Sản phụ khoa 1

Nguyễn Đức Thường Y6B7 Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản Đề cương ôn tập môn sản Chuyên đề 1: chửa ngồi tử cung Câu 1: Chẩn đốn xử trí chửa ngồi tử cung chưa vỡ I.Định nghĩa: Chửa tử cung trường hợp trứng thụ tinh làm tổ phát triển buồng tử cung II.Triệu chứng lâm sàng 1.Triệu chứng + Dấu hiệu có thai -Tắt kinh thường muộn kinh ngày có rối loạn kinh nguyệt.Phải hỏi kỹ kinh nguyệt 3,4 tháng gần -Triệu chứng phụ vú căng buồn nơn,nơn + Ra huyết âm đạo một,kéo dài, màu đen,hoặc màu chocolate có lẫn màng.Nhưng số lượng màu sắc không giống máu kinh! + Đau bụng: đau âm ỉ vùng hạ vị, đau cơn, sau lần đau lại máu, đau ngày tăng Thường đau bên hố chậu + Ngất giá trị 2.Triệu chứng thực thể + Đặt mỏ vịt: CTC đóng kín,có máu đen chảy + Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy CTC mềm,Tử cung mềm to không tương xứng với tuổi thai Cạnh tử cung có khối mềm ranh giới không rõ ấn vào đau + Túi sau chưa có máu ,dịch mềm khơng đau.Nếu có máu chạm vào túi Douglas bệnh nhân đau 3.Triệu chứng toàn thân + Tuỳ thuộc vào tình trạng máu bệnh nhân III Cận lâm sàng + Xét nghiệm hCG + Định lượng hCG thấp khối chửa độ tuổi + Siêu âm để chẩn đốn xác định: Khơng thấy túi ối, âm vang thai,tim thai buồng tử cung.Cạnh tử cung thấy khối âm vang khơng đồng nhất,ranh giới rõ.Hãn hữu thấy âm vang thai,tim thai hoạt động buồng tử cung Nếu có rỉ máu túi Douglas có dịch + Nội soi ổ bụng vừa để chẩn đốn xác định vừa để điều trị:Có thể thấy bên vịi trứng tím đen phồng căng khối chửa + Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung: khơng thấy hình ảnh gai rau.Chỉ thấy màng rụng IV Chẩn đoán xác định + Dựa vào lâm sang cận lâm sang kể V Chẩn đoán phân biệt : Doạ sẩy,sẩy thai + Giống + Dấu hiệu có thai + Đau âm ỉ vùng hạ vị + Ra máu âm đạo + Khác + Tử cung to tương xứng với tuổi thai CTC mở,cạnh tử cung khơng có khối bất thường + Nếu sẩy máu chảy nhiều, đỏ tươi.Bênh nhân chống ngất + Nạo niêmmạc buồng tử cung làm giải phẫu bênh thấy hình ảnh gai rau! a Viêm phần phụ Hanoi Medical University LTĐL Nguyễn Đức Thường Y6B7 Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản + Giống + Đau âm ỉ hạ vị + Đôi máu bất thường + Có khối cạnh tử cung + Khác + Khơng có dấu hiệu có thai + Hội chứng nhiễm trùng + Khí hư + Tử cung bình thường + Túi bên dày dính ranh giới khơng rõ + hCG âm tính + Điều trị kháng sinh thấy giảm b.Viêm ruột thừa + Giống + Đau âm ỉ vùng hố chậu phải + Khác + Khơng có dấu hiệu có thai + Hội chứng nhiễm trùng + Điểm đau cao + hCG âm tính VI Chẩn đốn nguyên nhân + Viêm vòi trứng làm Iòng vòi trứng hẹp,nhu động vòi trứng bị hạn chế + Khối u phần phụ làm vòi trứng bị chèn ép,hẹp vòi trứng.Vòi + trứng bị kéo dài ra! + Dị dạng bẩm sinh vịi trứng:Vịi trứng bị hẹp có túi ngách VII Xử trí Điều trị nội khoa + Ít dung thử nghiệm + Điều kiện :Mẫn cảm với thuốc + Kích thước khối chửa nhỏ 5cm + Nồng độ hCG nhỏ 5000UI/l + Douglas dịch + Khơng có rối loạn huyết động + MTX 20-40mg tiêm liều tiêm bắp tiêm + trực tiếp vào khối chửa hướng dẫn siêu âm + Sau ngày thử hCG giảm 30% trở lên tức đáp ứng điều trị + Nếu khơng giảm giảm tiêm liều thứ + Tối đa tiêm mũi Điều trị ngoại khoa + Chẩn đốn xác định nên mổ sớm + Tuỳ điều kiện mà mổ nội soi hay mổ mở + Nếu bệnh nhân chưa có đủ con, cịn trẻ bảo tồn vịi trứng cách rạch vòi trứng lấy khối chửa đốt điện cầm máu + Hoặc cặp cắt khối chửa sau nối tận tận điều kiện vịi trứng dài cm.Rạch vịi trứng lấy khối chửa.Sau khâu ngang bảo tồn vòi trứng Hanoi Medical University LTĐL Nguyễn Đức Thường Y6B7 Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản + Nếu khơng bảo tồn cắp cắt vịi trứng sau khâu vùi mỏm cắt.Lau ổ bụng không cần dẫn lưu + Đối với người đủ nhiều tuổi cặp cắt khối chửa, triệt sản bên đối diện + Kháng sinh sau mổ Câu Chẩn đốn chửa ngồi tử cung vỡ I.Định nghĩa: + Chửa tử cung tượng trứng thụ tinh phát triển làm tổ buồng tử cung! + Chửa tử cung vỡ biến chứng nặng chửa tử cung.Mất máu nhiều dẫn đến tử vong II.Triệu chứng lâm sàng: + Xảy đột ngột rầm rộbiến chứng chảy máu sớm hay muộn tuỳ theo vị trí làm tổ trứng: Đoạn kẽ,eo xảy sơm đoạn bóng,loa Triệu chứng toàn thân + Hội chứng máu cấp:Mạch nhanh,huyết áp tụt,da xanh niêm mạc nhợt.Bệnh nhân vật vã,ra nhiều mồ hôi chi lạnh khát nước.Thở nhanh nông Triệu chứng + Dấu hiệu có thai: Tắt kinh,nghén, vú căng buồn nôn Đôi bệnh nhân vào viện tình trạngchống mà khơng có tiền sử chậm kinh trước + Ra huyết âm đạo: Màu nâu đen,chocolate máu kéo dài.Khơng tương xứng với triệu chứng toàn than + Đau bụng đột ngột dội ,tự nhiên làm bệnh nhân choáng vánghoặc ngất Triệu chứng thực thể + Khám bụng: Hội chứng chảy máu ổ bụng Bụng chướng nhẹ,có phản ứng thành bụng vùng rốn,có thể có cảm ứng phúc mạc Đụng vào chỗ đau Gõ đục vùng thấp + Thăm âm đạo: Ra huyết theo tay,lượng máu chảy khơng tương xứng với tình trạng bệnh nhân CTC mềm,tím, đóng kín,di động đau.Sờ tử cung có cảm giác bập bềnh nước.Khó xác định kính thước tử cung bệnh nhân đau Túi căng phồng ấn đau( tiếng kêu Douglas ) III Cận lâm sàng + hCG (+) + Siêu âm khơng có túi ối buồng tử cung.Cạnh tử cung có khối âm vang khơng đồng nhất.Douglas ổ bụng có nhiều dịch + Chọc dị Douglas dung:Có thể thấy máu lỗng đen khơng đơng! + Cơng thức máu Hồng cầu, hemoglobin, hêmatocrit giảm IV Chẩn đoán xác định + Dựa vào lâm sang cận lâm sang Hanoi Medical University LTĐL Nguyễn Đức Thường Y6B7 Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản V.Chẩn đoán phân biệt Sẩy thai băng huyết + Giống + Dấu hiệu có thai: Chậm kinh,nghén, hCG (+) + Chảy máu âm đạo có chống máu nhiều + Đau bụng vùng hạ vị, đau + Khác + Ra máu âm đạo phù hợp với tình trạng bệnh nhân + Khơng có hội chứng chảy máu trong:Bụng chướng, phản ứng thành bụng,cảm ứng phúc mạc,gõ đục vùng thấp,túi căng phồng,tiếng kêu Douglas 2.Vỡ tạng đặc + Giống: + Đau bụng + Choáng máu + Hội chứng chảy máu + Khác: + Không có dấu hiệu có thai + Khơng có máu âm đạo + Tử cung bình thường + Có tiền sử chấn thương + Siêu âm khơng có khối chửa Vỡ nang Degraff,nang hoàng thể,nang hoàng tuyến + Giống + Đau bụng , chống + Khác + khơng có dấu hiệu có thai + tử cung bình thường di động không đau U nang buồng trứng xoắn + Giống + Đau bụng dội đột ngột + Có chống + Siêu âm có khối cạnh tử cung + Khác : + Khơng có dấu hiệu có thai + Khơng có hội chứng chảy máu + Tử cung bình thường di động khơng đau + Chống đau mạch huyết áp bình thường + Tiền sử có u nang buồng trứng VI Xử trí 1.Nguyên tắc: + Mổ cấp cứu khơng trì hỗn + vừa mổ vừa hồi sức 2.Cụ thể + Vừa mổ vừa chống choáng bù nước điện giải,máu,trợ tim, thở oxy + Mở bụng tìm vịi trứng bị vỡ,cặp cắt ngang vịi trứng vỡ.Sau khâu vùi.Lau ổ bụng khơng cần dẫn lưu + Khi khơng có máu lấy máu ổ bụng lọc truyền lại cho bệnh nhân phải ý khâu vô khuẩn + Hồi sức tích cực sau mổ + Kháng sinh sau mổ Hanoi Medical University LTĐL Nguyễn Đức Thường Y6B7 Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản + Chơng viêm chống dính sau mổ Câu 3:Chẩn đốn xử trí chửa ngồi tử cung thể huyết tụ thành nang I Định nghĩa + Chửa tử cung tượng trứng thụ tinh phát triển làm tổ buồng tử cung + Chửa tử cung thể huyết tụ thành nang tượng bọc thai rỉ máu sẩy thai không chảy máu ạt vào ổ bụng mà chảy máu từ từ.Sau máu đọng lại nơi ổ bụng.Ruột, mạc treo,mạc nối lớn,dến bao bọc khu trú lại tạo thành khối huyết tụ II Triệu chứng lâm sàng 1.Triệu chứng + Dấu hiệu có thai :tắt kinh,nghén,vú căng,buồn nơn,nơn + Đau bụng hạ vị đau thành cơn, âm ỉ,có lúc trội lên lại giảm + Ra huyết âm đạo kéo dài màu đen nâu,chocolate Triệu chứng toàn thân + Hội chứng thiếu máu tan máu:Da xanh ánh vàng + Tồn thân khơng suy sụpnhưng người mệt mỏi sốt nhẹ gầy sút Triệu chứng thực thể + Khám ngồi thấy khối ranh giới khơng rõ vùng bụng + Thăm âm đạo tháy khối chiếm vùng hố chậu ranh giới không rõ ấn đau tức Đơi dính chặt vào tử cung thành khối làm khó xác định thể tích vị trí tử cung + + + + III Cận lâm sàng hCG âm tính chứng tỏ thai chết.Trước thử hCG (+) Siêu âm thấy khối đậm âm ngồi tử cung Chọc dó túi Douglas hướng dẫn siêu âm thấy máu cục Soi ổ bụng thấy khối huyết tụ trọng ổ bụng IV Chẩn đoán Chẩn đoán xác định + Dựa vào lâm sang cận lâ sang Chẩn đoán phân biệt a Đám quánh ruột thừa + Giống: + Đau vùng hố châu phải + Khối hố chậu phải + hCG âm tính + Khác: + Khơng có dấu hiệu có thai trước + Hội chứng nhiễm trùng + Khơng có chảy máu âm đạo + Chọc túi Douglas khơng có máu b U xơ tủ cung + Giống: Hanoi Medical University LTĐL Nguyễn Đức Thường Y6B7 Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản + Có khối cạnh tử cung + Dính vào thành tử cung + Khác: Khơng có dấu hiệu có thai Khơng máu âm đạo Chọc dị khơng có máu cục + + + + + + + + + + + V Xử trí Mổ cấp cứu có trì hỗn,khơng để vỡ thứ phát Khi mổ phải gỡ dính,tìm cách vào ổ máu tụ lấy hết máu tụ lau khâu kín tránh để khoang rỗng Nếu cịn khối chửa cắt đoạn vịi trứng chứa khối chửa.Khâu vùi để cầm máu Nếu cịn chảy máu chèn mảnh Spongen gạc cầm máu.Dẫn lưu ngồi,gạc se lấy sau vài ngày Chú ý mổ hạn chế khâu cầm máu vìlàm tổn thương đến tạng xung quanh Trong mổ không nên gỡ dính nhiều,tìm chỗ dính để mổ Kháng sinh sau mổ Chống viêm dính Câu 4:Chẩn đốn xử trí chửa ngồi tử cung thể chửa ổ bụng I Định nghĩa + Chửa tử cung tượng trứng làm tổ phát triển làm tổ buồng tử cung + Chửa tử cung thể chửa ổ bụng tượg thai phát triển làm tổ ổ bụng.Thai phát triển đến đủ tháng.Lúc thai làm tổ khoang rỗng ổ bụng.Rau thai lan rộng bám vào ruột mạc treo mạch máu lớn.Thường chẩn đoán khó II Triệu chứng lâm sang Triệu chứng + Dấu hiệu có thai: Chậm kinh,nghén,buồn nơn,vú căng + Đau bụng âm ỉ có lúc đau trội lên cơn.Có thể kèm theo máu âm đạo + Dấu hiệu bán tắc ruột + Buồn nôn,nôn ,bí trung đại tiện Triệu chứng thực thể + Khi thai cọn nhỏ sờ thấy khối cạnh tử cung ranh giới khơng rõ ấn đau,di động khó + Khi thai lớn đủ tháng sờ thấy thai thành bụng,khơng thấy hình tử cung.Kích thích tử cung khơng có co + Thăm âm đạo thấy thai nằm cạnh tử cung III Cận lâm sang + Siêu âm thấy tử cung kicks thước bình thường.Túi ối , âm vang thai,hoạt động tim thai năm biệt lập với tử cung,thai nằm xen kẽ với quai ruột + hCG dương tính + Soi ổ bụng để chẩn đốn thai cịn bé thấy tử cung hai phần phụ bình thường.Khối thai nằm ngồi tử cung + Chụp bụng khơng chuẩn bị :Khơng thấy hình ảnh bong mờ tử cung bao quanh khối thai + Thai thường nhỏ tuổi thainằm xen kẽ quai ruột + Test oxytocin không thấy khối thai đáp ứng Hanoi Medical University LTĐL Nguyễn Đức Thường Y6B7 Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản IV Chẩn đoán Chẩn đoán xác định + Dựa vào lâm sang cận lâm sang Chẩn đoán phân biệt a U nang buồng trứng dính + Giống + Sờ thấy có khối cạnh tử cung + Có dấu hiệu chèn ép + Khác + Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt + Khơng có dấu hiệu có thai b Khối viêm quanh tử cung + Giống + Có khối cạnh tử cung + Khác + Khơng có dấu hiệu có thai + Hội chứng nhiễm trùng + Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt c Khối u mạc treo + Giống + Có khối hố chậu + Khác + Khơng có dấu hiệu có thai + Chẩn đốn phân biệt siêu âm V Xử trí + Nếu thai chết mổ cấp cứu,tranh gây rối loạn đông máu + Nếu thai < 32 tuần Mổ lấy thai dù thai sống hay chết + Nếu thai >32 tuần Có thể để thai phát triển đủ tháng sau mổ chủ động + Trong lúc mổ cặp rốn cắt rốn sát với bánh rau.Khơng cố bóc rau ví gây chảy máu.Nếu chảy máu chèn gạc chặt sau rút gạc ngày sau mổ Chuyên đề 2:Thai chết lưu Câu 1: Chẩn đốn xử trí thai chết lưu nửa đầu thời kỳ thai nghén I.Định nghĩa: + Thai chết lưu tình trạng thai bị chết lưu lại tử cung 48 giờ! + Thai chết lưu gây hai nguy lơn cho mẹ: Rối loạn đơng máu dạng chảy máu đông máu rải rác thành mạch(CIVD) + Nhiễm trùng nhanh nặng vỡ ối + Ngồi cịn ảnh hưởng đến tâm lý người mẹ Đặc biệt người mẹ Hanoi Medical University LTĐL Nguyễn Đức Thường Y6B7 Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản II Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng + Bệnh nhân có dấu hiệu có thai trước như:Tắt kinh,nghén,bụng to dần lên,hCG (+).Siêu âm thấy túi ối, âm vang thai,hoạt động tim thai buồng tử cung! + Ra huyết âm đạo tự nhiên,màu đen, đỏ thẫm, kéo dài + Khơng đau bụng + Bệnh nhân thấy bụng bé không thấy bụng to lên kinh lâu rồi! Triệu chứng tồn thân + Thường thay đổi.Có thể có xuất huyết da,niêm mạc có rối loạn đơng máu! Triệu chứng thực thể + Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy + Tử cung bé so với tuổi thai + Mật độ tử cung so với có thai + CTC dài, đóng kín + Máu đen đỏ thẫm âm đạo III Cận lâm sàng + hCG dương tính thai chết ,âm tính thai chết lâu + Siêu âm cho chẩn đốn sớm xác có giá trị! + Có thể thấy tim thai mà khơng có âm vang thai buồng tử cung + Có thể thấy túi ối mà khơng có âm vang thai.Hay cịn gọi hình ảnh túi ối rỗng! + Hình ảnh túi ối rỗng chắn mà thai chết lưu kích thước lớn,bờ túi ối méo mó khơng + Nếu nghi ngờ siêu âm lại sau tuần để có kết luận xác! + Định lượng Fibrinogen máu(Bình thường 4-4,5 g/l) Nếu giảm g/l có nguy rối loạn đơng máu + Cơng thức máu ý đến bạch cầu.Nếu bạch cầu tăng cao có nguy nhiễm trùng ối! IV Chẩn đốn Chẩn đoán xác định + Dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng (đặc biệt siêu âm)đã kể Chẩn đoán phân biệt A Doạ sẩy thai sống,thai sống + Thường chẩn đoán nhầm vội vàng khám!Do mà nghi ngờ thai chết lưu cần phải thăm khám nhiều lần nhiều người có kinh nghiệm để có chẩn đốn xác B Chửa trứng thối triển + Giống + Dấu hiệu có thai + Ra máu âm đạo tự nhiên, đen + Không đau bụng + Tử cung bé tuổi thai + Khác + Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi + Nhiều cần phải dựa vào giải phẫu bệnh chẩn đốn phân biệt c Chửa ngồi tử cung Giống Hanoi Medical University LTĐL Nguyễn Đức Thường Y6B7 Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản + Có dấu hiệu có thai + Ra máu màu nâu đen + Đau bụng chuẩn bị sẩy + Tử cung bé tuổi thai Khác + Cạnh tử cung có khối ấn đau + Siêu âm khơng có túi ối, âm vang thai,tim thai buồng tử cung + Cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất! d U xơ tử cung Giống + Có máu âm đạo Khác + Khơng có dấu hiệu có thai + Siêu âm có hình ảnh nhân xơ Chẩn đoán nguyên nhân a Nguyên nhân từ mẹ + Bệnh mạn tính:Cao huyết áp,viêm gan,suy thận, thiếu máu + Bệnh nội tiết: Đái tháo đường ,Base dow + Tiền sản giật + Nhiễm ký sinh trùng vi rút :Sốt rét ác tính,toxsoplasma,giang mai,viêm gan B,sởi ,cúm + Nhiễm độc cấp ,mạn tính:Thuốc chữa ung thư, tia xạ + Một số yếu tố thuận lợi + Tuổi mẹ cao(>40) trẻ 18 tuần + Thai phụ dị ứng với thuốc + Dị dạng sinh dục + Có sẹo mổ cũ tử cung + Sản phụ bị bệnh tim mạch, rối loạn đông máu + Bệnh lý nhiễm khuẩn toàn thân , hoăc chỗ mà chưa điều trị khỏi + Cơ sở y tế khơng có khả phẫu thuật Tai biến xử trí Chống Ngun nhân + Do đau, sợ, chảy máu Xử trí + Tư vấn kỹ trước + Giảm đau an thần + Bù nước điên giải, truyền máu máu nhiều Chảy máu: Nguyên nhân + Do sót rau,sót màng ,sót thai + Tử cung co hồi + Thủng tử cung ,rách cổ tử cung Xử trí + Nạo lại + Thuốc co hồi tử cung Néu thủng tu mổ khâu lại + Nếu rách cổ tử cung khâu lại + Kháng sinh chống nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn Ngun nhân: + Cịn sót tổ chứac như: Thai, màng rau, rau thai + Kỹ thuật khơng vơ khuẩn Xử trí + Nạo lại tổ chức sót + Kháng sinh liều cao, tồn thân Thủng tử cung Nguyên nhân : + Do kỹ thuật sai + Tử cung mềm, tư không thuận lợi Hanoi Medical University LTĐL 125 Nguyễn Đức Thường Y6B7 Đề cương ơn thi bác sĩ nội trú Sản Xử trí Mổ khâu tử cung Kháng sinh liều cao Tai biến xa Dính buồng tử cung Hẹp tắc vịi trứng Nguy rau tiền đạo lần có thai sau Phương pháp mổ lấy thai cắt tử cung bán phần khối Chỉ định + Khi tình trạng bênh lý sản phụ không cho phép áp dụng phương pháp đình thai nghén khác + Cản trở tiền đạo: + U tiền đạo, rau tiền đạo trung tâm + Bệnh lý sản phụ : + Suy tim bù + Tăng huyết áp ,tai biến mạch não điều trị nội khoa không hiệu + Tiền sử mổ sa sinh dục,rò bàng quang âm đạo.Rò trực tràng âm đạo + Tử cung có sẹo mổ cũ + Ung thư cổ tử cung chỗ xâm lấn Tai biến + Shock phản vệ gây mê + Chảy máu nhiễm khuẩn + Tổn thương tạng xung quanh III Các phương pháp đình thai nghén tháng cuối Dùng oxytocin tryền nhỏ giọt Chỉ định: + Cho trường hợp đình thai nghén tháng cuối mà khơng có chống định Chống định + Chỉ số Bishop