TRIỆU CHỨNG lâm SÀNG hệ cơ XƯƠNG KHỚP (nội)

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG HỆ CƠ XƯƠNG KHỚP Mục tiêu Trình bày đầy đủ triệu chứng thực thể thường gặp hệ xương khớp Mô tả cách thăm khám lâm sàng số khớp cột sống thường gặp CƠ 1.1 Cơ - Mỏi cơ- yếu + Là dấu hiệu sớm làm bệnh nhân phải khám bệnh + Cảm giác mỏi, nặng khó làm động tác phần bị tổn thương (cầm nắm, giơ tay lên cao, chạy nhảy, đứng, nhắm mở mắt…), phối hợp với rối loạn cảm giác (đau, tê bì, bỏng rát…) + Các thuộc tính triệu chứng: vị trí; diễn biến (cố định hay tăng dần); xuất sau vài động tác hay tượng chóng mỏi gặp bệnh nhược cơ; yếu xuất giai đoạn, chu kỳ gặp bệnh liệt chu kỳ Westphale giảm kali máu; yếu tăng dần, nặng dần bệnh loạn dưỡng tiến triển - Đau + Khu trú (viêm cơ) hay lan tỏa khó xác định (bệnh tồn thân) + Chú ý số vị trí đau gân, bao gân, dây chằng dễ nhầm với cơ- xương- khớp - Chuột rút + Co cứng không chủ động nhóm cơ, hay số thớ cơ; co cứng kèm theo đau tạo nên tư cố định đặc biệt phần chi chi phối + Khi gắng sức, lạnh đột ngột, rối loạn điện giải - Các co cứng + Do giảm canxi máu, uốn ván, động kinh, ngộ độc Strychnin + Thường cứng tất vân, có đau, kèm dấu hiệu khác - Máy giật run thớ + Là tượng co giật phần (máy mắt, miệng…), không đau, xuất tự nhiên, kéo dài vài giây; có ý nghĩa, tâm lý + Run thớ tượng co sợi cơ, thớ với biện độ nhỏ tần số nhanh (lăn tăn) thời gian ngắn, gặp tổn thương thần kinh ngoại biên - Loạn trương lực + Là tượng khó khởi động, biểu co mạnh đột ngột giãn chậm khó Ví dụ: Ở tay nắm chặt đột ngột khó mở bàn tay Ở chân giơ cẳng chân lên để chuẩn bị chạy hay bước khó hạ xuống ngay… + Chỉ khu trú cơ, không lan tỏa nhiều (tay, chân, mắt, miệng…) thường tăng lên bị lạnh, cảm động + Là dấu hiệu đặc trưng số bệnh loạn dưỡng tiến triển (bệnh Steinert, bệnh Thomsen) - Khai thác tiền sử thân gia đình Nhằm phát bệnh bẩm sinh, bệnh có tính chất di truyền, bệnh khác kèm theo 1.2 Thực thể - Teo Teo khu trú vùng (tổn thương thần kinh), đồng đối xứng (loạn dưỡng cơ), vận động (bệnh xương khớp) Dùng thước dây đo chu vi đoạn chi để đánh giá mức độ teo - Sưng to + Cơ to dần, đối xứng bên, bóp vào chắc, khơng đau: tình trạng giả phì đại (do xơ mỡ) bệnh loạn dưỡng Duchènne + Cơ sưng to, nóng, đỏ đau: viêm + Cơ sưng to sau chấn thương: tụ máu + Sưng to nhanh cứng dính: khối u + Sưng to, cứng dần: viêm cốt hóa + Nổi cục lổn nhổn lan tỏa: số bệnh ký sinh vật (giun xoắn, sán gạo….) - Phản xạ + Dùng búa phản xạ gõ trực tiếp vào thấy co; thường tìm phản xạ nhị đầu cánh tay, tứ đầu đùi…; phản xạ hầu hết bệnh loạn dưỡng tiến triển + Kích thích mà co thành cục kéo dài vài chục giây gọi nút co cơ, gặp bệnh có loạn trương lực Teo cẳng chân bên - Đánh giá lực để tìm tượng giảm lực Theo quy ước hội y học Anh (Medical Research Council- MRC), lực chia thành mức độ: - Mức 5: Cơ lực bình thường - Mức 4: Giảm nhẹ, cịn khả chống đối - Mức 3: Giảm rõ, giữ tư - Mức 2: Giảm nhiều, vận động khơng trọng lực - Mức 1: Chỉ cịn làm vài động tác nhỏ - Mức 0: Mất hoàn toàn lực - Khám phận liên quan toàn thân Chú ý biểu toàn thân: nhiễm khuẩn, gầy sút…; khám phận liên quan 1.3 Một số hội chứng thường gặp bệnh lý vân 1.3.1 Viêm - Do vi khuẩn Sưng, nóng, đỏ, đau sau thành mủ; có hội chứng nhiễm trùng; chọc dị có mủ vi khuẩn - Do miễn dịch (viêm da cơ, viêm đa cơ) Sưng đau, cứng sau teo cứng; khơng hóa mủ Điện thấy biến đổi hình dạng thời gian, xung điện cưa thời gian dài Sinh thiết thấy tổn thương viêm không đặc hiệu có nhiều lympho bào thối hóa dạng tơ huyết 1.3.2 Loạn dưỡng - Khơng có rối loạn trương lực (bệnh Duchènne): Teo gốc chi, đối xứng tăng dần, lực giảm dần, có giả phì đại cẳng chân hay cẳng tay, phản xạ mất, thời trị kéo dài 40 mili giây, điện có biên độ thấp, thời gian ngắn, nhiều đa pha, giao thoa tức khắc, men máu tăng, sinh thiết thấy tế bào teo không đồng đều, có tượng tăng sinh xơ mỡ tạo tình trạng giả phì đại - Có rối loạn trương lực (bệnh Steinert, bệnh Thomsen): Dấu hiệu loạn trương lực, có teo giả phì đại, phản ứng điện có tượng trương lực điện trương lực, điện lúc nghỉ không ổn định… 2.2 Triệu chứng thực thể 2.2.1 Thay đổi hình dáng kích thước xương - Bệnh khổng lồ, to đầu chi u tuyến yên: xương to dài bình thường - Bệnh lùn loạn sản sụn, rối loạn chuyển hóa chất mucopoly saccarid (bệnh Morquio, Hurler…) - Những dị dạng phần thể: loạn sản sọ, đầu, mặt, tay, chân, ngón, lồng ngực, cột sống… đơn độc phối hợp với dị dạng phận khác 2.2.2 Phát khối u xương Là khối u đơn độc hay nhiều khối nhiều nơi U xương có đặc điểm sau: - Cố định thân xương không di động - Mật độ thường rắn, đơi mềm hay (bệnh đa u tủy xương) - Một số khối u ác tính phát triển nhanh thấy da căng bóng, giãn mạch da, sờ vào thấy nóng 2.2.3 Phát vùng xương bị hủy Thấy sọ bệnh đa u tủy xương (hiếm thấy) 2.2.4 Trong trường hợp viêm xương Thấy vùng xương viêm biến dạng, có lỗ rị chảy dịch mủ hay bả đậu Biến dạng 1/3 x cẳng tay VKDT KHỚP 3.1 Cơ 3.1.1 Đau khớp - Vị trí: đau khớp hay phần cạnh khớp (cơ, xương, gân, dây chằng) - Tính chất: đau cố định hay đợt, đau tăng dần lan sang vị trí khác, đau đối xứng hai bên, đau có liên quan đến vận động, tư thế, thời tiết… + Đau viêm (viêm mủ, viêm lao…): đau liên tục, tăng nhiều đêm, kèm sưng, nóng, đỏ… + Đau có tính chất giới (thối hóa, dị dạng): đau tăng vận động, lao động; giảm hết nghỉ ngơi - Đau có tính chủ quan nên để lượng giá mức đau phải dựa vào nhiều phương pháp kết hợp với dấu hiệu khác 3.1.2 Hạn chế vận động - Không làm số động tác khớp cột sống: không nắm bàn tay, không co cẳng tay, không giơ tay lên cao… - Nguyên nhân: đau viêm khớp, dính khớp, tổn thương thần kinh, cơ, xương… 3.1.3 Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng - Khi ngủ dậy, bệnh nhân thấy khớp cứng đờ khó vận động, sau thời gian thấy mềm trở lại dễ vận động hơn; hay gặp hai bàn tay khớp gối - Thời gian kéo dài thường gặp viêm khớp dạng thấp 3.1.4 Dấu hiệu phá gỉ khớp Thối hóa khớp: lúc ngủ dậy hay khởi động (sau thời gian nghỉ ngơi dài) thấy khớp (thường cột sống khớp gối) vướng khó vận động, sau vài động tác khởi động dấu hiệu đi; người ta ví khớp bị gỉ động tác khởi động phá “cặn gỉ” khớp 3.1.5 Các dấu hiệu khác - Dấu lụp cụp (lạo xạo) vận động thấy thối hóa khớp gối - Dấu hiệu bật lị xo (ngón lị xo): khơng tổn thương khớp mà gân gấp ngón tay, gặp số ngón tay, gập hay duỗi ngón thấy khó căng, sau cố gắng bật làm động tác 3.2 Thực thể 3.2.1 Sưng khớp - Khớp thay đổi hình dáng to bình thường - Nguyên nhân: thay đổi đầu xương sụn khớp hay tổn thương phần mềm quanh khớp (bao khớp, màng hoạt dịch, gân, dây chằng…) - Sưng khớp viêm (viêm khớp): khớp bị viêm có sưng, nóng, đỏ, đau Có thể có dịch khớp (gối) + Viêm khớp cấp: Sưng, nóng, đỏ, đau rõ mức độ nhiều, viêm vi khuẩn sinh mủ (tụ cầu), viêm tinh thể (viêm khớp gút, vơi hóa sụn khớp…), thấp khớp cấp Do sưng đau nhiều nên hạn chế vận động động tác + Viêm khớp mạn tính: Mức độ sưng đau vừa phải, dấu hiệu nóng đỏ kín đáo, gặp bệnh mạn tính (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp gút mạn, lao khớp…) - Sưng khớp không viêm: khớp sưng thay đổi đầu xương sụn khớp, bao khớp, phần mềm quanh khớp… mà khơng có biểu viêm + Chú ý tính chất: hay nhiều khớp, khớp nhỏ hay khớp lớn, đối xứng hay di chuyển Viêm khớp Tràn dịch khớp gối 3.2.2 Dị dạng biến dạng khớp + Dị dạng: kết bệnh bẩm sinh (trật khớp háng bẩm sinh, khớp gối quặt hay vào, bàn chân ngựa…) + Biến dạng: kết bệnh mắc phải (chấn thương, còi xương, viêm khớp, loạn sản, khối u…) hay tổn thương thần kinh, phần mềm quanh khớp + Dị dạng biến dạng thể hình thái khớp bất thường đặc biệt thay đổi trục khớp; cột sống thay đổi đường cong cột sống (gù, vẹo, ưỡn…) 3.2.3 Thay đổi động tác - Khám động tác phải so sánh hai bên so sánh với người bình thường - Khám động tác vận động chủ động (bệnh nhân tự làm) vận động thụ động (thầy thuốc tác động) - - Khi khám động tác khớp phải ý đến tất khả vận động khớp (gập, duỗi, khép, dạng, xoay…) nên dùng thước đo góc để đánh giá khả vận động 3.2.4 Tràn dịch khớp - Phần lớn khớp lưỡng diện có bao khớp, bên có màng hoạt dịch dịch khớp để bảo đảm chức vận động - Khi lượng dịch khớp tăng lên gọi tràn dịch khớp - Tràn dịch khớp thấy rõ khớp gối, cổ chân, vài khớp khác 3.2.5 Tìm điểm đau Phân biệt điểm đau khớp điểm đau đầu gân, lồi cầu nằm khớp 3.2.6 Các dấu hiệu khác - Dấu hiệu lụp cụp vận động - Các nang kén to khớp phình bao khớp (kén Baker khoeo chân, kén hygroma khuỷu tay) - Các u cục quanh khớp: tophi, nốt thấp PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM MỘT SỐ KHỚP 4.1 Khớp háng Quan sát Tư bệnh nhân đứng thẳng, nằm ngửa, ngồi xổm, đứng chân Quan sát hình thái phần mềm quanh khớp - Tư đứng thẳng: tổn thương khớp háng nặng thấy bệnh nhân nghiêng bên lành, bên bệnh teo nhẽo (cơ mơng, đùi…) - Đứng chân (nghiệm pháp Trendelenburg): đau, bệnh nhân không đứng bên chân bệnh, đứng bên chân bệnh khung chậu lệch nghiêng phía bên - Nằm ngửa: tổn thương bên háng, nằm ngửa với hai chân duỗi thẳng thấy lưng cong lên không sát mặt giường (do tượng chân bệnh nhân không duỗi nên cột sống phải bù trừ cong lên) - Ngồi xổm: chân bên bệnh thường không co sát vào bụng được, bệnh nặng bệnh nhân ngồi xổm - Dáng khập khễnh tổn thương khớp háng, bước lên bậc thang chân bên bệnh nhấc lên chậm khó Sờ nắn tìm điểm đau thay đổi phần mềm quanh khớp Tìm điểm đau mặt trước bẹn, phía mấu chuyển lớn, mặt bẹn vùng mông Khám phát vùng bẹn sưng to tràn dịch khớp háng Tìm hạch to bất thường bẹn Khám quanh khớp Khám động tác Quan trọng Khám với tư đứng, nằm ngửa nằm sấp, nên sử dụng thước đo góc để đánh giá khả vận động cụ thể - Trước tiên cho bệnh nhân tiến hành số động tác có tính chất tổng hợp để đánh giá sơ bộ: cúi người phía trước, giạng hai chân, ngồi xổm… - Lần lượt động tác gấp, duỗi, khép, giạng quay 4.2 Gối Quan sát - Phát dị dạng khớp gối xương Tật khớp gối lệch vào trong, khớp gối lệch gối cong lõm trước; xương chày biến dạng cong bệnh còi xương, bệnh Paget… - Thay đổi da, phần mềm hình thái khớp gối: sưng đỏ tấy viêm khớp gối mủ, thấp khớp cấp Sưng to tăng tràn dịch khớp gối Nổi u phình to phía trước xương bánh chè, vùng khoeo kén hoạt dịch thoát Mọc u cục quanh khớp viêm khớp gút Mọc gai xương (có thể nhìn thấy) thối hóa khớp - Teo quanh khớp: đùi, cẳng chân Nếu teo khiến cho có cảm giác khớp gối sưng to (đầu gối củ lạc) Sờ nắn làm động tác - Tìm điểm đau: lồi cầu xương chày xương đùi, lồi củ trước xương chày - Di động xương bánh chè: bệnh nhân duỗi thẳng chân tư nằm ngửa - Bập bềnh xương bánh chè khớp gối có nhiều dịch (tràn dịch, tràn máu) có hai dấu hiệu Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi, thầy thuốc dùng ba ngón tay đặt lên xương bánh chè, ngón tay trỏ mặt xương, ngón ngón để hai bên bờ ngồi xương bánh chè, ngón trỏ ấn nhẹ xuống ta có cảm giác xương bánh chè chạm nhẹ nhàng vào xương phía nước dồn xung quanh - Làm động tác gấp duỗi khớp gối chủ động thụ động Bình thường cố gấp, cẳng chân áp sát vào mặt sau đùi (135 o- 140o) Khi khớp gối có tổn thương, hoạt động gấp duỗi hạn chế CÂU HỎI??? ...Mục tiêu Trình bày đầy đủ triệu chứng thực thể thường gặp hệ xương khớp Mô tả cách thăm khám lâm sàng số khớp cột sống thường gặp CƠ 1.1 Cơ - Mỏi cơ- yếu + Là dấu hiệu sớm làm bệnh... dính khớp, viêm khớp gút mạn, lao khớp? ??) - Sưng khớp không viêm: khớp sưng thay đổi đầu xương sụn khớp, bao khớp, phần mềm quanh khớp? ?? mà khơng có biểu viêm + Chú ý tính chất: hay nhiều khớp, khớp. .. 3.2.1 Sưng khớp - Khớp thay đổi hình dáng to bình thường - Nguyên nhân: thay đổi đầu xương sụn khớp hay tổn thương phần mềm quanh khớp (bao khớp, màng hoạt dịch, gân, dây chằng…) - Sưng khớp viêm