CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 LÍ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế. Con người ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng trong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy ra. Các chi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất, vì vậy cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu nhập thấp. không những thế, những rủi ro này còn tái phát, biến chứng…vừa làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động sẽ làm cho khó khăn trong cuộc sống tăng lên. Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã dùng nhiều biện pháp khắc phục khác nhau như tự tích lũy, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay mỗi biện pháp đều có ưu điểm và hạn chế nhất định. Tuy nhiên, không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lặp lại. Vì thế, cuối thế kỉ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khỏe để ổn định đời sống, góp phần đảm bảo an sinh xã hội. Đồng thời cùng với tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng cao và nhu cầu khám chữa bệnh cũng tăng lên. Bởi vì khi điều kiện kinh tế cho phép thì dù trạng thái sức khỏe thay đổi rất ít như nhức đầu, mệt mỏi kém ngủ…đều có nhu cầu khám chữa bệnh. Hơn nữa, một số bệnh mới và nguy hiểm xuất hiện, đe dọa đời sống con người. Trong lúc đó chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng lên vì: - Ngành y tế sử dụng các thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền trong việc chuẩn đoán và điều trị bệnh. - Các loại biệt dược, thuốc men tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường. Đặc biệt có những bệnh phải dùng thuốc quý hiếm, chi phí rất lớn. Do đó phải huy động các thành viên trong xã hội đóng góp nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, và cũng để phục vụ chính bản thân mình khi gặp rủi ro về sức khỏe. Càng ngày BHYT càng tỏ ra không thể thiếu trong đời sống con người. Trong đời sống kinh tế - xã hội, ngoài những tác dụng to lớn của bảo hiểm nói chung, BHYT còn có tác dụng góp phần khắc phục những thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao chất lượng và thực hiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh cho nhân dân. Chính vậy BHYT ngày càng tỏ ra không thể thiếu trong đời sống của mọi người. 1.1.2 Khái niệm, bản chất, vai trò, chức năng của bảo hiểm y tế. 1.1.2.1 Khái niệm Đối với mỗi cá nhân, nhu cầu về chăm sóc y tế phần lớn là không thể đoán trước được và khi tình trạng ốm đau xảy ra, người bệnh phải chi trả chi phí y tế rất lớn và đối mặt với việc không có tiền do không làm việc vì ốm đau. Bảo hiểm là một cơ chế chuyển tiền từ lúc khỏe cần ít sang cho lúc cần nhiều - ốm. Bằng cách chia sẻ rủi ro của mình với những người cũng mua bảo hiểm y tế, một cá nhân có thể bảo đảm một sự bảo vệ hạn chế rủi ro tài chính do ốm đau bằng cách trả trước một khoản phí bảo hiểm không nhiều trong từng khoảng thời gian đều đặn. Có 2 loại hình BHYT chính là BHYT xã hội của Chính phủ (phi lợi nhuận) và BHYT thương mại của tư nhân (có lợi nhuận). Bảo hiểm y tế xã hội là một quỹ độc lập do Chính phủ thành lập, qui định những quyền lợi bảo hiểm y tế rõ ràng cho người tham gia BHYT. Quỹ này thường được gọi là BHYT quốc gia. Việc tham gia bảo hiểm y tế xã hội là bắt buộc đối với một số nhóm dân cư nhất định và mức đóng góp được xác định dựa trên thu nhập (khả năng chi trả) chứ không phải dựa trên mức độ rủi ro về sức khoẻ . Mối quan hệ giữa các bên trong thị trường bảo hiểm y tế được Catherine P Conn & Veronica Walford (1998) tóm tắt như sau: Người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo hiểm y tế cho cơ quan BHYT hay quỹ BHYT. Cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thu phí và chi trả chi phí y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh. Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện các dịch vụ y tế cho người có thẻ và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT : Do mối quan hệ 3 bên như trên và kết hợp với các đặc trưng của khu vực y tế nên thị trường BHYT có các đặc tính cần lưu ý so với các loại thị trường bảo hiểm khác: - Bất đối xứng thông tin: Trong thị trường bảo hiểm sức khỏe có hai khía cạnh mà thông tin bất đối xứng cần nhận biết đó là: phía cầu (người tiêu dùng muốn mua bảo hiểm) là người có nhiều thông tin hơn về giao dịch, về trạng thái sức khỏe hiện tại hay tương lai và xu hướng sử dụng chăm sóc y tế của mình so với nhà cung cấp bảo hiểm. Xuất phát từ đặc tính bất đối xứng thông tin mà trong thị trường bảo hiểm y tế cũng phải đối mặt với sự chọn lọc có hại (Adverse selection) vì những người có hay chắc chắn có bệnh sẽ cần điều trị nhiều hơn, cần nhiều thuốc hơn nhưng quỹ bảo hiểm không có thông tin này và mức phí được xác định ở mức trung bình để bảo vệ cả nhóm dân trong xã hội. Điều này sẽ dẫn đến việc chi trả của quỹ BHYT tăng cao, khi đó cơ quan BHYT sẽ tăng mức phí. Khi tăng mức phí đóng BHYT sẽ hạn chế sự tham gia của những đối tượng có mức độ rủi ro thấp (người khỏe, thanh niên…). Bất đối xứng thông tin giữa phía cung (bác sĩ, tổ chức cung ứng dịch vụ) thường biết nhiều hơn về đối tượng của giao dịch, về việc điều trị thích hợp đối với bệnh nhân, về lợi ích và toàn bộ chi phí của việc đó, kể cả các rủi ro và những tác động phụ so với phía cầu - bệnh nhân hoặc hãng bảo hiểm trả thay cho bệnh nhân. Sự bất đối xứng thông tin như vậy ảnh hưởng mạnh đến ứng xử của cả hai phía. Hậu quả là sẽ có hiện tượng thuốc, các dịch vụ y tế được chỉ định quá mức cần thiết hoặc có sự lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao đắt tiền trong chẩn đoán và điều trị dẫn đến chi phí y tế gia tăng. - Hậu quả về tính nhân đạo - Moral hazard: Trường hợp bảo hiểm y tế trả toàn bộ chi phí điều trị thì một mặt là thực hiện việc chữa bệnh tốt hơn, mặt khác khi bệnh nhân không phải chi trả gì nên sẽ không khuyến khích các bệnh nhân sử dụng tiết kiệm các nguồn lực y tế. Trong trường hợp này, bác sĩ và bệnh nhân là đồng minh. Bác sỹ do lương tâm nghề nghiệp thúc đẩy họ muốn chữa trị bệnh nhân càng nhanh và càng hiệu quả không chú ý đến việc họ được thanh toán lại là bao nhiêu và sự liên minh giữa bác sĩ và bệnh nhân đã đối đầu với cơ quan bảo hiểm y tế và làm cho chi phí y tế gia tăng, mất cân bằng quỹ, giảm khả năng bao cấp chéo - cơ sở của tính nhân đạo trong BHYT. Đúc rút kinh nghiệm trên thế giới, ngày 15/8/1992 Hội đồng bộ trưởng ( nay là chính phủ ) đã ban hành Nghị định số 229/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam, BHYT Việt Nam chính thức ra đời, được coi là một loại hình đặc biệt, là chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc. Hay BHYT là cơ chế kinh tế, là nơi tập chung nguồn lực tài chính từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội để chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia đóng góp vào quỹ khi họ gặp rủi ro về sức khỏe cần phải khám chữa bệnh. Theo quy định của pháp luật nước ta: BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khi họ bị ốm đau. Tôn chỉ của BHYT không nằm ngoài mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận. Đây không là loại hình bảo hiểm thương mại. Đặc điểm cơ bản của BHYT xã hội so với các loại hình bảo hiểm thương mại là mức đóng góp vào khả năng thu nhập của mỗi nhóm dân cư, nhưng mức hưởng thụ lại theo nhu cầu điều trị. Khi số người tham gia càng đông thì khả năng đáp ứng quyền lợi của người tham gia BHYT càng tốt, ngược lại nếu số người tham gia càng ít thì việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia cũng bị hạn chế. Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “ từ điển bách khoa Việt Nam I” xuất bản năm 1995, nhà xuất bản Bách khoa – trang 151 như sau: “BHYT: Loại hình bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe cho nhân dân”. 1.1.2.2 Bản chất của BHYT. Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm qua và ở nước ta hơn 13 năm nay, chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT. BHYT trước hết là một bộ phận quan trọng của hệ thống an sinh xã hội. Cùng với các hệ thống an sinh xã hội và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH nói chung đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội. Chính vì vai trò quan trọng của BHXH, cho nên mọi quốc gia trên thế giới hoạt động BHXH luôn do nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH. Là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang tính chất xã hội, vừa mang bản chất kinh tế. - Bản chất xã hội. BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội. Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện trên các khía cạnh sau: + Thứ nhất là sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên tham gia thể hiện BHYT một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hội của mỗi quốc gia nhằm đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của con người, đó là quyền được chăm sóc y tế. Bảo vệ và chăm sóc sức khỏe không phải thuần túy chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng. Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật. Lẽ đương việc bảo vệ, chăm sóc sức khỏe trước tiên thuộc về mỗi cá nhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính nhà nước. Ở đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản lí và bảo trợ. + Thứ hai: Là sự liên kết, chia sẻ mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội. Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính chất xã hội của BHYT còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của các thành viên trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập. Các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào quỹ chung để chăm sóc y tế cho bản thân mình và cho các thành viên khác. Bệnh tật và những rủi ro về sức khỏe không phải lúc nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người. Nếu cứ để ai có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ. Thực tế này đòi hỏi cần có một sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật. Một quỹ chung cho chăm sóc sức khỏe sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm đau cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng. Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của BHYT còn thể hiện ở sự đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt đóng nhiều hay ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh tật. Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường là người hay ốm đau và cần nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa khi ốm đau lại làm giảm hoặc mất thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế. BHYT mang tính xã hội là một giải pháp thực tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Như vậy bản chất xã hội của BHYT thể hiện sự trợ giúp mang tính Nhà nước và sự tương hỗ mang tính cộng đồng. BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển. - Bản chất kinh tế. BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế – y tế. Thực hiện BHYT có hiệu quả là thực hiện một bài toán kinh tế y tế. BHYT có chức năng làm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập. Có thể thấy được điều này nay chính trong bản chất xã hội ở sự tương trợ xã hội mang tính cộng đồng của BHYT. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khỏe mạnh sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ sang người già yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT. Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và người nghèo, người thu nhập cao và người thu nhập thấp. 1.1.2.3 Vai trò của BHYT. BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB cho nhân dân. Vai trò của BHYT được thể hiện như sau: Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật. Bởi vì trong quá trình điều trị bệnh chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhập của họ bị giảm đáng kể thậm chí mất thu nhập. Thứ hai: Góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước. quốc gia trên thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế. Tuy nhiên ở một số quốc gia khác, đặc biệt là những quốc gia đang phát triển các khoản chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu ngành y. Ở phần lớn quốc gia, chính phủ chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế. Có nhiều biện pháp mà chính phủ nước ta đã thực hiện để giải quyết vấn đề này, như sự đóng góp của cộng đồng xã hội, trong đó có biện pháp thu viện phí của người đến khám, chữa bệnh. Nhưng đôi khi biện pháp này lại vấp phải vấn đề trở ngại từ mức sống của dân cư. Vì vậy, biện pháp hiệu quả nhất là thực hiện BHYT để giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân. Thứ ba: BHYT góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, công bằng xã hội sâu sắc. Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB. Sự thiếu hụt trong ngân sách thực tế đã không đảm bảo nhu cầu KCB. Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất trang thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp sự phát triển nhu cầu KCB của người dân mà còn bị giảm sút. Vì vậy thông qua việc đóng góp vào quỹ BHYT sẽ hỗ trợ ngân sách y tế, nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y. Thứ tư: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội. Trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của BHYT là “ mình vì mọi người, mọi người vì mình”, “lá lành đùm lá rách”,lá rách ít đùm lá rách nhiều”. Vì vậy mọi thành viên trong xã hội gắn bó và tính cộng đồng được nâng cao đặc biệt là giúp giáo dục trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh – sinh viên. Thứ năm: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lí y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị khám chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở KCB một cách hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi khám chữa bệnh được thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo tốt hơn, cá y bác sĩ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích lũy kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong KCB. Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cúng biểu hiện trình độ phát triển của nước đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của nhà nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khỏe của người dân. Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Với việc kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khỏe, từ đó phát hiện bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu. Thứ tám: BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý, cụ thể: Để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc cho bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện không đảm bảo vệ sinh, môi trường ô nhiễm….Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khỏe là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của xã hội.Thông qua BHYT, mạng lưới KCB sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chính một các máy móc, mà phân theo kỹ thuật. đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp. BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần KCB đã hợp lí chưa, chi phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực KCB đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạch toán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thông đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế phù hợp với tiến trình đổi mới đất nước và định hướng xã hội chủ nghĩa ở nước ta. 1.1.2.4 Chức năng của BHYT. BHYT là một chính sách kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, góp phần ổn định đời sống xã hội và mang tính nhân văn cao cả. Do vậy, BHYT có một số chức năng sau: • BHYT là một hoạt động dịch vụ: Thực vậy khi có người tham gia BHYT thì cơ quan BHYT có nhiệm vụ phục vụ người được bảo hiểm trong suốt thời gian hợp đồng có hiệu lực.Khi hợp đồng thực hiện, cơ quan BHYT có nhiệm vụ theo dõi việc thực hiện hợp đồng để người được bảo hiểm đảm bảo và t tài chính khi bị ốm đau và thực hiện chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT. Mục đích của BHYT là nhằm đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ y tế và công bằng trong KCB cho người tham gia. Hoạt động BHYT không vì mục đích lợi nhuận mà vì mục đích xã hội. Khác với BHYT thương mại, BHYT thương mại là hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận và nó chỉ cung cấp dịch vụ cho nhóm thu nhập khá, không bao gồm cung cấp dịch vụ y tế cho người nghèo, cho đối tượng được ưu đãi như trong BHXH về y tế. • BHYT là một công cụ an toàn: Vì khi bị ốm đau, bệnh tật, nhất là trong trường hợp bệnh hiểm nghèo hoặc thời gian KCB kéo dài. Khi đó người bệnh và gia đình họ phải mất một khoản chi phí lớn, có thể họ có khả năng thanh toán được hoặc họ sẽ lâm vào tình trạng kiệt quệ về kinh tế. Nhưng khi tham gia BHYT người bệnh sẽ được trả hoàn toàn hoặc một phần chi phí KCB. Như vậy sẽ bớt được phần nào gánh nặng về tài chính cho người bệnh cũng như nhân thân của họ. Vì vậy, thông qua việc chi trả trước quỹ BHYT, người tham gia BHYT sẽ thoát khỏi nỗi lo lắng khi bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng phải sư dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao. • BHYT là một công cụ tiết kiệm: Khi tham gia BHYT mọi người đều có nghĩa vụ đóng góp phí. Và từ đây hình thành lên quỹ BHYT, quỹ này dung để chi trả các chi phí KCB cho bệnh nhân tham gia BHYT, phần còn lại có thể đem đi đầu tư để đảm bảo và tăng trưởng quỹ. Tuy nhiên chi phí cho hoạt động BHYT luôn phát sinh, nguồn quỹ cho vay phải sau một thời gian mới thu hồi và khi đem đi đầu tư kinh doanh sẽ gặp phải một số rủi ro nhất định. Vì vậy, cơ quan BHYT phải có quỹ dự phòng và phải được tính toán hợp lý. Việc đầu tư tăng trưởng quỹ phải được thực hiện theo nguyên tắc bảo toàn và thực hiện các quy định của pháp luật về vốn hiện hành. 1.1.3 Nội dung cơ bản của BHYT. 1.1.3.1 Đối tượng bảo hiểm y tế. Hoạt động bảo hiểm y tế thường bao gồm: phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. Tùy theo tính chất và phạm vi hoạt động, BHYT ở mỗi quốc gia có tên gọi khác nhau như bảo hiểm sức khỏe BHYT. Dù tên gọi có khác nhau nhưng đối tượng BHYT đều là sức khỏe của người được bảo hiểm. Có nghĩa là khi người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe (bị ốm đau, bệnh tật…) thì sẽ được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường. BHYT nói riêng và bảo hiểm sức khỏe nói chung là một dịch vụ rất phổ biến trên thế giới và được đông đảo nhân dân tham gia. Bất kì ai có sức khỏe, có nhu cầu bảo hiểm sức khỏe đều có quyền tham gia bảo hiểm. Như vậy đối tượng tham gia BHYT là mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của mình hoặc cũng có thể là một người đại diện cho một tập thể, một đơn vị, một cơ quan…Đứng ra kí kết hợp đồng BHYT cho tập thể, đơn vị, cơ quan đó…Trong trường hợp này, mỗi cá nhân tham gia BHYT tập thể sẽ được cấp một văn bản chứng nhận quyền lợi BHYT của riêng mình. 1.1.3.2 Phạm vi bảo hiểm y tế. BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của các cá nhân, tập thể để thanh toán chi phí cho người tham gia bảo hiểm. Thông thường BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ tài chính của mình, nhà nước chỉ hỗ trợ tài chính khi cần thiết. Vì hoạt động trên nguyên tắc cân bằng thu chi như vậy, nên tuy mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thỏa thuận gì thêm. Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe (như ốm đau, bệnh tật) đều được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên nếu khám chữa bệnh trong trường hợp cố tình tự hủy hoại sức khỏe, trong tình trạng say, vi phạm pháp luật hoặc một số trường hợp loại trừ theo quy định của BHYT…thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm. 1.1.3.3 Phương thức bảo hiểm y tế. Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, BHYT được phân thành: -BHYT trọn gói: Là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT. - BHYT trọn gói, trừ các đại phẫu thuật: Là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT, trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu thuật. - BHYT thông thường: Là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT. Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao, hoạt động BHYT đã có từ lâu và phát triển, có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên. Đối với các nước nghèo, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường. Đối với phương thức BHYT thông thường, có hai hình thức tham gia bảo hiểm, đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. BHYT bắt buộc được thực hiện với một số đối tượng nhất định, được quy định trong các văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm. Dù muốn hay không những người thuộc đối tượng này đều phải tham gia BHYT. Số còn lại, tùy theo nhu cầu và khả năng có thể tham gia BHYT tự nguyện. 1.1.3.4 Hoạt động của BHYT. Thống nhất với các nước trên thế giới trong việc triển khai hoạt động của BHYT thì hoạt động đó được cụ thể là: trong trường hợp gặp phải rủi ro ốm đau phát sinh nhu cầu KCB thì hoạt động BHYT sẽ đền bù rủi ro về mặt kinh tế bằng hai phương pháp phân phối như sau: - Phân phối lại từ những người khỏe mạnh cho những người ốm đau. Tại một thời điểm nhất định phải có sự đóng góp của một số người tham gia đủ lớn để chi trả chi phí KCB cho một nhóm người hiện đang ốm đau. Vào thời điểm đó những người khỏe mạnh vẫn phải đóng góp cho cộng đồng những người tham gia BHYT. - Phân phối lại theo thời kì từ thời kì có tình trạng sức khỏe tốt cho thời kì sức khỏe yếu. những người khỏe mạnh vẫn phải đóng góp BHYT để dự phòng cho những khi ốm đau, những lúc khỏe còn làm việc đóng góp cho chính bản thân khi về già nhiều bệnh tật không có thu nhập. Từ đây ta thấy hoạt động BHYT có những đặc thù sau: - Người tham gia đóng góp bằng tiền nhưng khi khám chữa bệnh lại nhận được quyền lợi bằng hiện vật, những quyền lợi này bao gồm các dịch vụ y tế như KCB bằng các thiết bị y tế chuẩn đoán và chữa trị bệnh tật của các bác sĩ, thuốc men và chăm sóc y tế tại bệnh viện… - Đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro quyết định phương thức hoạt động trong BHYT. Sự chia sẻ rủi ro trong phạm vi cộng đồng những người tham gia bảo hiểm với giá trị bằng nhau khi có cùng bệnh như nhau và với sự điều tiết xã hội. Căn cứ vào quyền hạn và nghĩa vụ trong pháp luật quy định, hoạt động BHYT không chỉ đảm bảo cho từng thành viên trước những lợi ích chính đáng mà còn đảm bảo cân đối giữa tổng số đóng góp với sự thanh toán cho những rủi ro ốm đau chung của từng cộng đồng. Phương thức đóng góp căn cứ vào thu nhập chứ không căn cứ vào tuổi tác, khả năng bệnh tật, giới tính. Đây là vai trò quan trọng của sự điều tiết công bằng xã hội theo nguyên tắc đoàn kết tương trợ cùng chia sẻ rủi ro. - Hoạt động BHYT luôn luôn được chính phủ các nước quan tâm tổ chức thực hiện. Tuỳ theo điều kiện kinh tế - xã hội, mỗi nước có cách thức tổ chức BHYT khác nhau, song đều được coi là giải pháp hữu hiệu trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân. 1.1.4 quỹ và cơ chế quản lí quỹ BHYT. 1.1.4.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT. quỹ BHYT là một quỹ tài chính độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó. Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của người tham gia bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm. Nếu người tham gia BHYT là người lao động và sử dụng lao động thì quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của cả hai bên. Thông thường người sử dụng lao động đóng 50-66 % mức phí bảo hiểm, người lao động đóng 34-50 % mức phí bảo hiểm. Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT…Ngoài ra, có thể có nhiều mức phí khác nhau cho những người có khả năng tài chính khác nhau trong việc nộp phí lựa chọn…Trong đố chi phí y tế lại phụ thuộc vào các yếu tố sau: tổng số lượt người khám chữa bệnh, số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lần khám chữa bệnh, tần suất xuất hiện các loại bệnh… Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền trước đó. Công thức tính: P= f + d Trong đó: P: Phí BHYt/người/năm f: Phí thuần d: Phụ phí [...]... theo y u cầu riêng của bản thân như: Tự chọn th y thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám, tự chọn các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kĩ thuật theo quy định của bộ y tế Thì quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán cho người bệnh bảo hiểm y tế chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành của cơ sở y tế nhà nước theo tuyến chuyên môn kĩ thuật phù hợp với quy định của Bộ Y Tế và... người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện tại Cộng hoà liên bang Đức chỉ chiếm có 9,7% dân số 1.2.2 Bảo hiểm y tế tại Pháp: Tại Pháp, tài chính cho y tế chủ y u từ nguồn bảo hiểm y tế bắt buộc Đến năm 2000, toàn bộ dân số Pháp đều có BHYT bắt buộc Quỹ BHYT bắt buộc chỉ đảm nhiệm được 3/4 chi phí y tế, phần còn lại do bảo hiểm y tế bổ sung do BHYT tư nhân thực hiện và hoạt động trên nguyên tắc mức hưởng... 1884, bảo hiểm y tế Cộng hoà liên bang Đức đã tương đối hoàn thiện và đã đạt tiêu chí bảo hiểm y tế toàn dân trên cơ sở hoạt động bảo hiểm y tế theo luật định Vì v y, tất cả mọi người đều phải tham gia BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện chỉ cho phép các cá nhân có mức thu nhập xã hội cao (trên 45.900 Euro/năm) hoặc các công chức viên chức có mức thu nhập dưới 45.900 Euro sau khi đã đóng bảo hiểm y tế bắt... vi quyền lợi quy định của điều lệ BHYT hiện hành 1.1.7 BHYT tự nguyện Bảo hiểm y tế tự nguyện được xác định là cơ sở để thực hiện BHY toàn dân là một hình thức BHYT được áp dụng cho người có thu nhập thấp không đủ điều kiện tham gia BHYT bắt buộc hoặc BHYT tư nhân, do người dân tự nguyện tham gia Như v y đối với bất kì một quốc gia nào khi mới triển khai BHYT, hoặc khi chưa triển khai được BHYT toàn... quy trình n y giám định viên có vai trò là cầu nối giữa cơ quan BHYT với cơ sở y tế thông qua phối hợp với bệnh viện tổ chức mạng lưới tiếp nhận, KCB, giải quyết BHYT cho bệnh nhân có thẻ BHYT - Cuối cùng là quy trình giám định BHYT phục vụ việc thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHYT Trong quy trình n y công việc của người giám định viên bao gồm tiếp nhận, chi trả cho người có thẻ BHYT đi KCB do v y. .. người tham gia bảo hiểm y tế, của các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và sự an toàn của quỹ BHYT, phù hợp với chính sách viện phí và thuận tiện cho các bên, BHXH Việt Nam hướng dẫn thực hiện hình thức thanh toán mới sau khi thống nhất với Bộ y tế Bộ tài chính • Thứ hai là thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh BHYT những chi phí KCB trong trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa... bảo hiểm y tế bổ sung khác cho bản thân hoặc cho gia đình Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện vì thế cũng rất khác nhau, t y theo các mức phí mà có các gói dịch vụ tương ứng, nhằm chi trả một phần chi phí cho người bệnh và hầu hết các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện đều do tư nhân cung cấp Vì v y, từng mức thu và chi đều phải được xác định và cân đối cụ thể trong đó có tính đến cơ. .. BHYT TN, Liên bộ y tếtài chính quy định chi tiết hướng dẫn sử dụng quỹ BHYT tự nguyện 1.1.5 Giám định BHYT Nghiệp vụ giám định BHYT là một trong những nghiệp vụ quan trọng của hoạt động BHYT, đ y là công tác nhằm đảm bảo quyền lợi cho nguời tham gia thông qua hoạt động giám sát chi quỹ KCB BHYT Chi đúng chi đủ các chi phí khám chữa bệnh BHYT Như v y mục đích của nghiệp vụ giám định y tế là nhằm đảm bảo. .. giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh Các hình thức thanh toán giữa tổ chức bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được áp dụng như: + Thanh toán theo phí dịch vụ; + Thanh toán theo định suất; + Thanh toán theo nhóm bệnh; + Hình thức thanh toán thích hợp khác; Tổ chức BHXH thực hiện hình thức thanh toán cụ thể theo hướng dẫn của liên bộ y tế và tài chính Trên cơ sở bảo đảm quyền... quy mô các khoản chi n y thường được quy định trước bởi cơ quan BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể Ở Việt Nam hiện nay, điều lệ BHYT ban hành kèm theo NĐ 63/2005/NĐ-CP quy định: - quỹ BHYT là quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam - Bộ tài chính và bộ y tế hướng dẫn chi tiết về quản lý . CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 LÍ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế. Con người ai cũng. y tế và tài chính. Trên cơ sở bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, của các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và sự an toàn của quỹ BHYT,