benh an ton thuong tuy nhom5 y5c

BỆNH ÁN GIAO BAN CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG NHÓM (TỔ 3) I PHẦN HÀNH CHÍNH • Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN PHÚC TẦM • Giới: Nam • Tuổi: 51 • Nghề nghiệp: Thợ xây • Địa chỉ: Hải Ba – Hải Lăng – Quảng Trị • Ngày vào viện: 04/05/2016 • Ngày làm bệnh án: 05/05/2016 II BỆNH SỬ • Lý vào viện: Liệt tứ chi • Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện tháng, bệnh nhân lúc làm việc ngã ngửa từ giàn giáo cao 2m xuống đất Bệnh nhân ngã xuống tiếp đất nào, lúc ngã xuống bệnh nhân tỉnh táo tay chân khơng cử động được, khơng có cảm giác Bệnh nhân nẹp cổ đưa vào bệnh viện đa khoa Đông Hà, bệnh nhân bất động chuyển vào khoa cấp cứu bệnh viện Trung Ương Huế • Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân đau vùng cổ, vùng vai cảm giác, tê vùng tay phần ngực vú, cảm giác hoàn toàn vùng bàn tay từ vùng ngực ngang vú trở xuống, đại – tiểu tiện không tự chủ Bệnh nhân chẩn đoán: sốc tủy + phù tủy đoạn C2 đến C6 Bệnh nhân chuyển khoa Ngoại Thần Kinh để điều trị • Tại khoa Ngoại Thần Kinh, bệnh nhân điều trị thuốc (khơng rõ loại) Sau khoảng tuần bệnh nhân bắt đầu nhúc nhích tay, chân, hết tê vùng tay phần ngực vú Bệnh nhân có cảm giác trở lại có dị cảm, cảm thấy vùng da tay chân nóng rát, xuất đợt ngày Bệnh nhân biết cảm giác cầu lại tiểu tiện chưa tự chủ Cũng sau tuần, bệnh nhân bắt đầu tập vật lý trị liệu khoa • Cách ngày vào viện1 tháng, bệnh nhân nhận khoa Phục Hồi Chức Năng để tiếp tục điều trị Bệnh nhân điều trị khoa gần1 tháng, bệnh nhân giai đoạn hồi phục, tay chân bệnh nhân cử động nhiều Cảm giác dị cảm đỡ Bệnh nhân cho xuất viện, nhà • Ngày 04/05/2016 bệnh nhân tiếp tục nhập viện vào khoa Phục Hồi Chức Năng, bệnh viện Trung Ương Huế để điều trị tiếp Ghi nhận lúc vào khoa PHCN: •Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc •Thể trạng trung bình •Da, niêm mạc hồng nhạt •Mạch: 70 lần/phút •Nhiệt: 370C •Huyết áp: 120/70 mmHg •Nhịp thở: 20 lần/phút •Khơng khó thở, khơng phừng mặt •Cổ không ưỡn lên xoay •Liệt chân, liệt tay Phải, tay Trái xoay ngoài, xoay trong, sấp ngửa •Đại tiện tự chủ, tiểu tiện khơng tự chủ •Cảm giác nóng rát da tay chân đợt • Chẩn đốn: Tổn thương tủy sống giai đoạn hồi phục • Tại khoa, bệnh nhân định điều trị vận động trị liệu 30 phút/ngày Bệnh nhân người nhà chăm sóc tập luyện theo hướng dẫn nhân viên y tế III TIỀN SỬ Tiền sử thân: •Chưa có tiền sử chấn thương vùng cột sống •Chưa mắc bệnh lý cột sống hay tủy sống •Khơng mắc dị tật hệ xương khớp hay cột sống  2 Gia đình: •Gia đình khơng mắc bệnh lý liên quan •Bệnh lý ảnh hưởng nhiều đến tâm lý kinh tế gia đình IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Cơ quan a Thần kinh - Cơ xương khớp Cơ năng: Tê nóng từ vùng ngực trở xuống, tê hai tay chân Thực thể : Nhìn: Tư bệnh nhân:Nằm ngửa khơng có nẹp cố định, không tự đứng dậy, không đứng được, không lại được, nghiêng người phải có trợ giúp nâng hai chân, nằm thẳng hai chi duỗi thẳng, hai bàn chân khơng đổ ngồi Khơng teo cơ,vùng cánh tay, cẳng tay, bàn tay bên đối xứng, vùng mông đùi cẳng chân bàn chân hai bên giống Không sưng đỏ, phù nề khớp Sờ: Không thấy liên tục vùng cột sống Ấn đau vùng cột sống cổ Bảng đánh giá nguy loét tỳ đè Braden Đánh giá nguy cơ: Điểm thấp nguy cao     Nguy thấp: >20 điểm Nguy trung bình: 16 – 20 điểm Nguy cao: 11 – 15 điểm Nguy cao: Trên bệnh nhân: 15 điểm nguy cao GIAI ĐOẠN CỦA LOÉT DO ĐÈ ÉP (CUDDIGAN VÀ FRANTZ, 1998): • Giai đoạn I: Có thể quan sát vùng da bị đè ép so sánh với vùng da lân cận phía đối diện thể xem có dấu hiệu thay đổi sau không: Nhiệt độ da (ấm, lạnh), độ da (chắc hay xốp), cảm giác (đau, ngứa), loét hình thành phát vùng da ln đỏ, đàn hồi, sau trở thành xanh đỏ tía • Giai đoạn II: Vùng da dầy lên, liên hệ với biểu bì xung quanh, chân bì hai, sau lt trợt nơng lt thành hố • Giai đoạn III: tồn vùng da chết bị lột ra, vết loét ăn sâu hết phần hoại tử tổ chức da đến lớp cân cơ, lâm sàng biểu hố loét sâu, đáy ổ lét ăn lan xung quanh thành hầm • Giai đoạn IV: Phá hủy tồn da, loét ăn sâu tổ chức xung quanh, mơ bị hoại tử, ăn sâu xuống phía tới lớp cân cơ, dây chằng, xương, khớp, giai đoạn IV loét tạo thành hầm xoang • Lt đè ép khơng tiến triển từ giai đoạn I, II, III IV, mà thường bắt đầu tổ chức sâu phía gần với xương phá hủy bề mặt da Theo quan sát, da bị đổi mầu mơ phía bị hoại tử • Nguy nhiễm trùng đường tiểu bệnh nhân cao, bệnh nhân tiếp tục đặt sonde tiểu tháng nên nguy nhiễm khuẩn đường tiểu cao, cần xét nghiệm định kỳ 10 thơng số nước tiểu cho bệnh nhân • Bệnh nhân khơng có phù, khơng rối loạn dinh dưỡng chi nên theo em khơng có huyết khối tĩnh mạch chi • Bệnh nhân liệt nằm nhiều có nguy ứ đọng chất tiết bội nhiễm phổi nên bệnh nhân hướng dẫn tập thở, ho khạc vỗ rung Chẩn đoán cuối Chấn thương cột sống cổ - gãy vững - thể tổn thương tủy sống đoạn C5 - liệt mềm thể khơng hồn tồn xếp độ D theo ASIA- tuần thứ 8, chưa xuất biến chứng MỤC TIÊU PHCN CHO BỆNH NHÂN LIỆT KHƠNG HỒN TỒN VÙNG C5 - Các hoạt động sinh hoạt hàng ngày: độc lập - Đứng lại: ngồi phạm vi nhà, sinh hoạt cới cộng đồng XI ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị - Sớm, lâu dài liên tục - Kết hợp điều trị theo đa phương thức: thuốc vật lý trị liệu Mục tiêu điều trị  Ngắn hạn: - Đề phòng loét đè ép - Đề phịng nhiễm trùng đường hơ hấp - Đề phịng nhiễm trùng đường tiết niệu phục hồi chức đại tiểu tiện - Chăm sóc đường tiêu hóa, ni dưỡng ăn uống - Phòng ngừa co rút, biến dạng khớp, teo cứng khớp  Dài hạn: - Đề phòng teo cơ, cứng khớp biến dạng thứ phát - Phục hồi vận động cảm giác Kế hoạch điều trị Chống loét ép thay đổi tư thường xuyên dùng đệm Chống nhiễm trùng đường tiểu: hướng dẫn bệnh nhân cách sử đụng xonde tiểu ngắt quảng Chăm sóc đường tiêu hóa chế độ dinh dưỡng hợp lý, tránh táo bón Phòng ngừa teo cứng khớp tập vận động kết hợp với xoa bóp Kích thích thần kinh, phục hồi vận động,cảm giác: vận động trị liệu, hoạt độngtrị liệu thuốc bổ thần kinh Điều trị cụ thể: a Chế độ nghỉ ngơi, chăm sóc, dinh dưỡng -Dinh dưỡng: Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng Chế độ ăn giàu chất xơ Cho bệnh nhân uống nhiều nước -Đề phòng loét đè ép: Thay đổi tư thường xuyên: nằm 2h/ lần, ngồi 15p/lần Nằm đệm Giữ da vải trải giường sẽ, khô ráo, không nhăn nhúm Vận động tập tập để tăng cường tuần hoàn Kiếm tra da hàng ngày để phát dấu hiệu sớm loét đè ép giữ cho chỗ bị đè ép không bị loét da lành lặn - Tránh nhiễm trùng đường tiểu: Uống nhiều nước, 2l ngày Ăn nhiều hoa có vi C Hướng dẫn bệnh nhân tự đặt sonde tiểu ngắt quảng( cách 4-6h) Luôn giữ tay, ống sonde túi trữ nước tiểu trước sau đặt b Điều trị thuốc Vitamin 3B x viên/ngày uống 8h-12h-16h - Nivalin (Galantamin hydrobromide) 5mg x viên/ngày uống 8h-16h - Melotam(Meloxicam) 400mg x viên/ ngày uống 8h - 16h c Vận động trị liệu Tập vận động chủ động nhóm cử động lại Phần chi liệt: tập vận động tăng tiến từ thụ động đến chủ động có trợ giúp, chủ động hồn tồn Các khớp chi bị liệt cần cử động để đề phòng co rút cứng khớp Mỗi khớp nên cử động 10 lần/ngày Tập vận động chức giường: cho bệnh nhân lăn nghiêng sang bên Tập ngồi: bệnh nhân cần có nẹp cố định cổ ngồi, tập ngồi có trợ giúp Tập vận động tinh bàn tay XII TIÊN LƯỢNG 1.Tiên lượng gần: tạm ổn - Bệnh nhân thuộc loại liệt không hoàn toàn, giai đoạn hồi phục - Bệnh nhân điều trị phục hồi chức sớm -bệnh nhân cịn lạc quan, hợp tác, tích cực điều trị -Triệu chứng bệnh nhân có cải thiện rõ rệt: có cảm giác bắt đầu hồi phục dần chức vận động 1.Tiên lượng xa: tốt 2.bệnh nhân chấn thương cột sống cổ có tổn thương tủy sống, không liệt cứng, chức năm cảm giác vận động dần hồi phục 3.Để mang lại hiệu quả, bênh nhân cần phải kiên kì tập điều trị nhiều đợt lâu dài - Những biến chứng việc nằm chỗ lâu ngày nhiều XIII DỰ PHÒNG Tránh loét Tránh co cơ, cứng khớp -Tuân thủ điều trị, hướng dẫn tập luyện bác sĩ -Dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung vitamin B6, B12, vitamin C ... Thời gian Phát thi thể chất 0-1 ngày Giảm phản xạ 1-3 ngày trở lại phản xạ ban đầu 1-4 tuần Tăng phản xạ (ban đầu) 1-12 tháng Tăng phản xạ, Liệt cứng CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU MẶT CẮT NGANG TỦY... mềm không chướng Gan lách không lớn e Thận tiết niệu Nước tiểu sonde màu vàng nhạt Cảm giác buốt rát lúc buồn tiểu Hai thận không sờ thấy f Các quan khác Chưa phát bệnh lý Thang điểm độc lập chức... ngực Nhịp tim Mỏm tim gian sườn V đường trung đòn trái Chưa nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp Không ho khơng khó thở Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở Rì rào phế nang giảm đáy phổi phải,