Hơn mê gan I Chẩn đốn mê gan Một số nghiệm pháp nhằm phát hôn mê gan giai đoạn sớm: - Nghiệm pháp Diazepam hay nghiệm pháp Seduxen Degos: Tiêm 10 mg seduxen, 15 giây sau ghi điện não đồ Người khơng có nguy mê gan thấy xuất sóng nhanh, người có nguy mê gan xuất sóng chậm cao vùng trán - Nghiệm pháp vẽ: Theo Conn - USA Cheverel - Pháp): Cho bệnh nhân vẽ mạch liên tục 25 vòng trịn mảnh giấy, người bình thường vẽ hết 10 giây, người có nguy mê vẽ hết 66 giây vòng tách rời - Nghiệm pháp viết: Đưa cho bệnh nhân bút đọc cho bệnh nhân viết, có tượng Astericis nét chữ run Các nghiệm pháp theo dõi nhiều ngày phát dấu hiệu mê gan sớm Chẩn đốn xác định: a Lâm sàng dựa vào dấu hiệu: - Rối loạn ý thức tinh thần - Những rối loạn thần kinh - Rối loạn hô hấp - Các dấu hiệu Flapping tremor (+), Clonus (+), Babinski (+) b Xét nghiệm: - NH3 tăng, đường máu hạ, rối loạn điện giải, rối loạn điện não đồ Chẩn đốn giai đoạn mê: a giai đoạn theo phân loại Morgan (1987) Giai đoạn/ GĐ Triệu chứng GĐ1 GĐ2 Mất phương hướng, loạn cư xử, buồn GĐ3 Tâm thần Bình thường Quá vui, lo lắng, giảm ý F.T (-) Hiếm ít, khơng Thường có Ln ln có Colnexion de nomber 120 NH3, ĐM 200 b Phân độ hôn mê cho điểm theo Glasgow: Lơ mơ, lẫn lộn, chậm chạp GĐ4 Hôn mê Năm 1974 G.Teesdale et B.Jennett Glasgow dựa đáp ứng bệnh nhân hôn mê mở mắt, trả lời, vận động lập bảng đánh giá độ hôn mê Glasgow (Glasgow coma slale) xem bảng đây: Mở mắt Trả lời Vận động Tự nhiên (4 điểm) Đúng, nhanh (5 điểm) Bảo: làm (6 điểm) Gọi tên (3 điểm) Chậm, lơ mơ (4 điểm) Cấu: gạt chỗ (5 điểm Cấu véo (2 điểm) Khơng xác (3 điểm) Gấp cứng chi (3 điểm) Không (1 điểm) Kêu, rên (2 điểm) Duỗi cứng tứ chi (2 điểm) Không (1 điểm) Không (1 điểm) Sau khám cho điểm với đáp ứng cộng điểm đạt để đánh giá tri giác, mức độ hôn mê: điểm điểm lề, điểm tổn thương nông, tiên lượng tốt Dưới điểm tổn thương sâu tiên lượng xấu Để theo dõi tri giác ta kẻ bảng nối điểm lại đường biểu diễn lên tri giác lên, đường biểu diễn xuống tri giác xấu Số lần theo dõi nhiều lần ngày bệnh nhân nặng hay chấn thương sọ não II Điều trị hôn mê gan Hộ lý: Công tác hộ lý hôn mê gan quan trọng: a Thơng khí tốt: hút đờm rãi, thở oxy ngắt quãng có điều chỉnh Có thể đặt nội khí quản cần thiết b Ăn hạn chế protide chí bỏ hẳn c Vệ sinh chống loét chống bội nhiễm d Theo dõi: mạch, nhiệt độ, huyết áp, lượng nước đào thải để bồi phụ nước điện giải phù hợp Điều trị theo chế NH3 máu tăng: a Loại trừ NH3 từ nguồn đại tràng (nguồn cung cấp NH3 chính) - Rửa ruột nước chảy ra, trường hợp chảy máu tiêu hóa người ta rửa ruột dung dịch m4annitol sau: + 40 gam manniton + gram KCl + gram NaCl /1 lít nước, rửa khoảng lít 2,5 + Lactulose: loại đường dissacharide khơng bị hấp thu ruột, bị phân giải vi khuẩn Dissacharolyitaque đại tràng thành acide organique, methane làm giảm pH phân ức chế hoạt động vi khuẩn lên men proteine sinh NH3, làm cho NH3 máu đào thải qua ruột dễ Đây chất tốt làm giảm nguồn NH3 đại tràng Với liều từ 40-60gram/24 làm cho pH phân 6, ngày dùng 2-3 lần ngồi ngày 2-3 lần Thuốc có tên: lactitol có mùi dễ chịu hơn, tác dụng nhanh tác dụng phụ - Một số kháng sinh đường ruột: Neomycine: - 6g/24 Colimycine: - triệu đơn vị/24 Tetracyline: - l,5g/24 Vancomycine: - l,5g/24 Metronidazol: - 1,5g/24giờ - Lactobacillus acidophile: có kết antibiophilus Có thể dùng loại thuốc kể dùng phối hợp lactulose với kháng sinh b Các acide amine chuyển hóa NH3 tăng đào thải NH3 qua thận: - Glutarsine, valine, leucine, isoleucine, glutamique, arginine, glutmate Na, Mg Ca, alphacetoglutarate Ca, orotate de lysine - Trong loại acide kể hai chất có tác dụng mạnh omicetil (alphacetoglutarate omithine) chlorhydratearginine + Omicetil đóng lọ gram: - lọ/24 + Eucol 1000 (10 goxoglutarate de a rgininne) 0,5g/kg/24 tương đương với - lọ/ngày + Morihepamine (Roussel Morishita) 500ml truyền tĩnh mạch/180 phút - Uống Benzoate Na: Làm tăng đào thải NH3 qua thận dạng acide pyruvic sau gắn với phân tử glycine c Chế độ ăn uống: - Phải giảm protide đưa vào thể đảm bảo lượng cao tối thiểu 1600 - 2500 kalo/24 Lượng đạm ngày cần (nên) cho 40 - 80g trung bình 60gram - Giảm đạm động vật tăng đạm thực vật đạm thực vật dễ hấp thu giầu chất xơ Đạm thực vật làm giảm tổng hợp NH3 vi khuẩn chứa methionine acide - Nên dùng proteine từ sữa gây NH3 proteine thịt trứng Proteine từ sữa làm cho vi khuẩn lactique phát triển mạnh làm giảm pH phân giảm hấp thụ NH3 máu d Điều trị phẫu thuật (Với thể mạn) - Buộc miệng nối cửa chủ - Mở thông hai đầu đại tràng nối manh tràng với đại tràng - Tạo đường tắt cách nối ruột cuối với trực tràng e Điều trị chung: - Hồi sức tim mạch, hơ hấp có - Điều chỉnh nước rối loạn điện giải pH máu: giảm K, Na kiềm chuyển hóa - Khơng dùng thuốc giảm đau, an thần, thuốc ngủ, morphine thuốc lợi tiểu mạnh Điều trị theo giả thuyết hôn mê gan chất dẫn truyền TK: Do acide amine ramifie giảm acide amine aromatique tăng làm cho chất dẫn truyền thần kinh trung gian bình thường (Dopamine, Noradrenline) bị giảm não, mà thay vào chất dẫn truyền thần kinh giả tạo Ta dùng: Levodopa (L - dopa), Dopamine hay chất cạnh tranh Dopamine Bromocriptine: - L - dopa: làm tăng Dopamine Adrenaline não uống - 4g/24 - Bromocriptine: uống 15 - 25mg/kg/24 Có thể dùng hai loại trên: - Dung dịch dầu acide amine ramifien (Valine, leucine, isoleucine ) nghèo acide amine aromatique (Phenylalamine, tyrosine) làm giảm NH3 máu không làm giảm triệu chứng thần kinh Điều trị theo giả thuyết quan thụ cảm với Benzodiazepam: Từ năm 1985 người ta sử dụng chất đối kháng với quan thụ cảm Bezodiazepam thấy có kết tốt dấu hiệu ý thức Kết nhanh sau vài phút tạm thời, không kéo dài kết thu từ 40 - 70% Một chất Flumazenil tiêm tĩnh mạch lần không nên truyền Các phương pháp khác: - Lọc máu nhân tạo nhằm loại trừ NH3 - Oxy cao áp - Khi cần thiết dùng Cocticoid cao: Hydrocortison Hemisucinate (500mg depersolon l00mg/24 nhỏ giọt tĩnh mạch, bảo vệ tế bào gan) - Hepa merz: Gói 5g uống Ống 5ml, 10ml tiêm TM, hòa dịch truyền Tiền hôn mê gan: ống (10ml)/6 sau - ống/6 Hồ vào dịch truyền, khơng ống - Importal (Lactitol monohydrate) 10g Não gan: 0,5 - 0,7g/lkg ngày bữa ăn Bảng tóm tắt biện pháp điều trị Giả thuyết Giả thuyết ammoniac Biện pháp điều trị Làm giảm nguồn cung cấp NH3 ruột Rửa ruột Chế độ ăn giảm protide Kháng sinh đường ruột Disaccharides Làm tăng tiết NH3 qua thận Ornicetil (ornithine) Argnine Benzoate de Na Hepa-mez Giả thuyết dẫn truyền thần kinh giả hiệu L-dopa Bromocyptine Dung dịch dầu a amne ramifie (valine, leucine ) Giả thuyết serotonique Khơng có Giả thuyết GABA ergique Khơng có Giả thuyết hiệp đồng Khơng có Giả thuyết quan cảm thụ với benzodiazepam Các chất đối kháng với quan cảm thụ benzodiazepam (Flumazenil) ... lần theo dõi nhiều lần ngày bệnh nhân nặng hay chấn thương sọ não II Điều trị hôn mê gan Hộ lý: Công tác hộ lý hôn mê gan quan trọng: a Thơng khí tốt: hút đờm rãi, thở oxy ngắt quãng có điều chỉnh... chi (3 điểm) Không (1 điểm) Kêu, rên (2 điểm) Duỗi cứng tứ chi (2 điểm) Không (1 điểm) Không (1 điểm) Sau khám cho điểm với đáp ứng cộng điểm đạt để đánh giá tri giác, mức độ hôn mê: điểm điểm... bào gan) - Hepa merz: Gói 5g uống Ống 5ml, 10ml tiêm TM, hòa dịch truyền Tiền hôn mê gan: ống (10ml)/6 sau - ống/6 Hồ vào dịch truyền, khơng ống - Importal (Lactitol monohydrate) 10g Não gan: