Nghiên cứu hiệu quả phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh trùng lấy từ mào t

ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh ảnh hưởng đến khoảng 80 triệu cặp vợ chồng toàn giới (2006) Theo thống kê khoảng 15% cặp vợ chồng dù hay nhiều có liên quan đến muộn, số khoảng 40% nguyên nhân vợ, 40% nguyên nhân chồng 20% lại nguyên nhân hai người [1, 2] Theo Tremellen (2008), 20 người đàn ơng có người có liên quan đến muộn Nguyên nhân muộn nam giới tinh trùng ít, bất thường hình thái tinh trùng, nhiễm khuẩn, xuất tinh ngược dòng, khơng có tinh trùng (azoospermia) Trong vơ sinh khơng có tinh trùng tinh dịch chiếm khoảng 5% - 13,8% trường hợp vô sinh nam giới [3, 4, 5], khoảng 2% khơng có tinh trùng quần thể nam giới bình thường [6] Trong kỹ thuật chẩn đốn điều trị vơ sinh nữ giới phát triển kỹ thuật chẩn đốn điều trị cho nam giới cịn nhiều hạn chế nguyên nhân nam giới chiếm gần nửa cặp vợ chồng vô sinh [7] Khơng có tinh trùng tinh dịch trường hợp khơng tìm thấy tinh trùng mẫu tinh dịch ly tâm Để kết luận trường hợp tinh trùng cần phải xét nghiệm hai lần cách đến ngày, khơng sinh hoạt tình dục trước làm xét nghiệm tinh dịch đồ từ 2-7 ngày [8] Ngun nhân khơng có tinh trùng tắc nghẽn đường dẫn tinh làm cho tinh trùng khơng di chuyển từ tinh hồn qua mào tinh đến ống dẫn tinh thân tinh hoàn không sản sinh tinh trùng Khoảng 10 năm trước đây, trường hợp vơ sinh khơng có tinh trùng thường dừng chẩn đoán xác định chưa thể điều trị Điều trị cho cặp vợ chồng vơ sinh khơng có tinh trùng chủ yếu bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) với tinh trùng người hiến tặng (IAD) xin nuôi [9] Cùng tiến kỹ thuật hỗ trợ sinh sản mà kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra Cytoplasmic Sperm Injection-ICSI) giải nhiều trường hợp vô sinh nam giới Sự hiểu biết sâu chế bệnh sinh vô sinh khơng có tinh trùng tắc nghẽn khơng tắc nghẽn giúp điều trị thành công cho trường hợp vơ sinh khơng có tinh trùng Trên giới phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn tinh trùng lấy từ mào tinh tinh hoàn số tác giả báo cáo với kết khả quan Có nhiều phương pháp lấy tinh trùng trường hợp khơng có tinh trùng mẫu tinh dịch phương pháp trích xuất tinh trùng chọc hút từ mào tinh qua da nhiều tác giả kết luận an toàn hiệu để lấy tinh trùng thực ICSI Tại Việt Nam, lĩnh vực Hỗ trợ sinh sản non trẻ, nghiên cứu tiêm tinh trùng vào bào tương noãn tinh trùng lấy từ mào tinh mới, kết bước đầu, số liệu cịn ít, đặc biệt chưa có nghiên cứu tiến cứu với thiết kế chặt chẽ nên chưa đánh giá hiệu yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp Chính vấn đề đây, thực đề tài “Nghiên cứu hiệu phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh trùng lấy từ mào tinh điều trị vô sinh” với hai mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm số yếu tố liên quan đến vơ sinh nam khơng có tinh trùng chọc hút mào tinh Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Đánh giá hiệu số yếu tố ảnh hưởng kết thụ tinh ống nghiệm phương pháp chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn trường hợp vơ sinh khơng có tinh trùng tắc nghẽn Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm về vơ sinh Vơ sinh tình trạng cặp vợ chồng khơng có thai sau năm chung sống, sinh hoạt tình dục thường xun, khơng dùng biện pháp tránh thai [10, 11, 12] Trong trường hợp nguyên nhân vô sinh rõ ràng việc tính thời gian khơng đặt Đối với cặp vợ chồng lớn tuổi có yếu tố nguy nên thăm dị sớm để có kế hoạch can thiệp điều trị, tiết kiệm thời gian người phụ nữ lớn tuổi khả có thai khó khăn [13] Vơ sinh ngun phát hay cịn gọi vô sinh I trường hợp người phụ nữ chưa có thai lần nào, cịn vơ sinh thứ phát hay cịn gọi vơ sinh II trước người phụ nữ có thai lần Vơ sinh nữ vơ sinh mà ngun nhân hồn tồn người vợ cịn vơ sinh nam vơ sinh mà ngun nhân hồn tồn người chồng Vơ sinh không rõ nguyên nhân trường hợp cặp vợ chồng làm tất xét nghiệm thăm dò có khơng tìm ngun nhân vơ sinh 1.2 Tình hình vơ sinh giới Việt Nam Tỷ lệ vô sinh giới thay đổi theo nước nghiên cứu nhìn chung có xu hướng tăng lên năm gần Oakley cộng nghiên cứu 60.000 phụ nữ Anh (2008) có tới 16% phụ nữ phải khám lý muộn có 8% cần phải điều trị có khả có thai [14] Nghiên cứu Safarinnejad cộng năm 2008 12.285 cặp vợ chồng Iran, tỷ lệ vơ sinh 8%, vơ sinh ngun phát 4,6%, tỷ lệ vô sinh nguyên phát tăng dần từ 2,6% giai đoạn 1985-1989 đến 5,5% giai đoạn 1995-2000 [15] Theo báo cáo Karl cộng tỷ lệ vô sinh nước phát triển hội nghị thường niên Hội nội tiết sinh sản người châu Âu (2008), tỷ lệ vô sinh dao động từ 5% đến 25,7% tuỳ nước [16] Vahidi cộng (2009) nghiên cứu 10.783 phụ nữ lứa tuổi 19-49 tuổi Iran cho thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát 24,9% [17] Theo Wilkes cộng (2009), tỷ lệ vơ sinh Anh 9%, tuổi trung bình người vợ 31 tuổi thời gian vô sinh trung bình 18 tháng [18] Theo Bovin cộng (2007), tỷ lệ vô sinh nước kém phát triển dao động từ 6,9 đến 9,3% [19] Tỷ lệ vô sinh nước châu Phi cao nhiều từ 9% đến 21,2%, cá biệt Nigeria tỷ lệ vô sinh lên tới 2030% [20] Theo Bhattacharya cộng (2009) điều tra 4.466 phụ nữ miền đông bắc Scotland cho thấy tỷ lệ vô sinh 19,3% [21] Theo Adeniji Ikechebelu nghiên cứu Nigeria (2003), tỷ lệ vô sinh nam dao động từ 23 đến 46% tuỳ vùng tiến hành nghiên cứu [22, 23] Tại Việt Nam theo điều tra dân số tồn quốc năm 1982 tỷ lệ vơ sinh 13% Theo Nguyễn Khắc Liêu Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (1993-1997) vơ sinh nữ 55,4%, vô sinh nam 35,6% vô sinh không rõ nguyên nhân 10% [24] Theo Nguyễn Thành Như bệnh viện Bình dân (2001) vơ sinh nam chiếm 30% trường hợp [25], theo Văn Thị Kim Huệ bệnh viện Phụ sản trung ương Huế (2002) tỷ lệ vơ sinh nam 30%, nữ 51,81% hai người 16,36% [26] Tuy nhiên nghiên cứu chủ yếu tiến hành sở y tế chư cộng đồng nên tỷ lệ mang tính chất tương đối, khơng đại diện cho nước Năm 2010, đề tài nghiên cứu cấp nhà nước Nguyễn Viết Tiến cộng điều tra 14.396 cặp vợ chồng nước, độ tuổi sinh đẻ cho thấy tỷ lệ vô sinh Việt nam 7,7%, 3,9% vơ sinh ngun phát 3,8% vô sinh thứ phát [27] Các nghiên cứu nước cho thấy tỷ lệ vơ sinh cao tỷ lệ vơ sinh nam tương đương với tỷ lệ vô sinh nữ Để hiểu rõ chế bệnh sinh vơ sinh nam chúng tơi trình bày số nội dung giải phẫu sinh lý quan sinh dục nam có liên quan đến vơ sinh nam, đặc biệt vơ sinh nam khơng có tinh trùng 1.3 Giải phẫu sinh lý quan sinh dục nam 1.3.1 Đặc điểm giải phẫu quan sinh dục nam Cơ quan sinh dục nam gồm hai tinh hoàn nằm bìu, đường dẫn tinh, tuyến đường dẫn tinh dương vật Tinh hồn hình trứng có chiều dài 4,1 - 5,2cm chiều rộng 2,5 - 3,3cm Trẻ đẻ, thể tích tinh hồn khoảng 3ml người trưởng thành 15ml đến 30ml [28] Mỗi tinh hồn có khoảng 150 đến 200 tiểu thuỳ ngăn cách vách xơ, tiểu thuỳ cấu tạo từ đến ống sinh tinh, có chức sản xuất tinh trùng Ống sinh tinh có chiều dài khoảng 30cm đến 150cm với đường kính 150 đến 200 micromet xếp lại với Xen ống sinh tinh tế bào Leydig có chức tiết testosteron Ống sinh tinh chiếm tới 99% thể tích tinh hồn, tế bào Leydig chiếm khoảng 1% thể tích [28] Các ống sinh tinh đổ vào ống thẳng, tiếp đến lưới tinh hay gọi lưới Haller nằm trung thất tinh hoàn Lưới tinh đổ vào khoảng 20 ống ra, ống tiến vào đoạn đầu mào tinh tạo thành ống mào tinh Các ống mào tinh hợp dần với để tạo thành ống dẫn tinh nằm thừng tinh với mạch máu, thần kinh mô liên kết [29] Các ống mào tinh có chiều dài lên tới đến mét mào tinh dài khoảng đến 5cm nên ống phải bện chặt với Mào tinh gồm ba phần, đầu mào tinh có hình tam giác, dày nằm sát cực tinh hoàn, thân mào tinh nằm dọc theo tinh hồn mào tinh nhỏ [30] Theo Clavert cộng (1995), mào tinh có khả đề kháng dễ bị nhiễm trùng thứ phát sau viêm nhiễm đường tiết niệu bị viêm tắc đường dẫn tinh dẫn đến vơ sinh khơng có tinh trùng tắc nghẽn [31] Hình 1.1 Cấu tạo tinh hồn mào tinh [32] Các tuyến phụ đường dẫn tinh bao gồm túi tinh, tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo tuyến niệu đạo Nhiệm vụ tuyến tiết dịch hoà lẫn với tinh trùng để tạo thành tinh dịch 1.3.2 Sinh lý quá trình sinh tinh [33, 34] Quá trình sinh tinh diễn liên tục từ lúc bắt đầu dậy tận cuối đời chia bốn giai đoạn: tinh nguyên bào, tinh bào, tinh tử tinh trùng trưởng thành 1.3.2.1 Giai đoạn tinh nguyên bào Các tế bào mầm sinh dục ống sinh tinh biệt hoá thành tinh nguyên bào, tinh nguyên bào phân chia gián phân để tăng nhanh số lượng Một số tinh nguyên bào biệt hoá thành tinh bào I Tinh nguyên bào chia làm loại dựa vào đặc điểm nhân tế bào: Loại A sẫm màu: (tinh nguyên bào chủng): tinh nguyên bào A tế bào mầm nằm ống sinh tinh, có khả gián phân thường xuyên để tạo hai tế bào con: tế bào có khả gián phân để làm nguồn dự trữ sinh tinh vô hạn, tế bào cịn lại biệt hố thành tinh nguyên bào loại A nhạt màu Loại A nhạt màu (tinh nguyên bào bụi): sau vài lần phân chia, tinh nguyên bào bụi biệt hoá thành tinh nguyên bào loại B Loại B (tinh nguyên bào vảy): loại gián phân để tăng số lượng tế bào Tinh nguyên bào vảy biệt hố thành tinh bào I có nhiễm sắc thể lưỡng bội 2n = 46 1.3.2.2 Giai đoạn tinh bào Ở giai đoạn này, tinh bào I tiến hành giảm phân lần tạo nên tinh bào II, tinh bào II có nhiễm sắc thể đơn bội n = 23 Các nhiễm sắc thể giới tính X Y phân ly cho hai tinh bào Tinh bào II vừa sinh tiến hành giảm phân lần để thành tinh tử (tiền tinh trùng) Mỗi tinh tử mang nhiễm sắc thể đơn bội Giảm phân lần thường diễn khoảng 24 ngày, giảm phân lần xảy vài giờ, phiến đồ cắt ngang tinh hồn tìm thấy tinh bào II 1.3.2.3 Giai đoạn tinh tử Tinh tử hay tiền tinh trùng sinh sau giảm phân có nhiễm sắc thể đơn bội n = 23 Có hai loại tinh tử: loại mang nhiễm sắc thể X loại mang nhiễm sắc thể Y Tinh tử khơng phân chia mà trải qua q trình biệt hố để trở thành tinh trùng, trình gồm bốn tượng liên quan đến biến đổi hình thái tinh tử Hình 1.2 Quá trình hình thành tinh trùng [32] Tạo túi cực đầu: Bộ Golgi biến đổi tạo túi cực đầu, hạt giàu glycoprotein xuất túi Golgi Các túi hợp thành túi nằm sát với cực nhân Tạo mũ cực đầu: đặc trưng giai đoạn nhân cô đặc, dẹt ra, túi cực đầu trải rộng ôm lấy nửa cực trước nhân tạo “mũ cực đầu” Tạo đoạn cổ dây trục: nhờ biến đổi hai tiểu thể trung tâm gần xa di chuyển phía cực nhân đối lập với cực có túi cực đầu Loại bỏ bào tương: bào tương lan dần phía sau tinh trùng, để lại lớp mỏng xung quanh túi cực đầu, nhân đoạn cổ tinh trùng Khối bào tương phình lên, gọi “giọt bào tương” Tinh tử trưởng thành (tinh trùng chưa trưởng thành) khơng cịn dính với mà tách vào lòng ống sinh tinh Các thành phần không cần thiết bị loại bỏ trình biệt hố tế bào Sertoli thực bào Dấu hiệu để nhận biết tinh trùng chưa trưởng thành hồn tồn cịn giọt bào tương cịn bám quanh cổ tinh trùng Hình 1.3 Các giai đoạn biệt hoá từ tinh tử thành tinh trùng [32] 1.3.2.4 Giai đoạn trưởng thành tinh trùng Thời gian để hoàn tất chu kỳ tạo tinh trùng khoảng 64 – 72 ngày Tinh trùng chưa trưởng thành khơng có khả tự thụ tinh Do đó, tinh trùng lấy từ ống sinh tinh phần đầu mào tinh khả di động khơng thể tự thụ tinh với noãn Tinh trùng trưởng thành di chuyển mào tinh (khoảng 20 ngày) Tuy vậy, trưởng thành mặt hình thái Để thụ tinh tự nhiên với nỗn, tinh trùng trưởng thành cịn phải tiếp tục hồn thiện mặt chức Các bước hoàn thiện bao gồm trưởng thành sinh lý, sinh hoá chuyển hoá Khi di chuyển đường sinh dục nữ, chức tinh trùng hoạt hoá Trong thụ tinh ống nghiệm, tượng hoạt hóa xảy tinh trùng gặp môi trường nuôi cấy thuận lợi tách bỏ khỏi tinh tương có chứa yếu tố ức chế hoạt hóa tinh trùng Khi chọc hút tinh hoàn hay mào tinh để lấy tinh trùng (TESA, PESA, MESA…), người ta thấy tinh trùng lấy tinh hoàn thụ tinh kể cho thụ tinh phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn [35], có thai tỷ lệ sảy thai cao so với tinh trùng từ mào tinh [36, 37] Tỷ lệ thụ tinh sau tiêm vào bào tương noãn tinh trùng lấy từ mào tinh gần tương đương so với tinh trùng lấy từ mẫu mẫu xuất tinh [38] Những trường hợp cho tinh trùng từ mào tinh thụ tinh với noãn phương pháp thụ tinh ống nghiệm thơng thường khả thụ tinh kém Đây sở phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn cho trường hợp chọc hút tinh trùng từ mào tinh Hình 1.4 Tinh trùng trưởng thành [39] 1.3.3 Điều hoà nội tiết nam giới Vùng đồi tiết hormon GnRH theo dạng xung có tác dụng kích thích tuyến yên tổng hợp tiết hormon FSH LH Cũng 10 tối thiểu nghiên cứu năm 2007 chu kỳ tự nhiên, tức theo dõi nang noãn chu kỳ tự nhiên, dùng thêm khơng dùng thêm FSH, số lượng nang nỗn tỷ lệ có thai thấp hơn, tinh trùng lấy từ mẫu xuất tinh [167] Nếu tính tỷ lệ có thai cộng dồn số bệnh nhân điều trị sau chu kỳ thứ có 38,82% bệnh nhân có thai (66/170), sau chu kỳ thứ có 46,47% bệnh nhân có thai (79/170) sau chu kỳ thứ có 48,24% bệnh nhân có thai (82/170), hay nói cách khác 170 bệnh nhân điều trị sau chu kỳ điều trị có 48,24% bệnh nhân có thai (xem biểu đồ 3.11) So với nghiên cứu Marcos (2012) tỷ lệ có thai sau chu kỳ điều trị cộng dồn sau chu kỳ cao Marcos điều trị 113 chu kỳ IVF/ICSI cho 75 cặp vợ chồng bị lạc nội mạc tử cung tinh trùng lấy từ mẫu xuất tinh, tỷ lệ có thai cộng dồn sau chu kỳ số bệnh nhân 42,67% (32/75) (xem bảng 4.4) [168] Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ có thai cộng dồn sau chu kỳ điều trị với nghiên cứu khác Chỉ số Số bệnh Tỷ lệ có thai nhân Chu kỳ Chu kỳ Chu kỳ Pelinck (2006) [166] 336 38 (11,3) 62 (18,5) 85 (25,3) Pelinck (2007) [167] 256 27 (10,5) 47 (18,4) 66 (25,8) Marcos (2012) [168] 75 22 (29,3%) 30 (40,0%) 32 (42,67%) Hồ Sỹ Hùng (2013) 170 66 (38,82) 79 (46,47) Nghiên cứu 82 (48,24) 4.3.1.6.3 Tỷ lệ có thai sau chuyển phôi đông lạnh Trong số 226 chu kỳ PESA/ICSI, 82 chu kỳ có phơi trữ lạnh, chiếm 36,28% Kết thúc nghiên cứu có 29 bệnh nhân rã đơng để chuyển phơi, cịn lại 53 bệnh nhân cịn phơi trữ lạnh chưa chuyển, trường hợp 118 có sau lần chuyển phôi tươi chưa chuyển phôi trữ lạnh Có trường hợp số 29 trường hợp rã đơng phơi bị thối hóa (chiếm 10,34%) Cịn lại 26 trường hợp chuyển phơi trữ lạnh, có trường hợp thai lâm sàng đạt tỷ lệ 13,79% (4/29) số chu kỳ rã đông (xem bảng 3.17), thấp so với kết nghiên cứu Hán Mạnh Cường (2010) 19,5% Sự khác biệt nghiên cứu tác giả bệnh nhân chuyển phơi trữ lạnh hỗ trợ phơi màng [126] So với nghiên cứu Buffat cộng (2006) tỷ lệ thai lâm sàng sau chuyển phôi trữ lạnh trường hợp PESA/ICSI 16,3% (23/136), tương đương với nghiên cứu [121] Mặc dù tỷ lệ có thai phản ánh hiệu phương pháp PESA/ICSI, tỷ lệ thai cộng dồn phản ánh cách xác hiệu phương pháp 4.3.1.6.4 Tỷ lệ có thai cộng dồn sau chuyển phôi tươi phôi trữ lạnh Khái niệm tỷ lệ thai cộng dồn (cumulative pregnancy rate) số tác giả đề cập đến [166, 167, 168, 169] Khi trình bày tỷ lệ thai cộng dồn có hai tình phân tích hỗ trợ sinh sản Một là, tỷ lệ thai cộng dồn sau số chu kỳ điều trị (chu kỳ KTBT/chuyển phôi) Tỷ lệ tính tốn để dự đốn sau số chu kỳ điều trị có % bệnh nhân có thai, nhằm cung cấp thơng tin cho cặp vợ chồng biết hội (hay tỷ lệ) có thai họ điều trị Tuy nhiên nghiên cứu tất bệnh nhân điều trị tất chu kỳ, mà có số bệnh nhân bỏ điều trị Bằng thuật toán (thuật toán bảng sống) với giả thiết tỷ lệ có thai bệnh nhân bỏ điều trị tương đương bệnh nhân tiếp tục điều trị để tính tỷ lệ có thai cộng dồn mang tính chất dự báo, tiên lượng Tuy nhiên tỷ lệ gặp sai số bệnh nhân bỏ điều trị nhiều lý khác nên hội có thai họ cao thấp bệnh nhân tiếp tục điều trị Ví dụ bệnh nhân bỏ điều trị có đáp ứng buồng trứng tỷ lệ có thai 119 bệnh nhân tiếp tục điều trị Lúc tỷ lệ có thai cộng dồn cao tỷ lệ có thai thực tế Hai là, tỷ lệ có thai thực tế sau chu kỳ KTBT, bao gồm tỷ lệ có thai sau chuyển phơi tươi sau chuyển phôi trữ lạnh chu kỳ KTBT Tỷ lệ nhằm đánh giá tỷ lệ có thai sau chu kỳ KTBT (có thai sau chuyển phơi tươi chuyển phơi trữ lạnh) Vì chu kỳ KTBT gây gánh nặng cho bệnh nhân nhiều tâm lý chi phí so với chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh Trước IVF thường chuyển nhiều phơi (3-5 phơi) với mục đích làm tăng tỷ lệ có thai Tuy nhiên chuyển nhiều phơi tăng tỷ lệ đa thai, đa thai đồng nghĩa với nhiều biến chứng thời kỳ mang thai sẩy thai, đẻ non, tiền sản giật Chính tác giả giới có xu hướng giảm số lượng phôi chuyển để hạn chế tỷ lệ đa thai, chí số trung tâm chuyển phơi (SET), phơi dư thừa cịn lại trữ lạnh để chuyển phôi trữ lạnh (FET) Nhưng giảm số lượng phôi chuyển giảm tỷ lệ có thai chu kỳ chuyển phơi Như làm tăng chi phí bệnh nhân Tuy nhiên, kỹ thuật trữ lạnh tốt tỷ lệ có thai sau chuyển phôi thấp tỷ lệ thai cộng dồn sau chuyển phôi tươi trữ lạnh tương tự chuyển nhiều phôi Tức tỷ lệ có thai cộng dồn sau chu kỳ KTBT nhóm chuyển phơi tương đương nhóm chuyển nhiều phôi Trong nghiên cứu tỷ lệ thai cộng dồn sau chuyển phôi tươi phôi trữ lạnh 38,05% số chu kỳ KTBT (86/226) (xem bảng 3.17), tương tự tỷ lệ thai cộng dồn Borini (2006) [170] 4.3.1.7 Thai diễn tiến, đẻ sống, sẩy thai đẻ non Chúng tiến hành theo dõi dọc bệnh nhân từ bắt đầu điều trị suốt thời gian thai nghén Kết thúc nghiên cứu 86 trường hợp có thai 22 trường hợp đẻ thai sống chiếm 25,6% (xem bảng 3.18), cao so với nghiên cứu Nicopoullos (2004) 18,4% [162] Trên thực tế khó so sánh tỷ lệ đẻ thai sống nghiên cứu phụ thuộc vào thời 120 gian kéo dài nghiên cứu Để xác cần theo dõi bệnh nhân cuối kết thúc thai nghén dừng nghiên cứu Thai diễn tiến trường hợp thai 12 tuần, phát triển Trong nghiên cứu có 52 trường hợp thai diễn tiến chiếm tỷ lệ 60,5% So với nghiên cứu Staffan (2007) tỷ lệ thai diễn tiến sau chuyển phơi ba nhóm PESA-TESE/ICSI (Azoospermia-khơng có tinh trùng), nhóm ICSI (Oligospermia-tinh trùng ít) nhóm IVF cổ điển (Normospermiatinh dịch đồ bình thường) 40,4%, 41,4% 51,6% [171] Trong nghiên cứu chúng tơi có 12 trường hợp thai ngừng phát triển, chiếm 13,9% Tương đương với nghiên cứu Buffat (2006) 12,5% (7/56) [121], Naru (2008) 16,7% (5/30) [172], cao nghiên cứu Woldringh (2011) có tỷ lệ sẩy thai sau PESA/ICSI 4,0% [173], Nguyễn Thị Thanh Dung (2012) sau cho nhận noãn 5,7% (7/123) [142] 4.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng kết phương pháp PESA/ICSI điều trị vô sinh không có tinh trùng tắc nghẽn Như bàn luận phần trên, có nhiều cách xác định tỷ lệ có thai khác Có thể tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ thai cộng dồn, tỷ lệ có thai số chu kỳ KTBT tỷ lệ có thai số chu kỳ chuyển phơi Trong phần phân tích yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai nghiên cứu chúng tơi lấy tỷ lệ có thai tỷ lệ thai lâm sàng số chu kỳ chuyển phôi Lý chọn tỷ lệ thai lâm sàng nhiều tác giả đồng ý thai lâm sàng tiếp tục phát triển, phản ảnh xác thành cơng phương pháp điều trị Chúng chọn mẫu số số chu kỳ chuyển phôi mà không chọn số chu kỳ KTBT có số yếu tố cần phân tích liên quan đến q trình chuyển phơi mà khơng liên quan đến q trình KTBT đặc điểm niêm mạc tử cung, số lượng phôi chuyển, chất lượng phôi chuyển 121 kỹ thuật chuyển phôi (điểm chuyển phơi) Như có 82 trường hợp có thai lâm sàng tổng số 223 chu kỳ chuyển phôi 4.3.2.1 Yếu tố người chồng liên quan đến tỷ lệ có thai Nhìn chung tỷ lệ có thai phụ thuộc vào đặc điểm người chồng tuổi, nồng độ hormon chí chất lượng mẫu tinh trùng Nếu IVF cổ điển tỷ lệ thụ tinh, chất lượng phơi tỷ lệ có thai liên quan đến chất lượng mẫu tinh trùng IVF/ICSI liên quan đến chất lượng mẫu tinh trùng Với phương pháp ICSI cần tinh trùng cho tinh trùng thụ tinh với nỗn Ngoại trừ số trường hợp mẫu tinh trùng bất thường nhiều ảnh hưởng đến kết thụ tinh đa số nghiên cứu cho tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ có thai tương đương nhóm tinh trùng từ mào tinh với tinh trùng từ mẫu xuất tinh [121, 172] Trong nghiên cứu này, khơng thấy có khác biệt độ tuổi trung bình chồng, nồng độ FSH, nồng độ LH nồng độ testosterone thể tích tinh hồn hai nhóm có thai khơng có thai với p > 0,05 (xem bảng 3.19) Nghiên cứu Friedler (2002) cho thấy khơng có khác biệt tuổi chồng nồng độ FSH hai nhóm có thai khơng có thai [138], Mai Quang Trung (2010) trường hợp IVF/ICSI cho thấy tuổi chồng không ảnh hưởng kết phương pháp IVF/ICSI [122] Kết nghiên cứu hồn tồn hợp lý chọc hút tinh trùng cho thụ tinh với noãn phương pháp ICSI mật độ tinh trùng mẫu hay nhiều Chúng thơi thấy tỷ lệ thụ tinh nhóm khơng có thai 67,78% (747/1102) tương đương nhóm có thai 69,91% (567/811) (xem bảng 3.20) 4.3.2.2 Yếu tố người vợ liên quan kết có thai 4.3.2.2.1 Tuổi thời gian vơ sinh liên quan kết có thai Một đặc điểm vơ sinh nam nói chung vơ sinh khơng có tinh trùng ngun nhân chồng tất can 122 thiệp điều trị lại thực thể người vợ, kết thành công phụ thuộc nhiều vào yếu tố người vợ tuổi, dự trữ buồng trứng Độ tuổi trung bình người vợ nhóm có thai 27,96 + 4,1 năm nhóm khơng có thai 28,72 + 4,7 năm Sự khác biệt tuổi vợ hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (xem bảng 3.20) Sở dĩ tuổi trung bình hai nhóm có thai khơng có thai không khác phần lớn bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi cịn trẻ, thời gian vô sinh chưa lâu, nguyên nhân vô sinh chủ yếu chồng, khác biệt độ tuổi hai nhóm có khơng có thai không nhiều Kết tương tự nghiên cứu Mai Quang Trung tỷ lệ có thai giảm tuổi vợ tăng lên khơng có ý nghĩa thống kê [122] Nghiên cứu Friedler (2002) Zorn (2009) cho kết khác với nghiên cứu tuổi có ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai [138, 174], bệnh nhân nghiên cứu tác giả lớn tuổi so với nghiên cứu nên khác biệt rõ rệt Phân tích tỷ lệ có thai theo nhóm tuổi chúng tơi thấy tỷ lệ có thai giảm dần theo độ tuổi Tỷ lệ có thai nhóm 35 tuổi cao hẳn nhóm 35 tuổi Tỷ lệ có thai nhóm vợ 25 tuổi 38,9% nhóm 26 - 34 tuổi 38,4% so với 21,7% nhóm 35 tuổi Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với 2 = 2,497; p > 0,05 (xem bảng 3.21 biểu đồ 4.2) Yếu tố thời gian vô sinh gần tương tự yếu tố tuổi vợ Thời gian vô sinh lâu tuổi người vợ lớn khả có thai giảm Trong nghiên cứu thấy thời gian vô sinh trung bình nhóm có thai có 3,63 + 2,9 năm nhóm khơng có thai 4,48 + 4,0 năm, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,09 (xem bảng 3.20) Tuổi người vợ thời gian vô sinh tỷ lệ thuận với nên tuổi không ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai thời gian vơ sinh khơng ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai Phân tích tỷ lệ có thai theo nhóm 123 thời gian vơ sinh chúng tơi thấy nhóm vơ sinh 10 năm tỷ lệ có thai thấp so với nhóm vơ sinh 10 năm Tỷ lệ có thai nhóm vơ sinh năm từ -10 năm 39,4% 35,4% so với nhóm 10 năm 13,3%, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với 2 = 4,049; p > 0,05 (xem bảng 3.22 biểu đồ 4.2) Kết nghiên cứu Marcos cộng (2012) cho thấy thời gian vô sinh nhóm có thai 2,5 năm khơng khác biệt so với nhóm khơng có thai năm với p > 0,05 [168] 45 38.9 40 38.4 39.4 35 Tỷ lệ có thai theo tuổi 35.4 30 25 21.7 20 15 13.3 10 Tỷ lệ có thai theo thời gian vô sinh < 25 tuổi/< năm 26-34 tuổi/5 -10 năm > 35 tuổi/> 10 năm Biểu đồ 4.2.Tỷ lệ có thai giảm dần theo độ tuổi thời gian vô sinh Như với thời gian tỷ lệ có thai bệnh nhân giảm dần theo độ tuổi bệnh nhân thời gian vô sinh giảm không khác biệt nhiều Chính điều nên cặp vợ chồng chậm có thai cần phải khám sớm, điều trị sớm tỷ lệ thành cơng cao, đặc biệt trường hợp nguyên nhân vô sinh rõ ràng chồng khơng có tinh trùng v.v 4.3.2.2.2 Niêm mạc tử cung liên quan kết có thai Trong q trình KTBT, nang nỗn phát triển, tế bào hạt tiết estradiol Estradiol làm niêm mạc tử cung phát triển dày lên, ống tuyến dài chế tiết niêm dịch Sau chọc hút nỗn, phần tế bào hạt 124 cịn lại tạo thành hoàng thể, tiếp tục tiết estrogene progesterone, sau chọc hút noãn bệnh nhân dùng progesterone hỗ trợ hoàng thể Dưới tác dụng progesterone nội ngoại sinh này, niêm mạc tử cung có phản ứng màng rụng, có tác dụng “hồi thai” sẵn sàng tiếp nhận phôi đến làm tổ Độ dày niêm mạc tử cung nghiên cứu đo vào thời điểm trước tiêm hCG kích thích trưởng thành nang nang noãn Niêm mạc tử cung phát triển chế tiết tốt phản ánh phát triển nang nỗn sẵn sàng tiếp nhận phơi đến làm tổ Bảng 3.20 cho thấy độ dày trung bình niêm mạc tử cung nhóm có thai 12,47 + 1,9mm, dày so với 11,86 + 2,5mm nhóm khơng có thai với p < 0,05 Kết nghiên cứu phù hợp với kết luận tác giả Ahlam (2008), Mai Quang Trung (2010) [175, 122] Phân tích tỷ lệ có thai theo nhóm niêm mạc tử cung chúng tơi thấy tỷ lệ có thai nhóm niêm mạc tử cung từ 8,0 đến 10mm 20%, nhóm niêm mạc từ 10,1mm đến 12mm 39,2%, nhóm niêm mạc từ 12,1 đến 14mm 52,7% niêm mạc dày 14mm tỷ lệ có thai 34,3% Đặc biệt bệnh nhân có niêm mạc tử cung 8mm khơng có thai Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 2 = 14,698; p = 0,005 (xem bảng 3.23) Như niêm mạc tử cung dày thuận lợi cho phôi làm tổ phát triển Theo nghiên cứu chúng tơi độ dày niêm mạc tối ưu để phôi làm tổ phát triển từ 10 đến 14mm (60/82 trường hợp có thai) Tương tự tính chất niêm mạc tử cung có ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai Chúng tơi phân loại tính chất niêm mạc tử cung làm ba nhóm nhóm niêm mạc tử cung có hình ảnh ba Đây niêm mạc phát triển chế tiết tốt, thuận lợi cho phôi làm tổ Nhóm thứ hai niêm mạc tử cung đậm âm Niêm mạc loại chịu tác dụng progesterone tượng hồng thể hóa sớm nên có hình ảnh đậm âm, hình ảnh niêm mạc chế tiết, không thuận lợi cho phôi làm tổ niêm mạc tử cung ba Và nhóm thứ ba niêm mạc tử cung khơng Nhóm này, niêm mạc tử 125 cung có vị trí dày có vị trí mỏng Niêm mạc loại liên quan đến tổn thương chỗ, đặc biệt trường hợp nạo hút nhiều lần gây dính tổn thường niêm mạc tử cung Trong nghiên cứu chúng tơi thấy tỷ lệ có thai nhóm niêm mạc tử cung ba 52,5%, nhóm niêm mạc tử cung đậm âm 19,1% khơng có trường hợp có thai nhóm niêm mạc tử cung khơng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 2 = 29,54; p < 0,001 (xem bảng 3.24) Như độ dày niêm mạc tử cung tính chất niêm mạc tử cung ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai Kết luận chúng tơi tương tự nghiên cứu Zhao cộng (2012) Kehila (2010) Singh (2011) độ dày niêm mạc tử cung đặc điểm niêm mạc tử cung ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai [176, 177, 178] 4.3.2.2.3 Số lượng chất lượng phôi chuyển liên quan kết có thai Số phơi chuyển trung bình nhóm có thai 3,8 + 0,9 phơi cao so với số phơi chuyển trung bình nhóm khơng có thai 3,34 + 1,3 phơi Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (xem bảng 3.20) Một điểm cần bàn luận chuyển nhiều phơi bệnh nhân dễ có thai khơng phải chuyển nhiều phơi tăng tỷ lệ có thai ngồi số lượng phơi chuyển chất lượng phơi chuyển đóng vai trị quan trọng Có thể bệnh nhân chuyển nhiều phơi có nhiều phơi chất lượng tốt tỷ lệ có thai tăng lên chuyển nhiều phôi tốt Tuy nhiên chuyển nhiều phơi có phơi chất lượng tốt xấu có lại làm giảm tỷ lệ thành cơng theo số tác giả chuyển nhiều phôi mà có phơi xấu phơi ảnh hưởng đến phôi tốt khác Trong nghiên cứu phân loại chất lượng phôi theo độ, phơi độ phơi có chất lượng tốt nhất, phôi độ phôi tốt, phôi độ phơi chất lượng trung bình phơi độ phôi chất lượng Bảng 3.25, so sánh nhóm chuyển phơi tốt với nhóm khơng có phơi tốt nào, chúng tơi thấy tỷ lệ có thai nhóm chuyển phơi tốt 32,3% 126 so với nhóm khơng có phơi tốt 2,5% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 2 = 11,81; OR = 18,57; CI (2,2-155,2) Như chuyển phơi tốt tỷ lệ có thai tăng gấp 18,57 lần so với khơng có phơi tốt chuyển Tương tự so sánh nhóm chuyển phơi tốt với nhóm chuyển phơi tốt tỷ lệ có thai 31,8% so với 52,8% với 2 = 5,52; OR = 2,4; CI (1,1 – 5,0) Như chuyển phơi tốt tỷ lệ có thai tăng gấp 2,4 lần so với chuyển phôi tốt Phôi tốt nghiên cứu quy định phôi độ phôi độ Như ngồi số lượng phơi chuyển có ảnh hưởng đến kết có thai chất lượng phơi chuyển ảnh hưởng đến kết có thai, tương tự kết nghiên cứu Mai Quang Trung (2010) [122], Nguyễn Thị Minh (2013) [179], Cai Q (2013) [180] 4.3.2.2.4 Phác đồ kích thích buồng trứng liên quan kết có thai Phân tích mối liên quan tỷ lệ có thai với phác đồ KTBT chúng tơi thấy có mối liên quan Tỷ lệ bệnh nhân có thai nhóm phác đồ ngắn 19,4%, phác đồ dài 43,1% phác đồ đối vận 22,2% Sự khác biệt tỷ lệ có thai nhóm phác đồ kích thích buồng trứng có ý nghĩa thống kê với 2 = 9,885; p < 0,01 (xem bảng 3.26) Ở cần phải hiểu phác đồ kích thích buồng trứng làm cho tỷ lệ bệnh nhân có thai cao lên, mà lựa chọn phác đồ KTBT phải lựa chọn đáp ứng buồng trứng bệnh nhân Và bệnh nhân đáp ứng buồng trứng tốt sau KTBT thu nhiều nang nỗn, điều đồng nghĩa với tỷ lệ có thai cao thấp 4.3.2.3 Yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến kết có thai Một yếu tố đóng vai trị quan trọng thành công thụ tinh ống nghiệm nói chung phương pháp PESA/ICSI nói riêng kỹ thuật thực hiện, đặc biệt kỹ thuật chuyển phôi Để lượng giá thành thạo kỹ thuật này, cho điểm chuyển phôi dựa vào yếu tố gồm độ dày niêm mạc tử cung, chất lượng phôi chuyển cách chuyển 127 phôi (xem phụ lục bảng điểm chuyển phôi) Niêm mạc tử cung chất lượng phơi phân tích Sau chuyển phơi catheter hồn tồn dính máu, dính chất nhầy cổ tử cung Nếu dính máu tổn thương niêm mạc tử cung ảnh hưởng đến việc phơi làm tổ Tương tự catheter dính chất nhầy làm dính xung quanh phơi, dễ bị sót phơi chuyển chất nhầy bám quanh phôi làm cản trở phôi làm tổ Kết luận tương tự nghiên cứu Goudas cộng (1998) thấy sau chuyển phơi mà có máu dính vào mặt ngồi catheter làm giảm tỷ lệ có thai [181] Do trước chuyển cần phải lau chất nhầy cổ tử cung môi trường IVF, động tác luồn catheter qua ống cổ tử cung phải thật nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương niêm mạc ống cổ tử cung niêm mạc tử cung Tránh kích thích vào tử cung gây co tử cung tránh kẹp cổ tử cung, nong cổ tử cung Tất yếu tố đóng góp vào thành cơng phương pháp Nếu chuyển phơi khó làm tổn thương niêm mạc tử cung, dễ gây co tử cung nên ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai Biểu đồ 3.10 cho thấy nhóm có thai điểm chuyển phơi trung bình 5,50 + 0,7 điểm, cao 4,93 + 1,0 điểm nhóm khơng có thai, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với với p < 0,05 Như yếu tố kỹ thuật chuyển phơi có ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai Tuy nhiên để giảm thiểu tối đa yếu tố kỹ thuật cần chuẩn bị bệnh nhân, phương tiện dụng cụ cẩn thận trước tiến hành thủ thuật 128 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 249 nam giới vơ sinh khơng có tinh trùng mẫu tinh dịch 170 cặp vợ chồng 249 trường hợp rút số kết luận sau: Một số đặc điểm yếu tố liên quan đến vô sinh nam tinh trùng  Thể tích tinh hồn bệnh nhân chọc hút mào tinh có tinh trùng lớn thể tích tinh hồn bệnh nhân chọc hút khơng có tinh trùng dựa vào thể tích tinh hồn tiên đốn kết chọc hút tinh trùng từ mào tinh  Thể tích tinh hồn phải 13,5ml tiên đốn chọc hút mào tinh có tinh trùng với độ nhạy 97% độ đặc hiệu 75,9%  Thể tích tinh hồn trái 12,5ml tiên đốn chọc hút mào tinh có tinh trùng với độ nhạy 97,6% độ đặc hiệu 72,2%  Nồng độ FSH LH bệnh nhân chọc hút mào tinh có tinh trùng thấp bệnh nhân chọc hút khơng có tinh trùng dựa vào nồng độ hormon tiên đốn kết chọc hút tinh trùng từ mào tinh  Nồng độ FSH 12,4IU/L tiên đốn chọc hút mào tinh khơng có tinh trùng với độ nhạy 62% độ đặc hiệu 100%  Nồng độ LH > 16,2IU/L tiên đốn chọc hút khơng có tinh trùng với độ nhạy 30,4% độ đặc hiệu 100% Hiệu số yếu tố ảnh hưởng kết phương pháp PESA/ICSI điều trị trường hợp vô sinh không có tinh trùng tắc nghẽn  Chọc hút tinh trùng từ mào tinh làm ICSI phương pháp an tồn, hiệu tiến hành nhiều lần  Tỷ lệ thành công phương pháp PESA/ICSI tương đương với phương pháp ICSI tinh trùng từ mẫu xuất tinh 129  Tỷ lệ thụ tinh phương pháp PESA/ICSI 69,16%; tỷ lệ làm tổ 15,45% Tỷ lệ thai lâm sàng/số chu kỳ KTBT 36,28% số bệnh nhân 48,24%  Tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, 86 trường hợp có thai đó 60,5% thai diễn tiến 25,6% đẻ thai sống 13,9% sảy thai  Kết bước đầu cho thấy tinh trùng chọc hút từ mào tinh trữ lạnh rã đơng làm ICSI cho tỷ lệ thành công tương đương tinh trùng tươi chọc hút từ mào tinh  Tỷ lệ thụ tinh phương pháp PESA/ICSI tinh trùng trữ lạnh/rã đông 72,45%, tỷ lệ làm tổ 13,16%, tỷ lệ thai lâm sàng sàng 36,8%  Tuổi, nồng độ FSH, nồng độ testosterone thể tích tinh hồn người chồng không ảnh hưởng đến tỷ lệ thai lâm sàng  Tỷ lệ có thai giảm dần tuổi người vợ thời gian vô sinh tăng lên  Tỷ lệ có thai phụ thuộc độ dày tính chất niêm mạc tử cung Tỷ lệ có thai cao niêm mạc tử cung dày từ 12,1 đến 14mm, ba Khơng trường hợp có thai niêm mạc tử cung 8mm, không  Tỷ lệ có thai phụ thuộc số lượng chất lượng phơi chuyển Khi chuyển phơi tốt tỷ lệ có thai tăng 18,57 lần so với khơng chuyển phôi tốt 130 KHUYẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu thu chúng tơi có kiến nghị sau: Cần tư vấn cho cặp vợ chồng khám sớm nghi ngờ khó khăn có thai Khi khám, chẩn đoán điều trị sớm kết thành công cao Thăm khám cho hai vợ chồng, đặc biệt người chồng xét nghiệm đơn giản Với thành công bước đầu trữ lạnh mẫu tinh trùng từ mào tinh, tiến tới trữ lạnh thường qui mẫu tinh trùng chọc hút từ mào tinh để hạn chế số lần chọc hút mào tinh Các trường hợp khơng có tinh trùng mẫu tinh dịch mà nồng độ FSH 12,4IU/L; thể tích tinh hồn 12,5ml không nên chọc hút mào tinh Các trường hợp điều trị phương pháp PESA/ICSI mà niêm mạc tử cung 8mm, không nên chuyển phôi mà nên trữ lạnh để chuyển vào chu kỳ sau 131 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO Tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để đưa số liệu có độ tin cậy cao Thực nghiên cứu tiêm tinh trùng vào bào tương noãn với mẫu tinh trùng trữ lạnh so sánh kết tinh trùng trữ lạnh tinh trùng tươi 132 ... cho tinh trùng t? ?? mào tinh thụ tinh với noãn phương pháp thụ tinh ống nghiệm thơng thường khả thụ tinh kém Đây sở phương pháp tiêm tinh trùng vào bào t? ?ơng noãn cho trường hợp chọc h? ?t tinh trùng. .. có tinh trùng 49 chu kỳ với tinh trùng lấy t? ?? mào tinh, 22 chu kỳ với tinh trùng lấy t? ?? tinh hồn Cả hai phương pháp trích xu? ?t tinh trùng phẫu thu? ?t mở T? ?? lệ thụ tinh với tinh trùng t? ?? mào tinh. .. tinh trùng, chọc h? ?t tinh trùng t? ?? mào tinh qua da chẩn đốn có tinh trùng - Đồng ý điều trị phương pháp thụ tinh ống nghiệm, tiêm tinh trùng vào bào t? ?ơng noãn tinh trùng chọc h? ?t từ mào tinh