Soc y học

TÌNH TRẠNG SỐC Mục tiêu Bộ mơn Hồi sức Cấp cứu Định nghĩa „ Trình bày phân loại sốc nguyên nhân sốc thường gặp Trình bày biểu lâm sàng sốc Trình bày biện pháp đánh giá bệnh nhân sốc Trình bày cách chẩn đốn sốc Trình bày xử trí sốc Sinh lý bệnh Sốc hội chứng lâm sàng xảy hậu tình trạng giảm tưới máu tổ chức gây thiếu oxy tế bào „ Cơ chế Tuỳ theo ngun nhân gây sốc „ Giảm thể tích tuần hồn (tương đối, tuyệt đối) „ Suy khả bơm máu tim „ Tắc nghẽn đường „ Rối loạn phân bố thể tích máu Sức cản mạch hệ thống giảm (sốc phân bố) tăng (sốc giảm thể tích) „ ĐẢM BẢO CUNG LƯỢNG TIM (CO) Độ co bóp tim Tiền gánh Tần số tim Sinh lý bệnh „ Chức tim sốc „ Hậu gánh „ Thể tích tống máu „ Sức cản mạch hệ thống Cung lượng tim „ Thiếu máu cục giảm tưới máu vành (bù trừ: tăng HAmin co mạch ngoại biên) Yếu tố ức chế tim: gây giãn giảm chức thất trái Chuyển hoá yếm khí: gây tăng lactat, phosphat máu, K+ ngồi Na+ vào TB Cơ chế viêm: chất trung gian hố học q trình viêm tác động lên tim HATB = SVR/80 CO + CVP Huyết áp Sinh lý bệnh „ Rối loạn tuần hoàn ngoại biên „ „ „ „ Giảm cung lượng tim o tái phân bố lưu lượng máu tới mạch vành, mạch não, giảm lưu lượng tới da-cơ, lách, thận Cơ chế: co động mạch giao cảm Kích thích o co TM o tăng PTT mao mạch, thoát dịch gian bào Kích thích hệ renin-angiotensin, vasopressin, yếu tố natriuretic, prostaglandin „ Sinh lý bệnh Ảnh hưởng tới quan „ „ „ „ „ Phân loại sốc „ „ „ „ Thận : suy thận cấp giảm tưới máu thận kéo dài Gan : hoại tử múi gây suy gan cấp Phổi : tổn thương phổi cấp, ARDS (phổi sốc) Đông máu rải rác lòng mạch (DIC) Não : rối loạn ý thức CHẨN ĐỐN Sốc giảm thể tích (hypovolemic shock) Sốc tim (cardiogenic shock) Sốc rối loạn phân bố máu (Distributive shock): Sốc nhiễm khuẩn, SPV Sốc tắc nghẽn tim (extracardiac obstructive shock) „ „ Nhận biết sốc thực tế lâm sàng? Những tiêu chuẩn quan trọng? „ Tại sao? CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN Hạ huyết áp tiêu chuẩn chẩn đoán sốc: „ Xuất phát triển chuyển hố yếm khí „ Giảm tưới máu cho quan „ Hạ huyết áp „ HATTh < 90 mmHg „ „ HATB < 60 mmHg HATTh giảm 40 HATB giảm 30 GĐ đầu: HA kẹt, dao động Hạ HA thống qua sau tự trở lại bình thường: khơng phải t/c hạ HA sốc Thở nhanh, mạch nhanh CHẨN ĐOÁN Giảm tưới máu cho quan „ „ „ RLYT: ngủ gà/kích thích, đờ đẫn, lẫn lộn Thiểu niệu < 20 ml/h < 0,5ml/kg/h RL tưới máu da: „ Vân tím (đầu gối) Da lạnh, ẩm (đầu chi) Đổ đầy mao mạch chậm CHẨN ĐOÁN Xuất phát triển chuyển hố yếm khí „ Tăng lactat máu đ/m > mEq/L „ „ „ Phải đo lactat nhiều lần để theo dõi diễn biến Khơng có tương quan pH máu lactat máu „ Không rõ rệt sốc rl phân bố (giãn mạch) Bệnh cảnh LS - CLS „ Lâm sàng Bệnh cảnh LS - CLS „ „ HA tụt „ Thiểu niệu „ Nhịp tim nhanh, thở nhanh „ Đầu chi lạnh, r tím, vân tím da „ Có thể có lú lẫn, rối loạn ý thức Sự xuất dấu hiệu LS phụ thuộc vào tuổi, địa, nguyên nhân sốc độ nặng sốc Thăm dò huyết động „ „ „ „ „ Cận lâm sàng „ „ „ „ „ Tăng lactat máu: dấu hiệu quan trọng Đường máu: tăng giai đoạn đầu, giảm giai đoạn muộn RL DA-VO2, giảm pH, tăng PCO2 máu TM pha trộn Rối loạn chức thận Rối loạn đông máu Catheter Swan Ganz Huyết áp động mạch: xâm nhập, khơng xâm nhập Áp lực tĩnh mạch trung tâm: tình trạng thể tích tuần hồn, chức thất phải Catheter Swan-Ganz: Š Áp lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít Š Cung lượng tim, số tim PiCCO, LiDCO… Siêu âm Doppler: tình trạng chức thất trái, áp lực ĐM phổi Catheter Swan Ganz Chẩn đoán nguyên nhân „ Thay đổi huyết động sốc Tim Tắc nghẽn Q Q Phản vệ CO Loại sốc Giảm V „ Nguyên tắc điều trị „ Các biện pháp chung 10 động tác „ „ „ „ „ „ „ „ Nằm đầu thấp Thở oxy mũi Đặt đường truyền tĩnh mạch (catheter) Theo dõi : M, HA, TS thở, nước tiểu, dấu hiệu sốc… Bảo đảm thể tích tuần hồn đầy đủ Dùng thuốc vận mạch Xử trí theo loại sốc ngun nhân gây sốc Dự phịng xử trí biến chứng ĐẢMẩBẢOẩCUNGẩLƯỢNGẩTIMẩệCOả Đ ẩcoẩbópẩcđ tim Tiổnẩgánh Tộnẩsốẩtim CVP PCWP SVR Q Q Q Các dấu hiệu LS, CLS, hoàn cảnh xuất sốc 10 động tác Sơ cứu chảy máu có Đảm bảo thơng khí: thở oxy, TKNT Đo HA, lấy mạch Đặt đường truyền TM ngoại biên sau đặt catheter TMTT nhằm „ „ „ „ „ „ „ Lấy máu XN (làm bilan sốc) Đo CVP Test truyền dịch bồi phụ thể tích tuần hồn thoả đáng Ghi ĐTĐ hay đặt monitor theo dõi liên tục điện tim Đặt xông bàng quang: Lấy nước tiểu XN theo dõi thể tích nước tiểu/h Lấy nhiệt độ (trung tâm), cấy máu BN sốt ChụpơphimơXơquangơphổiơạtốtơnhấtơtạiơchỗặ Xétơnghi mơphân Tìmơvàơxứơtríơngunơnhânơgâyơsốc „ „ „ „ „ „ ĐẢMẩBẢOẩCUNGẩLƯỢNGẩTIMẩệCOả Tiổn gánh: truyổn dũch x Hếuẩgánh Kiấm soát nhũp tim, tộn số tim x Co bóp cđ tim: trề tim (dobutamine ) x Hếu gánh: giãn mằch nởu cộn x Thấẩtíchẩtốngẩmáu S, cẩcị nẩmằchẩhầẩthốngẩ Cung lắề ngẩtim Bóng Đ/m chặ x Huyởtẩáp HATB = SVR/80 CO + CVP Kiểm soát tiền gánh Kiểm soát tiền gánh Đánh giá ĐẢM BẢO CUNG LƯỢNG TIM (CO) ĐẢM BẢO CUNG LƯỢNG TIM (CO) „ „ Ls: „ „ „ „ t/m cổ nổi, ran phổi, khó thở Đáp ứng với truyền dịch Truyền dịch „ ALTMTT-ALMMP „ Dịch tinh thể – dịch keo ? Albumin? Số lượng tốc độ: „ „ „ Truyền dịch „ „ Tùy loại sốc Tình trạng tim Đáp ứng lâm sàng Bao nhiêu đủ? TEST truyền dịch CVP < cm H2O: 200 ml/10’ ĐẢM BẢO CUNG LƯỢNG TIM (CO) CVP -14 cmH2O : 100 ml/10’ Tăng co bóp tim - kiểm soát SVR CVP tăng thêm sau truyền „ Đánh giá „ < 2cm H20 2-5 cm H20 > cm H20 NGỪNG Sau 10’ TEST „ „ < 2cm H20 Lâm sàng „ Cung lượng tim tăng (tiếng tim mạnh,mạch nảy mạnh, HATTr giảm nhiều, đầu chi ấm, hồng lại móng tay nhanh „ Cung lượng tim giảm (tiếng tim mờ,mạch yếu, đầu chi lạnh, hồng lại móng tay chậm) Swan-ganz: CI, SVR Siêu âm doppler tim: EF% > cm H20 „ Tăng co bóp tim - kiểm sốt SVR CÁC ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP ĐẢM BẢO CUNG LƯỢNG TIM (CO) „ „ „ Dobutamine „ „ Noradrenaline „ „ Lọc máu liên tục Toan chuyển hóa „ „ Dopamine Adrenaline Bóng đ/m chủ – quần chống sốc ARDS network Kiểm soát suy thận rối loạn nội môi „ Thuốc co mạch “đơn thuần” TD phụ thuộc liều „ TKNT sớm Kiểm sốt ARDS „ Thuốc tăng co bóp tim “đơn thuần” „ „ „ „ „ Bicarbonat? Kiểm soát CIVD Kiểm sốt đường máu Phịng tổn thương nm tiêu hóa stress Xử trí ngun nhân gây sốc „ „ „ „ Xử trí cụ thể loại sốc Dẫn lưu ổ mủ, ổ áp xe Kháng sinh Chọc tháo dịch màng tim…