Quá trình tái tạo biểu hiện bởi sự xuất hiện nhiều hồng cầu lưới trong máu ngoại biên: nếu phản ứng quá mạnh (thí dụ trong bệnh thiếu máu Biermer được điều trị sớm bằng vita min B12)[r]
(1)CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU I ĐỊNH NGHĨA.
Thiếu máu tượng giảm số lượng hồng cầu, giảm nồng độ huyết cầu máu ngoại biện Đây khơng nói đến trường hợp máu cấp làm giảm khối lượng thể
Thiếu máu hội chứng gặp nhiều bệnh, có dễ tìm, có khó xác định, phương pháp dùng để chẩn đoán nhiều tiến dùng loại kính hiển vi điện tử để nghiên cứu hình thái tế bào máu hay xét nghiệm miễn dịch huyết học để xác định rối loạn chức phận máu
II NHẮC LẠI SINH LÝ VÀ SINH HOÁ.
1 Hồng cầu.
Là tế bào biệt hố, hình trịn, lõm Đường kính vào khoảng từ mm đến 7,5 mm, dày 2mm, ưa axit Khối lượng trung bình 1mm3 máu từ 3,5 triệu đến triệu tối thiểu phải 3,5 triệu
2 Huyết cầu tố.
Là protein có máu (hromoprotéine) gồm có:
2.1 Globin:
Là khung hồng c6àu, cấu tạo chuỗi đa pepit giống đôi Sự khác biệt axit amin đa pepit làm thành loại huyết cầu tố khác mà phương pháp điện di huyết cầu tố người ta phân biệt Ngày ngồi loại huyết cầu tố bình thường người lớn (gọi huyết cầu tố A=HbA) huyết cầu tố bào thai (huyết cầu tố F) người ta tìm 20 loại huyết cầu tố khác mang tên khác HbS hay B, HbC, HbĐ, … nguyên nhiên bệnh thiếu máu tan máu tiên thiên
2.2 Hem:
Có mang nguyên tử sắt hai Mỗi pepit globin liên hệ với phân tử Hem
Sữ tổng hợp nên globin huyết cầu tố cần phải có protein, vitamin B12 axit folic Cấu tạo Hem cần vitamin B6 sắt Thiếu chất nguyên nhân thiếu máu
3 Yếu tố cần thiết cho sinh sản hồng cầu. 3.1 Chất sắt:
Cần thiết cho tạo thành Hem Sắt hai nguồn: - Trong thức ăn hàng ngày
(2)3.1.1 Sắt thức ăn hấp thụ dạng sắt hai (Fe++), HCl dịch vị cần cho sự hấp thụ sắt.
Bất kỳ số lượng sắt ăn vào bao nhiêu, ngày hấp thụ sắt không 3mg số lượng điều chỉnh nhu cầu thể, chủ yếu nồng độ transferrin tự máu Số lượng sắt thải trừ qua phân nước tiểu không đáng kể (250mg năm) Kinh nguyệt phụ nữ làm nhiều sắt
Hàng ngày có 0,8% hồng cầu bị phá huỷ thực bào hệ thống nội mô: gan lách, tuỷ xương… sắt phóng thích phá huỷ ( vàokhoảng 20mg/ngày) dùng: - Hoặc cấu tạo lại hồng cầu
- Hoặc ngấm lại vào máu thành transferin theo đường chuyển hố sắt thức ăn
Tóm lại sắt thể gồm có: sắt hồng cầu (3g), sắt dự trữ gan,lách,tuỷ xương (2g) sắt huyết (transferin, siderophilin) có khoảng độ 3mg
3.1.2 Vitamin B12 axit folic.
Rất cần thiết cho tạo máu trưởng thành hồng cầu
Vitamin B12 gọi yếu tố chống thiếu màu ngoại sinh, hấp thụ 2/3 hồng tràng cần có tham gia chất mucoprotein dịch vị, chất gọi yếu tố chống thiếu máu nội sinh Nhu cầu bình thường ngày vitamin B12 ít: 1mg/ ngày
Vitamin B12 dự trữ chủ yếu gan đủ nhu cầu cho thể bình thường năm Tiêm liều cao, vitamin B12 thảit rừ qua thận
4 Sự sinh sản tiêu huỷ hồng cầu.
4.1 Hồng cầu tuỷ xương sinh sản từ tế bào nguyên thuỷ:
Tế bào nguyên thuỷ qua giai đoạn từ non đến già Chỉ có hồng cầu trưởng thành số hồng cầu lưới có máu ngoại vi Các loại hồng cầu khác bình thường tuỷ, máu ngoại vi nhiệm vụ hồng cầu mang oxy
4.2 Đời sống hồng cầu trung bình 12 ngày:
Như hàng ngày có lượng hồng cầu trung bình bị tiêu diệt 1/120=0,83% tổng số hồng cầu máu (vào khoảng 25ml) phóng thích 25mg sắt
Hồng cầu bị tiêu diệt hệ lưới nội mô: gan, lách, tuỷ, chủ yếu lách Hồng cầu già thực bào mơ võng mạc Sắt phóng thích dùng để tái tạo lại hồng cầu, phần dự trữ Hem thoá dáng thành bilivecdin bilirubin tự Bilirubin tự qua gan, phối hợp với axit glucurônic thành bilirubin liên hợp hay trực tiếp, thải trừ qua mật phân Trong ruột, bilirubin bị oxy hoá thành urobilin, hay stecobilin phần tái hấp thu (chu trình ruột – gan) phần thải trừ
(3)Theo định nghĩa, thiếu máu có tượng giảm số lượng hồng cầu số lượng huyết cầu tố gây giảm nồng độ oxy máu Nhưng thiếu máu không làm giản mức độ tiêu thụ oxy thể Vì để bù đắp lại tượng thiếu oxy, thể điều chỉnh lại cách
1 Tăng cung lượng tim
Tim đập nhanh Sự bù đắp đủ nghỉ ngơi, gắng sức, người bệnh thất trống ngực đập mạnh hơn, khó thở mệt Chính thích nghi thể tăng cung lượng tim Nên với mức độ thiếu máu nhẹ, người bệnh thầy thuốc nhiều không phát khơng có xét nghiệm máu
2 Tuỷ xương phản ứng tăng cường tạo hồng cầu:
Quá trình tái tạo biểu xuất nhiều hồng cầu lưới máu ngoại biên: phản ứng mạnh (thí dụ bệnh thiếu máu Biermer điều trị sớm vita B12) ta thấy hồng cầu có nhân máu với bạch cầu non Ngoài hai chế điều chỉnh trên, thể tăng cường khả sử dụng tốt oxy máu tổ chức có thiếu máu
Nhắc lại sinh lý, sinh hoá tế bào máu sinh lý bệnh tế bào máu cho phép ta có phương pháp khám người bệnh thiếu màu đắn, hiểu dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm suy luận để tìm nguyên nhân thiếu máu
IV TRIỆU CHỨNG THIẾU MÁU.
Có số triệu chứng chung cho loại thiếu máu, nguyên nhân nào:
- Xanh xao da niêm mạc Thường rõ lịng bàn tay, mơ móng ngón, niêm mạc mắt, mồm, họng…
- Các rối loạn thần kinh: dễ bị ngất, thoáng ngất Thường ù tai, hoa mắt, chóng mặt,nhất ngồi mà đứng lên, người hay mệt
- Cảm giác trống ngực đập mạnh, gắng sức Khám thấy tim đập nhanh, nghe tiếng thổi tâm thu chức Tuỳ theo mức độ thời gian thiếu máu, diện tích tim to có bệnh cảnh suy tim rõ rệt cần nhớ thấy tim tái tỷ lệ huyết cầu tố thấp
- Rối loạn tiêu hố: chán ăn, nơn, ỉa chảy, táo bón - Ở phụ nữ cịn thấy bế kinh, nam giới bất lực
- Chuyển hoá tăng nhiều ngừoi bệnh thấy sốt nhẹ
Trường hợp thiếu máu tan máu chảy máu nhiều lần dấu hiệu trên, cịn thấy vàng da rõ nhẹ Khi thăm khám lâm sàng cần ý đến hệ thống gan, lách hạch
V CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM.
(4)1 Làm cơng thức máu:
Cho biết mức độ xác thiếu máu, ngồi cịn biết hình dáng, kích thước, màu sắc hồng cầu Cơng thức màu cịn cho biết số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu loại, tiểu cầu
2 Đo số lượng huyết cần tố:
Phương pháp Sabli thường dùng tính tỷ lệ phần trăm đơn giản, xác Nếu đo số lượng (bình thường 100ml máu có 12-18 gHb)
3 Giá trị hồng cầu:
Bình thường lúc gọi thiếu máu đẳng sắc Khi lớn gọi thiếu máu ưu sắc, bé gọi thiếu máu nhược sắc
4 Hematocrit.
Đó thể tích hồng cầu Bình thường 43,5%
5 Với số kết trên, ta tính thêm được số sau đây:
5.1 Thể tích trung bình hồng cầu:
Bình thường thễ tích hồng cầu 88 mm3
- Khi thể tích từ 80 đến 100 mm3 ta có thiếu máu hồng cầu trung bình (normocytaire) - Khi 80 mm3: thiếu máu hồng cầu nhỏ (microcytaire)
- Khi 100 mm3: thiếu máu hồng cầu to (macrocytaire)
Thường thường thiếu máu, kết giá trị hồng cầu thể tích hồng cầu ăn khớp với nhau:
- Thiếu máu hồng cầu to thường ưu sắc
- Thiếu máu hồng cầu trung bình thường đẳng sắc - Thiếu máu hồng cầu nhỏ thường nhươc sắc
5.2 Nồng độ trung bình huyết cầu tố hồng cầu
Tức tính số lượng huyết cầu tố chứa 100ml hồng cầu Bình thường 33-35g ki tỷ lệ thấp, chứng tỏ bệnh thiếu máu nhược sắc thực lúc nguyên nhân chủ yếu thiếu sắt
6 Tuỷ đồ:
(5)7 Xét nghiệm phân:
Tìm ký sinh vật ruột, đặc biệt ý tới giun móc Thường người ta làm phản ứng Weber Meyer để tìm hồng cầu phân
VI CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN THIẾU MÁU.
Rất phức tạp, có nhiều phương pháp xếp loại nguyên nhân thiếu máu, chưa có cách xếp loại hoàn hảo Dựa vào kết xét nghiệm làm dựa vào phần sinh lý, sinh hố tế bào máu chúng tơi xin giới thiệu hai cách xếp phân loại thiếu máu:
- Dựa vào hình thái - Dựa vào nguyên nhân
1 Dựa vào hình thái, màu sắc hồng cầu.
1.1 Thiếu máu hồng cầu bình thường huyết cầu tố bình thường (đẳng sắc).
Tất tính chất hồng cầu bình thường, Chỉ có số lượng hồng cầu giảm nhiều
1.2 Thiếu máu hồng cầu to, huyết cầu tố nhiều (ưu sắc).
Đặc điểm loại là: - Hồng cầu to (d= 10-12 mm)
- Thể tích hồng cầu tăng nhiều: 110 – 140 mm3 - Giá trị hồng cầu lớn
1.3 Thiếu máu hồng cầu nhỏ huyết cầu tố (nhược sắc).
Đặc điểm:
- Hồng cầu nhỏ (d=5 – 6mm) - Thể tích hồng cầu bé: 70mm3 - Giá trị hồng cầu bé
2 Theo nguyên nhân.
Cách xếp hoàn toàn phù hợp với việc xếp theo nguyên nhân
2.1 Loại thiếu máu hồng cầu to (ưu sắc).
(6)- Các bệnh thiếu máu bàng Biermer (para-biermérience) cắt đoạn dày (mất yếu tố nội vùng đáy dày tiết nên khơng hấp thụ vitamin B12 yếu tố ngoại - Bệnh Spru: tiêu hoá bị rối loạn, làm thể không hấp thụ vitamin B12
2.2 Loại thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.
Đa số loại thiếu chất sắt Trong loại có:
- Mất máu kinh diễn: ngày rỉ rả nhiều năm trĩ, ung thư dày, ung thư trực tràng, u xơ tử cung, loét dày tá tràng
- Các bệnh dày, ruột Khả hấp thu sắt ruột
- Bệnh xanh lướt cũa thiếu nữ Thường thiếu nữ trẻ, nguyên nhân có lẽ nội tiết
2.3 Thiếu máu hồng cầu bình thường, đẳng sắc: loại chia làm ba nhóm:
- Thiếu máu thiểu quan huyết trung ương: bệnh suy tuỷ, xơ tuỷ
- Thiếu máu huỷ hoại mức hồng cầu ngoại biên: các bệnh thiếu máu tan máu tiên thiên hay hậu phát: sốt rét, sốt vàng da có đái huyết cầu tố, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, (H2S chì) Khi có huyết cầu tố bất thường máu
- Thiếu máu sau máu cấp.
2.4 Cuối cùng, loại thiếu máu mà nguyên nhân khác nhau:
Có mang, bệnh nội tiết phù niêm, xơ gan, viêm thận mạn tính, hội chứng nhiễm khuẩn, ung thư bệnh máu ác tính Loại thiếu máu đẳng sắc, ưu sắc, nhược sắc Cũng thuộc loại có loại thiếu máu với hồng cầu non: bệnh tăng nguyên hồng cầu (érythroblastose) bạch cầu non: bệnh tăng hồng tuỷ cầu cấp (érythromýelose) bạch cầu non: bệnh tăng hồng tuỷ cầu cấp (érythromyelose aigue)
VII KẾT LUẬN.