Đang tải... (xem toàn văn)
- Thuốc chống đông: không cần thiết, chỉ nên dùng khi có đặt vòng van nhân tạo ở người bệnh loạn nhịp tuần hoàn. - Lí liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật.[r]
(1)9.PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN HAI LÁ Ở BỆNH VAN HAI LÁ KHÔNG DO THẤP
I ĐẠI CƯƠNG
- Là phẫu thuật tim hở với tuần hoàn thể
- Dành cho bệnh hẹp- hở van hai mức độ nặng, chủ yếu Osler, thối hóa van, bệnh lí van bẩm sinh
- Bằng nhiều Kỹ thuật khác nhau, van hai bệnh lí sửa chữa, tạo hình lại, đảm bảo khả hoạt động gần giống van bình thường
II CHỈ ĐỊNH
- Bệnh van hai lá: Hẹp van, hở van, hẹp- hở van có biểu như: khó thở, mệt gắng sức với mức độ suy tim vừa nặng (NYHA 2, 3, 4) - Siêu âm tim thấy thương tổn mức độ vừa năng, tức là:
+ Hẹp khít van hai lá: Diện tích lỗ van nhỏ 1,3 cm2 + Hở van hai nhiều 2/4
+ Ánh hưởng bệnh van hai lá: dãn buồng tim, suy tim chức năng, tăng áp lực động mạch phổi, huyết khối tim
+ Điều kiện: Thương tổn giải phẫu van hai mức độ vừa, cho phép sửa van Ví dụ bệnh van thấp, Wilkins <8-10 điểm
- Cần chuẩn bị van nhân tạo để thay van, thương tổn thấy phẫu thuật không cho phép sửa van
- Là phẫu thuật ưu tiên lựa chọn đối với: trẻ em, phụ nữ, bệnh van tim Osler, bệnh van tim bẩm sinh
III CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Thương tổn giải phẫu van mức độ nặng
- Một số chống định tương đối: số đặc điểm điều trị bệnh van tim nay, bệnh thường giai đoạn muộn, suy tim nặng có biến loạn tồn thân, trang thiết bị hạn chế sở ngoại khoa, chi phí phẫu thuật tim hở lớn Do khơng nên định phẫu thuật có thơng số lâm sàng cận lâm sàng sau:
+ Suy tim nặng, không đáp ứng đáp ứng chậm với điều trị nội khoa tích cực suy tim kéo dài, thể trạng suy kiệt, suy chức gan, chức thận
+ Chức thất trái giảm nặng: siêu âm thấy phân suất tống máu (FE) 40%, phân suất co thắt (%D) 25%
+ Thất trái dãn to 80 mm
- Có chống định phẫu thuật khác như:
+ Đang có ổ nhiễm trùng quan khác, bệnh mạn tính nặng, bệnh máu
+ Trong trường hợp suy tim trái, sửa van hai (nếu mặt Kỹ thuật cho phép) ưu so với thay van hai
IV CHUẨN BỊ
(2)- Kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên tim mạch đào tạo sửa van, trợ thủ, dụng cụ viên chạy chuyên khoa tim mạch
- Kíp gây mê chuyên khoa tim: Bác sĩ gây mê trợ thủ - Kíp chạy máy tim phổi nhân tạo: Bác sĩ trợ thủ Phương tiện:
* Kíp phẫu thuật:
- Bộ dụng cụ mở đóng ngực cho đường mở dọc xương ức, cưa xương, sáp cầm máu, thép
- Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật tim hở thông thường
- Một số dụng cụ đặc thù cho phẫu thuật sửa van hai lá, như: van kéo vách liên nhĩ (Cooley Carpentier), kéo phẫu thuật kẹp phẫu tích dài, dao nhọn cán dài, móc đầu vng, đo vịng van vòng van tương ứng, monofil 5.0, 6.0, dệt khâu van 2.0, dung cụ bơm thử van
* Kíp chạy máy tim phổi:
- Máy tim phổi nhân tạo vật tư tiêu hao để chạy máy (phổi nhân tạo, hệ thống dẩy )
- Máy trao đổi nhiệt
- Thuốc dùng chạy máy heparin, điện giải, lợi tiểu, vận mạch - Hệ thống ống để đặt vào tim hút máu từ trường phẫu thuật
* Kíp gây mê:
- Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ tim hở
- Các thuốc gây mê hồi sức tim mạch Máy tạo nhịp - Dung dịch làm liệt tim
- Hệ thống đo áp lực buồng tim
3 Người bệnh: Chuẩn bị người bệnh theo quy định chung phẫu thuật tim hở
4 Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1 Vô cảm chuẩn bị ngƣời bệnh:
- Gây mê nội khí quản, theo dõi điện tim bão hồ ơxy liên tục
- Đặt đường đo áp lực động mạch, tĩnh mạch trung ương nhiệt độ liên tục
- Đặt thông úểu
- Đặt tư thế, lau rửa thành ngực, sát trùng, trải toan Kỹ thuật:
- Mở ngực đường dọc xương ức Mở màng tim, chuẩn bị miêng vá mở rộng màng tim cần thiết
(3)- Chạy máy tim phổi nhân tạo, hạ không hạ nhiệt độ thể (thường xuống 28°C)
- Biệt lập tim khỏi hệ tuần hoàn: xiết dây quanh tĩnh mạch chủ, cặp động mạch chủ Ngừng máy thở
- Bơm dung dịch bảo vệ tim: dung dịch làm liệt tim nước lạnh vào khoang màng tim, đảm bảo tim ngừng tuần hoàn Can bơm nhắc lại sau 20- 40 phút phẫu thuật
- Mở nhĩ trái, bộc lộ van hai Lấy huyết khối nhĩ trái khâu chân tiểu nhĩ cần thiết
- Đánh giá thương tổn van hai chọn giải pháp, Kỹ thuật sửa van - Tiến hành sửa van: xẻ hẹp mép van, gọt mỏng van, lấy vôi, cắt dây
chằng, kéo dài- co ngắn- chuyển dây chằng, mở rộng van, cắt tứ giác Khâu hẹp vòng van sau đặt vòng van cần thiết
- Bơm thử van, đảm bảo van phồng tốt kín Nếu sửa thất bại, chuyển sang thay van nhân tạo
- Đóng nhĩ trái, nhĩ phải Nâng nhiệt độ cớ thể Đuổi tim phải tim trái, lắp máy thở trở lại
- Thả cặp động mạch chủ cho tim đập trở lại, khơng tự đập lại chống rung Nếu nhịp tim chậm hỗ trợ máy tạo nhịp
- Chạy máy hỗ trợ, giảm dần lưu lượng máy tim phổi ngừng máy huyết động tốt Nên đặt hệ thống đo áp lực nhĩ trái sau phẫu thuật Tốt nên siêu âm thực quản kiểm tra phòng phẫu thuật
- Rút ống khỏi động mạch chủ tĩnh mạch chủ, rút dẫn lưu tim trái Trung hoà heparin protamin sulíat
- Cầm máu, đặt điện cực, dẫn lưu Đóng màng tim đóng ngực Kết thúc phẫu thuật
VI THEO DÕI TAI BIẾN Theo dõi:
- Xét nghiệm khí máu, điện giải, chức gan thận, công thức máu, hematocrit sau buồng hồi sức 15- 30 phút Chụp Xquang ngực giường
- Huyết động, hô hấp, dãn lưu, nước tiểu 30phút- giờ/1 lần, 24 đầu lâu tuỳ tinh trạng huyết động
- Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau, truyền máu dung dịch thay máu tuỳ theo tình trạng huyết động thông số xét nghiệm
- Thuốc chống đông: không cần thiết, nên dùng có đặt vịng van nhân tạo người bệnh loạn nhịp tuần hồn Nếu dùng cần kiểm tra đơng máu hàng ngày (APTT, TP, INR) liều lượng thuốc chống đơng đảm bảo trì APTT= 40- 50 giây, TP= 35- 40%, INR- 2-
- Lí liệu pháp hô hấp từ ngày đầu sau phẫu thuật Tai biến:
(4)- Suy tim cấp