Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị thông liên nhĩ tại bệnh viện e TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG QUANG HUY NGHI N C U NG ỤNG PH U THU T NỘI SOI TOÀN Ộ TRONG ĐIỀU TR TH NG I N NH TẠI NH VI N Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực Mã số : 62720124 TÓM TẮT U N ÁN TIẾN S Y HỌC HÀ NỘI – 2021 CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGỌC THÀNH Phản biện 1: GS.TS ùi Đức Phú Phản biện 2: TS ƣơng Đức Hùng Phản biện 3: PGS.TS Công Quyết Thắng Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện trường Đại học Y Hà Nội - Thư viện Thư viện Quốc gia NHỮNG CƠNG TRÌNH NGHIÊN C U I N QUAN ĐẾN LU N ÁN ĐÃ C NG Ố Tạp chí quốc tế: Quang-Huy Dang, Ngoc-Thanh Le, Cong-Huu Nguyen et al (2017) Totally Endoscopic Cardiac Surgery for Atrial Septal Defect Repair on Beating Heart Without Robotic Assistance in 25 Patients Innovations: Technology and Techniques in Cardiothoracic and Vascular Surgery, 12(6), 446–452 Các tạp chí nƣớc: Đặng Quang Huy, Nguyễn Công Hựu, Trần Đắc Đại cộng (2017) Phẫu thuật nội soi toàn không robot hỗ trợ, tim đập vá thông liên nhĩ trẻ nhỏ Tạp chí phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam, số 17, 26-32 Đặng Quang Huy, Phạm Thị Kim Lan, Nguyễn Công Hựu cộng (2017) Phẫu thuật nội soi tồn khơng robot hỗ trợ, tim đập vá thông liên nhĩ: kinh nghiệm trung tâm Tạp chí phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam, số 18, 28-37 Đặng Quang Huy, Nguyễn Minh Ngọc , Lê Ngọc Thành (2019) Rung nhĩ nhồi máu não bệnh nhân sau vá thơng liên nhĩ: vai trị phẫu thuật maze Tạp chí phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam, số 27, 63-66 GIỚI THI U LU N ÁN Đặt vấn đề Thông liên nhĩ TLN bệnh tim b m sinh TBS thường gặp nhất, chiếm t -10% tổng số dị tật TBS, n giới gặp nhi u h n nam giới với tỷ lệ : T lệ gặp TLN trẻ sinh sống V bệnh TLN diễn biến m thầm, hầu hết bệnh nh n c bi u l m sàng muộn - tuổi Mặc d vậ , nhi u trường hợp lỗ thông lớn g triệu ch ng su tim nga bệnh nh n độ tuổi học đòi hỏi phải can thiệp sớm Nh ng lỗ TLN lớn c th g nhi u biến ch ng: su tim, hở van hai lá, hở van ba đặc biệt bệnh l mạch máu phổi H n n m trở lại đ , tim mạch can thiệp phát tri n mạnh mẽ, nhi u loại d với nhi u h nh dáng, chất liệu nghiên c u ng dụng đ đ ng TLN Hiệu quả, an toàn, tránh mổ, thời gian n m viện ngắn nh ng ưu m tim mạch can thiệp gi p người bệnh TLN c ng gia đ nh ên t m tin tưởng u trị Tu vậ , nhi u th bệnh TLN th oang tĩnh mạch, gờ mỏng, k m theo bất thường đổ v tĩnh mạch phổi không l b ng tim mạch can thiệp Thêm n a, nh ng nghiên c u theo d i dài hạn bệnh nh n b t d TLN thấ r ng: bệnh nh n c ngu c gặp nh ng biến ch ng muộn nặng như: hu ết khối h nh thành dụng cụ g tắc mạch ngoại vi, lo t tim, rối loạn nhịp muộn V nh ng l trên, phẫu thuật ch định ch định ưu tiên số hoàn cảnh định Ngà na , đ ng TLN b ng phư ng pháp phẫu thuật tim t m lấn minimall invasive cardiac surger – MICS khơng cịn a lạ người bệnh gia đ nh Phẫu thuật nội soi hỗ trợ video-assisted) qua đường mở ngực nhỏ tri n khai rộng khắp giới thập kỷ gần đ – coi bước tiến dài u trị TLN giúp bệnh nhân chịu sẹo mổ dài tránh khỏi nh ng biến ch ng cưa ng c phẫu thuật kinh n Mặc dù vậ , người bệnh phải chịu sẹo mổ ngực dài - cm, đau nhi u sau mổ banh ng sườn, thời gian hồi phục sau mổ dài Song hành c ng kỷ ngu ên phẫu thuật nội soi tiêu h a, phẫu thuật nội soi tồn đ ng TLN c khơng c hỗ trợ robot ng dụng vài trung t m phẫu thuật tim lớn giới t đầu nh ng n m So với đường tiếp cận trước đ , phẫu thuật nội soi toàn NSTB cho thấ ưu m r rệt v hồi phục sau mổ, giảm đau sẹo mổ th m mỹ qua đ n ng cao m c độ hài lòng người bệnh gia đ nh Tu nhiên v đ kỹ thuật ph c tạp đòi hỏi trang thiết bị chuyên dụng, người mổ phải thành thạo kỹ n ng mổ mở nội soi, thời gian đào tạo k o dài , có khơng nhi u báo cáo v phẫu thuật NSTB u trị bệnh TLN giới Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi hỗ trợ đ ng TLN thực lần t n m trung t m tim mạch, bệnh viện E T đ đến na , nhi u trung t m tim mạch nước thực cách thường qu phư ng pháp nà song chưa c c sở thực đ ng TLN b ng phư ng pháp NSTB uất phát t nh ng l trên, ch ng thực đ tài:“Nghi n c u ng d ng phẫu thuật n i oi to n b t ong i u t h ng li n nh ệnh viện với mục tiêu: Nhận xét đị h đ h ậ h h h h ậ i oi oà o ị h i h ỗ thứ h i h i h i h h h h ậ i oi oà o ị h i h ỗ thứ h i h i Tính cấp thiết đề tài Thông liên nhĩ nh ng bệnh tim b m sinh phổ biến nhất, diễn V phư ng diện u trị, b t d qua da lựa chọn hàng đầu đ ng TLN với ưu m t đau, thời gian can thiệp hồi phục sớm, đặc biệt người bệnh trải qua phẫu thuật Mặc dù cịn nhi u lỗ thơng khơng phù hợp với bít d đ chất lượng u trị phẫu thuật quan t m h n l c hết Trên giới, phẫu thuật kinh n đường tiếp cận xâm lấn cưa n a ng c, mở ngực rộng, nội soi hỗ trợ ng dụng nhi u đ ng TLN Tu nhiên, tình trạng đau chất lượng sống người bệnh sau mổ đường tiếp cận nà ch ng minh hạn chế Phẫu thuật nội soi toàn NSTB thực t đầu nh ng n m đ ng TLN, phư ng pháp nà cho thấ ưu m giúp rút ngắn thời gian hồi phục sau mổ, sẹo mổ th m mỹ h n, người bệnh sớm trở lại với sinh hoạt b nh thường Tại Việt Nam, chưa c nghiên c u v ng dụng phẫu thuật NSTB u trị TLN Chúng thực nghiên c u nh m mục đ ch hồn thiện quy trình phẫu thuật NSTB đ ng TLN u kiện Việt Nam, cụ th Bệnh viện E Rút nh ng nhận định v : ch định mổ, kỹ thuật, kết yếu tố ảnh hưởng tới kết t đ c nh ng khuyến cáo h u ch cho c sở phẫu thuật tim khác nước bước đầu tri n khai phẫu thuật Những đóng góp luận án:  Đ nghiên c u lần ng dụng phẫu thuật NSTB đ ng TLN Việt Nam Dựa nh ng ngu ên l c đ c r t kết nghiên c u trước đ , ch ng tơi hồn thiện quy trình kỹ thuật có nh ng nét riêng biệt, khơng hồn tồn giống hay bắt trước quy trình nghiên c u trước đ  Cho thấy loại ch định phẫu thuật NSTB đ ng TLN  Cho thấ ưu m phư ng pháp phẫu thuật NSTB so với đường mổ kinh n đường tiếp cận xâm lấn trước đ : lượng máu sau mổ, thời gian n m viện sau mổ, m c độ đau thời m viện, thời gian trở lại với sinh hoạt hàng ngày sớm h n Bố cục luận án Luận án dày 139 trang khổ giấ A , ph n chư ng, đ : đặt vấn đ 02 trang, tổng quan: 39 trang, đối tượng phư ng pháp nghiên c u: 23 trang, kết nghiên c u: 29 trang, bàn luận: 42 trang, kết luận kiến nghị: trang CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Phẫu thuật kinh điển Cưa toàn ng c đường tiếp cận tiêu chu n phẫu thuật đ ng thông liên nhĩ TLN Đường tiếp cận cho phẫu trường rộng, phẫu thuật viên có th ki m sốt x lý dễ dàng tổn thư ng tim Mặc dù vậ , đường tiếp cận có nhi u nhược m: gây sang chấn nhi u cho người bệnh, ngu c viêm chảy máu ng c, đau nhi u sau mổ đòi hỏi phải dùng nhi u thuốc giảm đau, thời gian n m viện thời gian trở lại sinh hoạt hàng ngày kéo dài 6-8 tuần sau mổ 1.2 Phẫu thuật tim xâm lấn Phẫu thuật tim t m lấn minimall invasive cardiac surger MICS nh ng phẫu thuật tim thông qua nh ng đường mở nhỏ Phẫu thuật tim xâm lấn chia thành cấp độ dựa kích thước vết mổ cách quan sát tổn thư ng Bảng 1.1) Bảng 1.1: Các cấp độ phẫu thuật tim xâm lấn Cấp độ I Cấp độ II Cấp độ III Cấp độ IV Quan sát trực tiếp qua vết mổ Vết mổ hạn chế (10-12cm) Nội soi hỗ trợ Vết mổ nhỏ (4-6cm) Nội soi toàn Vết mổ nhỏ (1,2 – 4cm) Nội soi tồn có robot hỗ trợ Vết mổ nhỏ (< 1,2cm) 1.2.1 Cấp độ I Các đường tiếp cận cưa n a ng c, cắt mũi kiếm không cưa ng c, mở ngực trước bên rộng c ưu m cưa toàn ng c, giảm biến dạng lồng ngực sau mổ Mặc dù vậ , đường tiếp cận nhi u nhược m như: phẫu trường hẹp, kh thao tác, đau nhi u sau mổ, ngu c cân đối hai ngực, sẹo mổ th m mỹ chất lượng sống sau mổ không cải thiện nhi u so với phẫu thuật kinh n 1.2.2 Cấp độ II Phẫu thuật s dụng đường mở ngực trước bên dài 4-6cm có dùng dụng cụ banh sườn, quan sát trực tiếp qua vết mổ kết hợp qua hình nội soi Đường tiếp cận nà ng dụng phổ biến khơng phải cưa ng c, vết mổ có tính th m mỹ tư ng đối cao gi p người bệnh trở lại sinh hoạt sớm h n so với phẫu thuật kinh n Tuy nhiên, tình trạng đau nhi u sau mổ, ngu c chảy máu t đường mở ngực ngu c c n đối hai bên tuyến vú nh ng hạn chế nhi u phư ng pháp nà 1.3 Phẫu thuật nội soi toàn Phẫu thuật nội soi toàn (NSTB) phẫu thuật s dụng vết mổ nhỏ có chi u dài 1-2,5cm, khơng s dụng dụng cụ banh sườn, s dụng hệ thống nội soi đ quan sát phẫu trường Phẫu thuật NSTB có th có hỗ trợ hệ thống robot khơng 1.3.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi tồn bộ: Tất th TLN (TLN lỗ th phát, TLN lỗ tiên phát, TLN th oang tĩnh mạch, TMP lạc chỗ 1.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ: (1) cân nặng ≥ , kg 20kg tùy theo t ng nghiên c u, (2) bệnh lý phổi: phẫu thuật phổi phải, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, sinh thiết màng phổi phải , bệnh lý mạch máu: v a động mạch chủ ĐMC , động mạch ĐM chậu ĐM đ i chung g hẹp lịng mạch 1.3.3 Tình hình nghiên cứu giới Cho đến giới có 20 báo cáo (khơng bao gồm báo cáo ca bệnh) v phẫu thuật NSTB đ ng TLN, gồm báo cáo v NSTB không robot hỗ trợ 11 báo cáo v NSTB có robot hỗ trợ Trong đ , tác giả Trung Quốc chiếm phần lớn v số lượng báo cáo số lượng BN nghiên c u a Quy trình k thuậ đ ợc sử dụng phổ bi n  Thơng khí chọn lọc phổi trái s dụng phổ biến, nhiên khơng thực trẻ nhỏ có tỷ lệ xẹp phổi cao h n so với thơng khí phổi  Thiết lập ống thông ĐM đ i trực tiếp thiết lập ống thông tĩnh mạch đ i tầng  NSTB không robot hỗ trợ s dụng cổng (25-35mm), cổng cho phép s dụng lúc nhi u dụng cụ Tổng chi u dài vết mổ thành ngực 48,44±6,14mm  Bảo vệ c tim chủ yếu b ng phư ng pháp liệt tim Có báo cáo v phẫu thuật u kiện tim đập Không ghi nhận biến ch ng thần kinh phịng tắc mạch khí b ng CO2 hút kim gốc ĐMC b K t qu ph u thuật Biến ch ng nặng gặp với t lệ 0-5% tùy t ng nghiên c u, gồm: mổ lại chảy máu TLN tổn lưu lớn, biến ch ng mạch đ i l c ĐM đ i, hội ch ng khoang cẳng chân ) Thất bại phẫu thuật: chuy n cưa toàn ng c 0,29%, mở rộng vết mổ ngực 0,39% 1.3.4 Tình hình nghiên cứu Việt Nam Cho đến thời m thực đ tài nghiên c u này, chưa c nh m nghiên c u khác báo cáo v đ tài phẫu thuật NSTB đ ng TLN Việt Nam CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHI N C U 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Đối tượng nghiên c u gồm 92 BN TLN lỗ th phát phẫu thuật NSTB Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E khoảng thời gian t tháng đến tháng 4/2019 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân  Không phân biệt tuổi giới tính, có cân nặng ≥ kg  Được ch n đoán TLN lỗ th phát b ng SA tim qua thành ngực  Có gờ lỗ thơng khơng phù hợp bít dù qua da, TMP lạc chỗ, hở VBL nhi u, lỗ thơng lớn đường kính > 36mm) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ  Các th TLN khác TLN lỗ th phát, gồm: TLN lỗ tiên phát, TLN th oang tĩnh mạch, TLN th xoang vành  TLN lỗ th phát kèm theo bệnh lý khác tim cần phẫu thuật, như: hở van hai lá, hẹp đường thất phải, thông liên thất  T ng áp lực ĐMP cố định (HC Eissenmenger)  Bệnh lý phổi: phẫu thuật phổi phải, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, sinh thiết màng phổi phải  Bệnh lý mạch máu: chung gây hẹp lòng mạch v a ĐMC, ĐM chậu ĐM đ i  BN gia đ nh không đồng ý tham gia nghiên c u  BN không đủ thông tin, hồ s bệnh án không đầ đủ d liệu 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu  Nghiên c u mô tả cắt ngang, bao gồm hồi c u tiến c u Nghiên c u thực Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E, BN phẫu thuật khoảng thời gian t tháng đến tháng 4/2019  Cỡ mẫu nghiên c u: Áp dụng công th c tính cỡ mẫu nghiên c u mơ tả với tỷ lệ biến cố sau mổ: n ≥ Z d ×p× -p) n: Cỡ mẫu Z: M c c nghĩa thống kê, lấ độ tin cậy 95% Z=1,96 d: Sai số cho phép = 0,05 p: Tỷ lệ biến ch ng nặng sau mổ Trong nghiên c u Cheng, tỷ lệ 5% Áp dụng cơng th c chúng tơi có cỡ mẫu tối thi u 73 BN 2.2.2 Phƣơng pháp phẫu thuật: phẫu thuật NSTB đ ng TLN: thơng khí phổi, đặt ống thông ĐM đ i gián tiếp qua đoạn mạch nhân tạo có s dụng đường giảm áp áp lực đường ĐM cao, đặt 04 trocar nhỏ (5-12mm), phẫu thuật nội soi 2D D u kiện tim đập, phịng tắc mạch khí b ng CO2 không hút gốc ĐMC 2.2.3 Các tham số biến số nghiên cứu + Đặc m lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm tim, điện tim trước mổ + Một số đặc m thu thập mổ + Một số đặc m thu thập sau mổ (hồi s c, bệnh phòng) + Lấy tham số lần khám lại cuối 2.2.4 Xử lý số liệu: phần m m SPSS statistics 22 10 Bảng 3.7: Vai trò phẫu thuật nội soi 3D việc rút ngắn thời gian mổ Nội soi 2D Nội soi 3D p (n=9) (n=7) Thời gian THNCT (phút) 104 ± 43,4 83,6 ± 21,4 0,241 Thời gian phẫu thuật (phút) 235,2 ± 62,6 181,7 ± 20,,3 0,037 Trong nghiên c u c BN phẫu thuật nội soi 3D Đ so sánh, lựa chọn tất BN khoảng thời gian t ca mổ nội soi D (BN th 77 đến ca mổ nội soi 3D cuối (BN th 92) Kết có 16 BN, gồm: BN mổ nội soi 3D BN mổ nội soi 2D Bảng 3.8: Kỹ thuật sửa chữa tổn thƣơng tim (n=92) Cách thức đóng T N (n=92) S dụng Neuro-Patch, n (%) 61 (66,3) S dụng miếng vá XenoSure, n (%) 10 (10,9) Khâu trực tiếp, n (%) 21 (22,8) Cách thức sửa VBL (n=21) Tạo hình vịng van sau, n (%) 12 (57,1) Đặt vòng VBL, n (%) (42,9) Bảng 3.9: Thời gian tuần hoàn thể thời gian phẫu thuật ̅ ± SD Khoảng Thời gian THNCT (phút) 118,7 ± 42,5 37 – 220 Thời gian phẫu thuật (phút) 225,8 ± 54,2 115 – 350 Biểu đồ 3.1: Đƣờng cong huấn luyện thời gian tuần hoàn thể thời gian phẫu thuật (n=92) 11 Bảng 3.10: Các yếu tố nguy làm kéo dài thời gian tuần hoàn thể thời gian phẫu thuật (n=92) Thời gian THNCT (*) RR (CI95%) S dụng miếng vá 3,919 (1,606–9,563) Đặt vòng VBL (*) Thời gian phẫu thuật (**) p RR (CI95%) p 0,0027 8,873 (1,285–61,255) 0,0268 1,729 (1,439–2,078) mmHg người trưởng thành > mmHg trẻ nhỏ trình trì THNCT nh m mục đ ch gi cho van ĐMC đ ng k n 4.2.6 Phẫu thuật nội soi 2D 3D Tổng chi u dài vết mổ trung bình nghiên c u 27,4 ± 1,3 (mm) ngắn h n cách c nghĩa thống kê so với tổng chi u dài vết mổ chung bình 20 nghiên c u v NSTB đ ng TLN công bố trước đ với p