BỆNH MÀNG NGOÀI TIM (BỆNH học nội)

BỆNH MÀNG NGỒI TIM Mục tiêu Trình bày giải phẫu sinh lý MNT Kể nguyên nhân bệnh MNT Chẩn đoán dạng bệnh MNT Trình bày nguyên nhân đặc biệt bệnh MNT Giải phẫu sinh lý màng tim   Giải phẫu Lá tạng Nằm sát thượng tâm mạc tim, tạo lớp tế bào trung mô Lá thành , Boc xung quanh tim, tạo sợi collagen sợi đàn hồi dày 2mm Liên kết với xương ức, cột sống, hoành dây chằng Điều hịa ni dưỡng nhờ vào:: Thần kinh hoành, mạch bạch huyết, động mạch vú nhánh động mạch phế quản, thực quản, động mạch hồnh Bình thường chứa khoảng 15- 50ml dịch   Sinh lý MNT Chức học Ngăn chặn dãn nở mức buồng tim Giử tương đối ổn định vị trí tim lồng ngực Ngăn chận nhiễm trùng từ tổ chức xung quanh Chức sinh học Tiết prostaglandin E2, eicosanoid, prostacyclin Giúp điều hòa: dẫn truyền thần kinh giao cảm, co tim, trương lực động mạch vành chống kết dính tiểu cầu BNP dịch MNT phản ảnh thể tích áp lực thất nhạy xác BNP máu Sinh lý (tt) Áp lực xoang MNT thay đổi theo hơ hấp,cuối kỳ hít vào – 6mmHg, cuối kỳ thở – 3mmHg Bình thường Khi hít vào máu tim phải nhiều, đẩy vách liên nhĩ liên thất phồng nhẹ vào nhĩ thất trái Khi buồng tim không dãn Khi hít vào:vách liên nhĩ liên thất phồng nhiều vào tim trái , làm giảm thể tích tim trái dẫn đến giảm cung lượng tim tụt huyết áp Nguyên nhân bệnh màng tim - Vô - Nhiễm trùng - Bệnh tự miễn viêm - Thuốc - Ung thư - Xạ trị - Sau phẫu thuật tim sớm, sau ghép tim - Tràn máu màng tim - Bẩm sinh - Chuyển hóa Viêm màng tim cấp Dịch tể : Nam > nữ, người lớn > trẻ em, 1% số bệnh nhân nhập khoa cấp cứu với ĐTĐ có ST chênh lên Nguyên nhân: Vô Nhiễm trùng: virus, vi trùng Không nhiễm trùng: lupus ban đỏ, sau NMCT, xạ trị… VMNT cấp (tt) Lâm sàng Triệu chứng Đau ngực: sau xương ức, ngực trái, thượng vị; lan lên cổ, vai, cánh tay, lưng, nhói dao đâm; tăng lên nằm, xoay trở, hít vào, ho, nuốt; giảm ngồi cúi người trước Sốt: nhẹ (virus), cao kèm nhiễm trùng hệ thống (tràn mủ màng tim) BN mệt mỏi, ăn không ngon, cảm giác khó thở Khai thác tiền sử: nhiễm virus, ung thư, bệnh hệ thống, xạ trị… Triệu chứng thực thể Tiếng cọ màng tim,: rõ bờ trái thấp xương ức, rõ ngồi cúi người trước cuối thở ra, thường thay đổi Tiếng cọ gồm thì: nhĩ thu, thất thu, đầu tâm trương VMNT cấp (tt) Cận lâm sàng Sinh hóa huyết học tăng nhẹ tốc độ lắng máu, bạch cầu CRP Xét nghiệm: urê, creatinine, lao, bệnh tự miễn nghi ngờ Điện tâm đồ: ST chênh lên lan tỏa, dạng lõm, khơng hình ảnh soi gương; PR chênh xưống; T âm ST đường đẳng điện X quang tim phổi : Bóng tim thường bình thường( khơng có tràn dịch nhiều), có tràn dịch màng phổi, thâm nhiễm phổi, hạch trung thất to Siêu âm tim Xác định có tràn dịch, dấu chèn ép tim, đánh giá lượng dịch, tính chất dịch, bệnh tim kèm CT MRI Ít sử dụng, định cần tìm nguyên nhân   ĐTĐ VMNT cấp VMNT co thắt (tt) Cận lâm sàng ECG: Thay đổi sóng T không đặc hiệu, giảm điện thế, bất thường nhĩ, rung nhĩ X quang ngực: Bóng tim to( tràn dịch), khơng sung huyết phổi, vơi hóa MNT khu trú tồn thể, tràn dịch màng phổi .Siêu âm tim - TM 2D phát dày, vơi hóa màng tim, chuyển động vách liên thất nẩy mạnh đầu tâm trương (hít vào), vận động nghịch thường vách liên thất, dãn tĩnh mạch gan phồng tĩnh mạch chủ theo hô hấp, mở sớm van dộng mạch phổi, - Siêu âm Doppler: thay đổi vận tốc dòng máu qua van theo hô hấp - Siêu âm qua thực quản đo độ dày màng tim tốt VMNT co thắt (tt) Cận lâm sàng(tt) CT Phát vết vơi hóa nhỏ, độ dày màng tim > 2mm, sợi hóa teo tim, phân biệt sợi hóa với vơi hóa MNT MRI Tốt CT đánh giá tràn dịch có dày màng tim, dính màng tim tim Thơng tim (khi chẩn đốn chưa rõ qua lâm sàng siêu âm) Giúp đánh giá huyết động, phân biệt VMNT co thắt bệnh tim hạn chế Chẩn đoán phân biệt với: Chèn ép tim Bệnh tim hạn chế Điều trị: Hạn chế muối phù thừa dịch, Phẫu thuật cắt bỏ màng tim   Phân biệt chèn ép tim VMNT co thắt Dấu hiệu Chèn ép tim Mạch nghịch Thường gặp VMNT co thắt   Gặp 1/3 Cân áp lực đổ đầy thất trái, thất phải Có Có Dạng mạch TM hệ thống Thay đổi áp lực TM hệ thống hít vào Khơng sóng y xuống Giảm( bình thường) Sóng y xuống rõ Dấu “căn số” áp lực thất Không Tăng khơng thay đổi Có Phân biệt VMNT co thắt bệnh tim hạn chế Dấu hiệu Sóng y xuống rõ áp lựcTM Mạch nghịch Tiếng gõ màng tim Cân áp lực đổ đầy bên phải trái Áp lực đổ đầy > 25mmHg Áp lực tâm thu ĐM phổi > 60mmHg Dấu “căn số” áp lực thất Thay đổi theo hô hấp áp lực trái phải Dày thành thất Kích thước nhĩ Phồng vách liên thất Vận tốc E’qua Doppler mô Độ dày màng tim VMNT co thắt Có 1/3 trường hợp Có Có Bệnh tim hạn chế  Hiếm Khơng Có Tăng Có thể thay đổi Không Không Trái > phải 35mmHg Thường gặp Thường gặp Có thể thay đổi Bình thường Bình thường Có thể lớn nhĩ trái Có Tăng Tăng Thường tăng Lớn nhĩ Khơng Giảm Bình thường Viêm màng ngồi tim tràn dịch – co thắt Nguyên nhân vô căn, lao, xạ trị, ung thư Biểu lâm sàng Dấu hiệu tràn dịch trước, sau co thắt Nghi ngờ có co thắt dẫn lưu dịch màng tim mà huyết động khơng trở lại bìnhthường khảo sát dịch màng tim tìm ngun nhân, đơi cần sinh thiết Điều trị theo nguyên nhân Viêm màng tim lao Dịch tễ Từ lao phổi ; đường: máu, bạch huyết từ ổ lao nguyên phát Giảm đáng kể nước phát triễn.(4% bệnh MNT cấp bán cấp, 7% chèn ép tim) 1-8% BN lao phổi có ảnh hưởng MNT Còn chiếm tỷ lệ cao người suy giảm miễn dịch, nước phát triễn( 70% TDMNT lượng nhiều nước phát triễn) Lâm sàng Sốt, khó thở, mệt mỏi, khó thở nằm, ho, đổ mồ hôi đêm, sụt cân Khám: Tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ, tim nhanh, mỏm tim khó sờ Nếu chèn ép tim: có rối loạn huyết động, mạch nghịch, TM cổ nổi, gan to, phù chân VMNT tim lao(tt) Cận lâm sàng: Xquang: bóng tim to, tổn thương lao phổi Chẩn đoán Chọc dịch xét nghiệm: Sinh hóa, ADA (> 40u/l có độ nhạy độ chuyên 88%- 83%)nếu kết hợp với interferon- gama tăng có giá trị chẩn đốn cao PCR lao, cấy vi trùng, cần sinh thiết tìm vi trùng granulomas (gặp 80 - 90% trường hợp) Điều trị Triệu chứng, xữ trí chèn ép tim phòng ngừa VMNT co thắt Theo phát đồ kháng lao Dẫn lưu phẫu thuật tốt chọc dị làm giảm co thắt MNT Viêm MNT nhiễm trùng Virus Là nguyên nhân thường gặp, tổn thương trực tiếp từ virus đáp ứng miễn dịch.Virus thường gặp Echoviruses Coxsackieviruses, Cytomegalovirus (ở người giảm miễn dịch) Chẩn đoán xác định DNA dựa vào PCR Vi trùng Staphylococci; pneumococci; streptococci; vi trùng kỵ khí: Prevotella, Peptostreptococci, Propionibacterium acnes (BN nhiễm trùng đồng thời với trung thất, đầu cổ) Từ: phổi, vùng lân cận, theo đường máu, sau chấn thương, sau phẫu thuật vùng ngực, áp xe quanh van vỡ vào MT Lâm sàng Tràn mủ màng tim với sốt cao, ớn lạnh (Khơng có BN suy kiệt),hồi hợp, khó thở, đau ngực, tiếng cọ màng tim, tiến triễn nhanh → chèn ép tim Viêm MNT vi trùng(tt) Cận lâm sàng Máu: bạch cầu tăng Dịch màng tim: mủ, tăng bạch cầu đa nhân, giảm đường, LDH protein cao X quang: bóng tim to (dịch nhiều) ĐTĐ: ST chênh lên T đảo, diện thấp (dịch nhiều) Siêu âm tim: xác định tràn dịch, dày dính màng tim Điều trị: Cấp cứu nội khoa - Nhanh chóng chọc dịch (dẫn lưu phẫu thuật) 3-4 ngày - Lấy dịch soi trực tiếp, cấy (mơi trường kỵ khí, khí, nấm), làm kháng sinh đồ - Cấy máu, đàm, nước tiểu vết thương (nếu có) - Điều trị kháng sinh phổ rộng,điểu chỉnh dựa vào kết cấy vi trùng - Phẫu thuật mở cửa sổ màng tim dẫn lưu Tiên lượng: xấu, tỷ lệ sống sót 30% VMNT bệnh nhân bệnh thận Do urê máu cao Có tương quan bệnh nồng độ urê creatinine máu Giai đoạn cấp bán cấp : xuất huyết xuất tiết fibrin MNT với phản ứng viêm Giai đoạn bán cấp mạn : tràn dịch dày dính màng tim Bệnh màng tim kết hợp với lọc thận : BN lọc thận kéo dài với mức urê creatinine bình thường tăng nhẹ Nếu tràn dịch màng tim lượng thường VMNT bệnh nhân bệnh thận(tt) Lâm sàng (bệnh nhân lọc thận) Biểu VMNT cấp : đau ngực, sốt, bạch cầu tăng, tiếng cọ màng tim (tràn dịch khơng TC) Có thể có hạ HA sau lọc thận (chèn ép tim áp lực thấp) TDMT lượng nhiều Cận lâm sàng ECG thay đổi ,có thể biểu dày thất trái, nhồi máu tim trước đó, rối loạn điện giải X quang ngực: bóng tim to do: suy tim, tải thể tích tràn dịch màng tim Điều trị: Thường đáp ứng với lọc thận tích cực, dẫn lưu tràn dịch ảnh hưởng huyết động Giảm đau kháng viêm không steroid Tràn dịch tái phát mở cửa sổ màng tim dẫn lưu dịch   VMNT người nhiễm HIV Nguyên nhân Các nước phát triễn thường vô căn, Lao thường gặp BN châu Phi Suy tim, Kaposi sarcoma, lao nhiễm trùng phổi khác thường kèm với tràn dịch lượng vừa nhiều Lâm sàng: Khó thở, đau ngực viêm tràn dịch MNT lượng nhiều Điều trị: - Tràn dịch vừa: khơng triệu chứng khơng cần điều trị, tự khỏi - Tràn dịch lượng lớn có triệu chứng : dẫn lưu tìm nguyên nhân - Điều trị kháng virus tích cực giảm biến chứng VMNT sớm sau NMCT hội chứng Dressler Sớm : Từ ngày 1- 3, không tuần sau nhồi máu Do hoại tử xuyên thành ảnh hưởng viêm MNT 40% BN nhồi máu tim rộng, có sóng Q Tái lưu thông mạch vành sớm tiêu sợi huyết thông tim can thiệp tỷ lệ biến chứng VMNT giảm đáng kể (4%) Muộn (hội chứng Dressler) Từ tuần đến vài tháng sau NMCT cấp Khoảng 3- 4% bệnh nhân NMCT, giảm 0,1% tái lưu thông mạch vành sớm Nguyên nhân tự miễn,đã chứng minh có kháng thể kháng tim VMNT sớm sau NMCT hội chứng Dressler( tt) Lâm sàng - VMNT sớm (Ít TC) Đơi có đau ngực Tiếng cọ màng tim từ ngày 1- 3, không gây chèn ép tim ĐTĐ điển hình gặp, sóng T(+)kéo dài, bình thường sớm sau (-) gợi ý cho VMNT sớm -VMNT muộn Sốt, đau ngực, tiếng cọ màng tim, tiếng cọ màng phổi TDMT (hiếm gây chèn ép tim) X quang: có tràn dịch màng phổi, bóng tim to ĐTĐ: điển hình VMNT Điều trị - VMNT sớm: giảm đau aspirin, tránh corticosteroid kháng viêm khơng steroid khác ảnh hưởng đến lành sẹo - VMNT muộn: thường tự khỏi, nhập viện theo dõi TD nhiều, dùng aspirin, kháng viêm không steroid, colchicin VMNT ung thư Di căn: Từ ung thư: phổi, vú, hạch bệnh bạch cầu cấp Đa số trường hợp không TC, phát qua mổ tử thi Một số có TC gây chèn ép tim Ung thư nguyên phát: gặp Lâm sàng: Bệnh cảnh TDMT chèn ép tim CLS ĐTĐ thay đổi sóng T khơng đặc hiệu, điện thấp X quang siêu âm khó phát Chẩn đốn: dựa vào siêu âm, CT MRI Điều trị ung thư, dẫn lưu dịch có triệu chứng   ... cung lượng tim tụt huyết áp Nguyên nhân bệnh màng ngồi tim - Vơ - Nhiễm trùng - Bệnh tự miễn viêm - Thuốc - Ung thư - Xạ trị - Sau phẫu thuật tim sớm, sau ghép tim - Tràn máu màng tim - Bẩm sinh... tim, dính màng tim tim Thơng tim (khi chẩn đốn chưa rõ qua lâm sàng siêu âm) Giúp đánh giá huyết động, phân biệt VMNT co thắt bệnh tim hạn chế Chẩn đoán phân biệt với: Chèn ép tim Bệnh tim hạn... dịch dày dính màng tim Bệnh màng ngồi tim kết hợp với lọc thận : BN lọc thận kéo dài với mức urê creatinine bình thường tăng nhẹ Nếu tràn dịch màng tim lượng thường VMNT bệnh nhân bệnh thận(tt)