GIẢM ĐAU (gây mê hồi sức)

GIẢM ĐAU Hâu qua cua đau câp Cơ quan Thay đổi sinh ly Tim mạch Tăng nhịp tim, tăng HA, Increased heart rate, tăng sức cản mạch máu ngoại vi sức co bóp tim đưa đền tăng công tim,, TMCT và NMCT Hô hấp Co thắt bụng và hô hấp, rối loạn hoạt động hoành, tích sống, giảm khả ho, thở, xẹp phổi,, tăng mất cân xứng thông khí/tưới máu, ứ CO2,, tăng nhiễm trùng phổi sau mổ Dạ dày ruột Thận Đông máu Miễn dịch Cơ Tâm ly , tăng , giảm dung máu, giảm thông khí, thiếu oxy chậm làm trống dạ dày, giảm nhu động ruột, liệt ruột, buồn nôn và nôn Tiểu ít, bí tiểu Tăng kết tập tiểu cầu, ứ trệ tĩnh mạch, tăng tạo huyết khối TM sâu, tắc mạch Suy giảm miễn dịch,, ităng nhiễm trùng, lan tràn di ung thư Yếu cơ, hạn chế cử động, teo cơ, mệt Lo âu, sợ hãi, tức giận, trầm cảm, giảm hài lòng Đau mạn tính Tất cả đưa đến làm chậm hồi phục, tăng thời gian nằm viện, chậm trở về sinh hoạt bình thường, tăng chi phí y tế Joshi GP, Ogunnaike BO Consequences of inadequate postoperative pain relief and chronic persistent postoperative pain Anesthesiology Clin N Am 2005 23:21-36 Cách đánh giá đau Các công cụ đánh giá đau ĐAU SAU MỔ - Là loại đau câp - Do các mô bị tổn thương - Có thể trở thành đau mạn thay đổi các câu trúc tế bào - Mức độ đau tùy thuộc loại phẫu thuật địa bệnh nhân - Kiểm soát đau tốt: cai thiện nhanh tình trạng bệnh GiẢM ĐAU ĐA MƠ THỨC • Đau sau phẫu tḥt là phới hợp nhiều chế • Tiếp cận giảm đau đơn mô thức không đủ hiệu quả để giảm đau tới ưu • Tác dụng cợng/ tác dụng hiệp đồng phối hợp thuốc giúp cải thiện kết quả  Giảm đau đa mơ thức • Định nghĩa: giảm đau đa mô thức là sử dụng phối hợp hai hay nhiều thuốc hay kĩ thuật gây tê vùng Có thể bao gồm nhiều đường sử dụng thuốc  Bốn nguyên tắc giảm đau đa mô thức: Phối hợp nhiều chế và vị trí tác dụng Tránh/ hạn chế/ giảm liều Opioids tác dụng phụ Đa mô thức/ liều thấp hơn/ giảm tác dụng phụ Điều trị và ngăn ngừa độc tính/ tác dụng phụ thuốc, đặc biệt BN có nguy cao (người cao tuổi, ngưng thở ngủ, BN đau mãn tính)  Giảm đau đa mô thức cho phép:  Vận động sớm  Dinh dưỡng đường ruột sớm  Giáo dục  Ức chế đáp ứng đau chu phẫu bằng kỹ thuật gây tê vùng và kết hợp thuốc giảm đau khác Các phương thức giảm đau đa mô thức Chọn lựa th́c giảm đau Tuỳ tḥc: • Bệnh ly nợi khoa • Tâm sinh ly • T̉i • Mức đợ lo sợ • Loại phẫu thuật • Sở thích cá nhân • Đáp ứng với th́c : bất thường gen Cơ chế biến chứng tim mạch theo FitzGerald Tiểu cầu COX-1 Acid arachidonic Thromboxane TXA2 Tình trạng tiền đông máu Nôi mạc COX-2 X Ức chế COX-2 Prostacycline PGI2 Tình trạng chống đông máu FitzGerald GA N Eng J Med 2004;351:0703-1711 Chớng định NSAID CCĐ tương đới • • • • • • Suy CN gan, tiểu đường, chảy máu, RL đôngmáu, bệnh mạchmáu PT có nguy cao chảy máu mổ (td, tim, mạch máu, gan mật) PT không được có chảy máu (td, mắt, thần kinh) Suyễn Dùng đồng thời với thuốc ức chế men chuyển, thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, thuốc chống đông, methotrexate, ciclosporin, kháng sinh (gentamycine) Tuổi > 65 tuổi (nguy suy thận) CCĐ tut đới • • • • • • • • • Tiền XHTH, loét dạ dày Biết có mẫn cảm với NSAID Suy chức n8ng gan nặng Suy tim (NSAIDgây ứ muối, nước) Mất nước, giảm thể tích tuần hoàn, hạ huyết áp Tăng kali máu Suy thận Cao huyết áp kiểm soát Suyễn aspirine gây NHÓM OPIOID • Morphine được phân lập năm 1804, dùng lâm sàng năm 1817 • Diacetylmorphine (Heroin) được tổng hợp năm 1874 và hãng Bayer đưa thị trường • Morphine trở thành chất bị kiểm soát tại Hoa kỳ năm 1914 • Morphine và Codeine được xem opiates tự nhiên, còn lại là opioids tởng hợp hay bán tởng hợp Nhóm Opioid • Opioids yếu (đơn chất và dạng kết hợp) Codein, paracetamol-codeine Tramadol, paracetamol/tramadol (Ultracet) Paracetamol-Dextropropoxyphen: Diantalvic • Opioids mạnh: Morphine: Skenan, Osaphine,… Fentanyl: Durogesic patch Oxycodon: MS Contin, Oxycontin,… Hydromorphone: Dilaudid,… 23 Nhóm Opioid: tác dụng phụ - Táo bón Buồn nôn, nôn Buồn ngủ Chóng mặt Bí tiểu Ức chế hô hấp 24 Giảm đau bằng gây tê vùng • Tê ngoài màng cứng để giảm đau : sau mổ, giảm đau chuyển dạ • Tê thần kinh ngoại vi để giảm đau sau mổ : liều hay liên tục qua catheter +/- BN tự kiểm soát Tác dụng phụ giảm đau bằng gây tê vùng • Tác dụng phụ kỹ thuật : chạm mạch, chạm dây TK, nhiễm trùng, • Tác dụng phụ th́c tê và các th́c pha thêm (fentanyl, morphine, clonidine) • Theo dõi BN được giảm đau bằng gây tê vùng: h/c chèn ép khoang , té ngã, yếu TENS và châm cứu Gây tê vùng dưới hướng dẫn máy siêu âm và máy kích thích thần kinh, lưu catheter Cac thuôc giam đau thương dung Đường cho thuốc Cơ chế tác dụng Tác dụng phụ Thuốc tê (bupivacaine, lidocaine) NMC/TS, TKNV/Cath, TDD Ức chế kênh natri Hạ HA, liêt vân đông, đơc tnh cơ, tồn thân (co giât, loạn nhịp tim, ngừng tim) liều cao Opioids (fentanyl, morphine) NMC/TS, TM, TDD Đơng vân thụ thể µ An thần, bn nơn, nôn, ngứa, ức chế hô hâp, ức chế miễn dịch Paracetamol U, TM Không ro Đôc tnh gan, suy gan liều cao, tăng nhây cam NSAIDS (celecoxib, ibuprofen, ketorolac) U, TM Ức chế COX Kich thich dày-ruôt, ức chế tiểu cầu, suy thân, biến chứng tim mạch, tăng nhây cam Gabapentinoids (gabapentin, pregabalin) U Ức chế kênh natri lê thuôc điên An thân, phù NV, giam liều suy thân Đông vân 2 (clonidine, dexmedetomidine) U, TM Đông vân 2 An thần, hạ huyết áp, châm nhịp tim U: uống, TS: khoang dưới nhện; NMC: khoang ngoài màng cứng; TM: tiêm tĩnh mạch, TDD: tiêm dưới da; TKNV: thần kinh ngoại vi THEO DÕI BN ĐiỀU TRỊ ĐAU Dấu hiệu sinh hiệu: M, HA, nhịp thở, nhiệt độ Đánh giá mức độ đau: nghỉ, hít sâu, vận động Tác dụng phụ thuốc giảm đau, phương pháp giảm đau và điều trị các tác dụng phụ 31 Biến Chứng Cua Các Phương Pháp Giam Đau • Đối với các thuốc giam đau: dựa tác dụng phụ cua từng loại • Đối với các phương pháp giam đau khác: + Phương pháp tê màng cứng: Hạ huyết áp, ngộ độc thuốc tê ức chế vận động, nhiễm trùng, tổn thương sợi thần kinh + các phương pháp gây tê khác: Ngộ độc thuốc tê ức chế vận động, tổn thương thần kinh KẾT LUẬN Đau sau mổ đau câp Điều trị tốt giam tỉ lệ đau mạn tnh Đem lại thoai mái, dễ chịu cho BN Giam đau phối hợp, đa phương thức Chú ý các tai biến biến chứng sử dụng thuốc các phương pháp giam đau khác Câu hỏi ? ... Cách đánh giá đau Các công cụ đánh giá đau ĐAU SAU MỔ - Là loại đau câp - Do các mơ bị tổn thương - Có thể trở thành đau mạn thay đổi các câu trúc tế bào - Mức độ đau tùy thuộc loại... Kiểm soát đau tốt: cai thiện nhanh tình trạng bệnh GiẢM ĐAU ĐA MƠ THỨC • Đau sau phẫu tḥt là phới hợp nhiều chế • Tiếp cận giảm đau đơn mô thức không đủ hiệu quả để giảm đau tối... thống BN tự kiểm soát đau PCA Paracetamol /NSAIDs Tê ngoài màng cứng opioids hệ thống PCA Phác đồ giảm đau Các phương pháp điều trị đau • • • • • • Thuốc giảm đau Xoa bóp, bấm huyệt