Loang xuong cô LAN

LOÃNG XƯƠNG NGUYÊN PHÁT PGS.TS.BS Nguyễn Thị Ngọc Lan Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội I ĐẠI CƯƠNG Từ nửa đầu kỷ XVIII, nhà giải phẫu học J Martin Lostein đề cập đến khái niệm bệnh loãng xương Năm 1930 - 1940, Albright người đưa khái niệm lỗng xương calci hóa khơng đầy đủ khung xương Sau nhờ tiến kỹ thuật thăm dị hình thái tổ chức học xương, cơng trình nghiên cứu Bordier Meunier đưa định nghĩa: lỗng xương giảm tồn khối lượng xương Sau đó, định nghĩa lỗng xương thức Tổ chức Y tế Thế giới WHO thống năm 1993 sửa đổi năm 2001 Các khái niệm loãng xương ban đầu nêu lỗng xương liên quan tới tình trạng mãn kinh phụ nữ, sau ngun nhân gây lỗng xương sinh lý bệnh lý, yếu tố nguy nghiên cứu Các thuốc điều trị loãng xương ngày ứng dụng lâm sàng đem lại nhiều kết khả quan II ĐỊNH NGHĨA - CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LỖNG XƯƠNG 2.1 Định nghĩa lỗng xương - Định nghĩa WHO (World Health Organization) - 1993 Loãng xương bệnh lý xương, đặc trưng giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc xương, dẫn đến tăng tính dễ gẫy xương, tức có nguy gẫy xương Do vậy, cần đo mật độ xương để đánh giá nguy gẫy xương -Định nghĩa WHO-2001 Loãng xương đặc trưng thay đổi sức mạnh xương Sức mạnh đặc trưng mật độ xương chất lượng xương Chất lượng xương đánh giá thông số: cấu trúc xương, chu chuyển xương (turnover rate), độ khống hố, tổn thương tích luỹ (damage accumulation), tính chất chất xương Trong thơng số này, chu chuyển xương đóng vai trị quan trọng Chúng ta biết, q trình huỷ tạo xương liên tục diễn thể, trình cân mật độ xương bình thường Nếu trình hủy xương lớn tạo xương trình tạo xương thấp huỷ xương dẫn đến loãng xương Tuy nhiên, trình huỷ tạo xương cân diễn nhanh (chu chuyển xương nhanh) gây giảm sức mạnh xương Có thể ví đường lát xi măng, lúc chưa khơ sức chịu lực Do vậy, sức mạnh xương thông số quan trọng, chí cịn quan trọng mật độ xương Các thông số sức mạnh xương nghiên cứu phịng thí nghiệm để tìm số ứng dụng lâm sàng Hiện nay, mật độ xương tiêu chuẩn vàng để đánh giá sớm tình trạng lỗng xương lâm sàng 2.2 Phân loại loãng xương Theo nguyên nhân, loãng xương chia làm hai loại loãng xương nguyên phát thứ phát Loãng xương nguyên phát lại chia thành typ: loãng xương sau mãn kinh (typ 1) loãng xương tuổi già (typ 2) Loãng xương sau mãn kinh thường gặp phụ nữ sau mãn kinh phụ nữ sau cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-10 năm, liên quan đến thiếu hụt oestrogen Loãng xương tuổi già xuất nam nữ 70 tuổi - Khái niệm loãng xương nguyên phát Loãng xương nguyên phát loại loãng xương khơng tìm thấy ngun khác ngồi tuổi tác / tình trạng mãn kinh phụ nữ Ngun nhân q trình lão hố tạo cốt bào, làm xuất tình trạng cân huỷ tạo xương, gây nên thiểu sản xương Loãng xương nguyên phát typ (hoặc Loãng xương sau mãn kinh): nguyên nhân thiếu hụt estrogen Loại loãng xương thường gặp phụ nữ khoảng từ 50 60 tuổi, mãn kinh Tổn thương chủ yếu chất khoáng xương xốp (xương bè), biểu lún đốt sống gẫy xương Pouteau-Colles Lỗng xương nhóm thường xuất sau mãn kinh từ - 15 năm Nguyên nhân lỗng xương typ 1, ngồi thiếu hụt estrogen ra, cịn có giảm tiết hormon cận giáp trạng, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzym 25- OH- Vitamin D1ỏ hydroxylase Loãng xương nguyên phát typ (hoặc lỗng xương tuổi già): Tình trạng lỗng xương liên quan tới tuổi tác với cân tạo xương Loại xuất nam nữ, thường 70 tuổi Mất chất khống tồn thể xương xốp (xương bè) xương đặc (xương vỏ) Biểu chủ yếu gẫy cổ xương đùi, xuất muộn thường sau 75 tuổi nam nữ Loại loãng xương liên quan tới hai yếu tố quan trọng giảm hấp thu calci, giảm chức tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp thứ phát - Loãng xương thứ phát Loãng xương thứ phát loại lỗng xương tìm thấy ngun nhân số bệnh số thuốc gây nên Thường gặp triệu chứng loãng xương bệnh suy sinh dục, cường vỏ thượng thận, dùng nội tiết tố vỏ thượng thận kéo dài, cường cận giáp, cường giáp, rối loạn hấp thu, thiếu calci, bất động dài ngày, điều trị heparin kéo dài 2.3 Sơ lược cấu trúc xương chế bệnh sinh loãng xương - Cấu trúc xương Xương mô liên kết đặc biệt bao gồm tế bào xương chất (bone matrix) Chất mô xương bao gồm sợi collagen mô liên kết khác giàu chất glucoaminoglycin, chất trở thành calci hố Mơ xương có xương đặc xương xốp Xương đặc calci hoá 80 - 90% khối lượng xương Xương xốp calci hoá 15 - 25% khối lượng xương Xương đặc có chức bảo vệ cịn xương xốp có chức chuyển hố Có hai loại tế bào xương chính: Huỷ cốt bào (là tế bào khổng lồ đa nhân, có nhiệm vụ tiêu xương) tạo cốt bào (là tế bào có nhân hình thoi, có nhiệm vụ sản sinh thành phần xương (các sợi collagen chất nền), có vai trị quan trọng q trình calci hố Quá trình tạo xương (bone formation) huỷ xương (bone resorption) diễn theo chế thay xương cũ xương Bình thường hai trình trì cách cân khoảng 40 tuổi Từ tuổi trở lên huỷ cốt bào hoạt động mức, huỷ xương cao tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian, đặc biệt giai đoạn mãn kinh gây nên tình trạng lỗng xương - Cơ chế bệnh sinh loãng xương Mất chất khoáng tăng dần theo tuổi tượng sinh lý bình thường, bị tăng mức trở thành loãng xương Các nghiên cứu tế bào học cho phép mức độ thưa xương sinh lý có khác hai giới nam nữ nam giới, khối lượng bè xương giảm dần cách đặn, gần 27% khoảng thời gian từ 20-80 tuổi Nữ giới xương nhiều (gần 40% khoảng thời gian đó) với gia tăng nhanh vịng 20 năm sau mãn kinh Tuy nhiên, tượng bình thường, việc người có khối lượng xương tuổi 60 thấp tuổi 20 khơng có nghĩa người bị lỗng xương Loãng xương xuất thưa xương trở nên mức, khiến xương không chịu sức ép học, xuất gãy xương Nguyên nhân loãng xương liên quan đến gia tăng tuổi tác giảm hoạt động tạo cốt bào dẫn đến giảm tạo xương Ngồi ra, người có tuổi cịn có giảm hấp thu calci hai giới, thường thiếu calci chế độ ăn, giảm tổng hợp vitamin D da sai lạc tổng hợp 1-25 dihydroxy cholecalciferon (do giảm hoạt động ỏ -hydroxylase thận) Các yếu tố dẫn đến tăng tiết hormon cận giáp trạng (cường cận giáp trạng thứ phát), gây thiểu xương - Một số yếu tố tham gia vào chế gây lỗng xương + Yếu tố học: bất động kéo dài tháng, du hành vũ trụ trạng thái không trọng lượng + Yếu tố di truyền: người da đen bị lỗng xương người da trắng; người gầy cao hay bị loãng xương hơn; số lỗng xương có tính chất gia đình Gần đây, số nghiên cứu dù chưa thống nhất, phân lập gen cấu tạo quan cảm thụ 1-25 dihydroxyvitamin D3 (VDR) Các phân tích cặp sinh đôi cho thấy phụ nữ mang đồng hợp tử trội BB có mật độ xương thấp loại đồng hợp tử lặn bb; loại dị hợp tử có mật độ xương trung gian hai loại + Yếu tố chuyển hoá: thiếu calci vitamin D khả giảm tạo 1-25 dihydroxyvitamin D người lớn tuổi vấn đề tranh cãi + Yếu tố hormon: tăng tiết hormon cận giáp trạng corticoid vỏ thượng thận dẫn đến lỗng xương thứ phát, giảm tiết oestrogen đóng vai trị quan trọng lỗng xương: sau mãn kinh, trường hợp cắt buồng trứng trước 45 tuổi, mãn kinh sớm (thời gian có kinh 35 năm) Nguyên nhân loãng xương nam giới giảm testosteron máu ngoại vi, giảm prolactin máu + Loãng xương thuốc: sử dụng glucocorticoid, heparin kéo dài + Các yếu tố khác: hút thuốc lá, uống nhiều rượu, hoạt động thể lực, chế độ ăn calci (dưới 800 mg/ngày) trước 20 tuổi, thiếu vitamin D… - Các yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương + Tuổi: tuổi cao mật độ xương giảm Ở người già có cân tạo xương huỷ xương Chức tạo cốt bào bị suy giảm nguyên nhân dẫn tới tình trạng xương tuổi già Một nguyên nhân thứ hai dẫn tới xương người già suy giảm hấp thu calci ruột giảm tái hấp thu calci ống thận Tham gia vào trình hấp thu calci ruột có vai trị 1-25 dihydroxycholecalciferol người già nồng độ 25 Hydroxycholecalciferol (tiền chất 1-25 dihydrocholecalciferol) máu giảm chế độ dinh dưỡng, giảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời + Oestrogen: năm 1940 Albright người tìm thấy mối liên hệ bệnh lỗng xương giảm chức buồng trứng phụ nữ Sau nhiều kết nghiên cứu khẳng định kết luận Albright Mặc dù xương tượng sinh lý xuất từ sau tuổi 40 hai giới, song rõ ràng tốc độ xương nam nữ hoàn toàn khác tuổi 70 có tới 50% phụ nữ sau mãn kinh có biểu xương nam giới có 25% có biểu xương độ tuổi 80 Sự xương nữ xuất sớm từ 15 - 20 năm so với nam giới hậu suy giảm chức buồng trứng cách nhanh chóng Như vậy, mãn kinh nguyên nhân trực tiếp gây khác biệt nguy loãng xương nam nữ giới Có thể nói oestrogen có vai trị quan trọng việc trì khối lượng xương + Yếu tố dinh dưỡng: Dinh dưỡng ảnh hưởng lớn đến tình trạng xương Chế độ ăn không đầy đủ calci ảnh hưởng đến đạt đỉnh cao khối xương xương sau Một nghiên cứu tiến hành 200 phụ nữ Trung Quốc 57 tuổi bổ sung ly sữa giàu calci ngày, kết cho thấy nhóm nghiên có uống sữa có tốc độ xương chậm rõ rệt so với nhóm không uống sữa + Yếu tố cân nặng: phụ nữ nhẹ cân xương xảy nhanh tần suất gãy cổ xương đùi xẹp đốt sống loãng xương cao Ngược lại, cân nặng cao yếu tố bảo vệ thể khỏi tình trạng xương thơng qua việc tăng tạo xương tăng chuyển hoá androgen tuyến thượng thận thành estron mô mỡ + Yếu tố chiều cao: Những người có tầm vóc nhỏ có khối lượng xương thấp nên dễ có nguy lỗng xương + Tình trạng vận động: Tình trạng giảm vận động người lớn tuổi yếu tố nguy dẫn đến xương Sự vận động kích thích tạo xương tăng khối lượng xương Ngược lại, giảm vận động dẫn tới xương nhanh + Các yếu tố khác: Một số yếu tố sử dụng số thuốc (Glucocorticoid, heparin…), yếu tố di truyền, uống rượu, hút thuốc lá, số lần sinh đẻ có ảnh hưởng tới lỗng xương + Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: Cường giáp, cường cận giáp, cushing, đái tháo đường, sau cắt dày, ruột, rối loạn tiêu hoá kéo dài, suy thận, xơ gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính III TRIỆU CHỨNG HỌC LOÃNG XƯƠNG 3.1 Các triệu chứng lâm sàng lỗng xương Thơng thường, lỗng xương khơng gây đau, khơng có biểu lâm sàng Các triệu chứng biểu biến chứng loãng xương (xẹp đốt sống gẫy xương ngoại vi) Xẹp đốt sống Đau xuất có đốt sống bị xẹp, đốt sống tiếp tục xẹp nặng thêm Đau xuất tự nhiên liên quan tới gắng sức chấn thương nhỏ Thường biểu đau cột sống cấp tính, khởi phát đột ngột, khơng lan, khơng có triệu chứng chèn ép thần kinh kèm theo Đau giảm rõ nằm giảm dần biến vài tuần Tuy nhiên, Tỷ lệ lớn lún xẹp đốt sống khơng có triệu chứng đau cột sống Có bệnh nhân trước lún xẹp đốt sống, đau cột sống - Rối loạn tư cột sống Khi xẹp nhiều đốt sống, cột sống thường bị biến dạng (điển hình gù cong đoạn cột sống lưng- thắt lưng) Bệnh nhân bị giảm chiều cao, gù đoạn lưng, tới mức xương sườn 10-12 cọ sát vào cánh chậu Các biến dạng làm cho bệnh nhân đau cột sống đau cọ sát sườn-chậu - Gẫy xương Các vị trí thường gặp thường đầu xương đùi, đầu xương cánh tay, đầu xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu xương 3.2 Các triệu chứng X quang loãng xương Với loãng xương sau mãn kinh, X quang thường đánh giá cột sống biểu sớm - Hình ảnh X quang cột sống giai đoạn sớm Hình ảnh đốt sống tăng thấu quang đồng Giai đoạn sớm thấy hình ảnh đốt sống lược: bè xương ngang, lại bè dọc Lưu ý khối lượng xương từ 30% trở lên thường phát được, X quang quy ước không dùng để Chỉ số Meunier Điểm số tương ứng với mức độ chẩn đoán sớm - Hình ảnh X quang đốt sống giai đoạn tổn thương đốt sống Chỉ số Meunie bệnh nhân tổng muộn Ngồi tình trạng đốt sống tăng thấu quang, điểm đốt sống có nhiều số đốt sống bị biến dạng hình chêm, lõm hai mặt (hình thấu kính) Đặc điểm đốt sống tăng thấu quang mật độ đồng Có “hình ảnh viền tang”: đường viền mâm đốt sống, tăng độ cản quang, tương phản với hình ảnh tăng thấu quang thân đốt sống Mức độ nặng nhẹ lỗng xương có biến chứng biểu X quang đánh giá số Meunier Chỉ số cao chứng tỏ tổn thương nặng Chỉ số khơng có giá trị chẩn đốn, có giá đánh giá mức độ nặng nhẹ nhằm theo dõi dọc cho bệnh nhân Một triệu chứng âm tính quan trọng X quang khơng có tổn thương huỷ xương cột sống, khe đĩa đệm không bị hẹp, cung sau bình thường 3.3 Các xét nghiệm sinh hố Cần lưu ý, loãng xương nguyên phát, xét nghiệm hội chứng viêm (tốc độ lắng máu, CRP, điện di protein máu ) bilan phospho-calci (calci máu, niệu, phosphatase kiềm ) phải bình thường Ngay sau có lún đốt sống mới, tốc độ máu lắng đầu tăng tới 30 mm, phosphatase kiềm tăng thoáng qua; song số trở lại bình thường vịng tuần 3.4 Đo mật độ xương Hiện nay, việc phát người loãng xương có nguy lỗng xương thực rộng rãi nhờ máy móc thăm dị khối lượng xương Từ năm 2002, hội nghị quốc tế loãng xương thống quan điểm giá trị loại máy đo mật độ xương: máy đo mật độ xương dùng siêu âm có giá trị tầm sốt, có máy sử dụng tia X lượng kép, gọi DEXA (Dual- Energy X-ray Absorptionmetry) có giá trị chẩn đốn Tiêu chuẩn chẩn đốn lỗng xương WHO dựa vào mật độ xương (BMD - Bonne Mineral Density) tính theo T-score Tscore cá thể số mật độ xương BMD cá thể so với BMD nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn + Loãng xương: T-score -2,5 (BMD ngưỡng cố định -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình người trưởng thành trẻ tuổi, vị trí xương) + Lỗng xương nặng: T-score -2,5 có nhiều gẫy xương + Thiểu xương (osteopenia): T-score khoảng từ -1 đến - 2,5 III CHẨN ĐOÁN Chẩn đốn xác định lỗng xương Trên thực tế lâm sàng, việc chẩn đốn tình trạng lỗng xương dựa vào mật độ xương BMD (tiêu chuẩn vàng) Ngồi ra, có số phương pháp khác, chủ yếu chẩn đốn lỗng xương có biến chứng - Chẩn đốn tình trạng lỗng xương theo tiêu chuẩn chẩn đoán WHO dựa mật độ xương BMD: nêu - Các phương pháp chẩn đốn lỗng xương khác đo BMD Các phương pháp phát loãng xương giai đoạn muộn, có biến chứng Đó phụ nữ mãn kinh có triệu chứng sau: + Giảm chiều cao so với thời niên (do đốt sống bị lún xẹp) + Cột sống biến dạng - gù cong (còng lưng) + Được phát lún xẹp đốt sống “thưa xương” X quang + Gẫy xương không chấn thương (thường gẫy đầu xương đùi, đầu xương cẳng tay) - Phương pháp đánh giá nguy loãng xương sau mãn kinh dựa vào số OSTA Tại sở khơng có máy đo mật độ xương, đánh giá nhanh nguy loãng xương nhờ vào dụng cụ xác định số OSTA (Osteoporosis SelfAssessment Tool for Asians index) Các nước khu vực (Philippin, Thái lan…) sử dụng số số nước Âu, Mỹ có số nghiên cứu khẳng định tính hiệu số OSTA Chưa có nghiên cứu người Việt Nam, nhiên tương đồng chủng tộc người châu á, sử dụng số hướng dẫn định đo mật độ xương định điều trị trường hợp khơng có điều kiện đo mật độ xương Dụng cụ xác định số OSTA Dụng cụ xác định số OSTA áp dụng với người mãn kinh Tìm nguy lỗng xương điểm giao cân nặng tuổi - Ứng dụng số OSTA Nếu mức độ nguy cao: cần khuyên bệnh nhân đo mật độ xương Nếu khơng có điều kiện đo mật độ xương, nên định điều trị thuốc chống loãng xương Nguy trung bình: có định đo mật độ xương Nếu mật độ xương thấp, cần điều trị thuốc chống lỗng xương Nguy thấp: khơng cần đo mật độ xương trừ có yếu tố nguy Các yếu tố nguy gây loãng xương bao gồm tiền sử dùng corticoid (gia tăng nguy liều dùng cao thời gian dùng dài), bất động (liệt giường, ngồi xe lăn), gầy, suy dinh dưỡng đặc biệt thiếu canci, hút thuốc, lối sống hoạt động, rối loạn nội tiết (cường tuyến giáp, cường cận giáp) sử dụng cà phê (Xem thêm phần điều trị dựa có không yếu tố nguy đây) - Phương pháp đánh giá nguy loãng xương theo Hiệp hội Loãng xương Quốc tế IOF (Internation Osteoporosis Foudation) Đánh giá nguy loãng xương sở trả lời bảng câu hỏi Cha mẹ bạn có bị gãy cổ xương đùi sau chấn thương nhẹ không? Bản thân bạn có bị gãy cổ xương đùi sau chấn thương nhẹ không? Bạn dùng cortisol, prednisolon…trên tháng? Chiều cao bạn có bị giảm cm? Bạn có thường xun uống rượu khơng? Bạn có hút 20 điếu thuốc ngày khơng? Bạn có thường bị tiêu chảy không? Bạn mãn kinh (hoặc bị cắt bỏ buồng trứng) trước 45 tuổi? Bạn có kinh 12 tháng (khơng liên quan đến thai kỳ) khơng? 10 Riêng nam: bạn có bị bất lực, giảm ham muốn tình dục có triệu chứng liên quan đến tình trạng giảm testosteron? Lưu ý: điều kiện để chẩn đốn lỗng xương ngun phát X quang cột sống khơng có vùng huỷ xương thân đốt sống; khe đĩa đệm khơng bị hẹp; cung sau bình thường Với xét nghiệm: hội chứng viêm âm tính (tốc độ lắng máu, CRP, điện di protein máu ) bilan phospho-calci (calci máu, niệu, phosphatase kiềm ) phải bình thường 2.2 Chẩn đoán nguyên nhân Việc chẩn đoán xác định lỗng xương nói chung khơng khó có lún xẹp đốt sống Tuy nhiên phải loại trừ lún xẹp đốt sống nguyên nhân khác, đặc biệt nguyên nhân ác tính - Điều kiện để chẩn đốn lỗng xương ngun phát + Khơng có thay đổi tồn trạng (khơng gầy sút, khơng có hạch ngoại biên…) + Khơng có bất thường nội tiết quan khác + Kết xét nghiệm hội chứng viêm (tốc độ lắng máu, CRP, tỉ giá hemoglobine ) bilan phospho-calci (calci máu, niệu, phosphatase kiềm ) phải bình thường Nên nhớ chẩn đốn xác định tình trạng lỗng xương nguyên phát, phải loại trừ loãng xương thứ phát Phạm vi khơng đề cập đến lỗng xương thứ phát Tuy nhiên, không đủ điều kiện trên, phải gửi đến sở chuyên khoa để xác định nguyên nhân gây loãng xương V ĐIỀU TRỊ LỖNG XƯƠNG 5.1 Các biện pháp khơng dùng thuốc Thể thao, hoạt động thể lực quan trọng việc củng cố chất lượng xương Cần trì tập thể dục thơng thường có chịu đựng sức nặng thể (đi bộ, chạy bộ, khiêu vũ, tennis), tập tăng sức mạnh (bài tập kháng lực, nhấc vật nặng, cử tạ ) khơng có chống định (lưu ý bơi khơng có tác dụng phịng chống lỗng xương) Cần đảm bảo chế độ ăn giàu calci suốt đời, kể từ nằm bụng mẹ, thời niên thiếu, trẻ lứa tuổi Không muộn thực chế độ ăn đủ calci Nếu cần thiết bổ sung calci-vitamin D dạng thuốc Tránh sử dụng thuốc rượu Các bệnh nhân có nguy loãng xương cần phải tránh ngã Cần đánh giá bệnh nhân cụ thể để loại trừ yếu tố gây ngã (tình trạng lực, thần kinh, thị lực ) Cần thiết mặc “quần đùi” bảo vệ khớp háng, tránh gẫy cổ xương đùi Khi có biến dạng cột sống (gù, vẹo), cần đeo thắt lưng cố định cột sống để trợ giúp cột sống 5.2 Điều trị thuốc 5.2.1 Chỉ định điều trị nhằm giảm nguy gẫy xương Các đối tượng sau cần định điều trị nhằm giảm nguy gẫy xương Phụ nữ có T-scores