Bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền này đã được thực hiện từ đời: 1. Trường hợp là bài thuốc gia truyền phải ghi rõ:[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-……1…… , ngày tháng năm 20 BẢN THUYẾT MINH VỀ BÀI THUỐC GIA TRUYỀN HOẶC PHƯƠNG
PHÁP CHỮA BỆNH GIA TRUYỀN
Họ tên: Nam/Nữ………… Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay:
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số/định danh cá nhân: Ngày cấp: ……….Nơi cấp: Điện thoại: ……… Email ( có): Tơi có thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền chuyên chữa: Bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền thực từ đời: Ông (bà) ………Địa Đến Ông (bà) ………Địa Đến Ông (bà) ………Địa A Trường hợp thuốc gia truyền phải ghi rõ:
- Tên thuốc;
- Xuất xứ thuốc qua đời dịng tộc, gia đình, nơi sử dụng thuốc để điều trị;
- Công thức thuốc (ghi rõ tên vị, liều lượng); - Cách bào chế;
- Độc tính (nếu có) phương pháp chế biến giảm độc tính; - Dạng thuốc;
- Liều dùng;
- Cách dùng, đường dùng; - Chỉ định chống định; - Hiệu chữa bệnh;
- Tác dụng khơng mong muốn (nếu có), xử lý tác dụng không mong muốn xảy B Trường hợp phương pháp chữa bệnh gia truyền phải ghi rõ:
(2)- Hiệu chữa bệnh; - Chỉ định;
- Chống định;
- Tai biến (nếu có), cách xử lý tai biến xảy ra; - Kỹ thuật (thao tác thực hiện)
Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm nội dung thuyết trình, sai tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
NGƯỜI THUYẾT MINH
1 Địa danh.
2 Ghi rõ địa theo nơi đăng ký hộ thường trú tạm trú.
Mời bạn đọc tham khảo thêm mục thủ tục hành mục biểu mẫu
thủ tục hành chính biểu mẫu