Dù có sỏi hay không có sỏi, khi xuất hiện bóng túi mật, bao giờ cũng phải làm thêm một nghiệm pháp thăm dò khả năng co bóp của túi mật ; đó là nghiệm pháp Boyden: cho người bệnh ăn h[r]
(1)CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG GAN MẬT Các phương pháp khám cận lâm sàng gan mật phát triển nhiều năm gần phương diện thăm dị hìnht háu thăm dò chức kết hợp với phương pháp kinh điển giúp cho chẩn đoán bệnh gan mật ngày thêm chắn xác Trên sở chẩn đoán chắn xác đó, người ta áp dụng phương pháp điều trị tích cực để chữa số bệnh mà trước coi nan giải (ví dụ: cắt gan để chữa ung thư gan tiên phát )
1 Thăm dị hình thái.
Phương pháp lâm sàng sờ, gõ cho ta nhận định tình trạng gan to, nhơ khỏi bờ sườn: trường hợp đấy, sờ gõ phần mặt gan nhô khỏi bờ sườn, nghĩa không nhận định
- Phần mặt trước gan nằm hoành - Mặt gan
- Trong lòng gan
Các phương pháp thăm dị hình thái khắc phục nhược điểm lâm sàng: phương pháp Xquang đồng vị phóng xạ soi ổ bụng
1.1 Phương pháp Xquang.
1.1.1 Chụp gan xa (teléradiographie hépatique): để người bệnh cách xa máy chụp khoảng định chụp vùng gan Phương pháp giúp ta nhận định kích thước gan để đánh giá mức độ to nhỏ
1.1.2 Chụp gan sau bơm màng bụng:chụp vùng gan sau bơm vào ổ bụng độ lít oxy, để gây liềm tách mặt gan khỏi sát vào hồnh Có thể làm đơn thuần, kết hợp với phương pháp trên, kết hợp với bơm vào đại tràng để có lớp làm ranh gioới rõ rệt cho bờ gan nhận định mặt gan nhờ có liềm mà cịn nhận định kích thước gan cách rõ ràng nhờ có liềm giới hạn bờ gan lớp đại tràng giới hạn bờ gan
1.1.3 Chụp hệ thống cửa: chụp bụng người bệnh vùng ngang gan lách sau đã tiêm vào hệ thống cửa loại thuốc cản quang có iot qua kim chọc vào lách: thuốc cản quang làm xuất rõ vùng rốn lách, tĩnh mạch cửa với tuần hoàn bàng hệ có bóng gan Phim chụp hệ thống thường chia làm thì: - Thì tĩnh mạch cửa (khi thuốc cản quang tĩnh mạch cửa): để nhận định tình trạng tĩnh mạch cửa Bình thường tĩnh mạch cửa xuất thành vệt rộng khoảng cm lúc đầu từ lách xuống hướng bên phải, sau chệch lên gan: khơng thầy thuốc cản quang ngược vào nhánh khác tĩnh mạch cửa ( tĩnh mạch treo lớn nhỏ)
(2)- Thì mao mạch: thuốc cản quang vào mao mạch gan lkàm xuất tồn bóng gan đ1o giúp ta nhận định kích thước gan nhu mơ gan (sẽ có hình khuyết bóng gan có u )
1.1.4 Chụp động mạch chủ bụng chụp động mạch thân tạng:bơm thuốc cản quang vào động mạch chủ bụng qua ống thông đưa vào động mạch chủ bụng Các nhánh động mạch gan xuất rõ Giúp phân biệt u gan có tínhc hất lành hay ác tính: u ác tính ngồi nhánh động mạch gan ra, cịn có thêm nhiều mao mạch tân tạo vùng u ác tính
1.1.5 Để nhận định túi mật hệ thống dẫn mật: có:
- Chụp túi mật khơng thuốc cản quang: thường khơng thấy bóng túi mật, phương pháp định trường hợp nghi ngờ sỏi mật Ngay trường hợp này, thấy hình sỏi phần lớn sỏi mật khơng cản quang Trong số trường hợp sỏi xuất hình bóng, đơn độc thường có nhiều sỏi: bóng sỏi thường có hình sỏi cần phân biệt với thận chụp nghiêng: sỏi thận sau cột sống, sỏi mật trước cột sống
Vì thấy sỏi mật cản quang, cần phải chụp túi mật hệ thống mật quản với thuốc cản quang
- Chụp túi mật đường mật với thuốc cản quang: thuốc cản quang đưa vào đường:
+ Uống tiêm vào tĩnh mạch: thông thường Thường hai loại kết quả: + Túi mật khơng xuất hiện, do:
Ø thuốc dùng không đủ liều phẩm chất
Ø Thuốc cho đường uống không đưa gan bị thải tiết hết ngồi theo phân
Ø Gan suy không thải tết chất cản quang với túi mật
Ø Túi mật bị loại trừ: có cản quang giới làm mật có thuốc cản quang khơng vào túi mật túi mật bị teo đét không chứa mật
Ø Túi mật xuất hệin thành bón hình lê bờ sườn phải có sỏi túi mật sỏi xuất thành hình khuyết bóng hình lê Dù có sỏi hay khơng có sỏi, xuất bóng túi mật, phải làm thêm nghiệm pháp thăm dò khả co bóp túi mật ; nghiệm pháp Boyden: cho người bệnh ăn hai lòng đỏ trứng trộn đường sau nửa chụp lần (cho tất lần giờ): co bóp túi mật tốt sau ăn lịng đỏ trứng, túi mật co bóp ngay, bóng mật nhỏ lại dần sau hai khơng thấy bóng túi mật đâu Nếu túi mật co bóp sau hai giờ, có 4-5 sau cịn thấy túi bóng mật
(3)trong gan, biết cách dùng tiêm hút thấy mật đốc kim Qua kim bơm chất cản quang vào mật quản gan chât cản quang vào mật quản xuống mặt quản chủ túi mật có cản quang giới chất cản quang bị nghẽn lại 1.2 Phương pháp đồng vị phóng xạ:
Là phương pháp đại thăm dị hình thái gan phương pháp thăm dò chức
1.2.1 Nguyên tắc: dùng loại thuốc thường gan dự trữ lại thải tiết đường mật kết hợp với đồng vị phóng xạ (thường Rose Bangal đánh dấu với I 131), tiêm vào tĩnh mạch cho người bệnh theo dõi xuất phóng xạ gan máy đếm phóng xạ có kèm thâm phận ghi biểu đồ di chuyển vùng gan; di chuyển diện gan, có phóng xạ, bút phận ghi biểu đồ chấm vạch giấy vẽ hình gan phóng xạ
1.2.2 Giá trị chẩn đốn: có tác dụng: - Đánh giá kích thước to nhỏ gan
- Phát u gan biểu vùng khuyết khơng có phóng xạ - Đánh giá chức gan: gan suy( ví dụ xơ gan), gan khơng giữ Rose Bengal có phóng xạ gan đồ dấu chấm phóng xạ thưa thớt người ta thường kết hợp thêm với theo dõi phóng xạ máu: gan suy, phóng xạ thưa thớt gan đồ, trái lại tập trung cao máu
2.3 Các phương pháp soi nội tạng: soi ổ bụng.
Bằng ống soi đưa vào ổ bụng qua lỗ rạch thành bụng, soi ổ bụng phương pháp có giá trị cho phép ta nhận định cụ thể mắt hình thái mặt gan túi mật Tuy giá trị nhiều bị hạn chế ống soi nhìn thấy mặt gan phần mặt bỏ sót tổn thương lịng gan (ví dụ: ung thư kiểu nâhn chưa làm biến dạng mặt gan)
Phương pháp định hầu hết bệnh gan mật ( có gan to hay gan nhỏ, có hay khơng có hồng đản, có sốt hay khơng có sốt)
Chống định trong:
+ Các viêm cấp bụng: Viêm túi mật cấp, viêm màng bụng cấp + Các địa chảy máu
+ Các tình trạng khó thở
Ngồi tác dụng nhận xét tình trạng gan mật, soi ổ bụng, áp dụng để nhận xét phủ tạng khác ổ bụng ( lách, mặt dày, đại tràng, buồng trứng, mạc treo u ổ bụng)
2 THĂM DÒ GIẢI PHẪU BỆNH HỌC. 2.1 Sinh thiết gan.
(4)Là phương pháp thăm dò áp dụng rộng rãi nước; định trường hợp bệnh lý gan có liên quan đến gan mà phương pháp thăm dị khác, chẩn đốn chưa rõ ràng
2.1.1 Chống định. - Các địa chảy máu
- Trong trường hợp hồng đản tắc mật 2.1.2 Biến chứng: thơng thường là: - Chảy máu
- Viêm màng bụng rỉ mật
Riêng trường hợp apxe gan, chẩn đốn thật chắn khơng cần chọc dò sở nội khoa xa trung tâm phẫu thuật: chẩn đoán chưa chắn điều trị ápxe mà khơng bớt cần phải chọc để xác định chẩn đoán: apxe hút có mủ: trường hợp cần để kim chỗ, không rút (vì mủ rị theo lỗ kim chọc, gây viêm màng bụng mỡ) gửi người bệnh đến sở phẫu thuật
2.1.3 Giá trị chẩn đoán.
- Rất lớn tổn thương lan toả ( viêm gan, xơ gan…)
- Bị hạn chế trường hợp tổn thương khu trú (ung thư gan, apxe gan): sinh thiết dương tính có giá trị định chẩn đốn, sinh thiết âm tính khơng có giá trị loại trừ chẩn đốn chọc khơng chỗ tổn thuơng Do sinh thiết kết hợp với soi ổ bụng hẳn sinh thiết mù
3 THĂM DÒ CHỨC NĂNG.
Dựa vào chức sinh lý gan Gan có nhiều chức năng, nêu phương pháp thăm dò số chức thường áp dụng lâm sàng:
- Chức tạo mật
- Chức chống độc thải chất máu - Chức chuyển hoá đường, đạm, mỡ - Chức chế đông máu 3.1 Chức tạo mật.
3.1.1 Định lượng bilirubin máu: Bình thường 8-12mg/l tăng lên có giá trị xác định chẩn đoán đánh giá mức độ hồng đản
3.1.2 Tìm sắc tố mật, muối mật, urobilin, urobilinogen nước tiểu:bình thừong có urobilinogen khơng có sắc tố, muối mật, urobilin
(5)- Sắc tố mật dương tính chứng tỏ hồng đản - Urobilinogen âm tính chứng tỏ tắc đường mật
3.1.3 Tìm Stecobilin phân: Stecobilin âm tính phân chứng tỏ tắc mật hồn tồn. 3.1.4 Thơng tá tràng kết hợp kích thích túi mật magie sun fat (Meize Lyôn) Để lấy loại mật: A (mật ống mật chủ), B (mật túi mật), C (mật gan)
Có giá trị:
- Xác định tắc mật địa điểm tắc mật
- Ngồi cịn phương pháp dẫn lưu mật để điều trị hoàng đản kéo dài
Khi thơng tá tràng, người ta cịn lấy mật để xét nghiệm vi khuẩn, ký sinh vật tế bào Ngồi thơng tá tràng thường, người ta cịn dùng Thơng tá tràng định phút (lubage duodénal minuté) để đánh giá tình trạng trương lực túi mật khả co thắt trơn đường mật
3.2 Chức chống độc thải chất màu.
3.2.1 Định lượng amoniac máu: bình thường 100% Tong suy gan nặng, hôn mê gan tăng nhiều
3.2.2 Nghiệm pháp tiết axit hipurie: gan giữ axit benzoic nhờ tác dụng chất men (hipuricaza) tổng hợp axit benzoic với glycocol (do gan làm ra) thành axit hipuric tiết nước tiểu
Trên sở đó, phương pháp tiến hành sau: cho người bệnh uống nabenzot (6g) pha với 200ml nước, sau lấy nước tiểu liần định lượng axit hipuric
Bình thường: axit hipuric tiết 3g số lượng nhiều gan suy 3.2.3 Nghiệm pháp Rose Bengal BSP (Bromo sufophtalein): tiêm tĩnh mạch cho người bệnh chất Rose bengal 2% với liều lượng 0,0015 g/kg thể BSP 5% với liều lượng 0,005%g/kg thể Sau 45 phút, lấy máu tĩnh mạch định lượng Rose bengal glucotoza Bình thường sau 45 phút, tỷ lệ Rose bengal máu 0,003g/l BSP 5% Trong suy gan tỷ lệ tăng cao
Người ta áp dụng phương pháp:
3.2.4 Nghiên cứu thời gian xuất BSP Rose Bengal mật: thông tá tràng cho người bệnh kích thích túi mật Magie sun fat (Metze Lyôn) Khi thấy mật C chảy, bắt đầu tiêmv vào tĩnh ạmch cho người bệnh với liều lượng Sau theo dõi mật C chảy phút vào ống nghiệm có sẵn dung dịch NaOH 10%: mật C có mang theo BSP xuất chảy vào dung dịch NaOH chuyển sang màu đỏ tím
Đối với Rose Bengal khơng cần có NaOH: Khi mật C có Rose Bengal xuất ta dễ biết mật có màu hồng
(6)Thời gian kéo dài tắc mật: 3.3 CHỨC NĂNG CHUYỂN HOÁ ĐƯỜNG.
Nghiệm pháp gây đái galactoza: sáng bảo người bệnh đái tiểu (bỏ chỗ nước tiểu này), cho uống 40g galactoza + 20ml nước; sau lấy nước tiểu từ đến 10 (mẫu 1) từ 10 đến 12 (mẫu 2), từ 12 đến 18 (mẫu 3) từ 18 đến sáng hơm sau (mẫu 4) để định lượng glucotoza
Bình thường có glucotoza hai mẫu đầu với tỷ lệ 6% (mẫu 1) 1,5% (mẫu 2) Trong suy gan, glucotoza tiếp tục có hai mẫu và tỷ lệ cao 3.4 CHỨC NĂNG CHUYỂN HỐ ĐẠM.
Gan có nhiệm vụ làm axitamin từ chất axitamin bên đưa vào tổng hợp từ chất khác sãn có thể Trong tế bào gan axit amin biến hoá thành serin tiền sợi huyết Người ta thăm dò chức tạo đạm phương pháp:
3.4.1 Điện di:
Để định chất định lượng thành phần chất đạm máu dựa vào tốc độ chuyển dịch, thành phần điện trường
Về phương diện sinh lý học, bệnh lý học, người ta biết rõ serin gan tạo ra, globulin tổ chức võng mạc tạo loại globulin đáp ứng với số trình định thể: nhiễm khuẩn, huỷ hoại (a) Chuyển hoá vận chuyển mỡ (b), phát sinh kháng thể (g)
Bình thường lít huyết tương có 80g ambumin gồm 45 – 55g serin, 25-35g globulin tỷ số serin/globulin trung bình S/G= 1,5 đến 1,8
Trong suy gan, serin giảm nhiều nên tỷ số S/G hạ thấp, thường 3.4.2 Các phản ứng lên bông:
- Gros (với dung dịch Hayem): bình thường 1,7ml Hayem Trong suy gan, số lượng dung dịch Hayem hạ nhiều
- Mac Lagan (Với Thymol): bình thường – 10 đơn vị MacLagan Trong suy gan, kết 10 đơn vị 40 chắn suy gan
- Ngồi cịn phản ứng Hangơ (với xephalin cholesterol, Takata Ara (với biclorua thuỷ ngân), Weltmann (với Cl2Ca), Kunken (với SO4Zn), Wunderley (với Calmi Sunfat)
3.5 Chức chuyển hoá mỡ.
Cholesteron thành phần mật gan tổng hợp, este hố thải trừ ngồi đường mật, người ta thăm dò chức bằng:
3.5.1 Định lượng Cholesteron máu: Bình thường 1,6 – 1,8g/l tăng lên hồng đản tắc mật (có 4g) giảm suy gan (có 0,5g)
(7)Tỷ số giảm nhiều suy gan chất cholesteraza (một chất men để phân hoá cholesterol) gan làm bị giảm sút nhiều gan khơng este hố cholesterol
3.6 Chức gan chế đơng máu.
Gan có ảnh hưởng nhiều chế đơng máu gan sản xuất tiền sợi huyết Protrombin… chứa nhiều heparin Ngoài muốn hấp thụ Vitamin K để tổng hợp Protrombin, cần phải có tác dụng mật việc chuyển hoá chất mỡ làm cho Vitamin K vào thể tế bào gan phải tốt Cho nên suy gan, chế đơng máu có nhiều biến đổi quan trọng phát bằng:
3.6.1 Thời gian đơng máu: Bình thường từ đến 12 phút
3.6.2 Định lượng tiền sợi huyết: Bình thường 4-5g/lít
3.6.3 Định lượng Protrombin (thời gian Quick): Bình thường thời gian Quick 12 giây tương ứng với tỷ số Protrombin 10% Thời gian Quick dài, tỷ lệ Protrombin thấp Chính xác nữa, nên làm phức đồ protrombin
Cùng với định lượng protrombin người ta thêm nghiệm pháp Kohler để chẩn đoán phân biệt hoàng đản viêm gan hay tắc mật gan
Sau định lượng thấy protrombin dã bị giảm, tiềm cho người bệnh ngày liền nàgy 0,005g vitamin K da sau kiểm tra lại protrombin máu:
+ Trong hoàng đản viêm gan, tiêm Vitamin K, protrombin máu khơng trở lại bình thường gan bị viêm khơng cịn khả làm protrombin
+ Trong hồng đản tắc mật gan, sau ngày viêm vitamin K protrombin máu lên lại 100% gan tắc mật bị thiếu nguyên liệu để làm protrombin: nguyên liệu vitamin K, vitamin tan mỡ mà tắc mật, chất mõ khơng chuyển hố tốt, khơng hấp thụ qua ruột đem theo chất vitamin K gan, cần tiếp vitamin K cho gan đường tiêm gan lại sản xuất protrombin làm cho protrombin máu trở lại đậm độ bình thường
3.7 ĐỊNH LƯỢNG CÁC MEN.
Ngoài người ta định lượng men để đánh giá chuyển hố tế bào gan Các men nhiều thường chia thành ba nhóm:
3.7.1 Nhóm men tăng lên máu chứng tỏ có cản trở lưu thông đường dẫn mật: men gan sản xuất gan đưa ngồi theo với mật: photphataza kiềm áp dụng thơng thường (bình thường: đơn vị K Amstrong)
3.7.2 Nhóm men tăng lên máu chứng tỏ có huỷ hoại tế bào gan: áp dụng thơng thường lâm sàng men:
(8)- Audolaza
- Glucoza photphataza
- Dehydrogenaza axit glutamic, actic, malic, socbitol 3.7.3 Nhóm men giảm chứng tỏ suy chức gan:
- Cholesterol esteraza - Cholinesteraza - Pyruvat kinaza
3.8 CÁC GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DỊ CHỨC NĂNG GAN.
Có tác dụng:
3.8.1 Đánh giá mức độ suy gan để định tiên lượng: muốn xác cần phải: - Kiểm tra nhiều chức đánh giá mức độ suy gan
- Kiểm tra nhiều lần để theo dõi diễn biến đánh giá tiên lượng
- Ngồi thăm dị chức gan mà c6àn phải xét nghiệm nước tiểu ( nghiệm pháp gây galactoza niệu, nghiệm pháp natri benzoat), muốn thăm dò đo phản ứng trung thực chức gan, cần phải bảo đảm khả tiết thận tốt
3.8.2 chẩn đoán phân biệt vàng da viêm gan hay tắc mật nguyên nhãn gan: tắc mật chu kỳ đầu, chức gan cịn bình thường, viên gan chức gan bị suy Ngồi cịn phương pháp thăm dị chức xếp theo hội chứng để vào mà phân biệt hoàng đản viêm hay tắc 3.8.3 Chẩn đoán phân biệt xơ gan to với ung thư apxe gan: ung thư apxe gan, chức gan không bị rối loạn xơ gan to
Để tiện vận dụng lâm sàng, người ta chia thăm dị chức nói theo hội chứng:
- Hội chứng tắc mật: bao gồm yếu tố: + Bilirubin máu tăng
+ Photphataza kiềm tăng + Cholestern toàn phần tăng + Nghiệm pháp Kohler dương tính + Thơng tá tràng khơng đủ thứ mật
(9)+ Cholesteron este giảm tỷ số Cholesteron este/ cholesterol toàn phần giảm + Serin giảm tỷ số serin/globulin <1
+ Phức đồ protrobin giảm + Amoniac máu tăng
+ Nghiệm pháp natri benzoat: axit hipuric + Nghiệm pháp gây đái galactoza bị kéo dài - Hội chứng viêm tổ chức liên kết