vai trò của siêu âm trong dị

Khi bệnh tiến triển hơn, quá trình viêm lan rộng và nặng hơn, thì hình siêu âm cho thấy nhiều đường B xuất hiện hơn và chúng kết tụm lại thành mảng, tạo nên hình ảnh vùng “phổi trắng” [r]

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG DỊCH BỆNH COVID-19

PGS.TS Nguyễn Phước Bảo Quân* 1.Giới thiệu :

- Trong trước “Vai trị kỹ thuật cắt lớp vi tính dịch bệnh covid-19” , người viết chuyển đến bạn đọc mẫu hình ảnh CLVT thương tổn gây bệnh viêm phổi COVID-19 Bài đề cập đến đặc điểm hình ảnh siêu âm thương tổn phổi-màng phổi viêm phổi COVID-19 qua nêu lên vai trị kỹ thuật siêu âm chẩn đốn- siêu âm có trọng điểm (Point Of Care Ultrasound) - mùa dịch bệnh

2.Cơ chế bệnh sinh thương tổn phổi

- Để hiểu lý giải đặc điểm hình ảnh siêu âm người viết xin điểm qua giải phẫu sinh lý tiều thùy phổi thứ cấp, nơi làm nhiệm vụ trao đổi khí phổi chế bệnh sinh thương tổn phổi gây vi-rút SARS-CoV-2 phế nang

+ Tiểu thùy phổi thứ cấp (ttptc), chùm phế nang, phế nang mô kẻ: đơn vị phổi ttptc có độ lớn khoảng 10-25 mm, hình dung hình tháp đa giác Các ttptc ngăn cách vách liên tiểu thùy, vách mỏng vào khoảng 0,1 mm Trung tâm ttptc tiểu phế quản tận, kèm tiểu động mạch phổi tiểu động mạch phế quản; từ tiểu phế quản tận phân tiểu phế quản hô hấp, tận tiểu phế quản hô hấp chùm phế nang, cấu thành nên chùm phế nang phế nang có kích thước khoảng 200-500 µm (hình 1) Nếu trục tiểu phế quản-động mạch trung tâm ttptc tiểu tm phổi bạch mạch định vị vách ttptc, tm phổi dẫn lưu máu chứa oxy sau trao đổi O2 -CO2 diễn thành phế nang thông qua hệ thống mao mạch phong phú bao quanh phế nang Mô kẽ tổ chức liên kết nâng đỡ quanh trục phế quản-mạch máu, vách liên tiểu thùy, mô màng phổi mô quanh thành phế nang

Hình 1: Hình A-hình vẽ cấu tạo tiểu thùy phổi thứ cấp với trung tâm trục tiểu phế quản-mạch máu; Hình B- hình bên trái mặt cắt CLVT phân giải cao, hình bên phải hình vẽ minh họa ttptc nằm màng phổi tạng Hình từ sách Netter Devakonda-2010

A

+ Cơ chế bệnh sinh thương tổn phổi gây vi-rút SARS-CoV-2: Vi-rút có kích thước nhỏ khoảng 120 nm sau theo hệ thống đường thở vào đến phế nang, chúng xâm nhập vào tế bào biểu mô lót thành phế nang, gây loạt biến đổi qua chế đáp ứng miễn dịch thể trước diện vi-rút (hình 2A), điều giải thích thương tổn thường gặp nhu mô phổi vùng ngoại vi [1] Sau hệ miễn dịch thể kích hoạt trước diện vi-rút, hàng loạt chất hoạt hoá tế bào (các Interferon α,β,γ, Interleukin 6,12,18 ) hóa hướng động tế bào (chemokin) CXCL8,9,10, CCL2,3,5 phóng thích [2,3], khởi phát phản ứng viêm phế nang mô kẽ xung quanh Hậu thể tích chứa khí phế nang thu nhỏ lại chí khơng cịn nữa, lịng phế nang thay chứa khí có thêm diện dịch viêm, tế bào viêm, thành phần máu Bên cạnh đó, khả trương giãn phế nang giảm tế bào biểu mơ lót thành phế nang chịu trách nhiệm sản xuất chất surfactan bị thương tổn (hình 2B) Về phía mơ kẽ bên phế nang chịu tác động phản ứng viêm: mơ kẽ dày lên phù nề tượng thoát mạch xuất tiết dịch, tế bào, điều làm thu hẹp khoang chứa khí phế nang Hai hậu giải thích cho đặc điểm hình ảnh quan sát CLVT, Siêu âm giải thích cho biểu lâm sàng người bệnh

Hình 2: Hình A, xâm nhập vi-rút theo đường thở vào phế nang; hình B [2]- diễn biến từ phế nang bình thường với thể tích chứa khí chất surfactan bề mặt đầy đủ, đến tế bào phế nang bị vi-rút xâm nhập gây kích hoạt đáp ứng miễn dịch, cuối thể tích bị thu nhỏ bị chốn mơ tổ chức viêm; hình C- Hình bên trái minh họa phế nang mơ kẽ quanh bình thường, hình bên phải minh họa phế nang mơ kẽ quanh bị tác động phản ứng viêm, hình từ http://swww.liberaldictionary.com

A B

3.Kỹ thuật siêu âm - Máy siêu âm :

+ Chủng loại máy: Tùy thuộc tình lâm sàng mà có khuyến cáo chọn lựa máy thích hợp, ngồi tùy thuộc khả trang bị sở Với tình lâm sàng khu hồi sức tích cực, máy siêu âm cầm tay ưu tiên lựa chọn, đặc biệt thị trường có thiết kế gọn nhẹ sử dụng màng hình chạm, gồm đầu dị kết nối (khơng dây có dây) với máy tính bảng điện thoại thơng minh (hình 3), nhờ thiết kế phẳng, trơn mà nguy lây nhiễm giảm đến mức tối đa thông qua việc sử dụng bao vô khuẩn bọc đầu dị hình hiển thị, thuận tiện cho việc lau chùi, vệ sinh, tiệt khuẩn máy sau lần khám Trong trường hợp khơng có máy siêu âm cầm tay sử dụng máy siêu âm để bàn, chí máy siêu âm thông thường loại bánh xe đẩy, miễn đảm bảo qui trình vơ khuẩn hạn chế lây lan tiệt khuẩn sau lần khám [4]

+ Đầu dò: Cả loại đầu dị sử dụng cách linh hoạt dựa vào tính ưu việt loại đầu dò Chẳng hạn, đầu dò thẳng tần số cao giúp đánh giá tốt màng phổi mơ màng phổi, đầu dị rẻ quạt linh hoạt khảo sát kẽ liên sườn, hõm đòn khảo sát tim + Cài đặt thông số máy: máy có cài đặt sẵn chế độ khám phổi thuận lợi cho người làm Thơng thường chế độ khám phổi, để tăng cường việc nhận nhiễu ảnh dội lại – sở cho việc diễn giải đặc điểm hình ảnh siêu âm phổi- tính hịa âm mơ, tính tạo ảnh chùm tia đa hướng bất hoạt; nên chọn chế độ hội tụ vùng độ sâu vùng hội tụ tương ứng với màng phổi

- Kỹ thuật khám: Tuân thủ ngun tắc khơng bỏ sót vùng Để dễ dàng cho việc theo dõi diễn tiến đảm bảo quán đánh giá, nhóm tác giả Ý [5] phân chia vùng khám lồng ngực bên sau: vùng phía trước ngực có giới hạn bờ xương ức giới hạn đường nách trước đồng thời lấy đường kẻ ngang núm vú làm ranh giới vùng vùng dưới; vùng phía nách có giới hạn trước đường nách trước giới hạn sau đường nách sau đồng thời lấy đường kẻ ngang núm vú làm ranh giới vùng; vùng phía sau lưng với giới hạn bờ thân đốt sống giới hạn đường nách sau, ranh giới vùng phía sau gai xương bả vai, từ gai xương bả vai đến mỏm xương bả vai từ mỏm xương bả vai đến đáy phổi Người khám sử dụng kỹ thuật quét theo đường

zắc, đầu dị đặt vng góc với bề mặt da; hướng mặt cắt theo hướng vng góc với xương sườn sau hướng song song kẽ sườn Khi đánh giá dấu hiệu trượt màng phổi đầu dị cần đặt theo hướng mặt cắt dọc

4.Hình ảnh siêu âm phổi bình thường

- Hình ảnh siêu âm bình thường phổi-màng phổi đặc trưng đặc điểm sau: 1/ Hình đường A (A-lines); 2/ Dấu trượt màng phổi

+ Hình đường A: Hình ảnh mặt cắt siêu âm ngang qua lồng ngực (hình 4B) phản ánh trung thực giải phẫu cắt ngang với lớp từ nông đến sâu: da, mô mỡ da, lớp cân thành ngực sâu màng phổi tạng (rất mỏng khơng nhận hình siêu âm), bên thành ngực đường phản âm mạnh (rất tăng âm)- mặt phân cách tạo nên mơ mềm thành ngực (có trở kháng âm bé) khí (có trở kháng âm lớn) diện bên phế nang liền kề bên màng phổi tạng Do mặt phân cách hình thành nên từ mơi trường khác biệt lớn độ trở âm nên tạo ảnh giả dội lại mặt phân cách với bề mặt đầu dò ảnh giả dội lại mặt phân cách với mặt phẳng cân-cơ thành ngực; đường ảnh giả dội lại tạo nên đường song song nhau- gọi đường A (hình 4b c) Đường phản âm mạnh khí phế nang

dưới màng phổi mô mềm thành ngực gọi đường màng phổi (pleural line), xin xem phần diễn giải bên đây, đường màng phổi người bình thường có đặc tính trơn lán, liên tục

+ Dấu trượt màng phổi: Thực tế bên khí phế nang cịn có lớp biểu mơ thành phế nang, mơ liên kết quanh phế nang, màng phổi tạng, thành phần mỏng kích thước nhỏ nhiều lần so với bước sóng lam-đa sóng siêu âm (λ=0,3-0,7 mm), nên chúng khơng nhận diện hình siêu âm; người làm siêu âm nhận đường màng phổi tăng âm đường trượt bên thành ngực bệnh nhân thở trượt lên thành tạng màng phổi kỳ hô hấp – dấu hiệu gọi dấu trượt màng phổi (xin người đọc xem video kèm theo)

4.Hình ảnh siêu âm thương tổn phổi- màng phổi COVID-19 4.1 Đặc điểm hình ảnh siêu âm

- Nhóm tác giả Qian-Yi Peng cộng [6] đúc kết đặc điểm hình ảnh thương tổn viêm phổi COVID-19 hình ảnh chụp Cắt lớp vi tính hình siêu âm 20 bệnh nhân tương quan quan hai kỹ thuật ghi hình (bảng 1) Diễn giải dấu hiệu sau: + Dấu hiệu đường màng phổi dày không đều: mục trình bày đáp ứng miễn dịch trước xuất vi-rút tiếp phản ứng viêm bắt đầu hình thành, dịch tế bào xuất tiết diện bên số phế nang bề mặt màng phổi mô kẽ bên màng phổi; tượng khơng phải diễn đồng tất phế nang mô kẽ màng phổi, chỗ nhiều chỗ thầm chí vài vị trí cịn bình thường Hệ đường phản âm màng phổi khơng đều, gián đoạn dày lên nhiều, xem hình minh họa 5A, B + Dấu hiệu đường B (hình 5A, B, 6a, aa, b ,bb), dấu hiệu đặc thù thương tổn kẽ-phế nang [6], mà dịch thành phần hữu hình diện bên phế nang xen kẽ với bọt khí phế nang mà có xen kẽ phế nang chứa đầy khí với phế nang có chứa dịch hay mơ viêm Cơ sở vật lý dấu hiệu tượng dội lại nhiều lần sóng âm

Bảng 1: Đặc điểm CLVT siêu âm viêm phổi COVID-19

CLVT PHỔI SIÊU ÂM PHỔI

Dày màng phổi Đường màng phổi dày, không

Đám mờ kiểu kính đục Hiện diện đường B (riêng rẻ, hợp lưu, nhiều ổ) Đám mờ thâm nhiễm Nhiều đường B hợp lưu lại

Đặc phổi màng phổi Diện đặc phổi nhỏ (dưới cm)

Đặc phổi liên thùy Diện đặc phổi liên thùy không liên thùy Hiếm có tràn dịch màng phổi Ít gặp tràn dịch màng phổi

Nhiều phân thùy bị tác động Nhiều phân thùy bị tác động Tiến triển: giai đoạn sớm khơng có

thương tổn hình ảnh khơng điển hình, sau giai đoạn tiến triển xuất thương tổn rải rác lan tỏa, tiến đến hình thành đặc phổi

giữa bọt khí xen kẽ dịch mơ viêm, kết tạo vệt sáng tăng âm khởi đầu từ vị trí đường màng phổi, nơi có thương tổn kẽ-phế nang kéo dài đến hết độ sâu trường siêu âm hình, tượng thường gọi “đuôi chổi” mà người làm siêu âm hay gặp khảo sát siêu âm ống tiêu hóa Dấu hiệu đường B bắt gặp riêng lẻ, rải rác vài vị trí xen kẽ xung quanh chúng cịn tơn trọng đường A , nhiều đường B kết tụm lại với tạo thành mảng tăng âm, lúc gọi tên “phổi trắng” số tác giả đặt tên lúc khơng cịn nhận hình ảnh đường A tình phổi trắng

+ Dấu hiệu đặc phổi (hình 5C, 6cc), dấu hiệu đặc thù cho giai đoạn bệnh tiến triển Đặc phổi xảy toàn phế nang, chùm phế nang từ mức độ tiểu thùy phổi thứ cấp vùng mơ phổi, chí lan rộng đến thùy phổi bị lấp đầy dịch xuất tiết, tế bào viêm Trên hình ảnh siêu âm, người khám thấy mơ phổi lúc có cấu trúc hồi âm mơ giảm âm (hình 5C hình 6cc), trường hợp phế quản chưa bị lấp đầy dịch người khám thấy hình ảnh “cây phế quản chứa khí” tăng âm kèm tượng “đuôi chổi” sau đó, chí thấy dịch chuyển lui tới bọt khí bên lịng phế quản hình ảnh động bệnh nhân thở [6]

+ Biểu giảm độ trượt màng phổi, biểu thường ghi nhận có so sánh với dấu hiệu trượt màng phổi mô lành kế cận (đường màng phổi trơn lán, bảo tổn dấu đường A) so sánh với phổi bên đối diện

Hình 5: Hình A – Hình ảnh đường B riêng lẻ (mũi tên đỏ) xuất phát từ điểm gián đoạn đường màng phổi (mũi tên trắng); hình B – hình ảnh nhiều đường B kết tụm lại tạo nên hình ảnh phổi trắng, đường màng phổi bị gián đoạn (mũi tên trắng); Hình C – Hình ảnh đặc phổi, bên có hình phế quản chứa khí (mũi tên vàng), khơng cịn nhận đường màng phổi diện đặc phổi Hình từ tài liệu số [8]

A B

+ Dấu tràn dịch màng phổi ghi nhận dịch giảm âm diện hai màng phổi Trong bệnh cảnh viêm phổi COVID-19 biểu tràn dịch màng phổi ghi nhận tác giả [1]

4.2 Diễn tiến hình ảnh siêu âm theo trình bệnh lý

- Diễn tiến cho chiều hướng xấu đi: phần lớn báo cáo [8, 9, 10] cho thấy diễn tiến hình ảnh ghi nhận siêu âm tương đồng với diễn tiến mơ tả hình ảnh CLVT phản ánh trung thực thương tổn mô bệnh lý Sự xuất vài đường B báo hiệu cho khởi đầu trình viêm (tương ứng với hình đám mờ kính đục có đậm độ nhạt kích thước nhỏ hình CLVT) Khi bệnh tiến triển hơn, trình viêm lan rộng nặng hơn, hình siêu âm cho thấy nhiều đường B xuất chúng kết tụm lại thành mảng, tạo nên hình ảnh vùng “phổi trắng” (trên hình CLVT tương ứng với hình đám mờ kính đục gia tăng kích thước kèm đậm độ gia tăng hơn, dày vách liên tiểu thùy diện vách tiểu thùy, hay đặc phổi xuất phần); thường mức độ tương ứng lâm sàng, bệnh nhân cần can thiệp thở máy Mức độ nặng tổn thương đặc phổi xuất lan rộng, chức trao đổi khí khơng cịn nữa, nên lúc bác sĩ lâm sàng cần định hệ thống trao đổi khí oxy ngồi thể (ECMO- Extra Corporeal Membrane Oxygenation) - Diễn tiến cho chiều hướng tốt lên siêu âm lặp lại cho thấy hình ảnh số đường B giảm dần bắt đầu xuất trở lại đường A đường màng phổi bình thường

- Nhóm tác giả Soldati [5] đề xuất bảng thang điểm để phân tầng mức độ trầm trọng thương tổn phổi qua đánh giá siêu âm toàn trường phổi nhằm cung cấp thông tin cho bác sĩ lâm sàng có thái độ xử trí thích hợp:

+ Thang điểm 0: Đường màng phổi bình thường (sắc nét, đặn, trơn lán liên tục) bảo tồn; đường A bảo tồn

+ Thang điểm 1: Đường màng phổi bắt dầu xuất vài vị trí lõm xuống tương ứng vị trí lõm ổ hình chêm giảm âm kích thước nhỏ đồng thời xuất đường B riêng lẻ vị trí lõm này; đường A bị gián đoạn diện đường B

+ Thang điểm 2: Đường màng phổi thể nhiều điểm lõm xuống trở nên bị gián đoạn, không tương ứng từ vị trí lõm xuất nhiều đường B đến mức chúng kết tụm lại tạo hình ảnh “phổi trắng”; đường A bị gián đoạn nhiều diện đường B, chí khơng cịn nhận hình ảnh đường A

+ Thang điểm 3: hình ảnh vùng đặc phổi diện mở rộng kèm hình phế quản khí, đường màng phổi diện phổi đặc khơng cịn nhận diện nữa, giới hạn sau diện phổi đặc khơng đều, phía sau diện đặc phổi mảng đường B tạo thành hình “phổi trắng”

5 Hạn chế siêu âm chẩn đoán chẩn đoán viêm phổi COVID

- Qua diễn giải viết đặc điểm hình ảnh siêu âm phổi-màng phổi sở tạo hình đặc điểm này, rõ ràng kỹ thuật siêu âm phát thương tổn kẽ-phế nang định vị không sát màng phổi, hạn chế kỹ thuật siêu âm chẩn đoán bệnh lý viêm phổi COVID-19 Tuy nhiên, nhiều nghiên khảo sát cho thấy phần lớn thương tổn COVID-19 lại định vị ngoại vi màng phổi [1]

6.Vai trò siêu âm chẩn đoán 6.1 Phân luồng đối tượng cần theo dõi:

- Kinh nghiệm từ bệnh viện nằm vùng tâm dịch bùng phát, chẳng hạn thành phố vùng Bắc nước Italy hàng ngày có đến 4000 - 5000 người nghi ngờ nhiễm SARS-CoV-2 khơng thể có bệnh viện đủ sức tiếp nhận điều trị cho bệnh nhân; bác sĩ dựa kết đánh giá siêu âm (có kết hợp kiện lâm sàng bệnh nhân) để phân nhóm đối tượng khác nguy nhiễm Với đối tượng khơng có biểu thương tổn siêu âm phổi cho nhà cách ly, tự theo dõi chờ đợi kết RT-PCR Với bệnh nhân có biểu đường B hình ảnh siêu âm cho bệnh nhân nhập viện để theo dõi điều trị chưa có kết RT-PCR [11]

6.2 Đánh giá, theo dõi tình trạng bệnh nhân phịng chăm sóc đặc biệt

bệnh COVID-19 từ phịng chăm sóc đặc biệt đến phịng chụp CLVT, việc khử trùng sau chụp CLVT lại vấn đề lớn nhằm tránh lây lan cho bệnh nhân đến chụp sau Một lần chụp vấn đề lớn, chi cần chụp nhiều lần lặp lại để theo dõi sát diễn tiến bệnh nhân Còn với kỹ thuật chụp X Quang thường qui đơn giản tiến hành chụp giường, nhiên số báo cáo cho thấy độ xác X Quang thường qui khơng kết Siêu âm chẩn đốn [12,13], phần hạn chế chụp tư nằm khiến chất lượng hình ảnh phim phổi giảm

- Kinh nghiệm từ bác sĩ sử dụng kỹ thuật Siêu âm có trọng điểm (Point of Care Ultrasound) tâm điểm dịch cho thấy hình ảnh Siêu âm giúp ích nhiều phân tầng nguy giúp tiên lượng bệnh nhân, qua để bác sĩ điều trị có chế độ theo dõi chăm sóc đặc biệt cho bệnh nhân, chẳng hạn lúc cần định hỗ trợ máy thở hay lúc cho cai máy thở dựa diễn tiến thương tổn khảo sát lượng giá siêu âm qua nhiều lần khám lặp lại Một điều quan trọng kỹ thuật Siêu âm với người thực khám giường bệnh, nhờ giảm số nhân viên y tế có nguy phơi nhiễm tiếp xúc gần với bệnh nhân (các kỹ thuật viên phòng CLVT, hộ lý bế bệnh nhân lên bàn chụp CLVT v.v.) Ngoài đánh giá phổi, SA trọng điểm cịn đánh giá tim, tm chủ xem xét tình trạng trụy mạch bệnh nhân

- Tóm lại, kỹ thuật siêu âm phổi màng phổi đóng vai trị khơng nhỏ sở y tế tuyến đầu chống dịch Trung quốc, Ý, Pháp … minh chứng qua nhiều đúc rút kinh nghiệm bác sĩ Với mẫu hình ảnh đặc thù thương tổn kẽ-phế nang siêu âm như: đường màng phổi không đều, gián đoạn; xuất đường B, kết tụm đường B tạo nên hình “phổi trắng”, hình ảnh đặc phổi, dấu trượt màng phổi giảm Kỹ thuật siêu âm giúp ích nhiều cho bác sĩ điều trị phân luồng đối tượng nghi ngờ, phân tầng mức độ trầm trọng bệnh nhân để có chế độ theo dõi xử trí thích hợp Bên cạnh ích lợi mặt chun mơn, kỹ thuật siêu âm có góp phần phịng chống dịch thơng qua việc giúp giảm tải bệnh viện mùa dịch bùng phát để bệnh viện dồn nguồn lực cho việc chữa trị ca bệnh nặng, giảm nguy lây nhiễm bệnh viện cho bệnh nhân khác, cho nhân viên y tế Một điều quan trọng khác siêu âm phương tiện có sẵn, rẽ tiền, làm giường, thời gian huấn luyện siêu âm phổi ngắn, không 30 phút đối bác sĩ nội trú chuyên ngành khác

Tài liệu tham khảo:

1 Nguyễn Phước Bảo Quân Vai trị kỹ thuật cắt lớp vi tính dịch bệnh covid-19 http//Sieuamvietnam.vn

2 Lisa E Gralinski et al Molecular pathology of emerging coronavirus infections Journal of Pathology.2015

3 Xiaowei Li, et al Molecular immune pathogenesis and diagnosis of COVID-19 Journal of Pharmaceutical Analysis.2020

5 Gino Soldati et al Proposal for international standardization of the use of lung ultrasound for COVID-19 patients; a simple, quantitative, reproducible method JUM 2020 Qian-Yi Peng et al Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during

the 2019–2020 epidemic Intensive Care Med, 2020

7 Roberto Copetti, et al Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome CardioVascular Ultrasound, 2008

8.Yi Huang et al A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia.SSRN.com

9 Danilo Buonsenso et al Point-of-Care Lung Ultrasound findings in novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-disease-19 outbreak European Review for Medical and Pharmacological Sciences,2020

10 Erika Poggiali et al Can Lung US Help Critical Care Clinicians in the Early Diagnosis of Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia? Radiology 2020

11 Liam Davenport Under Pressure, One Italian Doctor Triages by Ultrasound

12 Giovanni Volpicelli , et al International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound Intensive Care Med (2012)

13 Wong HYF, Lam HYS et al Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients Radiology 2020:201160 doi: 10.1148/radiol.2020201160

Ngồi ra, bạn đọc tham khảo thêm kho hình ảnh siêu âm viêm phổi COVID-19 địa chỉ:

- https://www.butterflynetwork.com/covid-19 - webinar: COVID-19 Critical Ultrasound webinar - Các video youtube

https://www.butterflynetwork.com/covid-19