Chấn thương tinh hoàn

Chấn thương tinh hoàn I ĐẠI CƯƠNG Chấn thương tinh hồn thường gặp, chiếm tỷ lệ nhỏ chấn thương niệu dục tinh hoàn di động bảo vệ đùi [4] [6] Chấn thương thường xảy bị ép tác nhân gây chấn thương đùi hay khớp mu Thường hay chấn thương bên Chấn thương tinh hoàn bên chiếm tỷ lệ khoảng 1,5% [6] Độ tuổi hay gặp 15-40 tuổi [6] [8] Về nguyên nhân chia làm nhóm: chấn thương vết thương tinh hồn ngun nhân chấn thương chiếm 85%[8] * Chấn thương: chấn thương tinh hoàn thường gặp đả thương chấn thương thể thao (đặc biệt môn thể thao đối kháng), tai nạn giao thông ( xe đạp, xe máy), tự bóp tinh hồn bệnh nhân tâm thần * Vết thương: gặp vết thương đạn, súc vật cắn, tự cắt tinh hoàn bệnh nhân tâm thần hay vết thương tinh hoàn vật liệu nổ thường phối hợp với tổn thương khác tầng sinh môn, vùng chậu hay vúng bụng II GIẢI PHẪU BỆNH Trong chấn thương mạnh vùng bìu, vỡ tinh hồn chiếm tỷ lệ 50%.[3],[8] Tùy hồn cảnh cụ thể mà xảy loại thương tổn sau: - Tổn thương mạch máu nhỏ da gây nên tụ máu (haematoma) nông, da lớp mơ sợi bìu - Chảy máu tạng tinh mạc khu trú lại tạo thành khối haematocele - Rách bao trắng tinh hoàn (Tunica albuginea) Một lực đủ mạnh làm vỡ bao trắng tinh hồn thường làm rách ln thành tinh mạc (tunica vaginalis) làm nhu mơ tinh hồn, máu tràn vào lớp bìu tạo nên khối máu tụ (haematoma) lớn - Chảy máu nhu mơ tinh hồn Hình Một số loai tổn thương chấn thương tinh hoàn * Nguồn: theo Hashim H (2005) [4] III CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng - Sau chấn thương bệnh nhân đau nhiều vùng bìu, ngất xỉu Buồn nơn nơn [4],[6],[8] - Bìu bên chấn thương thường sưng to Mức độ sưng bìu khơng phải ln liên quan với tình trạng vỡ tinh hồn, số trường hợp, máu chảy từ tinh hoàn vỡ khu trú lại thành tinh mạc ( không bị tổn thương) tinh hồn lớn [2],[4] Tình trạng chèn ép tinh hồn khối máu tụ gây thiếu máu cục bộ, hoại tử hay teo tinh hoàn Khối máu tụ vùng bìu lớn, sưng nề, bầm tím lan lên vùng bẹn bụng [4] Hình Một ca chấn thương tinh hoàn Bệnh viện tỉnh Quảng Trị - Tinh hồn bên chấn thương thường khơng sờ thấy nằm khối máu tụ Nếu sờ thấy thường đau - Tinh hoàn bị chuyển vị (traumatic dislocation of the testes) vào ống bẹn, vào ổ bụng, xoắn tinh hồn sau chấn thương gặp [2], [4], [8] 3.2 Cận lâm sàng Siêu âm phương tiện chẩn đốn hình ảnh hữu ích chấn thương bìu [1],[2],[4],[6] Vai trị cần coi trọng biểu lâm sàng khơng phải lúc tương ứng dấu hiệu đáng tin cậy tổn thương tinh hoàn Mức độ sưng nề bầm tím nhiều hay ít, khối tụ máu to hay nhỏ không thiết phải tương xứng với mức độ thương tổn tinh hoàn bên Trái lại khơng có biểu bên ngồi khơng thể hồn tồn loại trừ có thương tổn tinh hồn Đụng dập tinh hồn mà khơng vỡ bao trắng có chảy máu nhu mơ nhiều cần phải mổ cấp cứu để cầm máu tránh chén ép tinh hoàn máu tụ [2] Các dấu hiệu: cấu trúc hồi âm khơng đồng tinh hồn, bất thường đường viền quanh tinh hoàn, vỡ bao trắng tưới máu tinh hoàn dấu hiệu đặc trưng vỡ tinh hồn Hình Bao trắng bình thường * Nguồn: theo Bhatt S (2008) [2] Hình rách bao trắng * Nguồn: theo Bhatt S (2008) [2] - Rách bao trắng tinh hoàn (Tunica Albuginea): bao trắng bình thường có hình ảnh lớp tăng hồi âm chạy song song với bao quanh tinh hồn (Hình3) Khi có dấu hiệu liên tục bao trắng có nghĩa rách bao trắng hay vỡ tinh hồn (Hình4) Tuy nhiên có khối máu tụ lớn ngồi tinh hồn siêu âm hạn chế việc phát dấu hiệu rách bao trắng - Bất thường đường viền tinh hoàn: tinh hoàn vỡ, đùn nhu mơ tinh hồn qua chỗ vỡ tạo nên di thường bề mặt tinh hồn bắng phẳng bình thường (Hình5) Khi có khối máu tụ lớn tinh hoàn hay khối máu tụ lớn vùng bìu làm khó phát dấu hiệu rách bao trắng tinh hồn hình ảnh dấu hiệu gián tiếp vỡ tinh hồn Hình Bất thường đường viền tinh hoàn* Nguồn: theo Adlan T (2014) [1] Hình Mất tưới máu phần tinh hồn * Nguồn: theo Bhatt S (2008) [2] - Cấu trúc hồi âm khơng đồng tinh hồn: cần lực khoảng 50 kg làm vỡ bao trắng tinh hồn[2],[4],[6],[8] Khi bao vỡ nhu mơ tinh hồn bên bị tổn thương có dấu hiệu cấu trúc hồi âm khơng đồng tinh hoàn kèm với đường viền tinh hồn khơng chẩn đốn vỡ tinh hoàn Tuy nhiên với lực nhỏ chưa thể làm vỡ bao trắng đủ làm đụng dập nhu mơ tinh hồn dấu hiệu cấu trúc hồi âm khơng đồng tinh hồn khơng đủ để chẩn đốn vỡ tinh hồn trừ kèm với dấu hiệu vỡ bao trắng hay đường viền tinh hồn khơng Siêu âm có độ xác thấp chẩn đốn vỡ tinh hồn dựa vào dấu hiệu rách bao trắng với độ nhạy 50% độ đặc hiệu 76% Thêm dấu hiệu như: cấu trúc hồi âm không đồng bất thường đường viền tinh hoàn báo cáo nâng độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm chẩn đốn vỡ tinh hồn lên 100% 93,5% [2] - Mất tưới máu tinh hoàn: vỡ tinh hoàn làm tưới máu phần hay tồn tinh hồn tùy mức độ thương tổn (Hình6) Đây dấu hiệu quan trọng giúp đánh giá khả sống nhu mơ tinh hồn định phương pháp phẫu thuật Mất tưới máu vùng tinh hồn thứ phát sau tụ máu tinh hồn (Hình7) Nếu vùng thiếu tưới máu lớn phải phẫu thuật lấy khối máu tụ Hình Máu tụ tinh hồn * Nguồn: theo Bhatt S (2008) [2] IV PHÂN ĐỘ Phân loại mức độ tổn thương tinh hoàn theo AAST đưa vào năm 1995 [7],[8] dựa vào dấu hiệu siêu âm bìu thăm khám lâm sàng sau: Độ* Mô tả I Đụng dập/ máu tụ II Rách bao trắng tinh hoàn siêu âm III Rách bao trắng tinh hồn kèm nhu mơ < 50% IV Rách bao trắng tinh hồn kèm nhu mơ ≥ 50% V Đứt hay dập vỡ tinh hoàn hoàn toàn * Cộng độ có nhiều thương tổn lên tới độ III V ĐIỀU TRỊ 5.1 Chỉ định + Dựa theo phân độ tổn thương tinh hoàn theo AAST [7] thì: - Độ I: điều trị bảo tồn - Độ II- V: mổ cấp cứu Nhìn chung định mổ đặt có tổn thương rách bao trắng siêu âm Park J.C [7] nghiên cứu 63 bệnh nhân chấn thương tinh hoàn siêu âm chẩn đoán trước mổ Tác giả nhận thấy siêu âm có độ nhạy 76,3% độ đặc hiệu 87,3% phát thương tổn rách bao trắng Những thương tổn rách nhỏ bao trắng thường không phát máu tụ quanh tinh hoàn sưng nề vùng bìu Nhiều tác giả báo cáo nguy nhóm điều trị bảo tồn phải định mổ sau đau nhiễm khuẩn Khi mổ muộn (>3 ngày) nguy phải cắt tinh hoàn thường cao so với mổ sớm Cass Luxenberg (1991) [3] nhận thấy mổ sớm (trong vòng 72 giờ) khả bảo tồn tinh hồn 90% mổ muộn (sau 72 giờ) khả phải cắt tinh hoàn lên đến 45- 55% Ngoài ra, mổ sớm giảm đau đớn rút ngắn thời gian điều trị thời gian hồi phục bệnh nhân Chính quan điểm nhiều tác giả nên mổ thám sát sớm có nghi ngờ tổn thương tinh hoàn[8] Sau số trường hợp cụ thể + Khi có khối máu tụ lớn vùng bìu hay haematocele lớn chứng tỏ có tổn thương đáng kể tinh hoàn cấu trúc cạnh tinh hoàn Chỉ định mổ nên đặt để bảo tồn tinh hoàn giảm biến chứng sau mổ [5] Nhiều tác giả cho khối máu tụ có kích thước lớn lần kích thước tinh hồn đối diện có định mổ [4],[6] + Rách bao trắng định mổ tuyệt đối [5],[7] +Trong trình điều trị bảo tồn khối máu tụ vùng bìu hay haematocoele, siêu âm lại cần thực vòng 48 giờ, chúng có dấu hiệu lan rộng định mổ cần thiết [5] + Với khối máu tụ tinh hồn mà khơng rách bao trắng: khối máu tụ nhỏ bệnh nhân đau vừa phải cần điều trị bảo tồn Siêu âm kiểm tra vòng 48 để đánh giá tiến triển khối máu tụ lớn với đau nhiều hay có xu hướng to thêm định mổ cần thiết [5] + Mất tưới máu siêu âm Doppler màu nên định mổ + Khơng chắn chẩn đốn nên định mổ + Vết thương bìu phải định mổ để xác định mức độ tổn thương, rửa vết thương cầm máu + Đối với trường hợp tinh hồn di chuyển (Testicular Dislocation) thử nắn đưa tinh hồn trở lại vị trí ban đầu Nếu thất bại mổ cố định tinh hồn [5] 5.2 Điều trị 5.2.1 Điều trị bảo tồn [5],[6],[8] + Băng cố định bìu lên cao + Giảm đau, kháng viêm nonsteroid, kháng sinh + Chườm đá + Nghỉ ngơi giường + Siêu âm kiểm tra vòng 48 5.2.2 Phẫu thuật Phẫu thuật tiến hành có định Tiến hành: rạch rộng da bìu, cầm máu cẩn thận, lấy hết máu cục, thăm dị tinh hồn + Nếu bao trắng rách gọn (độ II): cắt lọc tố chức hoại tử hay thiếu sức sống, cầm máu tỉ mỉ, đóng bao trắng với tiêu chậm 4.0 + Nếu tinh hoàn giập vỡ phần (độ III, IV) nên cắt bỏ phần giập nát lấy bỏ nhu mơ tinh hồn đùn ngồi sau khâu kỹ vỏ bao trắng tiêu chậm 4.0 Nếu bao trắng khơng đủ dùng vạt tinh mạc (tunica vaginalis) để che phủ nhu mơ tinh hồn + Nếu nghi ngờ khả sống tinh hồn ủ tinh hồn gạc tẩm nước muối ấm vòng phút theo dõi cải thiện tưới máu Dùng dao lạnh rạch bao trắng, có máu đỏ tươi chảy có nghĩa đủ máu ni dưỡng tinh hồn Nếu chảy dịch đen sẫm chứng tỏ tinh hoàn bị thiếu máu cần cắt bỏ tinh hoàn +Trường hợp tinh hồn bị dập nát hồn tồn (độ V) cắt bỏ tinh hồn Đặt dẫn lưu ổ mổ, đóng lớp dartos lớp da bìu TÀI LIỆU THAM KHẢO Adlan T., Freeman S.J.(2014)," Can ultrasound help to manage patients with scrotal trauma?", Ultrasound, pp : 1–8 2.Bhatt S., Dogra V.S.(2008),"Testicular and ScrotalTrauma",RadioGraphics ,28(6), pp:1617–1629 3.Cass A.S., Luxenberg M.(1991), "Testicular injuries" Urology,37, pp: 528-30 Hashim H.,Reynard J.,Cowan N.C.(2005),"Testicular Injuries", Urological Emergencies in Clinical Practice, Springer-Verlag London, pp: 113-117 5.Lucky M., Brown G., Dorkin T.(2018), "British Association of Urological Surgeons (BAUS) consensus document for the management of male genital emergencies - testicular trauma", BJU Int ,121, pp: 840– 844 Papoutsoglou N., Thiruchelvam N (2013), "Diagnosis and Management of Testicular Injuries", Med Surg Urol, 2(2), pp: 1:3 Park J.S.,Lee S.J.(2007), "Testicular Injuries-Efficacy of the Organ Injury Scale Developed by the American Association for the Surgery of Trauma", Korean J Urol ,48, pp :61-65 Plas E., Berger I.(2007), "Genital Trauma", Emergencies in Urology, Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York, pp: 260-269 Tác giả viết: Ts.Bs Phan Khánh Việt, Bs Trần Đình Ngọc – Khoa Ngoại Tổng hợp ... tổn thương chấn thương tinh hoàn * Nguồn: theo Hashim H (2005) [4] III CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng - Sau chấn thương bệnh nhân đau nhiều vùng bìu, ngất xỉu Buồn nơn nơn [4],[6],[8] - Bìu bên chấn thương. .. hoại tử hay teo tinh hoàn Khối máu tụ vùng bìu lớn, sưng nề, bầm tím lan lên vùng bẹn bụng [4] Hình Một ca chấn thương tinh hồn Bệnh viện tỉnh Quảng Trị - Tinh hoàn bên chấn thương thường không... tránh chén ép tinh hoàn máu tụ [2] Các dấu hiệu: cấu trúc hồi âm không đồng tinh hoàn, bất thường đường viền quanh tinh hoàn, vỡ bao trắng tưới máu tinh hoàn dấu hiệu đặc trưng vỡ tinh hồn Hình