ung thư phụ khoa và ung thư buồng trứng

Triệu chứng • 60% VIN không có triệu chứng gì ngoài ngứa • Quan sát kỹ và soi ÂH -> sinh thiết • Hình ảnh điển hình: màu trắng, sừng hoá, ngoài ra có thể xanh xám, hồng hay nâu • Đôi kh

Ung thư phụ khoa và Ung thư

buồng trứng

PGs.Ts Nguyễn Quốc Tuấn

Tiền ung thư âm hộ

• Có liên quan giữa bệnh lây truyền qua

đường tình dục và tăng sinh non biểu mô

ÂH (VIN- vulvar intraepithelial neoplasia),

• Xếp hàng đầu là virut HPV, ngoài ra còn do lậu, giang mai, gardnerlla vaginalis,

trichomonas và HIV

• Khoảng 80% tổn thương VIN có dương tính với các nhóm HPV nguy cơ cao, đứng đầu

là HPV – 16

Triệu chứng

• 60% VIN không có triệu chứng gì ngoài ngứa

• Quan sát kỹ và soi ÂH -> sinh thiết

• Hình ảnh điển hình: màu trắng, sừng hoá,

ngoài ra có thể xanh xám, hồng hay nâu

• Đôi khi có mạch máu bất thường

Điều trị

• Cắt bỏ rộng vùng tổn thương, hay đốt

laser những vết nhỏ, bôi 5- FU

• VIN III: cắt bỏ ÂH vì 10-22% microinvasif

• Theo dõi sau mổ 6 tháng/lần trong 2 năm

Ung thư ÂH

• Lứa tuổi 60 – 70, phụ nữ trẻ có xu hướng tăng do bệnh liên quan HPV

• 90% là K vảy

• Paget, K tuyến Bartholin, K TB đáy, TB

sắc tố, sarcoma và di căn tới: ít gặp

• 65% ở môi lớn và môi bé, 25% ở âm vật,

và >1/3 có tổn thương cả 2 bên

Triệu chứng

• Da dày lên, phẳng và trắng rồi dần dần loét, hoại tử thối

Điều trị

• Cắt bỏ ÂH + nạo hạch vùng bẹn, hoặc

thậm chí cả vùng chậu

• Kết hợp xạ và hoá chất

• Một số nghiên cứu cho thấy việc điều trị

hoá chất trước mổ cho hiệu quả điều trị tốt hơn và giảm tỷ lệ bệnh phải phẫu thuật cắt

bỏ rộng

• Thời gian xuất hiện bệnh trên lâm sàng kể

từ khi nhiễm HPV # 5 – 8 năm.

Các tổn thương nghi ngờ

• Vết trắng hay tăng sừng hóa: vùng trắng,

biểu mô dày, thấy rõ khi bôi acetic acid và có thể tăng sinh non ở dưới

• Vùng biểu mô trắng (acetowhite epi): vùng biểu mô trắng đều, mỏng khi bôi acid

• Lát đá và chấm đáy: các mạch máu bề mặt bất thường

• Mạch máu không điển hình với các dạng

corkscrew, comma-shaped, spaghetti-like

nghi ngờ có xâm nhập lớp đệm sớm

Biểu mô trắng

Vết trắng do sừng hoá

Lát đá

Loạn sản

K CTC

Triệu chứng lâm sàng + CLS

• Thường kín đáo ở giai đoạn đầu

• Muộn: Khí hư hôi + máu

• Đau vùng hạ vị, đái máu, ỉa máu, phù chi dưới

• Soi CTC: TB bất thường, tổn thương nghi ngờ

• Sinh thiết

• MRI tiểu khung

Điều trị

• CIN 1: điều trị chống viêm

• CIN 2: Chống viêm+huỷ tổn thương(LEEP)

• (lớn tuổi, HPV nhóm nguy cơ cao + : có thể cắt TCHT)

• CIN 3 – CIS: Khoét chóp hoặc cắt TCHT

• Micro invasif: GĐ 1 A1: Cắt TCHT

• Invasif: Wertheim GĐ 1B1

• Tia xạ + Wertheim GĐ 1B2

• GĐ II A – III: Tia xạ tiền phẫu

• GĐ IV: Tia xạ + Hoá chất + Nội thiết…

• 10% trong số ra máu AĐ bất thường là K

• Tỷ lệ sống sau năm 5 tới 82% Tại VN 33%.

Triệu chứng

• Ra máu ÂĐ bất thường: trẻ là RKRH

• Dịch ÂĐ hôi

• Đôi khi đau bụng

• Khám: tuỳ giai đoạn TC có thể to hay bt

• Cận lâm sàng: SÂ đo bề dày niêm mạc

• Mãn kinh > 5mm

• Chưa mãn kinh: > 15 mm ở thời điểm bất kỳ

• Chụp MRI tiểu khung, soi buồng TC

Chẩn đoán

• Nạo buồng TC làm GPB lý -> Gold St

GĐ Ia

•

Điều trị

• Cắt TCHT + 2 PP

• Tia xạ và hoá chất bổ xung

Nguyên nhân K BT

• 3-4% ung thư ở phụ nữ, 4er chết

• Thường phát hiện muộn

• Hay gặp ở tuổi 65 hoặc hơn

• Phóng noãn liên tục làm tăng nguy cơ

• Đẻ nhiều, uống thuốc TT, cho con bú làm giảm nguy cơ

13 -19% mỗi lần có thai Hay uống TTT > 5 năm, giảm 50%

• BOC thường dòng TB mầm với gen BRCA1 trên NST 17

và BRCA2 ít gặp hơn nằm trên NST 13

Mô bệnh học

• Ung thư biểu mô:

– Thanh dịch: chiếm 75-80%, 40-60% bị cả 2 bên và 85% có xâm lấn xung quanh khi được chẩn đoán > 50% có d>15cm Thường kém biệt hóa

– TB chuyển tiếp (Brener) <1%

– TB không xác định < 10%

– Thường ở 20 – 30 tuổi và có tiên lượng tốt hơn

– Nhiều khối u dạng này có tiết ra chất chỉ điểm để có thể theo dõi đáp ứng đtrị

• Ung thư cột – đệm sinh dục (cord-stroma) # 5 -8%, loại

Chẩn đoán ung thư BT

• Thường phát triển thầm lặng

• Phần lớn chỉ phát hiện được khi đã lan rộng ra chung

quanh

• Không điển hình như khó chịu đường tiêu hóa

• Dịch ổ bụng thường là giai đoạn muộn

• Khối u to gây tức nặng vùng hạ vị

• Kinh bất thường # 15%

• Có thể có đau bụng ở các trường hợp u tế bào mầm phát triển nhanh, nứt, vỡ

• Siêu âm, XQ, MRI

• CA – 125,HE 4, AFP và lactate dehydrogenase (LDH), βhCG

Stage FIGO

• Stage I - limited to one or both ovaries

– IA - involves one ovary; capsule intact; no tumor on ovarian surface; no

malignant cells in ascites or peritoneal washings

– IB - involves both ovaries; capsule intact; no tumor on ovarian surface; negative washings

– IC - tumor limited to ovaries with any of the following: capsule ruptured, tumor on ovarian surface, positive washings

• Stage II - pelvic extension or implants

– IIA - extension or implants onto uterus or fallopian tube; negative washings

– IIB - extension or implants onto other pelvic structures; negative washings

– IIC - pelvic extension or implants with positive peritoneal washings

• Stage III - microscopic peritoneal implants outside of the pelvis; or limited to the pelvis with extension to the small bowel or omentum

– IIIA - microscopic peritoneal metastases beyond pelvis

– IIIB - macroscopic peritoneal metastases beyond pelvis less than 2 cm in size – IIIC - peritoneal metastases beyond pelvis > 2 cm or lymph node metastases

• Stage IV - distant metastases to the liver or outside the peritoneal cavity

• Para-aortic lymph node metastases are considered regional lymph nodes (Stage IIIC) As there is only one para-aortic lymph node intervening before the thoracic duct on the right side of the body, the ovarian cancer can

rapidly spread to distant sites such as the lung.

Điều trị

• Phẫu thuật: mổ mở hay soi ổ bụng

– Giai đoạn 1, low-grade, TB mầm, bệnh nhân trẻ có thể chỉ cần cắt phần phụ bên K

– Giai đoạn muộn không thể lấy hết thì debulking, u còn lại < 1cm tiên lượng tốt hơn

– _Thể giáp biên: nếu còn trẻ thì cắt phần phụ bên tổn thương ± hoá chất

• Hóa chất: trước +sau pt (gđ 3) hay sau phẫu

thuật (gđ1 và 2), phác đồ tùy loại tế bào

• Tia xạ: đôi khi

Ung thư vú

• K vú thường gặp nhất ở phụ nữ, sau K phổi là nguyên nhân hàng thứ 2 gây chết

• Nếu mẹ hay chị em ung thư vú thì nguy cơ cao hơn, với

sự tồn tại của BRCA1 và BRCA2 trong # 5% các trường hợp K vú Tuy nhiên 90% không có tiền sử liên quan

• Không con, hay lần đẻ cuối cách > 30 năm

• Có kinh muộn và mãn kinh sớm thì tỷ lệ K thấp hơn có kinh sớm (< 12 tuổi) và mãn kinh muộn (> 50 T)

• Fibrocystic đi kèm với tăng sinh, papillomtosis, atypical epithelial hyperplasia

• Phụ nữ đã có tiền sử K vú, có k tử cung

Chẩn đoán K vú

• Phát hiện qua sàng lọc = mamographie (bàn cãi)

• Phát hiện sớm: khối u đơn, không căng, cứng

chắc, với bờ khó xác định hoặc Pajet núm vú

Hoặc chụp vú có hình ảnh bất thường và không

sờ rõ thấy khối = SÂ + MRI

• Tiết dịch nhất là máu: galactographie

• Phát hiện muộn hơn: co kéo da và núm vú, hạch nách, vú to lên, da giống cam sành, đau, khối u dính vào da hay thành ngực

• Muộn hẳn: Loét, hạch trên đòn, phù tay, di căn xương, phổi, gan, não…

Cận lâm sàng

• Chụp vú: sớm, có thể 2 năm trước khi sờ thấy 90% (+)

• MRI và SA: khó nhất là SA và không thể làm sàng lọc đại trà, dành cho những phụ nữ có nguy cơ K cao, hay không thể kết luận tổn thương qua mammogram

• Tế bào: dich tiết, dich nang, khối u

• Sinh thiết: TIÊU CHUẨN vì 30% xác định K nhưng ST lành tính và 15% nghĩ lành tính nhưng ST là ác tính

• CT và xét nghiệm chức năng gan thận phát hiện di căn

• Chụp xạ hình xương bằng technetium 99m- labeled

phosphonates, là phương tiện quan trọng để dánh giá di căn vú Tăng lên cùng giai đoạn bệnh, nếu Stages I và II thì #7% và 8% có (+), trong khi giai đoạn III là 25%

• Positron emission tomography (PET): công cụ tốt để

đánh giá giai đoạn và tiến triển của bệnh Được chỉ định khi có tái phát, hay di căn và theo dõi định kỳ đáp ứng điều trị

Một số dạng đặc biệt của K vú

• Bệnh Paget:chiếm 1%, giống như eczema núm vú và 99% đi kèm K 60%

sờ thấy khối u, trong đó 95% được phát hiện là K xâm nhiễm, phần lớn là ống tuyến

– Đối với Paget không sờ thấy khối thì 75% sinh thiết là harbo ductal carcinoma tại chỗ, không xâm lấn Tế bào biểu mô núm vú bị thâm nhiễm nhưng thay đổi to núm vú thì ít và khối u có thể không sờ thấy

– Dấu hiệu ban đầu thường là: nóng và bỏng rát núm vú với những xung huyết và loét do đó dễ chẩn đoán nhầm và điều trị chống viêm da, trong khi nếu chẩn

đoán sớm thường hiếm khi di căn hạch nách

– Điều trị cắt vú rộng hay bảo tồn vú kết hợp tia xạ sau đó

• Inflammatory carcinoma: tổn thương giống bị chàm lan tỏa da vú với những mảng viêm tấy đỏ, thường không sờ thấy u Là dạng tiến triển mạnh nhất của K vú, với 35% có di căn rõ, nhưng may là chỉ chiếm < 5% Thường điều trị nhầm theo hường nhiễm trùng, nếu viêm da thì sẽ đáp ứng tốt với điều trị sau 1 – 2 tuần Nên ST sớm

– Điều trị tốt nhất là đa hóa chất + phẫu thuật hay tia xạ tùy

• K vú trong khi có thai hay nuôi con bú 1:3000 tới 1: 10 000 Không có sự khác biệt nhiều về tiên lượng tuy nhiên ĐCTN vẫn được chỉ định ở những thai 6 tháng đầu Không tia xạ và hóa chất khi còn thai.

Những thai 3 tháng cuối nên được cắt bỏ vú hoặc cắt bỏ khối u và tia xạ sau đẻ.

Điều trị ung thư vú