“ Tràn khí dưới da do chân quá rông thường sẽ khỏi sau vài ngàu hậu phẫu “ Xì dò nước tiểu nếu có do khâu niệu quản không nhưng sau 10 sẽ hết xì dò -H ẹp niệu quản không khác so với [r]
(1)Phẫu thuật nội soi
sỏi niệu quản 1/3 sau phúc mạc
B SC K II L ê Quang Dũng, B S C K ĨỈ Nguyễn Phước Lộc6
TÓ M TẲT
Phẫu thuật nội soi 14 bệnh nhân có sỏi 1/3 có kích thước 5mm, vị trí sỏi từ L2 đến L5 sỏi niệu qủan lưng thất bại với điều trị tán sỏi ngồi íhể tán sỏi qua nội soi BV ĐKTW c ầ n Thơ, nhận thấy:
( Thời gian trung bình - giờ, thời gian ngắn dần ekíp mổ thuân thục (kê gây mê dụng cụ) Biến chứng hậu phẫu không nhiều không nghiêm trọng, thời gian nằm viện trung bình ngày Kết tốt 13/14 (92,76%) trường hợp trang bình 1/14 (7,14%)
L ĐẶT VẮN ĐÈ
Sỏi đường tiết niệu bệnh thường gặp đường tiết niệu Tại BVDKTW c ần Thơ hăng năm mơ trung bình 500 ca sỏi đường Niệu sỏi niệu quản chiếm 40% Riêng sỏi niệu quản 1/3 chiếm 35%, đa số từ thận rơi xuống chiếm 80% Sỏi thường có viên có 2, viên, sỏi có bên hay hai bên Đối sỏi viên thường bê tăt cao so sổi 2, viên (còn khe hở)
v ề sỏi niệu quản 1/3 có nhiều phương pháp điều trị:
+ Điều trị nội khoa + Mổ hở
+ Tán sỏi thể + Tán sỏi nội soi
+ Phẫu thuật nội soi hông lưng sau phúc mạc
Sỏi niệu quản 1/3 có đường kính 5mm có định điều ị ngoại khoa nhỏ 5mm điêu trị nội khoa
Trong năm gần có thay đồi lớn thực hành phẫu thuật từ mô hở điên chun sang phẫu thuật xãm hại phẫu thuật nội soi ổ bụng
Những tiến kỹ thuật hình ảnh vả dụng cụ cho phép phẫu thuật viên thực ngày nhiều kỹ thuật phức tạp
Hiện người ta ứng dụng noi soi ổ bụng để điều ị bệnh lý sau phúc mạc Mặc dù trang thiết bị hay dụng cụ chủ yếu giống nội soi ổ bụng sau phúc mạc có khác kỹ thuật
Các mốc quan trọng phẫu thuật nọi soi tiết Niệu
-N ăm 1979 Wickham Nội soi sau phúc mạc để lấy sỏi niệu quản “ Năm 1992 Gaur Nội soi sau phúc mạc để cắt thận
-N ăm 1992 Raboy Nội soi lấy sỏi niệu quản
(2)-N ăm 2001 Gill c ắ t bàng quang tạo hình bàng quang ruột
Phẫu thuật nội soi tiết niệu sau phúc mạc ngày trở nên phổ biến Theo thống kê số trung tâm cho thấy: Năm 1993, tỉ ỉệ phẫu thuật nội soi (PTNS) sau phúc mạc so với phẫu thật nội soi qua phúc mạc 24/76 Năm 1995, tỉ lệ 51/49 Năm 1998, tỉ lệ 74/26
Theo Gill PTNS sau phúc mạc bệnh lý hệ niệu có nhiều ưu điểm: Tiếp cận trực tiếp quan sau phúc mạc Hạn chế chạm thương tạng bụng Neu sau mồ có tụ dịch thi khu trú sau phúc mạc Nếu thất bại PTNS ta cần nối hai lổ Trocar ta có đường mỗ hở
IChuyếí điểm PTNS sau phúc mạc phẫu trường chật hẹp so với PTNS qua phúc mạc
Theo tác giả Gaur sỏi niệu quản khó điều trị tán sỏi ngồi thể hay nội soi tán sỏi dể phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sỏ i niệu quản 1/3 mô nội soi phẫu thuật đơn giản nhẹ nhảng, thích hợp cho người lớn tuổi có kèm theo nhiều bệnh lý nội khoa, thông thường năm điêu trị BV ngày so mô hở ngày
Từ trước tới tất sỏi niệu quản 1/3 BVĐK TW c ầ n thơ mồ hở, hỗ trợ khoa Niệu BV Chơ Rầy, Khoa Niệu BV đa khoa Trung ương Cần Thơ tiến hành nghiên cún mồ nội soi sỏi niệu quản 1/3 sau phúc mạc nhằm mục tiêu:
-R ú t định đắn phẫu thuật nội soi sỏi niệu quản ỉ/3 sau phúc mạc.
-Đ ánh giá bước đầu kỹ thuật nội soi sỏi niệu quản ỉ /3 sau phúc mạc.
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1 Đối tượng nghiên cửu - Tiêu chuẩn chọn bệnh:
+ Tất bệnh nhân có sỏi 1/3 có kích thước 5mm, -ỉ- VỊ trí sỏi tù' L2 đến L5
+ Sỏi niệu qủan lưng thất bại với điều trị tán sỏi thể tán sỏi qua nội soi,
4- Các bệnh lý nội khoa có ổn định - Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Sỏi niệu quản 1/3 nhỏ 5mm + Sỏi khúc nối niệu quản bể thận + Sỏi niệu quản 1/3
+ Bệnh nhân rối loạn đông máu, dị ứng C 02 + Bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi hơng lưng 2.2 Phương p h áp nghiên cứu
(3)2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mó
“ Xét nghiêm thường quy: Công thức máu, Tiểu cầu , Ưre máu, Creatinine máu, đường máu, Tổng phân tích nước tiểu, ECG
-S iêu âm tổng quát, Chụp KUB, UĨV, chụp tim phổi “ Khơng dùng Aspirine ngày trước mổ
-G iải thích bệnh nhãn rõ ràng phẫu thuật nội soi bệnh nhãn đồng ý phẫu thuật nội soi
-V ệ sinh vùng mố
“ Thụt tháo bệnh nhãn trước mổ
-K hông đặt thông dày vệ sinh sinh dục “ Vơ cảm: Mê Nội khí quản
2.2.2 Dụng cụ
-B ộ nội soi ố bụng -Ổ n g cứng 30
-Thường xử dụng trocar 10mm 1- ữocarr 5mm -N guồn sáng, thường xử dụng nguồn sáng xenon -H ệ thống bơm
-D ụng cụ phẫu thuật : Kelly, kéo cắt, kẹp mang kim -D ụng cụ khác dụng cụ nạy sỏi, dao xẻ niệu quản “ Máy ảnh (camera có)
2.2.3 Tiến hành phẫu thuật
-T bệnh nhân: Bệnh nhân nằm nghiêng mổ hở sỏi niệu quản có độn hơng lưng gập bàn
-Đ ặ t trocar:
+ Trocar ÌOmm đường nách mào chậu 2cm Đặt bơm bong bóng để tạo khoang sau phúc mạc: Dụng cụ đơn giản ỉà ống Nelaton nối VỚỊ đầu ngón găng tay Bóng đặt vị trí vào khoang sau phúc mạc, có thê bơm vào bong khơng khí khoảng 600 đến 800ml chờ đợi phút rút bỏ bong bóng cao su đặt trocarr bơm CO2
+ Trocar thứ hai 10mm đặt vào cuối xương sườn 12 sau dùng ống kính quan sát kiểm tra
+ Trocar thứ 5mm đặt phía thành bụng trước so với trocar Và PTNS thất bại ta nối trocarr số với trocar số thành đường mổ hở (Gilnemet)
- Tìm niệu quản: Cơ thẳng mốc quan trọng cần phải xác định Bắt đầu xé cân Gerota thẳng mở rộng khoang nảy, cấu trúc nhầm với niệu quản tĩnh mạch buồng trứng hay tĩnh mạch chủ
(4)“ x ẻ niệu quản: Khi xác định sỏi niệu quản, dùng babcock nội soi để giữ niệu quản ừên tiến hành xẻ niệu quản lấy sỏi thường xẻ 3/4 chiều dài viên soi Dụng cụ xẻ niệu quản: Dao lạnh
- Lấy sỏi niệu quản: Dùng spantule nạy sỏi để lấy sỏi
- Kiểm tra niệu quản: Đặt thông niệu quản xuồng tới bàng quang để kiểm tra đầu có thông thương với bàng quang không Đặt thông niệu quản lưu hay thông JJ tuỳ phẫu thuật viên
- Khâu niệu quản: M ay lại Vicryl 4-0 số mũi tuỳ PTV
^ - Đặt dẫn lưu sau phúc mạc đóng lỗ trocar: Dần lưu để bệnh nằm không gập ống dẫn ỉưu
2.2.4 Chăm sóc hậu phẫu
-K huyên bệnh nhân vận động sớm “ Cho ăn miệng sớm
-T hời gian đặt ống dẫn lưu không tuỳ thuộc vào ngày mà khơ rút Neu xì dị nước tiểu kéo dài
2.2.5 Biên chứng nội sau phúc mạc lấy sỏi
“ Tràn khí da chân q rơng thường khỏi sau vài ngàu hậu phẫu “ Xì dị nước tiểu có khâu niệu quản khơng sau 10 hết xì dị -H ẹp niệu quản không khác so với mồ hở
3 K ÉT QUẢ N G H IÊN c ứ u
Từ 20/8 đến 5/10, phẫu thuật tất 14 trường họp phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn 1/3 BV Đa Khoa Trung Ương c ầ n Thơ
3.1 Tuổi
Tuổi T rư n g họp Tỷ lệ
1 - 09 64,28 %
> 05 35,72 %
3.2 Giới
Giói Trường hợp T ỷ lệ
Nam 09 64,28 %
Nữ 05 35,72 %
3.3 Thành phần
Thành phần Trường họp T ỷ lệ
Thành thị 06 42.85 %
(5)3.4 Vị trí sỏi
Vị trí Trường họp Tỷ lệ
Bên phải 09 64,28 %
Bên trái 05 35,72 %
3 Kích thước S Ỏ I
Kích thước Trường họp Tỷ lệ
5 - mm 02 14,28 %
1 - mm 08 57.15%
> mm 04 28.57 %
3.6 Nhiễm khuẩn niệu
Nhiễm khuẩn niệu Trường hợp Tỷ lệ
Có nhiễm khuấn niệu 05 35,72 %
Không nhiễm khuẩn niệu 09 64,28 %
3.7 Mửc độ ứ nước thận Siêu âm
Độ ứ nước thận Trường họp Tỷ lệ
ứ nước độ I 03 21.43%
Ú’ nước độ II 05 35,71 %
ứ nước độ III 06 42.86 %
3.8 Kết ƯIV
Kết ƯĨV Trường hợp Tỷ lệ
Bình thường 03 21.43%
Khơng bình thường 11 78.57 %
3.9 Thòi gian mổ
Thòi gian mổ Trường họp Tỷ lệ
< Ih 01 07.14%
1 - 2h 11 78.57 %
(6)3.10 Lưu JJ sau phẫu thuật
Lưu JJ Trường họp T ỷ lệ
Có ỉưu JJ 04 28.57 %
Không lưu JJ 10 71.43%
3.11 Biến chứng thủng phúc mạc
Biến chửng thủng PM T rư n g họp Tỷ lệ
Có 01 07.14%
Không 13 92.86 %
3.12 Biến chứng hậu phẫu
Biến chứng hậu phẫu Trường họp T ỷ ỉệ
Đau 12 85.71 %
Tiểu máu 02 14.29 %
3.13 Thời gian rứt ống dẫtì lưu
Thời gian Trường họp Tỷ lệ
< 12h 04 28.57 %
> 12h 10 71.43%
3.14 T hòi gian nằm viện
Thòi gian Trường họp Tỷ lệ
2 - ngày 10 71.43 %
> ngày 04 28.57 %
3.15 Đánh giá hiệu :
Hiệu quả T rư n g hợp Tỷ lệ
Tốt 13 92.86%
Trung bình 01 07.14%
(7)Qua 14 ca mố nội soi sỏi niệu quản 1/3 sau phúc mạc:
- VỊ trí sỏi: bên ừái nhiều sỏi bên phải, thường sỏi nằm ngang L3
- Kích thước : sỏi to, mồ nội soi dễ, kích thước lớn 12 mm 12 trường hợp
- Thận ứ nước độ II, III niệu quản dãn to điều kiện dễ dàng để mồ nội soi vào dễ tìm niệu quản va chạm đến sỏi di động
“ Vị trí Trocar thường sử đụng lỗ trocar tư nằm nghiên theo hình vẽ, nhiên tùy vị trí viên sỏi mà ta đặt lỗ trocarr cho phù hợp có nghĩa đặt mà lấy sỏi dễ dàng thuận tiện cho phẫu thuật viên thao tác Neu có thất bại, ta cần nối đầu lỗ trocarr lại có đường mố thơng thường
~ Thời gian mổ thương mổ nội soi niệu quản 1/3 - giờ, giai đoạn đầu, thời gian sau, thời gian ngắn dần ekíp mố thục (kế gây mê dụng cụ) Tuy nhiên có điều đối nghịch với mồ hở bệnh nhân mập thời gian kéo dài lúc mồ nội soi thời gian ngắn nhiều, mố nội soi phù họp cho bệnh nhân mập béo phì
- Vấn đề đặt JJ: tùy thuộc vào sang thương thận ứ nước có nhiễm (4 trường hợp) hay không nhiễm khuẩn, viên sỏi to dính chặt vào niêm mạc niệu quản có kèm theo thận ứ nước độ III ta nên đặt JJ cịn ngược lại khơng Gần đặt ống thông nelaton sau tuần rút bỏ (Trước phải đặt JJ)
~ Biến chứng hậu phẫu:
+ Đau biến chứng thường xuyên hậu phẫu mồ sỏi niệu quản dù mổ hở hay nội soi (có 12/ 14 trường hợp), nhiên mổ nội soi đau mồ hở thời gian đau lại ngắn, bệnh nhân chấp nhận mà không cần dùng thuốc giam đau
+ Tiểu máu: có 2/14 bệnh nhân tiểu máu đại thể, nhiên ổn sau ngày điều trị
- Thời gian nằm viện: đa số mổ nội soi xuất viện sau ngày (10 trường hợp), ngày thứ cho bệnh nhân ngồi dậy ăn cháo, ngày thứ lại ăn cơm, vệ sinh cá nhân bình thường, nhiên số bệnh nhân nằm dịch vụ xin nằm thêm điều trị vài ngày bệnh nhân nhà vùng sâu vùng xa
Trong 14 ca có ca thủng phúc mạc trình thao tác làm tụt ống dẫn lưu phải đặt lại đặt lại làm thủng phúc mạc khâu lại nhiên khó thao tác, kết cuối hồn tất phẫu thuật sau ngày bệnh nhân viên
- Đánh giá kết quả:
+ Bệnh nhân tốt: thành công lấy sỏi niệu quản phẫu thuật nội soi Khơng có tai biến biến chứng mồ Khơng có biến chứng sau mố viện bình thường (13/14 TH)
(8)+ x ấ u (Thất bại): Không lấy sỏi phẫu thuật nội soi phải chuyển sang mẻ hở Khơng lấy hết sỏi Có biến chứng sau mồ (khơng có trường họp nào)
Qua 14 case mồ nội soi sỏi niệu quản 1/3 sau phúc mạc, rút điều sau:
- Chuẩn bị bệnh nhân đầy đủ: + Hồ sơ bệnh án
+ Giải thích phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân thông suốt thất bại chuyến sang mo hở
- Chỉ định đúng:
+ Bước đầu nên mổ sỏi to 15 mm, sau mồ sỏi có kích thước nhỏ dần 10 - 15mm, - 10 mm qua giai đoạn
+ Cho viên sỏi niệu quản nằm 1/3
- Phẫu thuật: Cố gắng khơng bóc tách nhiều, phẫu thuật viên vào thẳng viên sỏi, sau lấy sỏi kiểm tra đầu niệu quản thông, hút rửa sẽ, dẫn lưu rút nhanh Neu vài trường hợp phẫu thuật khó khăn lúc mo, cố gắng không nên chuyển sang mổ hở để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân hoàn thành phẫu thuật tốt đẹp