Bài viết trình bày xác định hình thái và kích thước của cuống vạt, định khu các nhánh mạch xuyên da của vạt trên xác người Việt trưởng thành. Nghiên cứu được tiến hành phẫu tích trên 40 đùi còn nguyên vẹn ở 20 xác người Việt trưởng thành tại Bộ môn giải phẫu, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH Ngô Thái Hưng*, Lê Văn Đoàn*, Nguyễn Văn Huy** * Viện CTCH Bệnh viện TƯQĐ 108 ** Bộ môn Giải phẫu – Đại học Y Hà Nợi TĨM TẮT Đặt vấn đề: Vạt đùi trước ứng dụng rộng rãi thập kỷ qua Mục tiêu nghiên cứu giải phẫu nhằm xác định hình thái kích thước cuống vạt, định khu nhánh xuyên da vạt Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu 40 đùi nguyên vẹn 20 xác người Việt trưởng thành Trong 13 xác khô bảo quản Formol phẫu tích xác định nhánh xuyên da hình thái, kích thước cuống vạt, xác tươi bảo quản lạnh 300C phẫu tích bơm màu xác định diện tích cấp máu da Kết quả: Chiều dài đùi trung bình 39,9 ± 2,8cm, 39/40 trường hợp (97,5%) có mạch xuyên nằm đường tròn bán kính cm có tâm điểm đường nối gai chậu trước với cực bờ xương bánh chè Trong 161 mạch xuyên phát mạch xuyên chiếm 82,7%, mạch xuyên vách 17,3% Mạch xuyên xuất phát chủ yếu từ nhánh xuống động mạch mũ đùi (65%) nhánh chếch (22,5%) Cuống mạch dài trung bình 11,6 ± 2,4 cm, đường kính trung bình động mạch 2,51 ± 0,52mm, tónh mach lớn 2,95 ± 0,56mm, tónh mạch nhỏ 2,18 ± 0,46mm Diện tích da ngấm xanh Methylen xác tươi lớn 27x15cm, nhỏ 20x12cm Kết luận: Vạt đùi trước vạt có cuống mạch dài, định, đường kính mạch lớn, vạt lấy kích thước rộng đáng tin cậy với mạch xuyên vòng tròn bán kính 4cm đùi Từ khoá: Vạt động mạch xuyên, Vạt đùi trước ngoài, Động mạch mũ đùi An anatomical study of the Anterolateral Thigh Flap in the Vietnamese population Nguyen The Hoang ABSTRACT Introduction: Anterolateral thigh (ALT) flap has been used widely in recent years The purpose of this study was to confirm complexion, diameter of the ALT pedicler and location of the perforator Material and Methods: Forty dissections of the thigh were carried out in 20 Vietnamese dedicate cadavers Including 13 cadavers were fixed by a Formalin and cadavers were fixed by a fridge The number, origin, location of the perforators and perform, diameter of the ALT pedicler were studied and measured Results: The length of the thigh was 39.9 ± 2.8cm 39/40 cases (97.5%) were a perforator of a 4cm circle drawn at the midpoint thigh There were 161 perforator In 82.7% perforator were musculocutaneous perforators and 17.3% perforator were septocutaneous perforators The perforator originated from descending branch were 65%, the perforator originated from oblique branch were 22.5%, The average length of the flap pedicler was 11.6 ± 2.4cm, diameter of the artery was 2.51 ± 0.52mm and vein was 2.95 ± 0,56mm Conclusion: The ALT flap is a constant vascular supply, a long pedicle with a suitable diameter for anastomoses The ALT can be harvest widely and reliable with perforator of a 4cm circle drawn at the midpoint thigh Key words: Perforator flaps; Anterolateral thigh flap; Lateral circumflex femoral artery 296 I ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập kỷ gần đây, vạt đùi trước ngoài (ĐTN) đã được ứng dụng rộng rãi điều trị các khuyết hổng phần mềm của thể Từ những nghiên cứu về giải phẫu ban đầu của Song Y J [1] năm 1984 và những nghiên cứu tiếp theo của Kimata Y [2], Shyh J S [3], Kuo Y R [4], Lakhiani C [5] các tác giả đều thống nhất cho rằng vạt ĐTN được cấp máu bởi các nhánh xuyên của động mạch (ĐM) mũ đùi ngoài Tuy nhiên, hình thái về cuống vạt và sự phân bố của các nhánh xuyên lên da còn có sự thay đổi giữa các tác giả Do đó, chúng thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: xác định hình thái và kích thước của cuống vạt, định khu các nhánh mạch xuyên da của vạt xác người Việt trưởng thành II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tương nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành phẫu tích 40 đùi còn nguyên vẹn ở 20 xác người Việt trưởng thành tại Bộ môn giải phẫu, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 5/2012 Bao gồm 12 nam, nữ; tuổi từ 33 đến 95 Trong đó, 13 xác khô bảo quản bằng Formol, xác tươi được bảo quản lạnh -300C 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.3 Quy trình thực hiện phẫu tích Tử thi nằm ngửa đùi phẫu tích dạng, gối gấp nhẹ - Xác định trục của vạt theo vị trí mốc da: + Xác định mốc: gai chậu trước trên, cực bờ xương bánh chè + Vẽ đường nối từ gai chậu trước đến góc giữa cực và bờ xương bánh chè Chia đoạn thành 10 khoảng + Đánh dấu khoảng số: khoảng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 Điểm khoảng chữ cái: O, A, B, C, D, E, F, G, H, I, K + Vẽ đường trịn có tâm điểm E bán kính chiều dài khoảng - Thiết kế đường rạch da: + Đường rạch phía trước: theo đường mặt trước đùi, nếp bẹn tới góc giữa cực và bờ xương bánh chè + Đường rạch phía trên: từ vị trí đường rạch phía trước nếp bẹn, rạch theo nếp bẹn phía ngồi, vịng sau theo bờ sau xương chậu + Đường rạch phía dưới: góc giữa cực và bờ xương bánh chè, rạch đường vng góc với đường phía trước, đường ngồi tới mặt sau khớp gối - Phẫu tích: + Rạch da đến hết lớp cân đùi theo đường thiết kế, nâng da cân lên khỏi khối khu trước đùi, xác định thẳng đùi, tìm vách liên thẳng đùi rộng Đánh dấu vị trí nhánh mạch xuyên da từ vách liên + Tiếp tục tìm, đánh dấu nhánh xuyên da có đường kính >0,5mm, xuất phát từ mặt trước rộng (các nhánh xuyên cơ) + Phẫu tích ngược từ nhánh xuyên da lên đến cuống mạch nhánh xuống, nhánh chếch nhánh ngang ĐM mũ, sau bộc lộ ĐM mũ đến tận nguyên ủy, bộc lộ bó mạch đùi sâu Thắt tất ngành bên không vào rộng ngồi ćng ĐM chính, thắt cuống mạch phụ, cắt ĐM cuống vạt nguyên ủy nhánh xuống hay nhánh ngang + Với xác tươi, bơm xanh Methylen để xác định phạm vi cấp máu cho cơ, cho da ćng ĐM vạt Bơm l¬ượng khoảng 20 - 30 ml, bơm tớc đợ 1ml giây Khi bơm màu xong, chờ để diện da ngấm thuốc 2.4 Thu nhập và xử lý các số liệu - Định khu các nhánh xuyên đối chiếu lên da - Xác định hình thái cuống mạch - Đo chiều dài nhánh xuyên, chiều dài cuống vạt, thành phần, đường kính cuống vạt - Diện cấp máu xác tươi III KẾT QUẢ - Chiều dài đùi ở người Việt trưởng thành từ 35cm đến 44,5cm, trung bình 39,9 ± 2,8cm Trung bình một khoảng ≈ 4cm (3,99cm) Như vậy, bán kính đường tròn có tâm là điểm giữa đường nối gai chậu trước và cực bờ ngoài xương bánh chè là cm - Mạch xuyên: Tổng số phẫu tích được 161 mạch xuyên Trong đó, đùi phải phẫu tích được 83, đùi trái 78 mạch xuyên Trung bình có mạch xuyên một đùi Trong đó, mạch xuyên chiếm 133/161(82,7%), xuyên vách là 28/161(17,3%) Phần 4: Phần vi phẫu 297 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Hình Hình Hình Hình 1: Các mạch xuyên; Hình 2: Đối chiếu mạch xuyên da Hình 3: Dạng mạch xuyên: xuyên vách, xuyên - Vị trí phân bố các mạch xuyên Biểu đồ Biểu đồ Qua biểu đồ thấy các nhánh xuyên da tập trung nhiều vào khoảng 5, 6, và khoảng Trong 40 đùi được phẫu tích, chúng gặp 39/40 (97,5%) đùi có mạch xuyên nằm đường tròn có tâm là điểm E, có bán kính bằng một khoảng (đường tròn chứa hai khoảng và 6) Biểu đồ cho thấy tỷ lệ xuyên vách gặp nhiều ở khoảng 3, và 5, đó các khoảng 6, và chủ yếu là là xuyên - Chiều dài của mạch xuyên từ 1,5cm đến 6,5cm, trung bình là 3,2 ± 1,1cm - Hình thái cuống vạt: Có hình thái cuống vạt là: Hình 4: Hình thái chính cuống vạt: 1- Động mạch đùi sâu; 2- Động mạch mũ; 3- Nhánh xuống; 4- Nhánh chếch; 5- Nhánh ngang 298 + Dạng 1: Mạch xuyên xuất phát từ nhánh xuống của ĐM mũ đùi ngoài 26/40 tiêu bản (65%), đó thì xuyên chiếm 57,5%, xuyên vách 7,5% + Dạng 2: Mạch xuyên xuất phát từ nhánh chếch của ĐM mũ đùi ngoài 9/40 tiêu bản (22,5%), đó thì xuyên chiếm 12,5%, xuyên vách 10% + Dạng 3: Mạch xuyên xuất phát từ nhánh ngang của động mạch mũ đùi ngoài 2/40 tiêu bản (5%), cả hai tiêu bản đều xuyên + Dạng 4: Mạch xuyên xuất phát từ nhánh xuống của ĐM đùi chung 1/40 tiêu bản (2,5%) + Dạng 5: Mạch xuyên xuất phát từ ĐM đùi nông 1/40 tiêu bản (2,5%) A + Dạng 6: Mạch xuyên xuất phát từ ĐM đùi sâu 1/40 tiêu bản (2,5%) - Chiều dài của cuống vạt từ 5,7cm đến 16,5cm, trung bình là 11,6 ± 2,4cm Thành phần cuống vạt: cuống có ĐM, tĩnh mạch (TM) là 30/40 vạt; cuống có ĐM, TM là 10/40 vạt Đướng kính của động mạch từ 1,8mm đến 3,7mm trung bình là 2,51 ± 0,52mm, đường kính của TM lớn từ 2,2mm đến 4,6mm trung bình là 2,95 ± 0,56mm, đường kính của TM nhỏ từ 1,2mm đến 3,2mm trung bình là 2,18 ± 0,46mm - Diện cấp máu: diện cấp máu nhỏ nhất 20 x 12cm, diện cấp máu lớn nhất B C, D Hình 5: Bơm màu xác tươi A: Bộc lộ cuống vạt, thắt các nhánh xuyên B: Bơm xanh Methylen vào cuống vạt C, D: Diện tích ngấm xanh Methylen IV BÀN LUẬN Trong phân loại vạt mạch xuyên tác giả chia ba dạng mạch xuyên là: mạch xuyên da, mạch xuyên vách liên da mạch chạy trực tiếp da Trong đó, có mạch xuyên da coi mạch xuyên da thực Vạt ĐTN Song Y G [1] mô tả vào năm 1984, tác giả nhận thấy 100% nhánh mạch xuyên da cấp máu cho vạt ĐTN dạng xuyên vách liên da (hay còn gọi là dạng xuyên vách) Nhưng nghiên cứu sau này, tỷ lệ mạch xuyên xuyên vách cấp máu cho vạt ĐTN có nhiều thay đổi Năm 1988, Xu [trích từ 5] nghiên cứu giải phẫu cho thấy 60% cấp máu cho da vùng ĐTN nhánh xuyên cơ, có 40% nhánh xuyên vách Một loạt nghiên cứu gần tỷ lệ nhánh xuyên cao nhiều như: Kuo Y R [4] nhánh xuyên 86,4%, nhánh xuyên vách 13,6%, Wei F C [6] nhánh xuyên 87,1%, nhánh xuyên vách 12,9%, Trần Đăng Khoa [8] nghiên cứu 15 xác, có nhánh xuyên da là 78%, nhánh xuyên vách 15%, nhánh da trực tiếp 7% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ mạch xuyên 82,7%, xuyên vách 17,3% Về số lượng mạch xuyên một đùi: theo Choi [trích từ 5] là 4,2 mạch; Tansatit T [7] là 2,8 mạch; Trần Đăng Khoa [8] là 6,7 mạch; nghiên cứu của chúng là mạch - Về vị trí của mạch xuyên: Wei F C [6] xác định vị trí mạch xuyên bằng đường tròn bán kính cm quanh điểm giữa của đường nối gai chậu trước với cực bờ ngoài xương bánh chè Theo Xu và cs [trích từ 5], với đường tròn bán kính cm tỷ lệ bắt gặp mạch xuyên đường tròn này là 92%; Yildirim [trích từ 5] với đường tròn bán kính cm tỷ lệ bắt gặp mạch xuyên đường tròn này là 100%; Valdatta [trích từ 5] với đường tròn bán kính cm tỷ lệ bắt gặp 96%; Malhotra [trích từ 5] với đường tròn bán kính cm tỷ lệ bắt gặp 96% Wolff [trích Phần 4: Phần vi phẫu 299 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 từ 5] với đường tròn bán kính 4cm có một mạch xuyên đường tròn này Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, với đường tròn bán kính bằng 1/10 chiều dài đùi (trung bình 4cm), tỷ lệ bắt gặp mạch xuyên đường tròn này là 97,5% - Về hình thái cuống vạt: vạt ĐTN cấp máu nhánh xuyên xuất phát chủ yếu từ nhánh xuống từ nhánh ngang ĐM mũ đùi ngồi Bên cạnh đó, cịn tỷ lệ nhỏ nhánh xuống xuất phát từ ĐM đùi chung, đùi sâu và đùi nông Theo Shieh S J [3] ĐM xuyên da xuất phát từ nhánh ngang 32,4% (xuyên 27%, xuyên vách 5,4%) xuất phát từ nhánh xuống 67,6% (xuyên 56,8%, xuyên vách 10,8%) Kimata [2] gặp dạng đó, dạng 1, dạng 2, dạng nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống 59/70 vạt (84,3%); dạng 4, dạng 5, dạng nhánh xuyên xuất phát từ nhánh ngang 9/70 vạt (12,9%); dạng nhánh xuyên xuất phát từ đùi sâu 1/70 vạt (1,4%); dạng nhánh xuyên xuất phát từ đùi chung 1/70 vạt (1,4%) Trong nghiên cứu của chúng tôi, về hình thái cuống vạt chúng gặp dạng Dạng 1: Mạch xuyên xuất phát từ nhánh xuống của ĐM mũ đùi ngoài 26/40 tiêu bản (65%); Dạng 2: Mạch xuyên xuất phát từ nhánh chếch của ĐM mũ đùi ngoài 9/40 tiêu bản (22,5%); Dạng 3: Mạch xuyên xuất phát từ nhánh ngang của ĐM mũ đùi ngoài 2/40 tiêu bản (5%); Dạng 4: Mạch xuyên xuất phát từ nhánh xuống của ĐM đùi chung 1/40 tiêu bản (2,5%); Dạng 5: Mạch xuyên xuất phát từ ĐM đùi nông 1/40 tiêu bản (2,5%); Dạng 6: Mạch xuyên xuất phát từ ĐM đùi sâu 1/40 tiêu bản (2,5%) Như vậy, dạng mạch xuyên xuất phát từ nhánh xuống và nhánh chếch chiếm phần lớn (87,5%) Kết quả của chúng cũng tương tự của Kimata, Shieh S J 300 - Về chiều dài cuống vạt: theo Wei F C [6], cuống vạt dài 8-16 cm ĐM đường kính trung bình 2,1mm TM có đường kính trung bình 2,3mm, tuỳ vào vị trí cắt cuống Kết chúng tôi, cuống mạch dài trung bình 11,6 ± 2,4cm (5,7-16,5cm), đường kính ĐM trung bình 2,51 ± 0,52mm (1,93,7mm) có hai TM kèm thấy 30 ćng, có 10 ćng có TM kèm, đường kính TM nhỏ trung bình 2,18 ± 0,46mm (1,2- 3,2mm), TM lớn trung bình 2,95 ± 0,56mm (2,2 - 4,6mm) Như vậy, vạt có cuống mạch dài đường kính mạch lớn, thuận lợi cho việc khâu nối mạch - Về kích thước vạt, theo Koshima I [9] chiều dài vạt lâm sàng lấy tối đa đến 35cm chiều rộng tối đa 25cm Tham khảo y văn thấy chiều dài vạt lên tới 38cm Trong nghiên cứu bơm màu xác tươi thấy diện da ngấm xanh Methylen có chiều dài từ 20 - 27cm, chiều rộng từ 12 - 15cm, diện tích da có diện ngấm th́c lớn nhất có kích thước lớn 27x15cm V KẾT LUẬN Chiều dài đùi trung bình ở người Việt trưởng thành 39,9 ± 2,8cm, 97,5% trường hợp có ít nhất mạch xuyên nằm đường tròn bán kính 4cm có tâm là điểm giữa của đường nối gai chậu trước với cực bờ ngoài xương bánh chè Mạch xuyên chiếm 82,7%, mạch xuyên vách 17,3% Mạch xuyên xuất phát chủ yếu từ nhánh xuống ĐM mũ đùi ngoài là 65% và nhánh chếch 22,5% Cuống mạch vạt dài trung bình 11,6 ± 2,4cm, đường kính ĐM trung bình 2,51 ± 0,52mm, TM lớn trung bình 2,95 ± 0,56mm Phạm vi ngấm xanh Methylen của một nhánh xuyên lớn nhất là 27x15cm Tài liệu tham khảo Song Y G., Chen G Z., Song Y L., The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery Br J Plast Surg Apr 1984; 37 (2): 149-159 Kimata, Yoshihiro, et al, Anatomic variations and technical problems of the Anterolateral Thigh Flap: A report of 74 cases Plast Reconstr Surg 1998; 102: 1517-1523 Wei F C., Jain V., Celik N., et al, Have we found an ideal soft tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps Plast Reconstr Surg 2002; 109: 2219 Tansatit T., Wanidchaphloi S., et al, The anatomy of the lateral circumflex femoral artery in Anterolateral Thigh Flap J Med Assoc Thai Vol 91 No 2008 Shieh S J., Chiu H Y., Yu J C., et al, Free anterolateral thigh flap for reconstruction of head and neck defects following cancer ablation Plast Reconstr Surg 2000; 105: 2349 Trần Đăng Khoa, Trần Thiết Sơn, Phạm Đăng Diệu, Nhiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng động mạch mũ đùi ngoài người Việt Nam Y Học TP Hồ Chí Minh, Vol 14-Supplement of No2-2010: 163-173 Kuo Y R., Jeng S F., Kuo M H., et al, Free anterolateral thigh flap for extremity reconstruction: Clinical experience and functional assessment of donor site Plastic and reconstructive surgery Jun 2001; 107(7): 1766-1771 Koshima I., Nanba Y., Tsutsui T., Takahashi Y., New anterolateral thigh perforator flap with a short pedicle for reconstruction of defects in the upper extremities Ann Plast Surg 2003; 51:30–36 Lakhiani C., Michael R Lee, et al, Vascular anatomy of the Anterolateral Thigh Flap: A systematic revieww Plast Reconstr Surg Vol 130 No 6, 11/ 2012; 12541268 Phần 4: Phần vi phẫu 301 ... cuống vạt, định khu các nhánh mạch xuyên da của vạt xác người Việt trưởng thành II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tương nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành phẫu tích... nhánh xuyên, chiều dài cuống vạt, thành phần, đường kính cuống vạt - Diện cấp máu xác tươi III KẾT QUẢ - Chiều dài đùi ở người Việt trưởng thành từ 35cm đến 44,5cm, trung... Nghiên cứu được tiến hành phẫu tích 40 đùi còn nguyên vẹn ở 20 xác người Việt trưởng thành tại Bộ môn giải phẫu, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 5/2012