Bài viết trình bày mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dây thanh dựa trên 30 bệnh nhân ung thư dây thanh ở giai đoạn sớm được cắt dây thanh bằng dao mổ Gold Laser.
DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT DÂY THANH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI Phạm Văn Hữu*, Lê Công Định* TÓM TẮT Mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dây Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 30 bệnh nhân ung thư dây giai đoạn sớm được cắt dây bằng dao mổ Gold Laser Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp Kết quả: tuổi trung bình 56,4 Thuốc lá và rượu là yếu tố nguy chính Khàn tiếng là triệu chứng nhất Tổn thương qua nội soi có 83,34% u sùi dây bệnh nhân phẫu thuật type III và 25 bệnh nhân phẫu thuật theo type IV Thời gian mổ trung bình 34,5 phút Sau mổ 86,67% có giọng nói nghe hiểu được, 96,67% có lát cắt rìa âm tính Không có trường hợp nào tái phát u tại chỗ và 100% sống sau năm Kết luận: phẫu thuật cắt dây Gold laser phương pháp an toàn, can thiệp tối thiểu đem lại kết cao Từ khoá: Ung thư quản, cắt dây I ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dây thuộc ung thư quản Đây là loại ung thư hay gặp ở vùng đầu mặt cổ, với tỉ lệ 90% là ung thư biểu mô vảy [5] Bệnh thường gặp ở nam giới, lứa tuổi trung niên, có liên quan đến rượu và thuốc lá Ở giai đoạn sớm ung thư dây có biểu hiện triệu chứng nhất là khàn tiếng Chẩn đoán và điều trị sớm sẽ giúp bảo tồn chức quản và tỉ lệ khỏi bệnh cao Theo kết thống kê tác giả [2][5]: phẫu thuật hoặc xạ trị có thể điều trị khỏi 85% trường hợp Phẫu thuật cắt dây bằng Laser qua đường miệng đã được sử dụng khá phổ biến thế giới Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm can thiệp tối thiểu, không có đường rạch ngoài, khả lấy u cao, ít chảy máu, thời gian điều trị ngắn chi phí thấp Tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai, chúng đã áp dụng phương pháp phẫu thuật cắt dây bằng dao mổ Gold Laser điều trị ung thư dây giai đoạn sớm nhiều năm qua Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp này chúng thực đề tài với mục tiêu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng và nội soi của ung thư dây giai đoạn sớm - Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dây bằng dao mở Gold Laser II ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 30 bệnh nhân (BN) ung thư dây giai đoạn sớm (T1NoMo), được phẫu thuật cắt dây bằng dao mổ Gold Laser tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 4/2008 Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai * 36 Y HỌC LÂM SÀNG Số 69 (Tháng 12/2012) đến tháng 11 /2011 DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp Quy trình nghiên cứu: - Chụp CLVT, nội soi quản đánh giá tổn thương trước mổ - Can thiệp phẫu thuật Cắt dây theo các thể loại cắt dây (5 loại) bằng Laser của Hội quản Châu Âu [4] - Đánh giá chức phát âm sau mổ tháng + Hỏi và cho điểm theo bộ câu hỏi VHI (Voice Handicap Index) [3]: gồm 30 câu hỏi, mỗi câu cho từ đến điểm tùy theo đánh giá chủ quan của BN về mức độ ảnh hưởng đến khả phát âm, cảm xúc và tâm lý Tổng điểm từ 0-120 điểm, chia làm mức độ: 0-30 nhẹ, 30-60 vừa, 60-90 nặng và 90-120 rất nặng + Yêu cầu BN đọc đoạn văn ngắn để đánh giá giọng nói sau mổ theo mức độ nghe hiểu của người nghe bao gồm: hiểu rõ, hiểu phần không hiểu - Đánh giá khả kiểm soát bệnh tích ở mức vi thể bằng mô bệnh học các lát cắt rìa ở phía trước, phía sau và mặt ngoài diện cắt - Đánh giá tái phát tại chỗ và tỉ lệ sống sau mổ BN được tái khám định kỳ năm đầu tháng khám lần, năm thứ hai tháng khám lần - Thu thập xử lý số liệu thu phần mềm SPSS 15.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng 1.1.Tuổi và giới Bảng Phân bố tuổi và giới 40-49 50-59 60-69 Số ca (n) Số ca (n) Số ca (n) Nam 20 30 Nữ 0 0 Tổng số (N) 20 30 Tuổi (năm) Giới Tổng số (n) Nhận xét: tuổi trung bình là 56,4 tuổi, ít tuổi nhất là 45, nhiều tuổi nhất là 68 Phần lớn bệnh nhân ở nhóm tuổi 50-59 (66,67%) Tất cả đều là nam giới 1.2 Yếu tố nguy Bảng Yếu tố nguy Yếu tố nguy Số ca (n) Tỉ lệ (%) Hút thuốc 25 83,33 Uống rượu 20 66,67 Hút thuốc + uống rượu 17 56,67 Yếu tố khác 0 Nhận xét: một BN có thể nhiều yếu tố nguy phối hợp Phần lớn có tiền sử hút thuốc (83,33%) và uống rượu (66,67%), đó có 56,67% vừa hút thuốc vừa uống rượu 1.3 Lý vào viện và triệu chứng Tất cả 30 BN khám vì lý khàn tiếng và dấu hiệu nhất khai thác bệnh sử Số 69 (Tháng 12/2012) Y HỌC LÂM SÀNG 37 DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học 1.4 Hình thái tổn thương dây qua nội soi quản Bảng Hình thái tổn thương dây Tổn thương U sùi Bạch sản Thâm nhiễm Giả nang Giả polyp đỏ Dạng u nhú Tổng số (N) Số ca (n) 25 1 30 Tỉ lệ (%) 83,34 3,33 6,67 3,33 3,33 100 Nhận xét: u sùi là hình thái hay gặp nhất chiếm tỉ lệ 83,34% Ngoài một số hình thái khác ít gặp như: bạch sản, thâm nhiễm đỏ, giả nang giả polyp Đánh giá kết quả phẫu thuật 2.1 Loại phẫu thuật Có 25/30 BN phẫu thuật cắt dây bằng Laser type IV Đây là những trường hợp có hình thái u sùi xâm lấn qua dây chằng âm đến dây Có 5/30 BN cắt dây bằng Laser type II; là những trường hợp có tổn thương chưa vượt qua dây chằng âm 2.2 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình là 34,5 phút, nhanh nhất là 20 phút và lâu nhất là 50 phút Phần lớn các trường có thời gian phẫu thuật khoảng 3040 phút 2.3 Biến chứng sau mổ Không có BN nào bị chảy máu sau mổ Có BN xuất hiện khó thở và phải mở khí quản Những trường hợp sau ngày thì rút canule Không có BN nào bị rối loạn nuốt 2.4 Đánh giá chức phát âm sau mổ Bảng Đánh giá chức phát âm sau mổ tháng 0-30 31-60 61-90 91-120 n n n n Hiểu rõ 10 16 0 26 Hiểu phần 2 0 Không hiểu 0 0 Tổng số (N) 12 18 0 30 VHI (điểm) Nghe hiểu Tổng sớ (n) Nhận xét: có 26/30 BN (86,6%) phát âm làm cho người nghe hiểu rõ nội dung Không có trường hợp nào người nghe khơng hiểu nợi dung Tất cả BN đều có số điểm VHI dưới 60 điểm 2.5 Kết quả mô học lát cắt rìa Bảng Kết quả mô bệnh học lát cắt vùng rìa Mép trước 38 Phía ngoài Mép sau n % n % n % Dương tính 3,33 0 0 Âm tính 29 96,67 30 100 30 100 Tổng số (n) 30 100 30 100 30 100 Y HỌC LÂM SÀNG Số 69 (Tháng 12/2012) DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học Nhận xét: phần lớn trường hợp có kết quả mô bệnh học vùng rìa sau mổ âm tính Chỉ có BN kết quả mô học vùng rìa dương tính 2.6 Thời gian theo dõi Thời gian theo dõi trung bình là 36,34 ± 5,39 tháng, ít nhất là 12 tháng và nhiều nhất là 48 tháng 2.7 Tỉ lệ tái phát tại chỗ và tỉ lệ sống sau năm Bảng Tỉ lệ tái phát tại chỗ và tỉ lệ sống sau năm Kết Số ca (n) Tỉ lệ (%) Tái phát tại chỗ 0 Sống sau năm 30 100 Nhận xét: tỉ lệ sống sau năm là 100% Không có trường hợp nào tái phát u tại chỗ sau năm theo sớm [1] Hình thái tổn thương: phần lớn trường hợp nội soi quản thấy tổn thương dạng u sùi (83,33%) Ngoài chúng tơi cịn gặp mợt sớ hình thái tởn thương khác như: bạch sản (1 BN), thâm nhiễm đỏ (2 BN), giả u nang (1 BN) và giả polyp (1 BN) Kết quả này cho thấy cần phải làm mô bệnh học với tất cả các u lành tính dây để tránh bỏ sót tổn thương ác tính Đánh giá kết quả phẫu thuật 2.1 Loại phẫu thuật Chúng sử dụng hướng dẫn phân loại phẫu thuật ung thư dây theo Hội quản Châu Âu [4] Dựa vào kết nội soi quản mức dõi độ xâm lấn của u CTVT quản có mở cửa IV BÀN LUẬN trường hợp được phẫu thuật type IV, là những Đặc điểm lâm sàng BN có u xâm lấn qua dây chằng âm vào dây sổ phần mềm để lựa chọn loại phẫu thuật Có 25/30 Tuổi và giới: tuổi trung bình là 56,4 tuổi, nhóm Tiến hành phẫu thuật cắt toàn bộ dây tuổi hay gặp nhất là từ 50-59 tuổi, kết quả phù lấy hết dây đến khoang cạnh môn hợp với nghiên cứu Nguyễn Đình Phúc [1] Tất Có trường hợp phẫu thuật type III là những cả trường hợp nghiên cứu là nam trường hợp khối u mới xâm lấn lớp biểu mô và chưa giới Theo nghiên cứu Nguyễn Đình Phúc, tỉ lệ vượt dây âm Tiến hành phẫu thuật nam/nữ là 17/1 cắt hết dây chằng âm đến dây Nếu Yếu tố nguy cơ: qua kết nghiên cứu, chúng đánh giá đúng mức độ xâm lấn và chỉ định type phẫu thấy thuốc lá và rượu là hai yếu tố nguy chính tḥt thích hợp sẽ giúp bảo tờn tối đa chức chiếm tới 83,33% Vừa hút thuốc vừa uống rượu quản đồng thời tránh bỏ sót tổn thương u tại chiếm tới 56,67% Theo Weisman thì chỉ có 1% ung chỗ thư dây xảy ở người không hút thuốc và 2.2.Thời gian phẫu thuật nguy ung thư ở người vừa hút thuốc vừa ́ng Trước chưa áp dụng mổ Laser phẫu rượu cao gấp 25 lần so với người không hút thuốc thuật thực theo phương pháp mở sụn giáp và uống rượu [5] để cắt dây Thời gian mổ phương pháp Lý vào viện và triệu chứng năng: tất cả tối thiểu là 60 phút Từ áp dụng mổ cắt dây BN có triệu chứng nhất là khàn tiếng và nợi soi bằng Laser thời gian mở trung bình cũng là lý BN khám bệnh Theo tác giả Nguyễn là 34,5 phút, nhanh nhất là 20 phút và lâu nhất là 50 Đình Phúc thì khàn tiếng bao giờ cũng là dấu hiệu phút Thời gian mổ ngắn sẽ giúp bệnh nhân hồi tỉnh sớm và nhất ung thư dây giai đoạn nhanh, giảm biến chứng chi phí Số 69 (Tháng 12/2012) Y HỌC LÂM SÀNG 39 DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học 2.3 Biến chứng sau mổ Các trường hợp còn lại có kết quả mô học vùng Trong nghiên cứu chúng không gặp trường rìa âm tính Điều cho thấy khả lấy hết tổn hợp nào bị biến chứng chảy máu, tràn khí rối loạn thương ung thư của dao mổ Gold Laser là rất cao nuốt sau mổ Có BN khó thở phù nề vùng diện cắt 2.6 Tái phát u tại chỗ và tỉ lệ sống sau năm làm hẹp khe môn phải tiến hành mở khí quản Sau thời gian theo dõi trung bình năm chúng Những trường hợp sau ngày kiểm tra lại thấy thấy tất cả BN đều còn sống, không có trường môn thông thoáng tiến hành rút canule thành hợp nào tái phát u tại chỗ Nghiên cứu Gallo [2] công Trước chưa cắt dây nội soi bằng theo dõi 156 BN cắt dây bằng Laser CO2 sau Laser thì phần lớn trường hợp trước mở sụn năm tỉ lệ tái phát tại chỗ của Tis, T1a và T1b lần lượt giáp để cắt dây phải mở khí quản; điều là 100%, 94% và 91% Tỉ lệ sống sau năm dẫn đến nguy biến chứng chảy máu, tràn nghiên cứu lần lượt là Tis: 83,2% (16,8% khí, khó thở và phải chăm sóc canule hằng ngày Với còn lại chết nguyên nhân khác không u), T1a: phẫu thuật nội soi cắt dây bằng Laser sẽ giúp 96,5% và T1b: 95,4% Như vậy định phần lớn BN không phải mở khí quản mở phẫu thuật cắt dây cho kết quả kiểm soát u 2.4 Đánh giá chức phát âm sau mổ và tỉ lệ sống là rất cao Phần lớn trường hợp (86,67%) sau mổ tháng BN có thể phát âm mà người nghe hiểu được nợi dung Điều này giúp BN có khả giao tiếp hịa nhập với xã hợi, từ đó người bệnh ít có tâm lý mặc cảm bệnh tật VHI là bộ câu hỏi đánh giá V KẾT LUẬN - Đặc điểm lâm sàng nội soi ung thư dây thanh: Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới, lứa tuổi trung mức độ ảnh hưởng phẫu thuật đến khả phát niên Khàn tiếng là triệu chứng xuất sớm và âm, cảm xúc và tâm lý của BN Phần lớn BN nhất giai đoạn sớm sau mổ có mức ảnh hưởng từ nhẹ đến vừa (VHI < 60), không BN nào bị ảnh hưởng nặng (VHI > 60) Hình ảnh tổn thương qua nội soi chủ yếu là dạng u sùi dây Như vậy phẫu thuật cắt dây nội soi bằng Gold Nội soi CLVT phương tiện giúp Laser giúp bảo tồn tối đa chức quản, đặc đánh giá xác tổn thương để từ đưa biệt là chức phát âm định phương pháp điều trị thích hợp 2.5 Kết quả mô bệnh học lát cắt rìa Ngay mổ, sau cắt bỏ dây cùng khối u, chúng tiến hành cắt lại các mảnh tổ chức vùng rìa ở vị trí: phía trước, sau và mặt ngoài diện - Kết quả phẫu thuật cắt dây dao mổ Gold Laser: Khả lấy u cao ở mức vi thể với tỉ lệ lát cắt rìa âm tính là 96,67% cắt để làm mô bệnh học Kết quả lát rìa cho phép Giúp bảo tồn tối đa chức sinh lý đánh giá khả lấy hết tổn thương ung thư ở mức quản Người bệnh có thể giao tiếp hòa nhập với xã độ vi thể và cũng là để tiên lượng nguy tái hội gần bình thường (86,67%) Rút ngắn thời phát u tại chỗ gian mổ, tránh phải mở khí quản cho phần lớn Trong nghiên cứu này chúng chỉ gặp BN có kết quả dương tính ở phía mép trước của diện cắt Trường hợp được điều trị bổ sung bằng tia xạ 40 Y HỌC LÂM SÀNG Số 69 (Tháng 12/2012) trường hợp Tỉ lệ sống sau năm là 100% và khơng có trường hợp tái phát tại chỡ DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đình Phúc (2010) “Yếu tố nguy và dấu hiệu khàn tiếng ung thư quản giai đoạn sớm T1” Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam Vol 55 (1), 29-34 validation” American Journal of Speech-Language Pathology, Vol 6, 66-70 Remade M et al (2000) “ Endoscopic Laser cordectomy A proposal for a classification by the Gallo A et al (2002).“CO2 Laser Cordectomy for Early-Stage Glottic Carcinoma: A Long-Term Follow-up of 156 Cases” Laryngoscope, Vol 54, 4549 Working Committee, European Laryngological Society” Eur Arch Otorhinolaryngol, Vol 257, 227-231 Weisman R.A et al (2003).“Neoplams of the larynx and laryngopharynx” Ballenger’s Jacobson B.H et al (1997).“The Voice Handicap Index (VHI): Development and Otorhinolaryngology Head and Neck Sugery, Chapter 54, 1270-1313 SUMMARY Objective: to study clinical, endoscopic feature of laryngeal carcinoma and results of cordectomy Patients & methods: Descriptive study of 30 patients suffering of vocal cord cancer underwent cordectomy by Gold Laser Results: mean age was 56.4 Risk factors were alcohol and smoking Hoarseness was the unique symtom Endoscopy reveals exophytic lesions of the vocal cord in 83.3% Type III cordectomy was conducted in patients and type IV in 25 patients, respectively Mean operation time was 34.5 minutes Postoperatively, 86.6% of the patients had understandable voice, 96.7% had clear margin at the first resection No cases of recurrent tumor and 100% survived after years Conclusions: Cordectomy by Gold Laser is a safe, minimally invasive and effective method in the treatment of laryngeal carcinoma Keyword: laryngeal carcinoma, cordectomy Số 69 (Tháng 12/2012) Y HỌC LÂM SÀNG 41 ... giá kết quả phẫu thuật 2.1 Loại phẫu thuật Có 25/30 BN phẫu thuật cắt dây bằng Laser type IV Đây là những trường hợp có hình thái u sùi xâm lấn qua dây chằng âm đến dây. .. BN) Kết quả này cho thấy cần phải làm mô bệnh học với tất cả các u lành tính dây để tránh bỏ sót tổn thư? ?ng ác tính Đánh giá kết quả phẫu thuật 2.1 Loại phẫu thuật. .. đến dây Có 5/30 BN cắt dây bằng Laser type II; là những trường hợp có tổn thư? ?ng chưa vượt qua dây chằng âm 2.2 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình là 34,5