2 dr nguyen thanh huan hai ca lam sang VN2010200840

HỘI NGHỊ LÃO KHOA – NHA TRANG Thứ Bảy, 24/10/2020 12:20-12:40 HT2 Khởi trị ARNI nội viện ngoại viện Hai trường hợp lâm sàng TS.BS NGUYỄN THANH HUÂN Bộ môn Lão khoa ĐHYD - TP HCM This presentation is prepared with Novartis support References will be provided if required VN2010200840 Disclosure N.T.H declares having received honoraria and/or lecture frees from: Boehringer Ingelheim, Novartis VN2010200840 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Nam 61 tuổi Nữ 73 tuổi Tái khám phòng khám tim mạch Nhập viện suy tim cấp Tiền Suy tim NYHA II (EF 34%) bệnh tim thiếu máu cục Bệnh mạch vành đặt stent 2016 Tiền Suy tim NYHA III (EF 32%) bệnh tim thiếu máu cục Bệnh mạch vành đặt stent 2012 Điều trị Điều trị trước nhập viện mg x lần/ngày Losartan 50 mg x lần/ngày Bisoprolol 2.5 mg x lần/ngày Bisoprolol 2.5 mg x lần/ngày Spironolactone 50 mg x lần/ngày Spironolactone 25 mg x lần/ngày Aspirin 81 mg x lần/ngày Aspirin 81 mg x lần/ngày Atorvastatin 20 mg x lần/ngày Rosuvastatin 10 mg x lần/ngày Enalapril TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Nữ 73 tuổi Bệnh nhân ổn định với điều trị suy tim năm Sinh hiệu phòng khám Nam 61 tuổi Bệnh nhân ổn định sau đợt suy tim cấp bù Sinh hiệu sau ngày ngưng Dobutamin 65 lần/phút 62 lần/phút 120/75 mmHg 125/85 mmHg 37oC 36.8oC 20 lần/phút 22 lần/phút TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Nam 61 tuổi Nữ 73 tuổi Bệnh nhân ổn định với điều trị suy tim năm Xét nghiệm máu phòng khám K+ Creatinin 4.4 mmol/L NT-proBNP 1582 pg/mL 83 𝜇mol/L Bệnh nhân ổn định sau đợt suy tim cấp bù Xét nghiệm máu sau ngày ổn định K+ Creatinin 3.7 mmol/L NT-proBNP 4289 pg/mL 98 𝜇mol/L Suy tim mạn ổn định Ổn định sau đợt suy tim cấp bù HFrEF HFmrEF HFpEF Suy tim phân suất tống máu giảm LVEF < 40% Suy tim phân suất tống máu ranh giới LVEF 40-49% Suy tim phân suất tống máu bảo tồn LVEF 40-49% Suy tim mạn ổn định Ổn định sau đợt suy tim cấp bù Lựa chọn thuốc để điều trị tối ưu cho bệnh nhân này? HFrEF Suy tim phân suất tống máu giảm LVEF < 40% Bệnh nhân 1: Suy tim mạn ổn định Diễn tiến suy tim mạn Chức tim chất lượng sống EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY 2016 ESC Guidelines Tử vong Nhập viện suy tim Tiến triển suy tim Eur Heart J 2016 Jul 14;37(27):2129-2200 doi: 10.1093/eurheartj/ehw128 Hiệu thuốc điều trị suy tim mạn so với giả dược Ức chế men chuyển Chẹn thụ thể AII 10 16% 17% 20 SOLVD CHARMAlternative Chẹn beta Kháng thụ thể aldosterone Độ giảm nguy tương đối tử vong thuốc so với giả dược Enalapril 30 Candesartan 34% 30% RALES 40 CIBIS-II Spironolactone Bisoprolol 50 N Engl J Med 2002;347:1397–402; Circulation 2014;129:e28–e292; JACC 2013;62:e147–e239; Eur Heart J 2012;33:1787–847; SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293–302; Lancet 2003;362:772–6; CIBIS-II Investigators Lancet 1999;353:9–13; N Engl J Med 1999;341:709–17 10 Hiệu sacubitril/valsartan so với enalapril điều trị HFrEF ổn định Độ giảm nguy tương đối sacubitril/valsartan so với enalapril Nhập viện suy tim Tử vong tim mạch Tử vong chung 10 21% 20 30 20% Nhập viện suy tim 40 50 McMurray et al N Engl J Med 2014;371:993–1004 16% Tử vong Phối hợp thuốc tối ưu điều trị HFrEF Sacubitril/valsartan Meta-analysis từ 57 nghiên cứu RCT Tử vong nguyên nhân Thuốc HR (95% CI) Giả dược ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin-II receptor blocker; ARNI, angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; BB, beta blocker; and MRA, mineralocorticoid receptor antagonist Circ Heart Fail 2017;10:e003529 12 Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu PARADIGM-HF Suy tim NYHA II-IV EF ≤ 40% Suy tim II, EF 34% NT-proBNP ≥ 600 pg/mL 1582 pg/mL Ổn định ≥ tuần điều trị với UCMC CTTAII Có Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu PARADIGM-HF Tiền sử phù mạch Khơng có eGFR 5.2 mmol/L 4.4 mmol/L HA tâm thu < 100 mmHg 120/75 mmHg Đang suy tim cấp Khơng có Tiền sử bệnh phổi nặng Khơng có H/c vành cấp, đột quỵ < tháng Khơng có McMurray et al N Engl J Med 2014;371:993–1004 13 Khuyến cáo ACC/AHA/HFSA 2017 điều trị HFrEF Bước Thiết lập chẩn đoán HFrEF; đánh giá thể tích; khởi đầu GDMT Bước Đánh giá tình trạng NYHA class II–IV, CrCl >30 mL/min K+ 1 năm , >40 ngày sau MI) ICD‡ (COR I) Triệu chứng cải thiện NYHA class II–IV, LVEF ≤35% nhịp xoang QRS ≥150 ms với dạng LBBB CRT hay CRT-D‡ (COR I) NYHA class II–III, nhịp xoang, nhịp ≥70 bpm với liều chẹn beta tối đa dung nạpđược Ivabradine (COR IIa) Ghép tim‡ (COR I) LVAD‡ (COR IIa) Nghiên cứu thử nghiệm§ Tiếp tục GDMT với đánh giá lại liên tục tối ưu hóa liều ACC=American College of Cardiology; ACEI=angiotensin-converting enzyme inhibitor; AHA=American Heart Association; ARB=angiotensin receptor blocker; ARNI=angiotensin receptor neprilysin inhibitor; BP=huyết áp; bpm=beats per minute; C/I=contraindication; COR=Class of Recommendation; CrCl=creatinine clearance; CRT-D=cardiac resynchronization therapy–device; Dx=diagnosis; GDMT=điều trị theo hướng dẫn; HF=heart failure; HFSA=Heart Failure Society of America; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; ICD=implantable cardioverter-defibrillator; ISDN/HYD=isosorbide dinitrate hydral-nitrates; K+=potassium; LBBB=left bundle-branch block; LVAD=dụng cụ hỗ trợ thất trái; LVEF=left ventricular ejection fraction; MI=myocardial infarction; NSR=normal sinus rhythm; NYHA=New York Heart Association Yancy et al Circulation 2017;136:e137–e161 Nữ 73 tuổi Suy tim mạn ổn định Tái khám phòng khám tim mạch Tiền Suy tim NYHA II (EF 34%) bệnh tim thiếu máu cục Bệnh mạch vành đặt stent 2016 CÂU HỎI Bệnh nhân có cần chuyển từ enalapril sang sacubitril/valsartan khơng? A Khơng bệnh nhân ổn định B Có sacubitril/valsartan tốt enalapril Điều trị Enalapril mg x lần/ngày Bisoprolol 2.5 mg x lần/ngày Spironolactone 50 mg x lần/ngày Aspirin 81 mg x lần/ngày Atorvastatin 20 mg x lần/ngày 15 Bệnh nhân 2: Ổn định sau đợt suy tim cấp 16 Diễn tiến suy tim cấp AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION 2019 ACC Expert Consensus (GDMT) J Am Coll Cardiol 2019 Oct 15;74(15):1966-2011 doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.001 17 Question Sacubitril/valsartan in patients with HFrEF Patients Outpatients Trials PARADIGM-HF TRANSITION N Engl J Med 2014 Eur J Heart Fail 2019 Trail design Sacubitril/valsartan vs Enalapril Sacubitril/valsartan Sacubitril/valsartan vs Enalapril Patients with chronic HFrEF who ≥ weeks’ stable treatment with ACEI/ARB Patients with HFrEF who stabilised after AHF Initiating ARNI pre-hospital vs post-discharge Patients with HFrEF who stabilised after AHF Initiating ARNI inhospital All-cause death CV death Hospitalization for HF Proportion of patients attaining 200 mg bid after 10 weeks Aim • • • *Death, HF re-hosp, LVAD, Transplant listing Inpatients PIONEER-HF N Engl J Med 2019 Change in NT-proBNP Serious composite clinical endpoint* 18 Hiệu sacubitril/valsartan so với enalapril điều trị bệnh nhân HFrEF ổn định sau đợt bù cấp Primary Endpoint: % Change in NT-proBNP 29% greater reduction with sacubitril/valsartan 10 enalapril –10 Death, HF re-hosp, LVAD, Transplant listing 20 –20 –30 –40 –50 9.3% sacubitril/valsartan N = 440 –70 Baseline 16.8% 10 sacubitril/valsartan –60 enalapril N = 441 HR = 0.54; 95% CI 0.37, 0.79 P = 0.001 NNT = 13 CI 19%, 37%; P < 0.0001 Event Rate (%) Percent Change from Baseline Secondary Endpoint: Serious composite clinical endpoint 0 Weeks since Randomization McMurray et al N Engl J Med 2014;371:993–1004 Velazquez EJ N Engl J Med 2019 Feb 7;380(6):539-548 4 Weeks since Randomization Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu PIONEER-HF Trong trước HA tâm thu ≥ 100 mmHg 125/85 mmHg Không tăng liều lợi tiểu TM Không dùng Không truyền thuốc giãn mạch Không dùng Trong 24 trước Không truyền thuốc tăng co bóp tim Khơng dùng 20 Nam Ổn định sau 61 tuổi đợt suy tim cấp Nhập viện suy tim cấp Tiền Suy tim NYHA III (EF 32%) bệnh tim thiếu máu cục Bệnh mạch vành đặt stent 2012 CÂU HỎI Có thể bắt đầu điều trị suy tim với sacubitril/valsartan bệnh nhân thời gian nằm viện khơng? A Khơng thể B Có thể Điều trị trước nhập viện Losartan 50 mg x lần/ngày Bisoprolol 2.5 mg x lần/ngày Spironolactone 25 mg x lần/ngày Aspirin 81 mg x lần/ngày Rosuvastatin 10 mg x lần/ngày 21 Điều trị thực tế Nam 61 tuổi Nữ 73 tuổi Sacubitril/valsartan 50 mg x lần/ngày Sacubitril/valsartan 50 mg x lần/ngày Bisoprolol 2.5 mg x lần/ngày Bisoprolol 2.5 mg x lần/ngày Spironolactone 50 mg x lần/ngày Spironolactone 50 mg x lần/ngày Aspirin 81 mg x lần/ngày Aspirin 81 mg x lần/ngày Atorvastatin 20 mg x lần/ngày Rosuvastatin 10 mg x lần/ngày Furosemide 20 mg x lần/ngày tuần HA: 100/70 Sacubitril/valsartan 100 mg x lần/ngày Bn theo dõi 12 tháng HA: 110/83 Bn theo dõi tháng 22 Hiệu thực tế Nam 61 tuổi Nữ 73 tuổi NT-proBNP 3000 pg/mL 2000 2000 1272 965 1000 586 NT-proBNP 3000 1582 1000 4289 4000 pg/mL 218 12 tháng tháng Khả 1500 m ∽1200 1000 500 350 12 tháng 23 KẾT LUẬN Suy tim mạn & suy tim cấp ổn định: ACEi/ARB/ARNI + BB + MRA Trước dùng sacubitril/valsartan cần lưu ý tiêu chuẩn nhận vào loại trừ từ nghiên cứu PARADIGM-HF PIONEER-HF XIN CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE 25 ... Engl J Med 20 02; 347:1397–4 02; Circulation 20 14; 129 :e28–e2 92; JACC 20 13; 62: e147–e239; Eur Heart J 20 12; 33:1787–847; SOLVD Investigators N Engl J Med 1991; 325 :29 3–3 02; Lancet 20 03;3 62: 7 72? ??6; CIBIS-II... sống EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY 20 16 ESC Guidelines Tử vong Nhập viện suy tim Tiến triển suy tim Eur Heart J 20 16 Jul 14;37 (27 ) :21 29 -22 00 doi: 10.1093/eurheartj/ehw 128 Hiệu thuốc điều trị... tuổi NT-proBNP 3000 pg/mL 20 00 20 00 127 2 965 1000 586 NT-proBNP 3000 15 82 1000 428 9 4000 pg/mL 21 8 12 tháng tháng Khả 1500 m ∽ 120 0 1000 500 350 12 tháng 23 KẾT LUẬN Suy tim mạn & suy tim cấp