BỆNH BẠCH cầu cấp (HUYẾT học)

BỆNH BẠCH CẦU CẤP MỤC TIÊU TCLS, CLS dạng lâm sàng Cơ chế sinh bệnh Chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt yếu tố tiên lượng bệnh BCC Chẩn đoán phân biệt BCCDT BCCDL Điều trị ĐỊNH NGHĨA Bạch cầu cấp RL ác tính chuyển dạng bất thường TB đầu dòng tạo máu (Hemopoietic progenitor cell) đặc trưng bởi: tăng sinh mạnh khơng biệt hóa biệt hóa bất thường TB non ác tính (blast) đưa đến tích tụ TB tủy xương gây ức chế tạo máu bình thường thâm nhiễm quan tổ chức tủy xương DỊCH TỄ • Thế giới: 2,5% loại ung thư, xuất độ 4,7 /100 000 dân • VN: 3,1% loại ung thư, xuất độ 4,3/100 000 dân • Trẻ em thường mắc bệnh BCCDL (76%), người lớn thường mắc bệnh BCCDT (80%) • Nam nhiều nữ • Tần suất tăng theo tuổi CƠ CHẾ BỆNH SINH • Nhiều đột biến (ĐB) liên tiếp nhau, làm biến đổi chức TB, làm thoát khỏi kiểm tra tăng sinh bình thường, ngăn chặn biệt hóa TB đề kháng chu trình chết bình thường TB (apoptosis) • ĐB bao gồm SL cấu trúc NST Như chuyển đoạn (trong hầu hết trường hợp bất thường), đảo đoạn, đoạn, đột biến điểm khuếch đại gen • Cơ chế bao gồm biểu bất thường protein sinh ung thư chuyển đoạn NST gây • Sự tăng sinh khơng kiểm sốt TB đầu dòng tạo máu chưa trưởng thành tủy xương dẫn đến đàn áp TB máu bình thường gây TM, giảm TC, giảm BCH thâm nhiễm CQ gan, lách, hạch, TK , xương khớp BỆNH NGUYÊN • NN gây bệnh chưa rõ • Những yếu tố nguy làm tăng xuất độ bệnh:  Tiếp xúc với tia xạ  Tiếp xúc với benzene  Thuốc hóa trị gây độc tế bào, hóa chất: phenylbutazone, chloramphenicol, arsenic  Virus: Human T-cell leukemia virus type I • Bệnh BCC giai đoạn tiến triển RL dòng TB TB tạo máu đa năng: CML, PV, ET, PMF, MDS… • BCC giai đoạn sau bệnh lý khơng thuộc dịng tủy trước như: TM bất sản tủy, u tủy, gặp hội chứng SGMD mắc phải TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Các triệu chứng liên quan đến tình trạng suy tủy: • HC TM: da xanh, niêm nhợt nhạt, mệt mỏi, tim đập nhanh, khó thở, tiến triển nhanh vịng vài ngày đến vài tuần • HC XH: xuất huyết da, chấm, nốt xuất huyết, bầm máu, chảy máu niêm mạc, xuất huyết nội tạng, giảm tiểu cầu hay đông máu nội mạch rải rác • Sốt nhiễm trùng giảm bạch cầu hạt nguyên nhân khác cytokin gây sốt phóng thích từ tế bào non ác tính TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Các TC liên quan đến tình trạng tăng sinh TB ác tính thâm nhiễm: • Gan, lách, hạch to • Triệu chứng não màng não:do xâm lấn tế bào ác tính • Thâm nhiễm tinh hồn, buồng trứng, da, nướu răng… • Tổn thương thận hạch chèn ép thiếu máu, tăng acid uric • Những biểu khác đau xương khớp, mệt mỏi, ăn, sụt cân, mồ hơi… • Triệu chứng tắc mạch tăng bạch cầu: tắc mạch não, dương vật, phổi CẬN LÂM SÀNG • Máu ngoại vi: TM đẳng sắc, đẳng bào; TC giảm bình thường; SLBC tăng, giảm bình thường, có hay khơng có xuất tế bào non ác tính máu ngoai vi • Tủy xương: – Theo FAB (French – American – Bristish): tỉ lệ tế bào blast  30% tổng số tế bào có nhân tủy – Theo WHO (World Health Organization - 2001): tỉ lệ tế bào blast  20 % tổng số tế bào có nhân tủy CẬN LÂM SÀNG • RLĐM, gặp - 5% bệnh nhân, hầu hết BCC thể M3 • HC tiêu khối u: Tăng LDH mức độ tăng tương ứng với số lượng tế bào ác tính Tăng acid uric, creatinine, urea can xi máu gây suy thận rối loạn điện giải • Có thể có u trung thất (thường gặp bạch cầu cấp dòng lympho T), tràn dịch màng phổi • DNT xét nghiệm quan trọng để tìm tế bào non ác tính Ở số bệnh nhân bạch cầu cấp dịng lympho có tế bào non ác tính dịch não tủy, mà khơng có triệu chứng thần kinh • DTTB: (xem phần phân loại) • MDTB: (xem phần phân loại) Phân loại hình thái học hóa tế bào  Hình thái học AML ALL Kích thước tế bào To Nhỏ Bào tương Rộng Hẹp Hạt bào tương Hạt nhỏ arurophilic, auer rods (đặc hiệu) khơng Hình dạng nhân Cuộn (mono) Chẽ Đặc điểm nhiễm sắc chất (quan trọng) Mịn, chấm nhạt màu, đăng ren, phân bố Kết cụm, phân bố không Phân loại hình thái học hóa tế bào Hóa tế bào AML ALL Peroxydase – Sudan đen ++ - PAS -/+ (lan tỏa) ++ (tập trung) Esterase đặc hiệu ++ - Phân loại hình thái học ALL theo FAB Đặc điểm hình thái L1 L2 L3 Kích thước tế bào Nhỏ Lớn Lớn Nhiễm sắc chất Mịn kết cụm Mịn Mịn Hình dạng nhân Đều, chẻ lõm Khơng đều, chẻ lõm Đều, từ hình oval đến trịn Hạt nhân Khơng phân biệt không thấy Một nhiều, lớn, rõ ràng Một nhiều, lớn, rõ ràng Lượng bào tương Ít Trung bình Trung bình Bào tương nhuộm màu kiềm Nhạt Nhạt Đậm Không bào bào tương Thay đổi Thay đổi Nhiều Phân loại hình thái học tế bào BCCDT (FAB) FAB Hình thái học M0 Tế bào tủy chưa biệt hóa biệt hóa Tế bào non chưa biệt hóa, khơng có hạt đặc hiệu M1 ngun tủy bào biệt hóa (< 10 %) Hạt đặc hiệu, thể Auer xuất số tế bào non M2 nguyên tủy bào biệt hóa > 10 % Hạt đặc hiệu, thể Auer có 30 % tế bào non M3 tiền tủy bào Tiền tủy bào tăng hạt đặc hiệu thể Auer M4 dòng tủy mono     Tập hợp dòng tủy mono Tỉ lệ nguyên bào mono tiền mono chiếm ≥ 20% Tế bào monocytoide máu ngoại vi M5 dòng mono M5A: nguyên bào mono biệt hóa M 5B: ngun bào mono biệt hóa Các tế bào thuộc dịng mono chiếm > 80 % tế bào tủy M6 dòng hồng cầu Các tế bào thuộc dòng hồng cầu chiếm >50% Loạn sinh hồng cầu M7 dòng mẫu tiểu cầu Nguyên mẫu tiểu cầu > 30% Xơ tủy Phân loại miễn dịch học • Dấu ấn non: CD34, HLA-DR, TdT, CD45 • Dịng B: CD10, CD19, cCD22, CD20, cCD79a, CD24, cμ, sIg • Dịng T: CD1a, CD2, CD3, CD4, CD8, CD5, CD7 • Dịng tủy : cMPO, CD117, CD13, CD33, CD11c, CD14, CD15 – Dòng đơn nhân: CD14 – Dòng Hồng cầu: Anti-Glycophorin A – Dòng Mẫu tiểu cầu: CD41, CD 42 Phân loại theo bất thường NST gen • Bất thường NST gồm có bất thường số lượng cấu trúc • BCCDL: – t(9;22); t(1;19), t(4;11), t(12;21) tạo tổ hợp gen BCR/ABL E2A/PBX1, MLL/AF4 TEL/AML1 • BCCDT: – t(15;17); t(8;21), inv(16) (đảo đoạn NST 16), t(9;11) tạo tổ hợp gen PML/RARA (tương ứng thể M3 theo FAB), AML1/ETO, CBFB/MYH11 MLL/AF9 tương ứng CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG • Tuổi: lớn tuổi tiên lượng xấu, nhỏ tuổi: tiên lượng xấu • SLBC máu ngoại vi: BC cao tiên lượng xấu • Có xâm lấn hệ TKTW: tiên lượng xấu • Dạng RL NST: – t(9;22) t(1;19), t(4;11), thuộc nhóm tiên lượng xấu; – t(15;17), (12;21) thuộc nhóm tiên lượng tốt • Hình thái TB dấu ấn bề mặt tế bào • Khả đạt lui bệnh hoàn toàn sau đợt điều trị ĐIỀU TRỊ  Hóa trị liệu  Điều trị hỗ trợ Điều trị bạch cầu cấp dịng tủy • Điều trị cơng: phác đồ 7-3 : – Aracytine: 100 mg/m2/ngày (TTM) N1-7 – Daunorubicine: 45-90 mg/m2/ngày (TTM) N1-3 • Điều trị củng cố: – Aracytine liều cao - đợt – Ghép tủy tế bào gốc (nếu có người cho phù hợp HLA) • Đối với bạch cầu cấp dịng tủy thể M3: công với Daunorubicine + ATRA (Anpha Retinoic Acide), củng cố với Daunorubicine Aracytine liều cao Điều trị bạch cầu cấp dịng lympho • BCCDL NST Ph (-) – Tấn công: Phối hợp thuốc Daunorubicin, Vincristin, Prednison, Asparginase, Cyclophosphamide – Củng cố: Aracytine liều cao, Methotrexate liều cao, Cyclophosphamide liều cao – Tăng cường: gần giống cơng – Duy trì: Vincristin, prednisone, mercaptopurin, methotrexate • BCCDL NST Ph (+): Phối hợp hóa trị liệu với Imatinib Dasatinib • Dự phịng tổn thương TKTW thuốc hóa trị khơng vào màng não: – Tiêm kênh tủy: methotrexate, aracytin, depomedrol – Xạ trị • Ghép tủy tế bào gốc (nếu có người cho phù hợp HLA): Sau giai đoạn củng cố ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ • Biến chứng chuyển hóa • Truyền chế phẩm máu • Kiểm sốt Nhiễm trùng Biến chứng chuyển hóa • Tăng axit uric máu: Allopurinol rasburicase • Tăng phosphat máu: Sevelamer • Tăng bạch cầu: 2,5-3lít/m2 da, – Chiết tách bạch cầu: • dịng lympho: >300 109/l • dịng tủy >100 109/l – Dùng thuốc Hydroxyurea, Corticoid Truyền chế phẩm máu • Truyền HCL: Hb  g/dl • Khi SLBC >100 109/l truyền HCL làm tăng độ quánh máu, nên điều trị làm giảm số lượng bạch cầu xuống thấp trước Nếu tình trạng thiếu máu nặng kèm với bệnh nhân chịu đựng tình trạng thiếu máu đó, truyền hồng cầu lắng với số lượng lập lại nhiều lần • Truyền TC: TC < 20 109/l dễ có XH đe dọa tính mạng  truyền TCĐĐ để phòng ngừa biến chứng Kiểm sốt nhiễm trùng • KS phịng ngừa dịng lympho Trimethoprim-Sulfamethoxazole (Bactrim) Nếu bệnh nhân dị ứng bactrim sử dụng loại khác pentamidine • Sốt nhiễm trùng: KS phổ rộng theo kinh nghiệm, không đợi kết xét nghiệm vi trùng học, hết nhiễm trùng • Vi khuẩn thường gặp: – Gram dương: Streptococcus, Staphylococcus – Gram âm: Klebsiella, E.coli, Pseudomonas… – Có thể kèm nhiễm nấm giảm bạch cầu kéo dài • Cấy máu chất dịch như: nước tiểu, phân, đàm, mủ ổ nhiễm trùng, dịch màng phổi (nếu có) để phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ Đồng thời làm xét nghiệm khác vị trí nghi ngờ nhiễm trùng như: chụp X quang phổi, siêu âm bụng, chụp CT-Scan phổi… THANK YOU !!! ... giảm tiểu cầu miễn dịch – Suy tủy (AA) – Loạn sản tủy (MDS) – Viêm khớp dạng thấp trẻ em PHÂN LOẠI BẠCH CẦU CẤP • Bạch cầu cấp dịng tủy (Acute Myelogenous Leukemia - AML) • Bạch cầu cấp dịng... thể có u trung thất (thường gặp bạch cầu cấp dòng lympho T), tràn dịch màng phổi • DNT xét nghiệm quan trọng để tìm tế bào non ác tính Ở số bệnh nhân bạch cầu cấp dịng lympho có tế bào non ác... phù hợp HLA) • Đối với bạch cầu cấp dịng tủy thể M3: cơng với Daunorubicine + ATRA (Anpha Retinoic Acide), củng cố với Daunorubicine Aracytine liều cao Điều trị bạch cầu cấp dịng lympho • BCCDL