nội tóm tắt

CÂU 1: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP NẶNG Hen phế quản cấp nặng xuất phát từ hội chứng đe dọa hen phế quản cấp nặng, hc tương ứng với tình trạng hen cấp khơng đáp ứng điều trị thông thường nặng dần, xảy cấp, tình trạng nguy cấp có tính cấp cứu Chẩn đốn sớm tính cấp cứu a/Chẩn đốn HPQ cấp nặng: GINA 2016 gồm triệu chứng -Nói lời -Ngồi cúi cầu phía trước *Xử trí phịng cấp cứu -Thở oxy trì SpO2 93-95% -Đồng vận B2 dạng hít + kháng cholinergic Salbutamol: dd khí dung dạng hít 5mg/mask 20’ Ipratropium -Corticoid toàn thân 1mg/kg uống TTM -Magiesium (nên xem xét) truyền tĩnh mạch -Kích thích, lo lắng => sau 1h đánh giá lại PEF, độ bão hòa Oxy, mạch => không cải thiện chuyển ICU -Co kéo hô hấp phụ -Cân nhắc xử dụng đồng vận B2 đường TM -Tần số thở >30 l/p -Cân nhắc xử dụng theophylin đường TM -Tần số tim >120 l/p -Có thể đặt Nội khí quản / thở máy hỗ trợ hơ hấp cho bệnh nhân -SpO2 < 90% -PEF = phát triển sớm nhanh khí phế thủng tồn tiểu thùy -Sự tăng đáp ứng phế quản: ảnh hưởng đến COPD không rõ -Sự tăng trưởng phổi: liên hệ với trình xảy giai đoạn mang thai, cân nặng lúc sinh tiếp xúc với môi trường thời kì thiếu niên b/Yếu tố tiếp xúc -Hút thuốc liên hệ chặc chẽ với BPTNMT, điều xảy yếu tố di truyền Không phải tất người hút thuốc bị BPTNMT 15-20% hút thuốc => BPTNMT 85-90% BPTNMT hút thuốc Hút thuốc >20 gói.năm có nguy cao dẫn đến BPTNMT, tiếp xúc thụ động => nguy BPTNMT, hút thuốc thời kì bào thai => nguy cho thai nhi (ảnh hưởng tăng trưởng phổi) -Bụi chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói) gây BPTNMT độc lập với hút thuốc -Ơ nhiễm mơi trường ngồi nhà Ngồi nhà => khơng rõ Trong nhà (chất đốt cháy từ nấu ăn, nóng) => BPTNMT -Nhiễm khuẩn: nhiễm trùng hơ hấp thời kì thiếu niên gây BPTNMT thời kì trưởng thành CÂU 7: ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP THỰC THỂ a/giảm muối nước Ở giai đoạn vô niệu, ăn lạt hoàn toàn, tổng lượng nước (dịch truyền + uống) ngày không 700ml/ người 50kg Ở giai đoạn thiểu niệu/ngày đầu vô nhiệu + ứ nước ngoại bào: +furosemid (lasix) 120-160mg, TTM 3-4h Liều tối đa 1000-1500mg/24h Furosemid thường thay đổi lượng nước tiểu không ảnh hưởng chức thận Nếu dùng đủ liều mà ko có lượng nước tiểu ngừng dùng b/Tăng kali máu: +DD glucose 20% 500ml + 20dv Insullin truyền TM nahnh từ 60-90 phút +Resine trao đổi Cation (resonium, kayxelat) +Clorua canxi 10% 5-10ml tiêm tĩnh mạch chậm 3-5 phút, cấp cứu với ECG có block xoang nhĩ, QRS giãn rộng, K+ > 7mEq//l +DD kiềm 1,4% 5’ truyền 44mmol, bệnh phù + THA dùng kiềm ưu trương 4,2% TTM chậm +Thuốc kích thích B2: salbutamol d/Toan chuyển hóa: Truyền tĩnh mạch Bicarbonat đẳng trương 1,4g% trường hợp cần thiết sử dụng đậm đặc 4,2% 8,4% e/Điều trị lọc thận: Thận nhân tạo Ure>30mmol/l kali máu >6mmol/l CÂU 3: CD VÀ ĐIỀU TRỊ PHẾ VIÊM THÙY DO PHẾ CẦU 1/Chẩn đoán: a/chẩn đoán xác định -Xẹp phổi: khơng có HCNT, âm phế bào mất, khơng có ran nổ, XQ xẹp phổi 2/Điều trị -Hội chứng nhiễm trùng Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi giường, tiết thực dễ tiêu, đủ dinh dưỡng Bù nước điện giải -Hội chứng đặc phổi điển hình (hoặc khơng điển hình) -Thuốc hạ sốt: thường có td giảm đau -Hội chứng suy hơ hấp cấp (có thể có) Paracetamol 0,5g x 3-4 lần/ngày (acetaminophene) b/Chẩn đoán phân biệt: -Diễn tiến lâm sàng -Đảm bảo thơng khí: SHH => oxy qua sonde mũi5-10l/p (SHH mạn giảm liều 1-2l/p ngắt quãng) -yếu tố dịch tễ -Giãn phế quản: có co thắt phế quản -Kết xét nghiệm đàm Theophylin 100-200 mg x lần/ ngày -Đáp ứng điều trị -Ho, long đàm: Ho nhiều dùng Codein, đàm đặc khó khạc dùng Terpin, Natri benzoat c/Chẩn đoán phân biệt: -Phế viêm lao: bệnh cảnh kéo dài, HCNT ko rầm rộ, XN lao để p/b -Điều trị nguyên nhân: kháng sinh (dùng sớm, loại, đủ liều, dựa vào kháng sinh đồ Viêm phổi phế cầu: -Nhồi máu phổi: địa bệnh tim mạch, nằm lâu, đau ngực, khái huyết Penicilline G 500.000-1000.000 dv x lần/ngày (nếu nặng tăng liều), dùng cefaloject -Ung thư phế quản-phổi bội nhiễm: Thương tổn lặp lặp lại vùng => nặng dần Dị ứng với penicilline dùng Macrolide Erythromycin tiêm hay uống 2g/ngày chia Roxythromycine -Ápxe phổi gd đầu -Viêm màng phổi dựa vào X quang lâm sàng CÂU 4: TRÌNH BÀY TCLS CƠN GOUT CẤP – TCCD BỆNH GOUT A/Lâm sàng: 1.Cơn gút cấp: -Khởi phát đột ngột ban đêm, BN thức dậy đau khớp -Xuất thiện khớp bàn ngón chân (60-70%), cổ chân, gối, khuỷu, cổ tay, bàn tay -Sưng to, phù, đỏ, căng bóng, đau ngày tăng -Kéo dài 5-7 ngày sau hết viêm giảm dần => bình thường -Trong sốt, Vs tăng, dịch khớp BC >5000/mm3 chủ yếu ĐNTT, tinh thể urat Cơn dễ tái phát có điều kiện thuận lợi -Cơn tối cấp: khớp viêm sưng tấy dội, đau nhiều; thể nhẹ kín đáo đau 2.Lắng đọng urat: Hình thành hạt tophi da gây bệnh khớp urat -Tophi: xuất chậm, hàng chục năm sau gút Kích thước từ vài mm đến nhiều cm, chắc/mềm, không di động -Bệnh khớp urat: khớp bị cứng, đau vận động => hạn chế vd 3.Biểu thận: lắng đọng urat rải rác tổ chức kẽ thận, bể thận, niệu quản => sỏi thận tổn thương thận B/Tiêu chuẩn chẩn đoán: 1.Rome 1963: 2/4 TC -A.uric máu >70mg/l (416,5umol/l) -Có hạt tophi -Có tinh thể urat dịch khớp hay lắng đọng urat tổ chức soi kính hiển vi/ kiểm tra hóa học -Tiền sử có viêm khớp rõ, khởi đầu bệnh, viêm khớp xuất đột ngột, đau dội khỏi hoàn tồn sau 1-2 tuần 2.NewYork 1966: 2/4 TC -Ít đợt viêm cấp khớp chi, khởi bệnh đột ngột, khỏi sau 1-2 tuần -Một đợt liên quan tới khớp bàn ngón chân -Hạt tophi -Dùng colchicin bớt viêm nhiều 48 CÂU 5: TC ACR 1987 VÀ 2010 CDPB VKDT 1/ACR 1987: thể biểu nhiều khớp, viêm tuần trở lên tiêu chuẩn, CDXD tc trở lên, tc 1-4 phải có thời gian tuần -Cứng khớp buổi sáng kéo dài -Sưng đâu nhóm số 14 nhóm khớp: ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân bên -Sưng đau nhóm khớp bàn tay: ngón gần, bàn ngón, cổ tay -Sưng khớp đối xứng -Hạt da -Phản ứng với yếu tố thấp huyết dương tính -Dấu hiệu X Quang điển hình (khớp tổn thương, bào mòn, hốc, khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, chất khoáng đầu xương) 2/ACR/EULAR 2010: giai đoạn sớm, viêm tuần, thể khớp a/Biểu khớp: khớp lớn 2-10 khớp lớn 1-3 khớp nhỏ (có khơng có biểu khớp lớn) 4-10 khớp nhỏ (có khơng có biểu khớp lớn) >10 khớp (ít phải có khớp nhỏ) b/huyết (ít làm xn) RF âm tính anti CCP âm tính RF + thấp và/hoặc anti CCP + thấp (==3ULN) c/Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần xét nghiệm) CRP bình thường Vs bình thường CRP tăng Vs tăng d/Thời gian biểu triệu chứng =6 tuần Chẩn đốn xác định >=6/10 C/CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT -Giai đoạn đầu (6 tuần) phân biệt với +Thối khớp: lớn tuổi, khơng có dấu viêm +Đau khớp bệnh tạo keo Lupus ban đỏ +Viêm cột sống dính khớp: nam, đau CS lưng, thắt lưng, chậu +Bệnh Gút: a.uric tăng cao máu CÂU 6: CDXD VÀ CDPB HCTH B/CHẨN ĐỐN PHÂN BIẾT A/Chẩn đốn xác định -HCTH đơn không đơn 1.Lâm sàng xn thông thường: +Đơn thuần: HA bình thường, khơng suy thận, khơng đái máu Protein niệu chủ yếu albumin (pro chọn lọc) -Phù -Protein niệu >=3,5g/24h -Protein máu 6,5 mmol/l) -Điện di protein máu: Albumin giảm, tỉ lệ A/G < 1, Globulin: alpha tăng, beta tăng -Nước tiểu có trụ mỡ, tinh thể lưỡng chiết Tiêu chuẩn tiêu chuẩn bắt buộc 2.Dựa vào thăm dò chức thận: -Hội chứng thận hư đơn thuần: chức thận bình thường -Hội chứng thận hư không đơn thuần: RL chức lọc cầu thận, chức tiết tái hấp thu ống thận 3.Sinh thiết thận: -Có giá trị lớn chẩn đoán xác định tổn thương HCTH -Giúp phân loại tổn thương HCTH cách xác -HCTH đơn trẻ em 80% HCTH tổn thương tối thiểu +Ko đơn thuân: HA tăng và/hoặc suy thận và/hoặc đái máu -Phù nguyên nhân khác xơ gan, suy tim, phù suy dưỡng CÂU 8: SUY THẬN MẠN TC LS – CLS -Tăng ure máu, creatinine máu A/Lâm sàng: -Giảm hệ số thải creatinine 1.Phù: -Kali máu: bt giảm Kali tăng=> đợt cấp Tùy thuộc nguyên nhân gây STM => phù nhiều, ít, không phù Giai đoạn cuối phù tr/c định -Calci máu, phospho máu: gd đầu calci giảm, phospho tăng; gd sau cường tuyến cận giáp thứ phát => calci + phospho tăng STM VTBT mạn => không phù gd đầu -Nước tiểu: STM VCT mạn => phù thường gặp +Protein niệu: tùy thuộc nguyên nhân 2.Thiếu máu: thường gặp nặng hay nhẹ tùy giai đoạn ST nặng => thiếu máu tăng P/b với STC +Hồng cầu, bạch cầu: tùy thuộc nguyên nhân 3.Tăng huyết áp: 80% STM có THA 4.Suy tim: STM mạn muộn Do tình trạng giữ muối nước 5.RL tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, ỉa chảy, xhth 6.Xuất huyết: chảy máu mũi, chân răng, da, XHTH có nặng => Ure, Kali máu tăng 7.Viêm màng tim: gd cuối suy thận mạn 8.Ngứa: STM có cường tuyến cận giáp thứ phát => lắng đọng Canxi da 9.Chuột rút: ban đêm, giảm Natri, Calci máu 10.Hôn mê: tăng ure máu cao, suy thận giai đoạn cuối B/Cận lâm sàng: CÂU 9: ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP: NÊU CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ THA, TRÌNH BÀY CÁC NHĨM THUỐC a/các bước điều trị tăng huyết áp theo hội tim mạch việt nam 2016 -Lợi tiểu: clothiazid Hàm lượng 500 mg Liều 1000mg chia 2/ngày Chỉ định: người già, THA tâm thu đơn độc, suy tim, dự phòng thứ phát đột quỵ CCD: bệnh gout, hôn mê gan Td phụ: hạ HA tư thế, RL cân điện giải, RL tiêu hóa -UCMC: Captopril 25mg Liều 50mg/ngày Chỉ định: suy tim, suy chức thất trái, sau NMCT, BMV rõ, bệnh thận ĐTD1, dự phòng thứ phát đột quỵ CCD: thai nghén, bệnh mạch máu thận Td phụ: ho khan, hạ HA -CTTA: Losartan 50mg Liều 50-100 mg/ngày Chỉ định: không dung nạp UCMC, bệnh thận ĐTD2, THA có phì đại thất trái, suy tim khơng dung nạp UCMC, sau NMCT CCD: thai nghén, bệnh mạch máu thận b/Các nhóm thuộc điều trị THA: Td phụ: hạ HA, ngủ, nhức đầu -Chẹn Ca: Nifedipine Hàm lượng 10mg, 20mg Liều: 20mg/ngày -Chẹn beta: propranolol 25mg 50-100mg/ngày Chỉ định: người già, THA tâm thu đơn độc Chỉ định: NMCT, đau thắt ngực, suy tim CCD: Hẹp DMC nặng, NMCT sớm CCD: hen, COPD, block N-T độ Tác dụng phụ: phù, hồi hộp đánh trống ngực Td phụ: nhịp tim chậm, mệt mỏi, chóng mặt Khó thở, khị khè CÂU 10: ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH Khuyến cáo Hội Tim Mạch VN 2015, phối hợp: -Điều trị nguyên nhân suy tim -Điều trị yếu tố thúc đẩy suy tim -Điều trị nội khoa: không dùng thuốc, dùng thuốc -Điều trị ngoại khoa & phương pháp hỗ trợ a/Điều trị suy tim theo giai đoạn tiến triển (ACC/AHA) -Giai đoạn A: nguy cao cho suy tim chưa có bệnh tim thực thể hay tr/c suy tim => Điều trị THA, rối loạn Lipid máu, kiểm sốt hội chứng chuyển hóa Vận động thể lực, ngưng thuốc lá, rượu bia, ma túy Thuốc: UCMC/CTTA bệnh ĐTD bệnh mạch máu -Giai đoạn B: có bệnh tim thực thể chưa có triệu chứng suy tim =>tất bp GD A Thuốc: UCMT/CTTA phù hợp bệnh nhân BB cho bệnh nhân thích hợp Thiết bị bệnh nhân chọn lọc: máy phá rung cấy -Giai đoạn C: bệnh tim thực tể tr/c suy tim hay trước => tất bp A, B + hạn chế muối ăn Thuốc: lợi tiểu, UCMT, BB Thuốc khác tùy bệnh nhân: kháng aldosteron, CTTA, Digitalis, Hydralazine/nitrat Thiết bị bệnh nhân chọn lọc: máy tạo nhịp buồng thất, máy tạo nhịp phá rung cấy -Giai đoạn D: suy tim kháng trị => can thiệp đặc biệt => Bp A B C Quyết định mức độ điều trị thích hợp -Lựa chọn: Biện pháp chăm sóc giai đoạn cuối Biện pháp đặc biệt: ghép tim, truyền thuốc vận mạch kéo dài, thiết bị hỗ trợ học vĩnh viễn, thuốc phẫu thuật thử nghiệm b/Điều trị suy tim EF giảm (HFrEF) HFrEF có triệu chứng =>UCMC + BB (tăng dần liều tối đa có chứng dung nạp) Vẫn tr/c + EF =< 35% =>Kháng aldosterol Vẫn cịn tr/c + EF = thay UCMC valsartan/sacubitril +Nhịp xoang + QRS >= 130ms: đánh giá nhu cầu đặt máy tạo đồng tim +Nhịp xoang, f >=70l/p: Ivabradine CÂU 11: RUNG NHĨ –NGUYÊN NHÂN, TRIỆU CHỨNG, ĐIỀU TRỊ a/Nguyên nhân: Bệnh van tim, bệnh mạch vành, tăng huyết áp mạn tính, tâm phế mạn bệnh ngồi tim cường giáp, đái tháo đường Một số trường hợp khơng tìm thấy ngun nhân b/Triệu chứng: -Đánh trống ngực, chống váng khó chịu, có xồng ngất, đau ngực, khó thở Dung nạp huyết động +Điều trị thuốc: -Tái lập nhịp xoang: Flecain IV 2mg/kg chuyền 10’ khơng có suy tim, tim khơng lớn Amiodarone 200mg x 4-6 viên/ngày ngày, sau chuyển liều trì -Chậm tần số thất: Digita (ngoại trừ hội chứng WPW) -Nghe: nhịp tim không biên độ, tần số, mạch quay không trùng nhịp tim HA thường thấp, thay đổi BB, CKCa suy tim tim khơng lớn -Chẩn đốn chủ yếu dựa vào điện tim: sóng P khơng cịn thay vào sóng f lăn tăn tần số 350-600 l/p QRS thay đổi -Kỹ thuật phá hủy nút nhĩ thất => block N-T kết hợp máy tạo nhịp khống chế tần số thất nội khoa c/Điều trị: lưu ý điều trị nguyên nhân Mục tiêu điều trị chuyển nhịp xoang làm chậm tần số thất +Sốc điện: hạn hữu đinh cấp cứu, tái lập nhịp xoang choáng, phù phổi cấp nặng, ts thất >200, bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích Chỉ định sốc điện rung nhĩ mạn tính Rung nhĩ < năm Đk thất trái < 50mm Tim không lớn CÂU 12: ĐIỀU TRỊ LOÉT HOÀNH TÁ TRÀNG DO HP Theo toronto 2016 Metronidazole pháp đồ có bismuth) 500mg x 4v uống chia (nếu 500mg x 2v uống chia (nếu bệnh nhân bị nhiễm H.P, liệu trình điều trị kéo dài 14 ngày khơng có bismuth) - lựa chọn đầu tay Tetracyclin 500mg x 4v uống chia + pháp đồ thuốc có bismuth : PPI + bismuth + tetracyclin + metronidazole Amoxcillin 500mg x 4v uống chia Clarythromycin 500mg x 2v uống chia Levofloxacin 250mg x 2v uống chia Rifabutin 50mg x 2v uống chia +pháp đồ thuốc khơng có bismuth: PPI+ amoxicillin + clarythromycin+ metronidazole + vùng có tỉ lệ kháng clarythromycin thấp ( chống máu, đe dọa tính mạng Nội soi có trướng tĩnh mạch thực quản độ có chảy máu Ngồi chảy máu TM trướng khác trĩ, tm trướng phình vị dày, tm trướng ruột non (hiếm) b/Chảy máu giảm yếu tố dông máu: chảy máu da, chảy máu não CÂU 14: TRÌNH BÀY TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CDXD, CDPB VIÊM TỤY CẤP -Amylase và/hoặc lipase máu >=3ULN -Hình ảnh CECT (ct scan có thuốc) MRI điển hình 1.Triệu chứng lâm sàng: VTC Cơ năng: 2/3 triệu chứng -Đau bụng: vùng thượng vị, quanh rốn, hạ sườn trái Lan sau lưng Giảm ngồi cúi trước nằm nghiêng trái -Buồn nôn, nôn: nôn xong không hết đau Thực thể -Sốt: sốt nhẹ/cao Có thể dùng que thư nước tiểu trypsinogen sở khơng có xét nghiệm sinh hóa máu 3.Chẩn đốn phân biệt: -Thủng tạng rỗng: tiền sử viêm loét, vùng đục trước gan, X Quang: liềm hoành, amylase máu khơng cao -Mạch nhanh -Viêm đường mật túi mật cấp: tiền sử sỏi đường mật, đau quặn gan, gan lớn, vàng da vàng mắt, siêu âm túi mật lớn, thành dày -Cảm ứng thành bụng/ Phản ứng thành bụng +/- -Tắc ruột, lồng ruột cấp -Tràn dịch màng phổi T -Nhồi máu tim, nhồi máu mạc treo -Vàng da +/-Vết xuất huyết sau phúc mạc (sườn lưng, hông T; quanh rốn) -Các điểm đau tụy (+): đầu tụy, thân tụy, đuôi tụy (điểm sườn lưng, điểm sống sườn) 2.Chẩn đoán xác định: Theo atlanta 2012 -Đau bụng cấp điển hình CÂU 15: CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2: CƠ CHẾ, MỖI NHÓM TÊN THUỐC TIÊU BIỂU, HÀM LƯỢNG, LIỀU LƯỢNG Pioglitazon 15mg 1.Biguanide: Giảm sản xuất glucose gan., cải thiện chức gắn insulin, tăng vận chuyển G từ ngoại biên vào tế bào, không gây hạ G máu, giảm oxy hóa acid béo, tăng chuyển hóa G yếm khí ruột, giảm hấp thu G ruột 5.Ức chế enzym alpha-Glucosidase: ức chế enzym glucosidase ruột, làm chậm tiêu hóa/hấp thu carbohydrate ruột Metformin 500mg, 850mg Liều lượng viên/ngày (500mg/850mg) uống buổi chiều trước/sau ăn Tối đa 850mg x 3v/ngày chia 2.Sulfonylurea (SU): Đóng kênh KATP màng tb B đảo tụy Tăng tiết insulin nội bào, giảm HbA1c 1.5%, cải thiện nhạy cảm insuline Gliclazid …mg Liều lượng 80 mg/ngày uống chia 3.Glinides: Tăng tiết insulin kích thích tụy, kích thích insulin ăn, khơng tiết đói Tác dụng phụ hạ G máu, tăng cân Repaglinide 0,5mg; 1mg; 2mg Liều lượng 0,5-4mg/ bữa Tối đa 16mg/ngày 4.TZDs: -Hoạt hóa yếu tố PPAR gamma nhân tế bào, tăng tổng hợp chất vận chuyển G Tăng độ nhạy Insulin, giảm đề kháng insulin thông tăng cảm tế bào mô mô mỡ, ức chế tân tạo G gan Giảm li giải mỡ Liều lượng 15-45mg/ngày Acarbose 50mg; 100mg Liều lượng 25-50-100mg/mỗi bữa ăn Chất ức chế DPP-4: Ức chế hoạt động DPP-4, tăng nồng độ increatin sau ăn Tăng tiết insulin, giảm tiết glucagon Sitagliptin 50mg Liều lượng: 50-100mg/ngày Chất ức chế SGLT 2: úc chế kênh SGLT ống lượn gần giảm tái hấp thu ống thận, tăng thải G nước ĐÁI Canagliflozin 300mgx1 lần/ ngày CÂU 16: ĐIỀU TRỊ BASEDOW BẰNG THUỐC -CCD: HPQ, COPD Bộ Y Tế 2015 3.Thuốc kháng giáp tổng hợp + thyroxin 1.Ức chế tổng hợp hocmon giáp: -Thyroxin dùng giai đoạn trì sau bình giáp a/Thuốc kháng giáp tổng hợp: -Thyroxin 1,8ug/kg/ngày + (Methimazole liều trì) nhóm: +Thiouracil (PTU) 4.Corticoid: +Imidazole (Methimazole) -Dùng bổ sung điều trị lồi mắt: liều cao, đường uống -Giai đoạn công: 6-8 tuần -Phối hợp có bão giáp +Methimazole 20-30mg/ngày chia -Dị ứng với thuốc kháng giáp tổng hợp +PTU 400-450mg/ngày chia -Điều trị phù niêm -Giai đoạn trì: 18-24 tháng, liều giảm dần 1-2 tháng dựa vào cải thiện tr/c lâm sàng: 5.Thuốc khác: +Methimazole lần giảm 5-10mg; trì 5-10mg/ngày -Thuốc an thần => gd cơng: seduxen +PTU lần giảm 50-100mg, trì 50-100mg/ngày -Thuốc hỗ trợ bảo vệ tb gan suốt thời gian dùng thuốc kháng giáp b/Iod chế phẩm chứa iod: -Bổ sung vitamin, khoáng chất -Liều bắt đầu 5mg/ngày, tối ưu 50-100mg/ngày 6.Điều trị biến chứng lồi mắt (kết hợpvowis điều trị basedow) -Điều trị thông thường: dd iod 1%, 20-60 giọt chia 2-3 lần pha vào sữa, nước uống vào bữa -Bảo vệ chỗ 2.Ức chế beta giao cảm: -Propanolol 20-80mg/6-8h => dùng giai đoạn công -UCMD = corticoid liều cao/ thuốc UCMD khác -Lợi tiều *ngồi xem xét phẫu thuật, chiếu xạ Câu 17: Điều trị triệu chứng, điều trị trì điều trị nguyên nhân trường hợp hôn mê hạ glucose máu bệnh nhân đái tháo đường typ Điều trị triệu chứng Bệnh nhân tỉnh Uống thức uống chứa đường cải thiện triệu chứng Không uống loại đường hóa học (sacharinate de sodium, saccharineate d’ammonium) dành cho người đái tháo đường Bệnh nhân hôn mê: Dung dịch Glucose 30% 50%: Lượng Glucose = [ Trọng lượng (kg) X 0,2 ] X [ Gbt - Gh ] Không nên truyền nhỏ giọt mà phải bơm trực tiếp tĩnh mạch để đạt nồng độ glucose máu tăng nhanh cao Glucagon (ống mg): Tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp tiêm da với liều - mg, lập lại sau 10 - 20 phút (thời gian bán huỹ ngắn) Không sử dụng glucagon đối tượng nghiện rượu nặng dự trữ glycogen gan kém,hoặc bệnh nhân nhịn đói lâu khơng cịn glycogen dự trữ gan Bệnh nhân ĐTĐ týp lâu ngày đáp ứng với glucagon Hydrocortisone: 100 mg.chích tĩnh mạch Điều trị duytrì Nếu bệnh nhân tỉnh ăn tiếp tục ăn bình thường Nếu khơng ăn (nơn mửa, không dung nạp ) Truyền tĩnh mạch Glucose 10% theo liều 1500-200 ml/ 24 (150-200 gam Glucose) nồng độ glucose huyết tương trở lại bình thường sau nhiều Khơng cho liều cao thể có khả dung nạp tối đa 1.5g glucose/giờ Cần theo dỏi đường máu thường dựa vào thời gian bán hủy insuline, phải điều trị vượt thời gian tác dụng thuốc gây hạ đườnghuyết Kiểm tra điện tim đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi, bệnh mạch vành, tăng huyết áp Điều trị nguyênnhân Liên quan đến bệnh nhân đái tháo đường: Xác định điều kiện xuất hiện: quên bữa ăn, thức ăn chứa đường, dùng liều Insuline, hoạt động thể lực mức quên bù lượng Cần thay đổi thị điều trị: Thay đổi giảm liều Insuline Điều chỉnh lại thầnh phần lương lượng Glucide bữa ăn cho hợp lý Điều chỉnh ăn, nên thêm bữa ăn phụ bữa ăn Suy thận suy gan Phối hợp số thuốc làm tăng tác dụng thuốc hạ đường huyết hoăc cách giảm liều thuốc thường ngày Không áp dụng tiêu chuẩn cân đường huyết lý tưởng bệnh nhân ĐTĐ 60 tuổi Cần ý tượng Somogyi gây tăng đường huyết thứ phát vào buổi sáng hạ đường huyết đêm Câu 18: Trình bày chế điểm cần ý tăng áp lực nội sọ Có chế gây tăng áp lực nội sọ (ALNS), đơn độc phối hợp phù não - úng não thủy - ứ trệ tuần hoàn Phù não Phù não hậu ứ nước nhu mô não, thường gặp nhất, chia làm loại phù nội bào ngoại bào - Phù nội bào (phù độc tế bào - oedème cytotoxique) tổn thương màng tế bào làm cho nước từ bào vào tế bào gặp thiếu máu cục não (nhũn não), ngộ độc CO, muối thiếc, hexachlorofène, chấn thương sọ não áp lực thẩm thấu huyết tương thấp làm cho nước vào tế bào (trường hợp khơng có tổn thương màng tế bào) gọi phù thẩm thấu gặp hạ Na+ máu, (lọc máu, ngộ độcnước) - Phù ngoại bào (phù nguồn gốc mạch - tổn thương hàng rào máu-não) phù kẽ gặp u não, tụ máu nội não, chấn thương sọ não, thiếu máu não, viêm não, não - màng não, apxe não Úng não thủy - Tăng tiết DNT: U đám rối mạch mạc, u màng não kề với đám rối mạch mạc - Rối loạn hấp thụ DNT viêm màng não dày dính - Tắc nghẽn lưu thông DNT gặp u não, apxe não, tụ máu não Ứ trệ tuần hoàn - Nguồn gốc tĩnh mạch: Viêm tắc tĩnh mạch sọ, u chèn ép, máu tụ, tăng áp lực lồng ngực, bệnh nhân vật vã - Nguồn gốc mao mạch: Thường tổn thương tổ chức não gây tích lũy chỗ axít chuyển hóa, thiếu O2, tăng CO2 từ sinh giãn mạch (chủ yếu mao mạch) gây thoát dịch khỏi thành mạch gặp tăng huyết áp ác tính, sản giật Những điểm cần ý xử trí tăng áp lực nội sọ - biến chứng tút kẹt, biến chứng nặng dẩn dến tử vong Biểu hiện: + dọa tụt: - ý thức chậm chạp, u ám ý thúc - rối loạn trương lực - rối loạn thần kinh thực vật + lọt nhẹ :vẹo cổ kết hợp với đau đầu lan xuống vùng cổ bên Có nhiều cứng gáy + lọt nặng: tăng trương lực, rối loạn thần kinh trung ương Lọt thái dương Lọt hạnh nhân tiểu não - Teo gai thị giảm dần, thị lực gai thị bạc màu - Giảm tươi máu tổ chức não Ðiều trị nguyên nhân 1.1.Ngoại khoa Ðặc biệt u não, tụ máu sang chấn, tụ máu nhũn não rộng tiểu não, số ápxe não 1.2.Nội khoa Cần thiết điều trị rối loạn hơ hấp, chuyển hóa, tăng huyết áp trì áp lực tưới máu não ( 60 - 80 mm Hg Kháng sinh viêm màng não mủ, ápxe giai đoạn cấp, kháng siêu vi viêm não herpes simplex (acidovir = zovirax, xem viêm não) Tránh thay đổi tư cách đột ngột Ðiều trị triệu chứng Loại bỏ yếu tố sọ: Giảm áp lực tĩnh mạch: Nằm ngữa nâng đầu lên khoảng 10-30 để tránh đè ép tĩnh mạch cảnh, tránh kích thích vật vã an thần (seduxen) giản ( myolastan), kiểm soát sớm động kinh (valium, ) Ðiều trị rối loạn hô hấp để chống thiếu O2 tăng CO2 (gây giãn mạch), thở máy cần ý thở máy áp lực dương thời kỳ thở làm tăng áp lực tĩnh mạch, giảm cung lượng tim Áp lực thẩm thấu hạ nên hạn chế nước tránh dùng dung dịch nhược trương thẩm thấu 2.2.Chống phù não Corticoide: Hiệu thấy rõ phù nguyên nhân mạch (vasogénique) u não, ápxe não, chấn thương sọ Thường dùng dexamethasone (Soludecadron ống mg) lúc đầu bolus 10 mg, sau mg Thông thường dùng 16 - 24 mg/ngày hay Synacthène (Tetracosaclide) 1- mg/24 Ðiều trị giảm dịch não: Lợi tiểu: Giảm thể tích ngoại bào giảm áp lực tĩnh mạch, giảm tiết DNT (ít), Furosemide với liều 1mg/kg tĩnh mạch hạ nhanh áp lực nội sọ Cịn dùng liều thông thường 1-2 ống kết vừa phải Dung dịch ưu trương: Mannitol 20% liều 0,25- 0,5-1,5g/ kg không 5g/kg/24 Tác dụng manitol ngắn (35 giờ) nên thông thường chuyền 100ml 20% (XXX -XXXX giọt/phút) lắp lại Không nên dùng kéo dài 3-5 ngày để tránh nước, độc cho gan - thận Glycerol tĩnh mạch 30% 20-40ml ngày 3-4 lần uống 2g/kg/ngày 10-15 ngày, phản ứng dội Tăng thơng khí: Tác dụng thơng qua co mạch giảm CO2 Barbituric tĩnh mạch với liều gây mê làm giảm tưới máu chuyển hóa não Về chế giảm phù barbituric phức tạp (co mạch, an thần, làm bền màng tế bào ) Trong TALNS nặng nên kết hợp hơ hấp hổ trơû với thiopental 3-5 mg/kg tiêm tĩnh mạch 50 - 100mg lặp lại đến - 4g/ngày đem lại kết tốt Câu 19: Trình bày mối liên hệ nhóm nguyên nhân gây nhồi máu não xuất huyết não Nêu ý nghĩa mối liên hệ thực hành TBMMN thiếu sót thần kinh xảy cách đột ngột mạch máu não (đm, tm, mm) bị vỡ tắc loại trừ chấn thương sọ não Cụ thể nguyên nhân sau: * Nhồi máu não: Gồm nhóm nguyên nhân: tắc mạch, co mạch, lấp mạch - Tắc mạch: - Co mạch - Lấp mạch: * Xuất huyết não: - Tăng huyết áp - Vỡ túi phồng động mạch: - Vỡ túi phồng động tĩnh mạch: - Ngồi cịn có ngun nhân khác như: bệnh gây chảy máu (bệnh bạch cầu, bệnh ưa chảy máu, ), xuất huyết u, thứ phát sau nhồi máu não, viêm quanh mạch máu Hay thủ thuật hay can thiệp gây Tuy phân chia nguyên nhân chúng có mối quan hệ qua lại lẫn thể bệnh nguyên, thể qua sơ đồ sau: Nhồi máu não Xuất huyết não Tắc mạch Tăng huyết áp Co mạch Phình động mạch Lấp mạch (XVĐM, bệnh tim) Dị dạng Khác Qua thấy chúng có mối quan hệ như: - nhồi máu não diện rộng (>2/3 bán cầu) có nguy chuyển thành xuất huyết não => không nên dùng tiêu sợi huyết, chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu dù bệnh nhân đến vàng -xuất huyết não có gây tăng huyết áp phản ứng, dùng thuốc hạ huyết áp gây hạ huyết áp mức dẫn đến thiếu mãu não -> nhồi máu => tôn trọng huyết áp sinh lý, đảm bảo tưới máu não - xuất huyết nhện vỡ phình mạch máu có tình trạng co mạch -> nhồi máu => điều trị co mạch nimotop, theo dõi tình trạng co mạch não - tắc mạch (xơ vữa động mạch) nguyên nhân gây tăng huyết áp ngược lại, thường người >50 tuổi, đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu => điều trị yếu tố nguy - tắc mạch xơ vữa gây nhồi máu não diện rộng -> chuyển dạng chảy máu -> xuất huyết => xơ vữa gây hẹp động mạch có ý nghĩa gây nhồi máu, thiếu máu -> sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Cân nhắc nguy xuất huyết lợi ích - lấp mạch ( xơ vữa, huyết khối) gây nhồi máu dẫn đến xuất huyết Thường nguồn gốc từ động mạch cảnh, tim, rung nhĩ, hẹp lá… => điều trị dự phịng kháng đơng Mặt khác điều trị dự phịng có nguy gây xuất huyết não thuốc => ngưng sử dụng thuốc, đánh giá chức dông máu, điều chỉnh chức đông máu Cân nhắc sử dụng lại để dự phòng nguy xuất huyết - Phình động mạch hay dị dạng mạch não ngồi gây XHN gây co mạch giải phóng nhiều ion Ca vào tế bào trơn mạch máu đưa đến NMN, => dự phòng co mạch bệnh lý u gây tắc mạch chèn ép gây xuất huyết vỡ mạch tân sinh Câu 20 chẩn đoán : Theo hội động kinh quốc tế ILAE 2013 - Ít co giật khơng kích thích xảy cách 24 - Chỉ có tìm thấy khả xuất thứ > 75% + Khả xuất thứ tương lai > 75% khi: · Những người có bệnh lý não: Tai biến mạch máu não, tiền sử chấn thương sọ não,… Sau co giật thứ đo điện não đồ có sóng động kinh( điều trị thuốc từ đầu tiên) - Có động kinh phản xạ ( VD: tắm nước nóng, nước lạnh…) điều trị : 1: không dung thuốc - Không dùng loại chất kích thích rượu , cà phê, thuốc lá, gia vị, không ăn nhiều vào buổi tối Một số tác giả đề nghị ăn nhiều mỡ, hydro carbon protein tạo tình trạng tăng ceton đỡ động kinh - Thức ngủ theo nghề nghiệp người để tránh định hình hoạt động thần kinh 24 - Tránh công việc nguy hiểm cho bệnh nhân người khác làm việc cao, nước gần lửa, lái xe , tránh lam việc lâu trời nắng dễ nước điện giải, khơng làm việc nơi ánh sáng chói lịe hàn khơng nên xem tivi trị chơi điện tử lâu kích thích gây lên c.2: Điều trị nội khoa: * Khi bắt đầu : · Khi chẩn đoán xác định động kinh *Mục tiêu điều trị: · Không xuất · Khơng có tác dụng phụ ( càn0g tốt ) Nâng cao chất lượng cuôc sống *Lựa chọn thuốc chống động kinh: +tùy thuộc vào thể động kinh , + tác dụng khơng mong muốn (tăng cân, lỗng xương ) + tương tác thuốc (tương tác thuốc chống động kinh hoăc với thuốc bệnh nhân dung, làm tăng giảm tác dụng) + tuổi, nghề nghiệp, bệnh lý kèm theo( gan, thận) ( trẻ em khơng dung phenolbarbital gây chậm phát triền; phụ nữ mang thai: số thuốc qua hàng rào thai nên gây quái thai; người già, bệnh gan thận thuốc gây độc cho thận *cách dung + chọng thuốc theo dõi đáp ứng, liều từ thấp đến cao + ưu tiên đơn trị liệu đến phối hợp thuốc + không ngưng thuốc đột ngột, phải giảm liều từ từ + lượng thuốc chia làm nhiều lần ngày để đảm bảo nồng độ máu + đề phòng biến chứng dung thuốc + theo dõi đáp ứng lâm sangf + chọn thuốc dễ tìm, phù hợp vs ĐKKT *Khi ngưng điêu trị: · Điều trị sau năm khơng có lên kinh giật xem xét ngưng thuốc Trước ngưng phải kiểm tra điện não chuẩn, làm test hoạt hoá Ngừng thuốc phụ thuộc : thể động kinh; yếu tố khơi phát sau ngưng; có tổn thương não hay khơng · Bệnh nhân có tiền sử u, Chấn thương sọ não: ngưng thuốc tái phát thử ngưng thuốc sau năm không tái phát kinh giật , lên phải dùng lại .3: Điều trị ngoại khoa: - Chỉ định : · động kinh kháng trị, sủ dụng thuốc chống động kinh liều tối đa, thể, liệu trình, động kinh khơng kiểm sốt Pp lấy ổ động kinh: điều trị triệt để Pp phẫu thuật giảm nhẹ : vd cắt 1/3 trước thể chai để giảm dẫ truyền bên qua bên kia, giảm tần số ... áp lực nội sọ Có chế gây tăng áp lực nội sọ (ALNS), đơn độc phối hợp phù não - úng não thủy - ứ trệ tuần hoàn Phù não Phù não hậu ứ nước nhu mô não, thường gặp nhất, chia làm loại phù nội bào... máu: Da, niêm mạc, nội tạng, TALTMC => chảy máu TM trướng, TM trĩ a/Chảy máu từ TM trướng thực quản: TALTMC cao, đột ngột nôn máu, chảy máu nặng => choáng máu, đe dọa tính mạng Nội soi có trướng... giai đoạn cuối xơ gan, yếu tố làm dễ: nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn nước điện giải, sau pt nối tắt tĩnh mạch chủ; gọi bệnh não gan 5.Hội chứng gan thận: biến chứng tử vong cao Suy thận cấp nặng