Đang tải... (xem toàn văn)
Section I: Case presentation bệnh nhân nữ 56 tuổi vào cấp cứu do suy hô hấp. bà bật dậy lúc 4h sáng vì khó thở. chồng bà gọi xe cứu thương, lúc tới thấy bà ngồi thẳng dậy, vã mồ hôi và thở hổn hển. không đau ngực, đau bụng hay sốt. huyết áp 240134 mmHg, mạch 102 l phút, thở 28 l phút, sp02 89% . bệnh nhân được thở qua mask không thở lại 15lp oxy, lập đừng truyền, cho uống 325 mg aspirin và 40 mg furosemide IV. Khi tới cấp cứu, bệnh nhân tiếp tục khó thở, huyết áp 220128 mmHg, mạch 104 l phút, thở 25 nhịp phút, nhiệt độ 37° F, sp02 96% qua mask không thở lại. tiền sử THA khó kiểm soát, bệnh thận mạn và tiểu đường type 2. đang dùng hydrochlorothiazide, labetol và insulin. khám bệnh nhân có kích động, tĩnh mạch cổ nổi (JVD); rales 2 bên, mạch nhanh, không có tiếng thổi, tiếng cọ hay tiếng ngựa phi, phù nhẹ chi dưới. ECG được mắc nitroglycerin bắt đầu cho truyền, thở CPAP có cải thiện triệu chứng. Bệnh nhân vẫn kích động, huyết áp tâm thu 190 mmHg, được cho thêm esmolol để kiểm soát huyết áp. XQ phổi gợi ý suy tim cấp. nlBNP 1300 pg mL, Troponin T 0,25 ng ml. Bệnh nhân được chuyển vào hồi sức thở CPAP và truyền nhỏ giọt nitroglycerin. SAT có giảm động thành trước. sáng hôm sau được chụp vành thấy tắc80% nhánh LAD, được nong và đặt stent thành công.
21 Hypertensive emergencies Russell Berger & Edward Ullman2 Children’s Hospital Boston, Junior Toxicology Fellow, Harvard Medical Toxicology Fellowship, Children’s Hospital Boston, Massachusetts, USA Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School, Director of Medical Student Education, Division of Emergency Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, USA Section I: Case presentation bệnh nhân nữ 56 tuổi vào cấp cứu suy hô hấp bà bật dậy lúc 4h sáng khó thở chồng bà gọi xe cứu thương, lúc tới thấy bà ngồi thẳng dậy, vã mồ hôi thở hổn hển không đau ngực, đau bụng hay sốt huyết áp 240/134 mmHg, mạch 102 l / phút, thở 28 l / phút, sp02 89% bệnh nhân thở qua mask không thở lại 15l/p oxy, lập đừng truyền, cho uống 325 mg aspirin 40 mg furosemide IV Khi tới cấp cứu, bệnh nhân tiếp tục khó thở, huyết áp 220/128 mmHg, mạch 104 l / phút, thở 25 nhịp / phút, nhiệt độ 37° F, sp02 96% qua mask không thở lại tiền sử THA khó kiểm sốt, bệnh thận mạn tiểu đường type dùng hydrochlorothiazide, labetol insulin nitroglycerin bắt đầu cho truyền, thở CPAP có cải thiện triệu chứng Bệnh nhân kích động, huyết áp tâm thu 190 mmHg, cho thêm esmolol để kiểm soát huyết áp XQ phổi gợi ý suy tim cấp nl-BNP 1300 pg / mL, Troponin T 0,25 ng / ml Bệnh nhân chuyển vào hồi sức thở CPAP truyền nhỏ giọt nitroglycerin SAT có giảm động thành trước sáng hơm sau chụp vành thấy tắc80% nhánh LAD, nong đặt stent thành công Section II: Case discussion Dr Peter Rosen: thường không để ý chủng tộc case liệu bạn có nghĩ tới người Mỹ gốc Phi thường có huyết áp tương đối cao khơng? khám bệnh nhân có kích động, tĩnh mạch cổ (JVD); rales bên, mạch nhanh, khơng có tiếng thổi, tiếng cọ hay tiếng ngựa phi, phù nhẹ chi ECG mắc Dr William Brady: trường hợp cấp cứu, thường không để ý vấn đề Cardiovascular Problems in Emergency Medicine: A discussion-based review, First Edition Edited by Shamai A Grossman and Peter Rosen © 2011 John Wiley & Sons, Ltd Published 2011 by John Wiley & Sons, Ltd 297 CHAPTER 21 PR: Tôi không nghĩ THA vấn đề ban đầu bệnh nhân Trường hợp nghe giống bệnh nhân bị phù phổi cấp Khi bạn gặp trường hợp THA khẩn cấp, thường nghĩ quan đích não thận, nhiều bệnh nhân THA có kèm phù phổi cấp? Dr David Brown: Thật khó để biết điều xảy trường hợp Suy tim sung huyết bệnh tim tiềm ẩn, cho dù bệnh động mạch vành, bệnh van tim hay bệnh tim cấu trúc khác dẫn tới THA không kiểm soát gây THA cấp cứu kèm phù phổi cấp Tuy nhiên, cách tiếp cận ban đầu giống nhau, trừ bạn nghi có hội chứng vành cấp trường hợp Mặt khác, cách tiếp cận ln giống nhau: thở oxy, kiểm sốt huyết áp dùng lợi tiểu cải thiện tình trạng bạn suy nghĩ điều xảy PR: thuốc bạn dùng để cố gắng ổn định tình trạng bệnh nhân trường hợp này, sau bạn cho bệnh nhân thở oxy? có lợi cho bệnh nhân áp dụng sớm với case PR: bệnh nhân đưa tới phịng cấp cứu, bạn dùng thuốc khác? WB: sau nitroglycerin, tơi dùng ACEi captopril dạng uống ngậm lưỡi enalapril i.v enalaprilat ACEi, dùng sớm đơi thay đổi lớn tình trạng bệnh nhân PR: Dường số bệnh nhân dung nạp ACEi tác dụng phụ gây ho, phù mạch suy thận Là vấn đề xảy theo thời gian dùng lâu dài lần đầu dùng cấp cứu? WB: vấn đề phù mạch hay ho dị ứng hay thuốc không rõ ràng mặt huyết động, bệnh nhân huyết áp cao khơng nên q lo vấn đề tưới máu số nơi dùng ACEi ngoại viện, bệnh nhân có vấn đề liên quan tới chức thận, dù suy thận có từ trước hay tiến triển viện Ở bệnh viện ngoại viện vào hay cấp cứu tình trạng nguy kịch, bạn khơng có khả xác định chức thận thường nghĩ sài ACEi trường hợp Dr Amal Mattu: Vì bệnh nhân tình trạng phù phổi cấp tim, khởi phát đọto ngột nên tơi đỡ lo tình trạng tải dịch Cách tốt để điều trị cho bệnh nhân giảm tiền tải hậu tải chọn loại thuốcm dùng nitroglycerin, dùng ngậm lưỡi sau truyền nhỏ giọt kèm chỉnh liều giúp giảm nhanh tiền tải hậu tải nhanh nhiều trường hợp PR: điều nên làm lúc ngoại viện? PR: bạn nghĩ bệnh nhân có hội chứng vành cấp, xử trí ban đầu bạn có khác với tình trạng huyết áp cao này? có cố giảm xuống thấp khơng? WB: Tơi có lẽ bắt đầu với nitroglycerin ngậm lưỡi, sau chuyển sang nitroglycerin IV Tiếp theo, tơi cho thơng khí áp lực dương nghĩ phương pháp điều trị tuyệt vời, thực nên áp dụng ngoại viện lẫn cấp cứu hiệu Dr Shamai Grossman: Có vài điều tơi nghĩ đến dùng ACEi, chọn captopril cho viên 6,25mg, bẻ cịn khoảng 1/4 298 HYPERTENSIVE EMERGENCIES cho ngậm lưỡi, khởi phát tác dụng nhanh biết mức độ hạ áp thay đổi huyết động từ thc Nếu tụt áp mạnh không nên dùng liều cao tránh thuốc hạ áp hay dùng bệnh nhân nitroprusside Mặc dù loại thuốc tuyệt vời để hạ huyết áp, bệnh nhân có thiếu máu cục dùng nguy hiểm nitroprusside tiếng gây hội chứng trộm máu vành làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cục Nitroglycerin dùng dù bệnh nhân có thiếu máu cục hay không, đặc biệt dạng tĩnh mạch bạn nhanh chóng ngưng lại mà không lo bệnh nhân hấp thụ nhiều sử dụng chút khơng đặt NKQ với trường hợp phù phổi có nhiều cách hiệu để giải quyết, bệnh nhân thực kích động chống đối, cần xử trí nhanh để tránh đặt nội khí quản PR: garo luân phiên tứ chi liệu có tác dụng với bệnh nhân không? AM: Về bản, garo luân phiên giúp giảm tiền tải bạn khơng có tay bạn máy bay môi trường hoang dã, khơng có thuốc thơng khí khơng xâm nhập trích máu biện pháp hợp lý để giảm tiền tải PR: Tôi không đồng ý biện pháp trích máu tơi làm nhiều năm thấy khơng rút máu đủ để có hiệu garo luân phiên hiệu nhớ phải luân phiên PR: Bệnh nhân có kích động chưa thấy chứng nghĩ tới thiếu oxy cho bệnh nhân morphine bạn có nghĩ morphin giúp giảm kích động liệu có ảnh hưởng tới thiếu máu cục tim? DB: Một cách khác không dùng thuốc sử dụng trộng lực bệnh nhân ngồi thẳng dậy, thị chân xuống bên giường DB: có khả bn kích động cảm thấy khó thở nên thấy morphin lựa chọn tốt lúc quan điểm nên tránh xa morphin bệnh nhân có đau ngực thiếu máu cục hay nguyên nhân khác dù morphin tác động nhẹ tới tiền tải, tăng dung tích tĩnh mạch giảm tiên tải, số trường hợp gây khó chịu tơi khơng chọn lúc WB: Trong trường hợp này, nghĩ kích động thiếu oxy kích thích mạnh suy hơ hấp bạn có hội ngắn để đảo ngược chúng trước phải đặt NKQ Chúng PR: tơi muốn làm rõ khơng đặt ống bệnh nhân nghĩ bệnh nhân suy tim có kháng trở mạch cao, với bệnh nhan suy bơm bạn có vội đặt ống? WB: Trong trường hợp suy bơm, khả dùng thuốc bị hạn chế, cần biện pháp khác thơng khí áp lực dương ngồi dùng vận mạch thuốc tăng co bóp 299 CHAPTER 21 Họ thường tình trạng nặng nên tơi ủng hộ đặt NKQ sớm cho nhóm bệnh nhân này, trường hợp THA, xử trí sớm tránh phải đặt NKQ trường hợp PR: thấy bệnh nhân dùng hydrochlorothiazide labetalol, bạn có hay gặp hạ kali bệnh nhân dùng lợi tiểu thiazide? DB: Hạ kali thường gặp với bệnh nhân dùng lợi tiểu không giữ kali; không thường xảy nên lưu ý để bổ sung kali PR: Đây thay đổi thú vị thực hành lâm sàng chúng tơi, 30 năm trước có số bệnh nhân ngộ độc digoxin hạ kali máu dùng thuốc lợi tiểu khơng giữ kali xử trí phù phổi cấp AM: bệnh nhân cịn dùng digoxin nên nghĩ tin tốt SG: bạn biết bệnh nhân có chức thất trái bình thường có THA phù phổi, bạn có làm khác? giả sử bệnh nhân có rối loạn chức tâm trương DB: cân nhắc việc cho labetalol đọc case bệnh nhân dùng nên tơi nghĩ bệnh nhân dung nạp thuốc khơng có tiền sử bệnh mạch vành, bệnh nhân có THA rối loạn tâm trương THA khơng phải lựa chọn tồi PR: nguy dùng chẹn beta bệnh nhân suy bơm? DB: bệnh nhân suy giảm chức LV, chẹn beta lựa chọn hợp lý Vấn đề cấp cứu thường khơng rõ điều bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh mạch vành, sóng R tiến triển bình thường R ưu chuyển đạo chẹn beta alpha hỗn hợp labetalol lựa chọn hợp lý có lẽ an tồn 300 với bệnh nhân phù phổi cấp kháng trị suy bơm AM: Thêm vào câu hỏi nữa: Có phải suy tim thúc đẩy bệnh nhân tăng catecholamine thiếu máu tim, làm THA nặng? tập trung điều trị suy tim làm giảm huyết áp? Mặt khác, vấn đề bệnh nhân tăng huyết áp tâm thất giảm đàn hồi dẫn tơi suy tim hạ áp thuốc labetol Chúng ta thường dạy: dùng loại thuốc tác hại với phân suất tống máu (EF), giúp giảm thiểu tình trạng suy tim Đó lý thường dùng nitroglycerin captopril WB: Tôi nghĩ chẹn beta beta-blockers sử dụng Chúng ta thấy tình bệnh nhân sau dùng chẹn beta tĩnh mạch, bị bù tình bạn thấy dùng chẹn beta có lợi, esmolol lựa chọn tuyệt vời, thời gian tác dụng bán thải ngắn Nếu bệnh nhân khơng chịu được, dừng truyền thuốc hết tác dụng nhanh PR: bạn có chẩn đốn phân biệt khơng ban đầu ECG gợi ý STEMI? SG: ECG có dạng STEMI, bệnh nhân tới vịng 6h khởi phát triệu chứng, tơi tiến hành can thiệp qua da khơng có sẵn dùng tiêu sợi huyết DB: điểm khác bệnh nhân STEMI chống định thơng khí khơng xâm nhập bệnh nhân thiếu máu cục cấp, tơi đặt NKQ SG: Đó quan điểm gây tranh cãi; có nhiều tài liệu BiPAP it tài liệu CPAP với thiếu máu cục Thật khó để gọi chống định, bạn cần phải suy nghĩ việc làm tình trạng thiếu máu cục nặng lên HYPERTENSIVE EMERGENCIES PR: bệnh nhân có cầu tay lọc máu, bạn có vội cho bệnh nhân lọc máu ln? WB: nhiên, tơi nhanh chóng đặt NKQ giúp vấn đề hơ hấp khỏi việc tim bệnh nhân phải làm việc gắng sức PR: Chúng ta có xu hướng bỏ qua chi phí cơng thở Có lẽ nghĩ nhiều chút bệnh nhân bị tụt huyết áp, đáng để đánh giá bệnh nhân không đáp ứng nhanh với CPAP bệnh nhana cho làm BNP lại cho làm BNP lâm sàng đủ gợi ý? AM: không nghĩ ca cần làm BNP giống thói quen, phần xét nghiệm cần làm SG: Tôi đưa lập luận, khơng đồng ý với nó, BNP giúp bạn biết ngưỡng theo dõi số tiên lượng theo dõi tiến triển bệnh nhân chưa có tài liệu hỗ trợ cụ thể số cơng dụng quảng cáo AM: lọc máu giúp giảm phù phổi hạ huyết áp chờ đưa bệnh nhân lọc máu, làm biện pháp khác Tôi tự hỏi liệu tổn thương LAD 80% có phải cố ngẫu nhiên khơng khơng rõ có giảm động thành tim từ trước q trình cấp tính Trong không đồng ý với việc đặt stent với tổn thương LAD 80%, với thông tin bệnh nhân này, nghĩ trường hợp THA hội chứng vành cấp gây PR: Có lẽ đặt khơng đặt stent mức độ đó, bệnh nhân có nhiều vấn đề kết hợp mà phải suy nghĩ đặc biệt quan tâm tới vấn đề suy thận, suy đa tạng suy tim có cần soi đáy mắt xem có phù gai thị? PR: để ý thấy tỷ lệ nhồi máu tim gây suy tim it gặp liệu có với ca này? WB: Các trường hợp hội chứng vành cấp (ACS) xuất phù phổi có xu hướng bị suy bơm ổ nhồi máu lớn trường hợp sốc tim gần sốc tim hội chứng vành cấp túy với huyết khối, bong mảng xơ vữa co thắt vành gây THA nặng Bệnh nhân vào với STEMI, lo âu tăng huyết áp, tiếp cận bình tĩnh dùng chút thuốc, huyết áp thường hạ nhanh ổn nghĩ THA thường lo âu Bạn thấy troponin tăng mà khơng bị ACS tăng hay giảm khơng chứng minh mức độ tổn thương cấp tính, đấu hiệu tổn thương tim từ tình trạng THA WB: khám tổng thể phải gồm mắt cấp cứu, có đủ thơng tin xem trường hợp THA khẩn cấp hay cấp cứu dựa vào phù phổi, mức THA kèm với đau ngực soi đáy mắt có phù gai thị, biểu khác THA cấp cứu Do khơng làm thay đổi hướng xử trí tơi chứng minh đợt cấp nặng bệnh nhân có vấn đề mạn tính SG: Bạn làm với ngưỡng HA khơng có phù phổi? WB: THA không kèm phù phổi, không suy hô hấp, tri giác bình thường khơng kèm dấu hiệu thần kinh khu trú 301 CHAPTER 21 thấy phù gai thị, cân nhắc trường hợp THA cấp cứu, tơi xử trí tích cực Labetalol lựa chọn tốt lúc PR: Nếu bệnh nhân không bị phù phổi không phù gai thị, tơi chí khơng xử trí với THA cấp cứu, cho bệnh nhân tự ngưng thuốc, lo âu đau đầu ngưỡng huyết áp mà bệnh nhân xung quanh, dù khơng tốt cho bệnh nhân khơng cần xử trí cấp cứu tơi khơng lo lắng huyết áp tâm trương nằm ngưỡng 140 trừ có suy tạng kèm theo DB: Ở bệnh nhân khơng có triệu chứng khơng kèm tổn thương quan đích, tơi hỏi liệu bệnh nhân có nhớ uống thuốc vào buổi sáng không, uống cho uống loại thơng thường thật khó để làm huyết áp tâm trương 134 cao Tơi dùng thêm liều labetol uống, bệnh nhân uống vào sáng hơm đó, tơi vui huyết áp bệnh nhân giảm xuống sau 1h ngồi phòng yên tĩnh cấp cứu sau tơi cho bệnh nhân nhà khám định kỳ SG: mục tiêu huyết áp bạn bao nhiêu? DB: đưa huyết áp tâm trương xuống 100 PR: Chúng ta có giới hạn mù bệnh nhân HA tâm trương 120 đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải nhập viện, dùng chẹn kênh canxi chẹn beta tĩnh mạch, cuối lại hại nhiều lợi cho bệnh nhân huyết áp thường cần thời gian để điều chỉnh xuống, khơng cần xử trí cấp trừ có tổn thương quan đích bắt buộc bạn phải nhanh chóng hạ huyết áp tâm trương bệnh nhân có định nhập viện 302 SG: phải thận trọng, chí có tổn thương quan đích, tránh hạ huyết nhanh Con số sử dụng tài liệu giảm huyết áp trung bình khoảng 10-25% đầu, giả sử bệnh nhân có tổn thương quan đích Nếu khơng có tổn thương quan đích, đề cập, không nên hạ huyết áp xuống Mặt khác, bệnh nhân huyết áp tâm trương 130 dù họ không tuân thủ dùng thuốc thêm liều thuốc bệnh nhân chưa quen dùng, bạn gây hại nhiều lợi cho bệnh nhân Case resolution sau can thiệp, bệnh nhân hồi phục tốt viện ngày sau đó, tư vấn khám định kỳ kê đơn dùng hydro-chlorothiazide labetalol Section III: Concepts Background/epidemiology THA (HTN) gặp khoảng với 50 triệu người Mỹ tỷ người toàn giới1 1/2 số người tuổi 60–69 75% > 70 tuổi bị THA.1 30% bệnh nhân có THA mà khơng biết bị mắc, 37% nam giới mắc CAD 27% nữ có liên quan với THA HYPERTENSIVE EMERGENCIES Table 21-1 Examples of Hypertensive Emergencies by Organ System Brain Cardiac Lung Renal Blood Gravid Uterus Hypertensive encephalopathy, CVA Aortic dissection, Myocardial infarction, ACS Pulmonary edema Acute renal failure Microangiopathic hemolytic anemia Eclampsia THA cấp cứu định nghĩa tình trạng tăng đột ngột huyết áp tâm thu tâm trương có tổn thương quan đích não,tim thận Suy tim cấp tải dịch mạch phổi gặp 11% bệnh nhân THA cấp cứu Bệnh tim thiếu máu cục có biểu đau thắt ngực nmct, tương ứng với 4,1% 3,7% Tăng nồng độ creatinine máu lên 2,3mg / dl gặp 31% số người vào viện (Table 21-1).4 Khơng có tiêu chí huyết áp cụ thể xác định tình trạng THA cấp cứu, nói chung trị số tuyệt đối khơng quan trọng tốc độc tăng Tuy nhiên, rối loạn chức quan đích gặp với huyết áp tâm trương 130 mmHg Mặc dù số đáng báo động người bị tăng huyết áp, tiên lượng sống người bị THA cấp cứu caiie thiện từ sống sau năm 1% lên 75% nhiều thuốc phác đồ hiệu Unique etiologies Trường hợp tăng huyết áp cấp cứu hậu thối hóa nhu mơ thận bệnh tự miễn xơ cứng bì lupus thủ phạm biết đến Bệnh lý tiền thận bệnh lý viêm đa mạch loạn sản sợi gây tiến triển THA cấp cứu sử dụng chất kích thích thuốc cường giao cảm, cyclosporine, erythropoietin gây THA cấp cứu ngược lại cai thuốc gây tiến triển THA hồi phục, trở lại tình trạng THA cấp cứu, điển clonidine propranolol THA cấp cứu nội tiết ví dụ u tủy thượng thận, hội chứng Conn hội chứng Cushing Bệnh sinh Các chất gây THA cấp cứu chưa hiểu rõ có nhiề yếu tố Tuy nhiên, đường chung cuối hoại tử sợi fibrin nhỏ tiểu động mạch suy yếu nội mô, cuối gây thiếu máu cục mô Các giường mạch máu tim, thận não dựa vào q trình tự điều hịa để giữ áp lực tưới máu không đổi Với áp lực cực lớn, cao hay thấp, khả tự điều hòa bị suy giảm huyết áp hệ thống cao THA cấp cứu dẫn tới giãn mao mạch, làm hỏng mạch máu nội mạc, dẫn tới xốp, lỗ chỗ Trong trường hợp này, sợi fibrin thành mạch bị ảnh hưởng Sự có mặt fibrin thành mạch kích hoạt dịng thác đơng máu kích thích tăng sinh tế bào Sự kết hợp tổn thương nội mơ, lắng đọng fibrin, kích hoạt dịng thác đơng máu phì đại tim dẫn tới tiến triển hẹp động mạch, giảm cung cấp oxy gây thiếu máu cục mô.4,9,10 tiếp cận ban đầu dựa vào tiền sử thăm khám Mục tiêu khẩn trương xác định bệnh nhân có biểu tổn thương quan đích phải đo huyết áp xác, lựa chọn cuff xả cách điều quan trọng băng phải 80% chu vi cánh tay bệnhnhân cuff nhỏ làm THA mức Huyết áp phải đo hai cánh tay tư ngồi với cánh tay bệnh nhân để mức ngang tim máy đo huyết áp tự động khơng xác bệnh nhân có rung nhĩ, nên phải đo huyết áp thủ công.10 đo xong huyết áp, tiền sử tập trung vào vấn đề kiểm sốt huyết áp, tn thủ dùng thuốc, có THA cấp cứu, dùng thuốc gì, có đau ngực, đau lưng, khó thở hay triệu chứng thần kinh? 303 CHAPTER 21 phụ nũ độ tuổi sinh nở, cần lưu ý ngày cuối chu kỳ kinh cố thể bị tiền sản giật khám nên đánh giá tổn thương quan đích huyết áp bên chênh gợi ý lóc tách động mạch chủ khám mắt tìm dấu hiệu phù gai thị, đánh giá ý thức, dấu hiệu thần kinh khu trú, xuất huyết võng mạc xuất phù gai thị gợi ý THA cấp cứu có vấn đề thị lực hay k khám tĩnh mạch cổ xem có tĩnh mạch cổ (JVD) khám tim nên tập trung nghe xem có tiếng s3, s4, xem mỏm tim có lệch khám phổi xem có hay ralé bệnh nhân trẻ, đặc biệt lưu ý tiếng thổi bụng hẹp động mạch thận gây THA xét nghiệm làm gồm công thức máu, điẹn giải đồ, công thức máu, xét nghiệm nước tiểu, test thử thai (nếu có), ECG, XQ phổi, chụp CT khơng cản quang nghi có tái biến nội sọ phết máu CBC giúp xác định thiếu máu bệnh lý vi mạch, bệnh lý thận gợi ý có creatinine cao nước tiểu có protein niệu XQ phổi tìm dấu hiệu phù phổi trung thất rộng- dấu hiệu lóc tách đm chủ cấp đo huyết áp động mạch xâm lấn bệnh nhân huyết động không ổn định, thuốc hạ áp lý tưởng thuốc có bán thải ngắn tác dụng nhanh, độc có nhiều loại thuốc lựa chọn ưu tiên thuốc labetalol, esmolol, nicardipine, fenoldopan.2,5,8 Clevidipine Labatolol chẹn alpha beta ưu beta tác dụng nhanh kéo dài tới 5h sau.8,9 thuốc giữ ổn định tưới máu não, mạch vành, thận phụ nữ có thai khơng khun cáo sài bolus 1–2 mg/ kg, có nguy gây tụt huyết áp.8 ngồi ra, labetalol chống định bệnh nhân mạch chậm, block AV, co thăt phế quản, dùng cocain suy tim Esmolol, thuốc chẹn beta chọn lọc tim, lựa chọn hợp lý khác với THA cấp cứu tác dụng phút, giảm ức chế beta sau ngừng truyền nhỏ giọt phút ưu điểm khác chuyển hóa este huyết Do đó, dùng cho bệnh nhân có vấn đề gan thận Giống thuốc chẹn beta khác, thuốc không khuyến cáo dùng cho bệnh nhân THA cấp cứu dùng cocain không tiên lượng tác động lên alpha Nicardipine dihydropyridine calcium channel blocker, giúp đảm bảo tưới máu tim não không giúp đảm bảo nhu cầu oxy tim Tuy nhiên, tác dụng tương đối chậm kéo dài khoảng 40 phút Thuốc nên tránh bệnh nhân hẹp động mạch chủ bệnh nhân phụ thuộc vào tiền tải, thuốc gây giãn trơn mạch máu xử trí hạ nhanh huyết áp bệnh nhân có THA mạn, bệnh nhân cao tuổi gây biến chứng thiếu máu cục Do đó, mục tiêu xử trí THA cấp cứu giảm 20-25% huyết áp trung bình đầu để tránh tổn thương thiếu máu cục tất bệnh nhân THA cấp cứu cần lập đường truyền lớn đánh giá đáp ứng bù dịch dùng thuốc hạ áp 304 Fenoldopan tác động lên thụ thể D1 ngoại vi, chuyển hóa nhanh qua gan tác dụng khoảng 10 phút, hệ thống khoảng 8-10 phút Fenoldopan làm tăng creatinine thải Na Thuốc làm tăng áp lực nội nhãn nên tránh bệnh nhân glaucoma bệnh nhân dùng acetaminophen, làm nồng độ thuốc tăng tới 70% tác dụng phụ nhẹ HYPERTENSIVE EMERGENCIES đau đầu đỏ bừng mặt gặp 25% bệnh nhân.5,6,8,9 Nitroprusside thuốc thường dùng THA cấp cứu, nhiên gần dùng ưu điểm tác dụng nhanh vòng 1-2 phút bán thải phút nhiên làm giảm tưới máu não làm tăng ICP Nitoprusside bị chống định tình trạng thiếu máu tim gây tượng trộm máu vành làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cục Nitroprusside sử dụng tối đa 48 tạo thiocyanate sản phẩm phụ q trình chuyển hóa Về mặt logic, vấn đề nhạy cảm ánh sáng biến chất nhanh qua thai nên không dùng cho bệnh nhân mang thai.1,5,6,8,9 Clevidipine dihydropyridine calcium chan-nel blocker dùng xử trí THA cấp cứu có tác dụng sau 2-4 phút bán thải 5-15 phút giống esmolol, clevidipine ly giải nhanh este huyết nên dùng với bệnh nhân có rối loạn chức gan thận CCB khác, không dùng thuốc với bệnh nhân hẹp động mạch chủ nặng suy tim sung huyết (CHF) dùng với bệnh nhân không dung nạp chẹn beta Hydralazine gây hạ pháp nhanh, trừ với trường hợp mang thai lại nên tránh dùng THA cấp cứu Hydralazine tác dụng vòng 10 phút ảnh hưởng lên huyết áp kéo dài 12h.5 Tác dụng kéo dài liên quan tới tốc độ acetyl hóa hydralazine; 50% acetl hóa từ từ.9 ngồi ra, hydralazine khơng dùng với bệnh nhân lóc tách động mạch chủ tăng tốc độ xé mạch hạ thấp huyết áp mạch để giảm lóc tách thêm mục tiêu huyết áp tâm thu 100-120 thấp bệnh nhân chịu được, ưu tiên lựa chọn propranolol labetol Ở bệnh nhân dùng chẹn beta, verapamil diltiazem dùng thay bệnh nhân ý thức tốt, khơng có rối loạn chức thận, dùng nitroprusside để kéo huyết áp thấp suy tim sung huyết Suy tim sung huyết hậu cấp tăng nhanh cholinergic Trong trường hợp cấp CHF, nên giảm cấp tiền tải hậu tải tốt nên dùng nitroglycerin ACE, cuối với furosemide Bằng cách giảm tiền hậu tải, giảm áp lực thành tim, nhu cầu tiêu thụ oxy đảm bảo tưới máu toàn thân xếp Tất bệnh nhân THA cần nhập viện để theo dõi xử trí huyết áp theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn huyết áp khơng ổn định Section IV: Decision making • tìm chứng tổn thương quan đích THA cấp cứu • không cần hạ huyết áp cấp cứu có THA đơn trường hợp đặc biệt lóc tách động mạch chủ mục tiêu hạ áp khác với trường hợp THA cấp cứu khác thay giảm 20–25% huyết áp trung bình 2h đầu, mục tiêu • có tổn thương quan đích, nên giảm huyết áp xuống 20–30% 1-2h đầu • lựa chọn thuốc hạ áp theo tình trạng lâm sàng bệnh nhân (Table 21-2) 305 CHAPTER 21 Table 21-2 Pharmacological Management for Hypertensive Emergencies Drug Dosage Reference Avoid in Labetalol 20 mg IV push over minutes followed by 40–80 mg at 10-minute intervals for max of 300 mg Initial bolus: 80 mg (~1 mg/kg) over 30 seconds, followed by a 150 mcg/kg/minute infusion Initial: 0.1–0.3 mcg/kg/minute May be increased in increments of 0.05–0.1 mcg/kg/minute every 15 minutes Initial: 0.3–0.5 mcg/kg/minute; increase in increments of 0.5 mcg/kg/minute Usual dose: mcg/kg/minute Initial: mg/hour increased by 2.5 mg/hour every 15 minutes to a maximum of 15 mg/hour Initial: 1–2 mg/hour Cocaine ingestion, bradycardia, bronchospasm, heart failure See Labetalol (can be used in renal/liver patients) Elevated intraocular pressure Esmolol Fenoldopan Nitroprusside Nicardipine Clevidipine References Mcgowan C Hypertensive emergencies In: Hemphill RR, ed Emedicine, Boston: Emedicine; 2007:1–5 Varon J Diagnosis and management of labile blood pressure during acute cerebrovascular accidents and other hypertensive crises Am J Emerg Med 2007;25:949–959 Fleming J, Meredith C, Henry J Detection of hypertension in the emergency department Emerg Med J 2005;22: 636–640 Kitiyakara C, Guzman NJ Malignant hypertension and hypertensive emergencies J Am Soc Nephrol 1998;9: 133–142 Varon J, Marik PE Clinical review: The management of hypertensive crises Crit Care 2003;7(5):374–84 Varon J and Marik PE The diagnosis and management of hypertensive crises[see comment] Chest 2000;118(1): 214–227 306 Elevated ICP, pregnancy Aortic stenosis CHF, severe AS, impaired lipid metabolism Edmunds E, Landray MJ, Li-Saw-Hee FL, et al Dyslipidaemia in patients with malignant-phase hypertension QJM 2001;94(6): 327–332 Marik PE, Varon J Hypertensive crises: Challenges and management Chest 2007;131:1949–1962 Tintanelli J, Gabor K, Stapczynski S Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide New York: McGraw Hill Book Company; 2003 10 Kaplan NM, Rose BD Hypertensive emergencies: Malignant hypertension and hypertensive encephalopathy In: Bakris GL, ed UpToDate Waltham, MA: UpToDate; 2008 Available at: www.UpToDate.com Accessed June 8, 2010 11 Wolfson AB, Linden CH, Rosen CL, Shaider J In: Harwood Nuss, ed Clinical Practice of Emergency Medicine Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005 22 The electrocardiogram in acute coronary syndromes Laura Oh1 & William J Brady2 Department of Emergency Medicine, University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, VA, USA Vice Chair, Department of Emergency Medicine, Professor of Emergency Medicine and Medicine, University of Virginia Health System, Charlottesville, VA, USA Section I: Case presentation bệnh nhân nam 43 tuổi vào cấp cứu đau ngực ơng có để ý thấy tức ngực từ vài ngày trước gắng sức tại, đau ngực lúc nghỉ 30 phút, kèm buồn nơn khó thở nhẹ tiền sử THA, hút thuốc bố mẹ có bệnh mạch vành khám khơng có đặc biệt bệnh nhân cho viên aspirin ECG có thay đổi nhẹ sóng T đoạn ST troponin I ban đầu bình thường chuyển đạo chênh dần lên gợi ý nmct thành (Figure 22-2) bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết, đỡ đau ngực ST binh thường làm lại men tim (+) phù hợp nmct cấp Section II: Case discussion Bệnh nhân nhập viện để làm men tim sau theo dõi thêm 4h sau bệnh nhân khơng đau ngực, troponin lần bình thường nhiên sau lại đau ngực ECG lần có T đảo aVL dù dùng thêm nitrat morphin, bệnh nhân đau ngực Dr Peter Rosen: Chúng ta thấy nhiều bệnh nhân có tiền sử tương tự trường hợp này: đau ngực hội chứng vành cấp, kèm vài yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ, ECG men tim ban đầu bình thường, tiếp cận an toàn với bệnh nhân như nào? Dr Richard Harrigan: phải định cho bệnh nhân nhập viện hay cho làm protocol loại trừ cách làm lần men tim lần ECG bệnh nhân có bệnh tim có yếu tố nguy dù tuổi chưa cao lúc sau đau ngực nặng lên ST bắt đầu thay đổi Cardiovascular Problems in Emergency Medicine: A discussion-based review, First Edition Edited by Shamai A Grossman and Peter Rosen © 2011 John Wiley & Sons, Ltd Published 2011 by John Wiley & Sons, Ltd 309 CHAPTER 22 Figure 22.1 Normal sinus rhythm (NSR) with “reciprocal” ST-segment depression with T wave inversion in leads I and AVL—a potential early warning sign of inferior wall ST-segment elevation myocardial infarction Figure 22.2 Progressive ST-segment elevation in the inferior leads consistent with inferior wall ST-segment elevation myocardial infarction có thiếu máu cục bộ, bệnh nhân có thiếu máu cục bộ, tơi ủng hộ quy tắc 6h để loại trừ bệnh nhân có triệu chứng đau ngực khơng điển hình sau định xem nhập viện không 310 Dr Shamai Grossman: nghĩ vấn đề không phân biệt gọi cách "loại trừ nmct" THE ELECTROCARDIOGRAM IN ACUTE CORONARY SYNDROMES với quen gọi "Đau thắt ngực không ổn định - UA" Đau thắt ngực không ổn định cho thấy bạn cần phải tiến hành kiểm tra thêm nhiều UA việc loại trừ nmct khơng ý nghĩa bạn muốn biết liệu phải nmct hay khơng làm men tim cách 6h Nếu bạn lăn tăn liệu đau ngực tái phát có thực đau lúc nghỉ hay khơng tốt nên cho nhập viện PR: vấn đề khó khăn dẫn tới chẩn đoán nhầm nmct bệnh nhân không bị STEMI, bệnh nhân đau ngực khơng ổn định, test khơng ln dương tính chẩn đoán dễ trường hợp Dr William Brady: bệnh nhân vào đau ngực, nhìn khơng ổn, ST chênh lên tơi khơng cần có câu hỏi thêm chẩn đốn cịn với NSTEMI, tình bạn phải tự hỏi theo chiến lược chẩn đoán nào: loại trừ MI, loại trừ hội chứng vành cấp, loại trừ tổn thương tắc mạch vành không triệu chứng? Đối với số bệnh nhân, bạn cần ba chiến lược Ngay từ sớm, phút cấp cứu, bạn loại trừ STEMI, sau loại trừ hội chứng vành cấp, trường hợp ECG có tiến triển sau bệnh nhân ổn định, bạn thắc mắc hc vành thiếu máu cục có tắc nhánh mạch vành? tơi tin bệnh nhân có triệu chứng khơng điển hình, có ECG bình thường, thay đổi nhẹ ECG không biến đổi, men tim hàng loạt âm tính, ổn định bệnh nhân có nguy biến cố tim mạch 30 ngày thâp viện an tồn theo dõi thêm bệnh nhân nguycơ cao nên nhập viện theo dõi mà không cần loại trừ cấp cứu phải để bs tim mạch đánh giá ngày hơm PR: bạn định nghĩa "đau ngực không ổn định"? tiền sử ổn định hay tự nhiên tiến triển biến cố không ổn định? SG: Truoc đây, đau thắt ngực khơng ổn định có hai ý nghĩa: đau thắt ngực khởi phát, coi không ổn định khởi phát, thứ hai đau thắt ngực tiến triển số ngày, cuối kết thúc nhồi máu Trường hợp thuật ngữ trở nên có vấn đề bệnh nhân xuất với đau ngực định gọi thắt ngực, loại trừ nhồi máu tim; làm men tim hàng loạt sau định ca có lẽ âm tính vấn đề đau thắt ngực thực khơng ổn định, bạn cho làm test gắng sức chạy máy chạy bộ, bạn làm bệnh nhân bị nmct gây tiến triển bệnh xử trí trước với bn UA nhập viện, cho hepảin thăm dị thêm bệnh nhân khơng cịn triệu chứng Ở đây, xét nghiệm chẩn đoán sâu thêm để phân tầng rủi ro test gắng sức, xạ hình đánh giá tắc nghẽn vành hay không PCI xư trí vấn đề bệnh mạch vành hẹp liên quan PR: Chúng ta liên tục nói lỗi hay gặp cấp cứu bỏ sót nmct tơi khơng tin điều Tơi khơng nghĩ bỏ sót STEMI, có lẽ số dạng nmct khó phát hiện, NSTEMI, nhồi máu thất phải nhồi máu bó nhánh bạn làm thêm thăm dò đặc biệt 311 CHAPTER 22 với bệnh nhân có tiền sử bệnh nhân mà ECG lại bình thường? RH: Tơi khơng làm xn đặc biệt với bệnh nhân bệnh nhân khơng nằm nhóm nguy khơng già, khơng phải nữ, khơng tiểu đường có triệu chứng điển hình Trong ban đầu ECG bệnh nhân khơng có biểu thiếu máu cục bộ, thời điểm triệu chứng khơng liên tục, điều khơng đáng ngạc nhiên Khơng có lợi ích chứng minh vấn đề làm thêm ECG giúp giảm tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, Nếu tơi có triệu chứng tiến triển thiếu máu cục bộ, khơng điển hình STEMI, chuyển đạo bên phải có STD, R cao dự kiến, nmct thành sau, lúc nên mắc chuyển đạo V7V9 để đánh giá STE thành sau Cuối cùng, bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cục tiến triển, khó đánh giá chuyển đạo (STD STE khơng điển hình), phải mắc chuyển đạo bên phải để tìm gợi ý nm thất phải có tắc động mạch thượng tâm mạc WB: STD chuyển đạo bên phải tiếp cận chuẩn với STD, có khơng men tim dương tính, khơng cần dùng tiêu sợi huyết nên chụp mạch vòng 24h Mặc dù cách phù hợp với bệnh nhân NSTEMI, bệnh nhân nhồi thành sau khơng nên trì hỗn chụp mạch cần thay đổi suy nghĩ tiếp cận theo giải phẫu mạch bị nhồi thành trước, thành dưới, thành bên thay vào nên suy nghĩ tìm kiếm hội chứng mạch vành bị tắc nên cân nhắc bệnh nhân có STD chuyển đạo bên phải, lưu ý 1/4 số 312 gây hội chứng vành nguy hiểm không số chụp mạch qua da tái tưới máu khẩn vòng 6h bệnh nhân có biến cố tim mạch tỷ lệ tử vong cao so với bệnh nhân khơng có tắc động mạch thượng tâm mạc PR: trở lại case chúng ta, bệnh nhân có men tim bình thường có đau ngực trở lại bước chẩn đốn thích hợp tiếp theo? RH: Khó chịu ngực tái phát: gần thách thức với cấp cứu nghĩ loại trừ xong ECG men tim bình thường khó để lại bắt đầu đánh giá lại với men tim ECG lần Tơi khơng biết xác suy nghĩ đến từ đâu Trong trường hợp này, theo dõi biến đổi đoạn ST có bệnh nhân với ECG hàng loạt bệnh nhân đau ngực tái phát liên tục, nên đánh giá lại bao gồm làm lại ECG SG: Tình xác lý làm ECG hàng loạt tơi nhắc lại ECG có giá trị bệnh nhân có triệu chứng kinh điển UA ECG ban đầu khơng rõ ràng làm lại Bây giờ, bạn làm lại ECG có thay đổi đoạn ST đáng lo ngại khơng khun nên nhập viện mà cịn phải lên phịng can thiệp mạch RH: ECG nhanh, rẻ khơgn xâm lấn từ ECG, dê thấy thay đổi aVL giúp cảnh báo sớm STEMI thành xảy THE ELECTROCARDIOGRAM IN ACUTE CORONARY SYNDROMES Section III: Concepts đe dọa tính mạng bệnh nhân.4 Historical background of the electrocardiogram Điện tâm đồ (EKG) xét nghiệm áp dụng rộng rãi hiệu y học cấp cứu Nhà khoa học người Hà Lan Willem Einthoven (1860 Từ1927) cho người khám phá EKG, khả ghi lại hoạt động điện trái tim Năm 1895, Einthoven tự đặt câu hỏi liệu ECg có giải thích đầy đủ thơng tin ghi; Tuy nhiên, đến năm 1908, Einthoven giải thích thành công EKG giành giải thưởng Nobel năm 1924 Trong phát biểu Giải thưởng Nobel Einthoven, 100 năm sau diễn giải EKG ban đầu Einthoven, EKG tiếp tục đóng vai trị nịng cốt việc xử trí bệnh nhân nghi mắc vấn đề tim mạch chẩn đoán, điêu trị theo dõi định nghĩa hội chứng vành cấp cấp cứu, ECG thường làm với bệnh nhân đau ngực Theo báo cáo Trung tâm kiểm soát dịch bệnh năm 2007, 120 triệu bệnh nhân hàng năm vào cấp cứu, 5,4% số bệnh nhân vào đau ngực Khoảng triệu số bệnh nhân bị nhồi máu tim cấp (AMI ) Mặc dù có số bệnh nhân bị đau ngực tim làm ECG loại trừ STEMI Thuật ngữ hội chứng mạch vành cấp dùng mô tả tổn thương tim gồm đau thắt ngực không ổn định (UA), nhồi máu tim không ST chênh lên nhồi máu tim ST chênh lên Trong UA, ECG thể hiẹn thiếu máu cục đảo ngược men tim bình thường NSTEMI, ECG phân biệt với UA men tim tăng giảm vớámTEMI, ST chênh lên men tim tăng lên AMI UA (cùng với lóc tách động mạch chủ, tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi áp lực vỡ thực quản) đại diện cho hai số sáu chẩn đốn ưu tiên, (ESC/ACC/AHA/WHF) định nghĩa nmct có chứng hoại tử tim với lâm sàng thiếu máu cục tim men tim tăng ECG thay đổi (ST - T biến đổi, LBBB sóng Q bệnh lý) tiêu chuẩn chẩn đốn nmct ECG ban đầu bình thường thay đổi khơng đặc hiệu ECCG có độ đặc hiệu cao 94% chẩn đoán độ nhạy cao 25-50% làm loại trừ nmct 50% số bn nmct khơng có thay đổi ban đầu ECG ECG khơng thể giúp loại trừ nmct năm 2001 nghiên cứu Welch đánh giá tiên lượng bệnh nhân AMI có ECG bình thường thay đổi khơng đặc hiệu nguy tử vong viện 41% 313 CHAPTER 22 khoảng 2% số bệnh nhân chẩn đốn sót AMI cho viện nghiên cứu Pope cộng cho thấy số bệnh nhân MI bỏ sót cho viện 30 ngày tỷ lệ tử vong gấp 1,9 lần số bệnh nhân MI nhập viện.4 EKG phân loại nguy EKG dùng tốt theo nguyên tắc Bayesian (bayes): phân tích ECG test sinh học, kết phụ thuộc vào khả mắc bệnh bệnh nhân.10 bệnh nhân 90% trước mắc ECG có 90% khả nhồi máu, ECG âm tính giảm khả nhồi máu xuống 80%.4 bệnh nhân có 10% khả mắc ECG âm tính có chẩn đoán phân biệt khác tiếp cận theo Bayesian khái qt tình sau: phân tích ECG dựa lâm sàng Xác suất xuất phát từ phán đoán cá nhân bác sĩ lâm sàng theo quy tắc định lâm sàng Trong nghiên cứu năm 2004 Miller cộng sự, bác sĩ cấp cứu yêu cầu dự đoán kết cục dựa tiền sử, khám ECG 17.737 bệnh nhân đau ngực tim không tim; 2,8% bệnh nhân mà bác sĩ tin bị đau ngực khơng tim lại tim có tới 1/3 số bệnh nhân ACS không đau ngực không điển hình mà bác sĩ thường sử dụng triệu chứng điển hình để loại trừ chẩn đốn ACS (đau thành ngực, đau màng phổi) Theo Pope cộng sự, định kiến phụ nữ dễ mắc ACS dễ gây chẩn đoán nhầm với ACS Phụ nữ 55 tuổi có tỷ suất chênh 6,7 cho viện nhầm Bệnh nhân có EKG bình thường khơng chẩn đốn ban đầu có tỷ suất chênh 7,7.9 314 Một số thuật toán phân tầng nguy ACS nghiên cứu để hỗ trợ bác sĩ lâm sàng thang điểm nguy dùng tiêu sợi huyết nmct (TIMI), thang điểm biến cố cấp tính(GRACE), Tiêu chuẩn Goldman Một câu hỏi lâm sàng mà bác sĩ cấp cứu tìm cách trả lời với bệnh nhân nghi ACS , dựa vào đâu bệnh nhân viện an toàn khỏi cấp cứu Tiếc thuật tốn khơng dùng cho mục đích này, dùng chủ yếu phân tầng nguy bệnh nhân nhập viện áp dụng xem có cho bệnh nhân viện an tồn hay khơng Quy tắc Vancouver quy tắc với độ nhạy 98.8% bệnh nhân có nguy thấp, có khả cho viện sớm từ khoa cấp cứu bao gồm bệnh nhân 40 tuổi có EKG bình thường khơng có tiền sử đau ngực thiếu máu cục bộ, người 40 tuổi có đặc điểm đau có nguy thấp (khơng lan, khơng tăng hít sâu sờ nắn) với CKMB ban đầu ba đặc điểm đau 40 tuổi có nguy thấp với CK-MB 20 msec, phức QS V2-V3, sóng Q >30 ms sâu 0,1 mV phức QS chuyển đạo I, II, aVL, aVF V4-V6 Những thay đổi phải có chuyển đạo liền kề sóng Q V1 coi bình thường.5 Mặc dù sóng Q thường xuất vòng 12h sau nhồi máu, xuất sớm q trình nhồi máu, đó, xuất đơn sóng Q bệnh lý không nên loại trừ việc diều trị tái tưới máu khẩn cấp Hơn nữa, sóng q xuất sớm vòng 6h seen in the inferior leads The presence of the reciprocal change strongly supports ST-segment elevation myocardial infarction in this patient with subtle ST-segment elevation in the lateral leads 319 CHAPTER 22 Figure 22.8 Subtle inferior wall ST-segment elevation myocardial infarction with minimal ST-segment elevation and reciprocal ST-segment depression in leads I and AVL từ lúc khởi phát triệu chứng nmct thành trước cấp gợi ý nhồi rộng tăng nguy tử vong viện STEMI khơng tiến triển sóng Q có tiên lượng tốt phục hồi chức thất trái tỷ lệ sống sót vai trị mắc thêm chuyển đạo Do ECG khơng hồn tồn nhạy nên vùng nhồi máu số vùng giải phẫu bị bỏ sót ECG số vùng gọi vùng câm lặng điện học thành dưới, thành sau, thành bên thất phải ý nói tới hạn chế 12 chuyển đạo phát nmct thành thành bên đánh giá kĩ ECG, Tham khảo hình 22-7 22-8 để biết STEMI thành bên thành tương ứng, với STE chênh nhẹ khu vực câm lặng tim gồm thành sau thất trái thất phải thành sau cấp máu 320 nhánh mũ nhánh bờ tù vành phải nhánh xuống sau Khoảng 3%- 9% số ca MI chẩn đoán tăng men tim mà khơng có STE ECG nmct thành sau biểu STD V1 - V4; STD> mm V1-V3 đặc hiệu 90% với STEMI nmct thành dưới, STD thành trước gợi ý kèm nhồi thành sau STEMI thường kết hợp với nhồi thành bên nhồi thành sau phat lật ngược ECG mắc chuyển đạo V7-V9, phía bên trái mặt phẳng ngang với V4-V6 V7 mắc đường nách sau, V8 đonhr xương vai V9 cạnh đốt sống Hình 22-9 minh họa ECG nmct thành sau, thấy STE V8 V9 phần lớn nm thất phải (RV), động mạch vành phải nhánh bị tắc THE ELECTROCARDIOGRAM IN ACUTE CORONARY SYNDROMES Figure 22.9 Posterior wall ST-segment elevation myocardial infarction Leads V1, V2, and V3 demonstrate horizontal ST-segment depression with prominent R wave and upright T wave Additional EKG leads V8 and V9, the posterior leads, demonstrate ST-segment elevation, consistent with ST segment elevation myocardial infarction of the posterior wall Nhồi máu thất phải đơn độc chiếm 3% số ca MI nên nghi ngờ có STE V1 kèm STEMI thành 50% số kèm RV MI mắc chuyển đạo bên V1R-V6R chuyển đạo V4R manh mối để chẩn đốn nhồi máu RV; STE> mm nhạy (90 -100%) đặc biệt (68 -95%) Trong MI thành sau kèm theo độ nhay đặc hiệu giảm nhận RV MI quan trọng dùng nitrat lợi tiểu dễ gây tụt áp lúc phụ thuộc tiền tải Left bundle branch block block nhánh trái (LBBB) gặp khoảng 7% số ca nmct bệnh nhân LBBB nmct nguy tử vong cao hơn, có khó xác định nmct hay khơng nên dễ dẫn tới chẩn đốn muộn khó khăn đánh giá ECG yếu tố nhiễu vùng câm lặng tim, phân tích ECG khó với ST T thay đổi thường gặp LBBB, nhịp thất LVH dẫn truyền bình thường, thất phải trái khử cực thơng qua bó phải trái bó His LBBB, dẫn qua bó trái bị chặn, thất trái khử cực chậm phải khử cực từ thất phải tới vách liên thất sau tới thất trái tiến triển thể ECG sóng âm QS V1, V2 V3 với sóng R lớn đơn dạng (phức QRS lớn, kéo dài) chuyển đạo I, aVl V6 Trình tự tái cực bị thay đổi, gây thay đổi đoạn ST sóng T bắt chước ACS bệnh nhân có LBBB bình thường ST T phía đối diện (khơng hướng) với QRS 321 CHAPTER 22 Figure 22.10 Sgarbossa et al criteria for acute myocardial infarction in left branch bundle block A Concordant ST-segment elevation B Concordant ST-segment depression limited to the right precordial leads C Excessive, discordant ST-segment elevation chẳng hạn, chuyển đạo trước (V1 - V3) có phức QRS âm, hy vọng thấy STE T thẳng đứng Trong chuyển đạo bên ( I, aVl, V5 V6) với phức QRS dương, ta hy vọng thấy STD T đảo Mối quan hệ gọi quy tắc không hướng phù hợp Mất mối quan hệ gợi ý ACS STE 1mm đồng hướng QRS (5 điểm; Figure 22-10a) STD 1mm V1, V2, V3 (3 điểm; Figure 22-10b) STE 5mm không hướng QRS (2 điểm; Figure 22-10c) Sgarbossa cộng đánh giá điểm đặc hiệu cao với AMI bệnhnhân có AMI điểm khơng hỗ trợ chẩn đốn nhiên điểm khơng loại trừ AMI Có hay khơng việc chẩn đốn AMI bệnh nhân có triệu chứng ACS LBBB chủ đề nghiên cứu lớn Trong nghiên cứu năm 1996, Sgarbossa cố gắng thiết lập tiêu chí chẩn đốn nhồi máu cấp trường hợp có kèm LBBB Các EKG bệnh nhân nghiên cứu GUSTO-1 có LBBB nghi AMI làm thêm men tim so ới ECG nhóm chứng có bệnh mạch vành ổn định có LBBB bệnh án cũ Sgarbossa cộng báo cáo ba tiêu chí EKG giá trị độc lập tiên lượng chẩn đoán AMI hệ thống tính điểm (0 -5 điểm): 322 Các nghiên cứu sau đánh giá tiêu chuẩn Sgarbossa có kết luận trái chiều lợi ích nó, số nghiên cứu nói chúng khơng tốt phán đốn lâm sàng Năm 2008, Tabas cơng phân tích 11 nghiên cứu (2100 bệnh nhân) kể từ năm 1996; họ kết luận hai tiêu chuẩn Sgarbossa có mặt, độ đặc hiệu với AMI 98% với tỷ số dương 7,9, với có mặt tiêu chuẩn THE ELECTROCARDIOGRAM IN ACUTE CORONARY SYNDROMES Mặc dù nghiên cứu Tabas cộng ủng hộ tiêu chuẩn này, cho thấy thiếu tiêu chuẩn Sgarbossa khơng loại trừ nhồi máu tiêu chuẩn Sgarbossa nhạy chẩn đốn AMI khơng giúp loại trừ AMI thất phải chủ nhịp tương tự LBBB, khử cực thất trái chậm thất phải chiều khử cực từ thất phải qua vách liên thất sang thất trai dẫn tới tăng thời gian khử cực QRS rộng ECG chu nhịp thất phải khác LBBB chuyển đạo V5, V6 QS thay R đơn dạng thấy LBBB phì đại thất trái - LVH số Sokolow-Lyon (biên độ sóng S V1 cộng với R V5 V6 Ͼ35 mm) nhiều phương pháp chẩn đốn phì đại thất trái (LVH) EKG LVH tạo thay đổi EKG như: biên độ QRS tăng, phức QRS rộng, R chậm tiến triển, thay đổi ST-T bất thường ST-T gặp 75% trường hợp LVH tái cực bất thường, bắt chước AMI chia thành loại: trường hợp liên quan đến ST sóng T cấp, trường hợp liên quan đến STD T đảo đoạn ST giúp phân biệt STEMI với LVH ST LVH thường chênh lõm (chứ khơng lồi hình bia mộ AMI).46 quy luật không hướng, nhiên chấp nhận chủ nhịp thất phải, QRS dương I aVL; STD T đảo chuyển đạo tương tự, chuyển đạo có QRS âm ( II, III, aVf, V1-V6), STE T dương tương tự LBBB, khơng có tượng khơng đồng hướng ACS, dù khơng khơng thể loại trừ ACS Section IV: Decision making • A normal or nonspecifically (i.e., minimally) abnormal EKG does not rule out AMI • The EKG must be interpreted within the context of the clinical presentation • With regards to AMI, the EKG is most useful in ruling in acute myocardial infarction, but is not particularly sensitive and should not be used alone to rule out AMI • Additional EKG leads, such as leads V4R, V8, and V9, can add diagnostic information in ACS, particularly with a moderate to high suspicion for AMI and a nondiagnostic EKG • ST-segment elevation in chest pain patients does not always result from STEMI; sound EKG interpretation, ST-waveform analysis, reciprocal change, and serial monitoring, can assist in this EKG differentiation • Confounding EKG patterns such as bundle branch block, LVH, and ventricular paced rhythms reduce 323 ... etiologies Trường hợp tăng huyết áp cấp cứu hậu thối hóa nhu mơ thận bệnh tự miễn xơ cứng bì lupus thủ phạm biết đến Bệnh lý tiền thận bệnh lý viêm đa mạch loạn sản sợi gây tiến triển THA cấp cứu sử... chức thận, dùng nitroprusside để kéo huyết áp thấp suy tim sung huyết Suy tim sung huyết hậu cấp tăng nhanh cholinergic Trong trường hợp cấp CHF, nên giảm cấp tiền tải hậu tải tốt nên dùng nitroglycerin... huyết áp động mạch xâm lấn huyết áp không ổn định Section IV: Decision making • tìm chứng tổn thương quan đích THA cấp cứu • khơng cần hạ huyết áp cấp cứu có THA đơn trường hợp đặc biệt lóc tách động