ĐIỀU TRỊ THOÁT vị bẹn (NGOẠI BỆNH lý)

ĐIỀU TRỊ THỐT VỊ BẸN - ĐÙI Điều trị thoát vị bẹn  Phẫu thuật phổ biến  Nhiều phương pháp  Thuộc loại phẫu thuật đơn giản  Nhiều PTV thực  Biến chứng không nguy hiểm gây phiền toái  Cần hiểu biết để ngăn ngừa TRƯỚC KHI QĐ ĐIỀU TRỊ XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN CÁC YẾU TỐ AH TÁI PHÁT XĐ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHI PT VẤN ĐỀ CHẨN ĐỐN ? CÁC CÁC THÀNH THÀNHỐNG ỐNGBẸN BẸN Thành - Bờ CBT - Thành sau Lỗ bẹn sâu - Mạc ngang ngB - Gân KH - Gân KH Thành trước Thành - Cân CBN - Dc bẹn - Cơ CBT - Dc khuyết Lỗ bẹn nông ỐNG ỐNGBẸN BẸN Phúc mạc Mạc ngang Cơ ngang Cơ chéo bụng Dc bẹn Cân chéo bụng Thừng tinh Lỗ bẹn sâu Dc phản chiếu Dãi chậu mu & Dc khuyết Lỗ bẹn nông Cơ chéo bụng + Trụ quặt lên vào → d/ch phản chiếu + D/ch bẹn → thớ sợi vòng sau bám mào lược → d/ch khuyết (d/ch Gimbernat) + D/ch khuyết tiếp tục dọc theo mào lược → dây chằng lược (d/ch Cooper) Giải phẫu ống bẹn Lỗ bẹn nông: tạo cột trụ cột trụ cân chéo bụng Lỗ bẹn sâu: nằm đường trung trực dc bẹn cách dc bẹn khoảng 1,5-2cm Thừng tinh: ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch tinh hoàn, thần kinh (dây chằng trịn nữ) Túi vị: thường nằm phía phía trước so với thừng tinh, chứa mạc nối lớn, ruột non, đại tràng, ruột thừa, túi thừa Meckel ỐNG ĐÙI Là khoang giới hạn phía vịng đùi mạc sàng có TM hiển lớn Vịng đùi có đk 1-1,5cm Trước: dải chậu mu Trong: dây chằng khuyết Sau: mào lược xương mu dc Cooper Ngoài: TM đùi  Lỗ đùi: bao quanh cân đùi, hố bầu dục, cân lược, cân chậu dc khuyết Thần kinh vùng bẹn Thần kinh chậu-bẹn: dây cảm giác, nằm bề mặt thừng tinh, cân chéo ngồi, lỗ bẹn nơng đến lớp da da Thần kinh chậu-hạ vị: dây cảm giác, nằm sau cân chéo ngoài, trước chéo trong, đến gần bờ ngồi thẳng bụng đâm xun cân chéo để đến da da Nhánh sinh dục TK sinh dục-đùi: nằm phía sau ngồi thừng tinh, lẫn bìu TẠO HÌNH VÙNG BẸN ĐÙI BẰNG MẢNH GHÉP NHÂN TẠO 1930 Nicholas Gerdy, sau đến Wutzer đề xuất đặt tạm thời dị vật vào ống bẹn để gây phản ứng viêm 1950 Usher dùng mảnh ghép polypropylene điều trị TVB TV VM Lichtenstein : Lịch sử Irving Lichtenstein Trước Lichtenstein: - Halsted (1893) “No tension” nguyên tắc/ PT thóat vị - Usher (1958): dùng Marlex / TVB lớn Lichtenstein (1974): MG  nút chận/ TVBtp, đùi Lichtenstein (1986): 300 ca TVB dùng MG không tái phát Lichtenstein (1989):  1000 ca TVB dùng MG polypropylene/ không tái phát - dùng cho trường hợp TVB - yếu tố: chủ yếu gây tê chỗ cho Bn vận động sớm, xuất viện ngày KẾT QUẢ  - Tiêu chuẩn vàng mới: < 1% (cũ: Shouldice, 1%)  - Càng lâu tái phát  - Đơn giản: dễ dạy, dễ học, rẻ tiền  - Woods (2008): Y học chứng   tốt KT mổ mở   KT khác cần so sánh với L trước phổ cập  EU (2002): 11174 ca/ 1- năm   MG: 1,1% khoâng MG: 5,2%   lâu tái phát   EU (2004): 5016 ca/ 70 TT/ 20 nước  MG giảm tái phát 50-75% không MG Yêu cầu mảnh ghép nhân tạo dùng thoát vị: 1950, Cumberland Scales phát triển yêu cầu mảnh ghép nhân tạo  1.Không bị biến đổi mặt VL dịch mô  2.Trơ mặt hóa học  3.Ko gây PƯ viêm PƯ loại bỏ mảnh ghép  4.Không gây ung thư  5.Không gây dị ứng cảm  6.Chịu lực căng học  7.Có thể tạo theo hình dạng mong muốn  8.Có thể tiệt trùng Debord (1998): tiêu chuẩn mảnh ghép lý tưởng:  1.Đề kháng nhiễm trùng  2.Chống dính bề mặt tiếp xúc với nội tạng  3.Nhất thể với mô để cố định tốt  Klosterhalfen (2005): MG cần phải có độ tương hợp sinh học tốt (good biocompatibility), nhờ bệnh nhân thỏai mái giảm bớt tình trạng đau mãn tính sau mổ Chuẩn bị mảnh ghép Lichtenstein Hernia Institute Polypropylene × 10 cm Light weight Mesh × 10 cm Cải biên: khóet lỗ tròn ôm thừng tinh thay xẻ rãnh Xẻ vạt đuôi Xẻ kiểu lỗ khóa Khâu bắt chéo vạt đuôi Vị trí MG (mặt cắt ngang) Cơ ngang Cơ chéo Cân chéo ngòai D/c bẹn X mu MG D/c Cooper Mạc ngang Phúc mạc Cải biên: Kurzer (2003) thêm nút phụ lỗ bẹn sâu Cải biên: Wantz khâu mũi rời bờ thay cho mũi liên tục Cải biên: Capozzi ghép song song vạt đuôi thay khâu bắt chéo KT MỔ MỞ DÙNG MẢNH GHÉP: MG đôi Tái phát: 0% Gilbert-1999 Overlay Mesh Cylinder Connector Underlay Mesh MỘT SỐ KẾT QUẢ Nghiên cứu Số ca mổ Theo dõi Tái phát Lichtenstein (1989) 1.000 1-5 năm 0,0 % Amid (1998) 5.000 5-10 naêm 0,1 % Wantz (1996) 1.252 1-6 naêm 0,5 % Rutkow (1997) 2.333 1-8 naêm 0,3 % Gilbert (2002) 1.044 # naêm 0,0 % 16.068 Không rõ 0,4 % 391 1-10 năm 0,3 % 1.179 thay đổi 0,8 % 149 3-6 năm 0,7 % Bay-Nielsen (2001) 14.832 Không rõ 1,3 % Bay-Nielsen (2001) 13.335 năm 0,7 % Vương Thừa Đức 115 4-6 năm 0,97% Chuyên gia: Không chuyên: Shulman (1995) Janu (1997) EU (2000) Nordin (2002) PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT MẢNH GHÉP Kỹ thuật mổ xuyên qua ổ bụng: ( TAPP = TransAbdominal PrePeritoneal ) Kỹ thuật mổ phúc mạc: ( TEP= Total Extra-Peritoneal ) Crawford ( 1998 ) tổng kết từ nhiều tác giả: TEP TAPP Biến chứng 0-8% 1,2-11% Tái phát 0-1% 0,2-2% ... CBN - Dc bẹn - Cơ CBT - Dc khuyết Lỗ bẹn nông ỐNG ỐNGBẸN BẸN Phúc mạc Mạc ngang Cơ ngang Cơ chéo bụng Dc bẹn Cân chéo bụng Thừng tinh Lỗ bẹn sâu Dc phản chiếu Dãi chậu mu & Dc khuyết Lỗ bẹn nông... Tràn khí da  Tràn khí trung thất Tai biến mổ Do phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn Tổn thương mạch máu (chậu, thượng vị dưới, sinh dục) Tổn thương thần kinh Không liên tục Cắt ngang Tổn... MESH TRONG THOÁT VỊ Từ “Prosthesis” Ý tưởng dùng dụng cụ che chắn chỗ thoát vị có từ lâu: - Thời Ai Cập cổ đại: băng vùng bẹn -Thế kỷ 14: Guy de Chaliac, Embroise Pare “Truss” chặn lỗ bẹn nông