Hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ là dạng phổ biến nhất của rối loạn hô hấp trong khi ngủ. ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em được coi là một trong những nguyên nhân gây ra các vấn đề sức khỏe nghiêm trọngở trẻ em. Bệnh thường gặp ở trẻ từ 2-8 tuổi và liên quan với sự phát triển của mô bạch huyết quanh đường hô hấp trên ở trẻ em.
Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 4, No (2020) 1-11 Overview The Overview of Obstructive Sleep Apnea (OSA) Syndrome in Children with Asthma Duong Quy Sy1*, Nguyen Ngoc Quynh Le2, Nguyen Hoang Yen3, Nguyen Thi Thanh Mai4, Le Thi Minh Huong2 Lam Dong Medical College, 16 Ngo Quyen, Da Lat, Lam Dong, Vietnam Vietnam National Children’s Hospital, No 18/879 La Thanh, Dong Da, Hanoi, Vietnam Phu Tho General Hospital, D Tan Dan, Viet Tri City, Phu Tho, Vietnam Hanoi Medical University, No 1, Ton That Tung, Dong Da, Hanoi, Vietnam Received 29 November 2020 Revised 25 December 2020, Accepted 26 December 2020 Abstract Obstructive sleep apnea(OSA) syndrome is the most common of respiratory disorders during sleep OSA in children is considered as one of causes inducing health problem in children OSA is common in children from to years old and usually associated with the development of lymphoid tissue around the upper airway in children OSA is also frequent among children with asthma Recent studies showed that both OSA and asthma have been involved in inflammatory diseases of the upper and lower respiratory tract The obstructive symptoms of these two diseases can be the same, making it difficult to diagnose and treat Furthermore, OSA can affect the effectiveness of asthma control, and conversely, the severity of asthma increases the OSA symptoms OSA is a comorbid disease and a risk factor of difficult-to-treat asthma In children with asthma, clinicians should early diagnosis and accurate treatment of OSA when these patients have suspicious symptoms Keywords: Obstructive sleep apnea; Asthma; Apnea-Hypopnea * _ * Corresponding author E-mail address: sduongquy.jfvp@gmail.com https://doi.org/10.47973/jprp.v4i6.270 D.Q Sy et al / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 4, No (2020) 1-11 Tổng quan ngưng thở tắc nghẽn ngủ trẻ em bị hen phế quản Dương Quý Sỹ1*, Nguyễn Ngọc Quỳnh Lê2, Nguyễn Hoàng Yến3, Nguyễn Thị Thanh Mai4, Lê Thị Minh Hương2 Trường Cao đẳng Y tế Lâm Đồng, 16 Ngô Quyền, Đà Lạt, Lâm Đồng, Việt Nam Bệnh viện Nhi Trung ương, Số 18/879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, Phường Tân Dân, TP Việt Trì, Tỉnh Phú Thọ, Việt Nam Đại học Y Hà Nội, Số Tôn Thất Tùng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Nhận ngày29 tháng 11 năm 2020 Chỉnh sửa ngày 25 tháng 12 năm 2020; Chấp nhận đăng ngày26 tháng 12 năm 2020 Tóm tắt Hội chứng ngưng thở tắc nghẽn ngủ (NTTNKN) dạng phổ biến rối loạn hô hấp ngủ NTTNKN trẻ em coi nguyên nhân gây vấn đề sức khỏe nghiêm trọngở trẻ em Bệnh thường gặp trẻ từ 2- tuổi liên quan với phát triển mô bạch huyết quanh đường hô hấp trẻ em Đặc biệt NTTNKN thường gặp trẻ em bị hen phế quản (HPQ).Các nghiên cứu gần cho thấy HPQ NTTNKN bệnh lý viêm đường hô hấp đường hô hấp Các triệu chứng tắc nghẽn bệnh giống gây khó khăn cho việc chẩn đốn điều trị Hơn nữa, NTTNKN ảnh hưởng đến hiệu kiểm soát HPQ, ngược lại, mức độ nặng hen làm tăng biểu NTTNKN NTTNKN bệnh đồng mắc yếu tố nguy bệnh hen khó trị Ở trẻ HPQ, thầy thuốc lâm sàng cần chẩn đoán sớm NTTNKN điều trị kip thời trẻ có dấu hiệu nghi ngờ Từ khóa: Ngưng thở tắc nghẽn ngủ; Hen phế quản; Ngưng thở - giảm thở nguyên nhân gây vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, chiếm tỷ lệ từ 1- 5% bệnh gặp trẻ em Bệnh thường gặp trẻ từ - tuổi liên quan với phát triển mô bạch huyết quanh đường hô hấp trẻ em Đặc biệt NTTNKN thường gặp trẻ em bị hen phế quản (HPQ) HPQ bệnh lý mạn tính thường gặp người lớn trẻ em Theo số liệu Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ HPQ trẻ em 10 - 12% có xu hướng gia tăng, đặc biệt nước châu Á Các nghiên cứu gần cho thấy HPQ NTTNKN bệnh lý viêm đường hô Mở đầu Hội chứng ngưng thở tắc nghẽn ngủ (NTTNKN) định nghĩa lặp lặp lại tượng tắc nghẽn phần hay hoàn toàn đường hô hấp ngủ dẫn đến hậu giảm thở ngưng thở hoàn toàn kèm theo gắng sức hô hấp NTTNKN dạng phổ biến rối loạn hô hấp ngủ Trong năm gần NTTNKN trẻ em coi * Tác giả liên hệ Địa email: sduongquy.jfvp@gmail.com https://doi.org/10.47973/jprp.v4i6.270 D.Q Sy et al / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 4, No (2020) 1-11 hấp đường hô hấp Các triệu chứng tắc nghẽn bệnh giống gây khó khăn cho việc chẩn đoán điều trị Hơn nữa, NTTNKN ảnh hưởng đến hiệu kiểm sốt HPQ, ngược lại, mức độ nặng hen làm tăng nặng biểu NTTNKN Các tác giả coi NTTNKN bệnh đồng mắc yếu tố nguy bệnh hen khó trị Ở trẻ HPQ, thầy thuốc lâm sàng cần chẩn đoán sớm NTTNKN điều trị kịp thời trẻ có dấu hiệu nghi ngờ NTTNKN gây giảm oxy máu gián đoạn đêm trẻ, từ gây rối loạn sinh bệnh học huyết động học, chuyển hóa tâm thần-vận động Nếu khơng chẩn đốn điều trị kịp thời, trẻ NTTNKN chậm lớn, chậm phát triển trẻ khác, có biến chứng nặng nề lên hệ tim mạch, thần kinh…làm giảm chất lượng sống trẻ Đặc biệt, NTTNKN gây chậm phát triển tâm thần-vận động, giảm khả tập trung ý, sa sút học tập trí nhớ Ngồi trẻ bị NTTNKN mắc chứng hiếu động mức trầm cảm Các nghiên cứu giới cho thấy trẻ NTTNKN thường gia tăng tỷ lệ mắc mức độ nghiêm trọng rối loạn hành vi so với trẻ không NTTNKN hợp NTTNKN biểu khác triệu chứng buồn ngủ mức vào ban ngày 2.1 Cơ chế bệnh sinh 2.1.1 Vai trị đường hơ hấp chế bệnh sinh NTTNKN Đường hơ hấp có chức thơng khí, phát âm nuốt Để đảm nhận chức này, đường hơ hấp có cấu tạo giải phẫu điều khiển thần kinh chuyên biệt Phần từ cứng đến hầu có khả thay đổi hình dạng, đường hơ hấp đóng lại nuốt, nói đặc điểm tiềm tàng hẹp, tắc đường hô hấp ngủ Đường dẫn khí người thường khơng có cấu trúc xương sụn nâng đỡ, vùng hầu nên dễ bị xẹp tắc nghẽn ngủ 2.1.2 Vai trò yếu tố thuộc cấu trúc sọ - mặt bệnh sinh NTTNKN Mọi thay đổi thành phần giải phẫu khu vực đường hơ hấp có xu hướng gây hẹp đường hô hấp yếu tố đề cập đến chế bệnh sinh NTTNKN Một yếu tố gây NTTNKN trẻ em bất thường giải phẫu vùng hàm mặt làm giảm đáng kể kích thước đường hơ hấp chế làm tăng khả xẹp đường hô hấp Các yếu tố giải phẫu bao gồm bất thường vùng sọ mặt như: hàm nhỏ, cằm lẹm, phì đại lưỡi… Đây nguyên nhân trẻ có hội chứng bất thường sọ mặt (hội chứng Down, hội chứng Crouzon, hội chứng Apert hội chứng Pierre-Robin), chứng bại não, rối loạn thần kinh cơ, bệnh hồng cầu lưỡi liềm, sọ nhỏ, bất sản sụn… có nguy cao NTTNKN 2.1.3 Vai trò yếu tố thuộc mô mềm bệnh sinh NTTNKN VA amiđan phát triển dần suốt thời thơ ấu, ranh giới xương đường hô hấp từ từ mở rộng Trong Tổng quan hội chứng ngưng thở tắc nghẽn ngủ trẻ em Ngưng thở tắc nghẽn ngủ (NTTNKN) rối loạn đặc trưng đợt ngưng giảm thở kéo dài từ 10 giây trở lên, lặp lặp lại lúc ngủ hô hấp gắng sức Ngưng thở giảm thở xảy ngủ thuật ngữ “ngưng thở tắc nghẽn ngủ” sử dụng chung thay cho thuật ngữ cũ trước “ngưnggiảm thở ngủ tắc nghẽn”.“Hội chứng NTTNKN” thuật ngữ dùng để kết D.Q Sy et al / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 4, No (2020) 1-11 khoảng từ đến tuổi, kích thước VA amiđan lớn liên quan đến kích cỡ đường thở trên, làm cho đường hơ hấp hẹp Sự chênh lệch kích thước trùng khớp với thời điểm tần suất NTTNKN cao trẻ em Tuy nhiên có số trẻ bị phì đại VA-amiđan khơng bị NTTNKN chí khơng ngáy ngủ Ngồi phì đại VA-amiđan, trẻ em NTTNKN cho thấy có tăng sản mô bạch huyết vùng khác đường thở, hạch bạch huyết ngồi vịng đai Waldeyer, hạch hạnh nhân lưỡi Hoặc bất thường đường hô hấp viêm mũi, lệch vách ngăn mũi, tràn dịch tai giữa, viêm xoang mô tả trẻ bị NTTNKN thông thường Với trẻ 18 tuổi, chẩn đoán NTTNKN số giảm thở - ngưng thở AHI ≥ 01 lần/ 2.2.2 Chẩn đoán mức độ nặng NTTNKN trẻ em Độ nặng NTTNKN xác định dựa số giảm- ngưng thở (AHI) Bảng Độ nặng NTTNKN trẻ 18 tuổi Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng 2.2 Chẩn đoán NTTNKN trẻ em AHI ≤ lần giảm-ngưng thở/giờ ngủ AHI từ đến ≤ lần giảmngưng thở/giờ ngủ AHI từ đến ≤ 10 lần giảm-ngưng thở/giờ ngủ AHI > 10 lần giảm-ngưng thở/giờ ngủ 2.2.1 Đa ký hơ hấp Hiện tại, có hai phương tiện thường dùng để chẩn đoán xác định NTTNKN đa ký hô hấp đa ký giấc ngủ Đa ký giấc ngủ tiêu chuẩn vàng chẩn đoán NTTNKN, giúp xác định mức độ nặng đánh giá rối loạn giấc ngủ khác diện với NTTNKN Đa ký giấc ngủ giúp ghi đồng thời nhiều tham số sinh lý liên quan đến trạng thái thức ngủ Tuy nhiên đa ký giấc ngủ thường khó triển khai địi hỏi xây dựng phịng đo trang thiết bị kèm Do đó, đa ký hô hấp (respiratory polygraphy) phương pháp thay đa ký giấc ngủ để chẩn đoán NTTNKN Đa ký hơ hấp thực phòng khám ngoại trú bệnh viện, kỹ thuật đơn giản hơn, tốn so với đa ký giấc ngủ Các phép đo thông thường bao gồm: dịng khí thở ra, gắng sức hơ hấp, độ bão hịa ơxy máu, nhịp tim Đa ký hơ hấp cho phép chẩn đoán nhanh hội chứng NTTNKN ngủ ngáy Mối liên quan NTTNKN hen phế quản 3.1 Hen phế quản trẻ em 3.1.1 Định nghĩa Chiến lược Tồn cầu Phịng chống Hen phế quản (Global Initiative for Asthma – GINA) đưa định nghĩa hen bao quát, ngắn gọn, dễ hiểu thực tế: “Hen bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm viêm đường dẫn khí mạn tính Nó xác định tiền sử có triệu chứng hơ hấp khị khè, khó thở, nặng ngực ho, triệu chứng thay đổi theo thời gian cường độ, với giới hạn luồng khí thở dao động” 3.1.2 Chẩn đốn hen phế quản trẻ em Chẩn đoán theo GINA 2020: dựa vào đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sở D.Q Sy et al / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 4, No (2020) 1-11 thăm khám cách hệ thống cẩn thận khai thác toàn diện bệnh sử Khai thác tiền sử gia đình thân: - Tiền sử thân gia đình: khai thác tiền sử bệnh dị ứng như: chàm, viêm mũi dị ứng, viêm da dị ứng, chàm thể tạng, hen phế quản - Hoặc tiền sử có biểu sau: ho, đặc biệt ho nhiều đêm, khò khè tái phát nhiều lần Các triệu chứng thường xảy và/hoặc nặng lên đêm tiếp xúc với dị ngun hơ hấp, có đáp ứng với thuốc giãn phế quản Các triệu chứng lâm sàng: - Triệu chứng năng: ho, khò khè, khạc đờm, nặng ngực, khó thở tái tái lại thường xảy nặng vào ban đêm làm trẻ phải thức giấc - Triệu chứng thực thể: phát dấu hiệu hen cấp Các thăm dò cận lâm sàng: tiêu chuẩn vàng đo chức hô hấp - Thăm dị chức hơ hấp: giúp cho chẩn, theo dõi q trình điều trị dự phịng hen phế quản Rối loạn thơng khí tắc nghẽn đường thở đánh giá thông số sau: + FEV1 < 80% so với lý thuyết + Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC ) < 80% so với lý thuyết + Khi tắc nghẽn đường thở nhỏ đánh giá thông số sau: FEF25-57 ≤ 60% so với lý thuyết MEF25 MEF50 ≤ 60% so với lý thuyết + Test phục hồi phế quản: đo chức thở tối đa giây trước sau dùng salbutamol dạng phun hít với liều lượng 200µg sau 10-20 phút Nếu FEV1 tăng 12% (hoặc 200ml) coi test phục hồi phế quản dương tính chứng tỏ loại thơng khí tắc nghẽn có đáp ứng với thuốc giãn phế quản: nghĩ đến hen - Lưu lượng đỉnh (PEF): nghĩ đến hen giá trị đo buổi sáng giảm 20% so với giá trị đo buổi chiều hôm trước - Đo sức cản đường thở: hen phế quản đường kính đường thở giảm co thắt phế quản dẫn đến gia tăng sức cản đường thở 3.1.3 Điều trị dự phòng hen phế quản trẻ em Nội dung điều trị dự phòng: Điều trị dự phòng hen theo mức độ nặng nhẹ bệnh theo khuyến cáo GINA Bậc (Hen nhẹ, ngắt quãng): Không cần dùng thuốc điều trị dự phòng; dùng thuốc cắt phối hợp ICS ngắn ngày Bậc (Hen nhẹ, dai dẳng): Chỉ dùng loại thuốc dự phịng cần, sử dụng ICS, cromone, kháng Leucotrien Bậc (Hen vừa, dai dẳng): Phối hợp ICS, với loại thuốc khác LABA dạng hít kháng leucotrien Bậc (Hen nặng, dai dẳng): Dùng liều cao ICS phối hợp với LABA dạng hít, cộng với thuốc kháng Leucotrien Ngun tắc chu trình kiểm sốt hen: Phác đồ điều trị hen theo bước dựa mức độ kiểm sốt hen thức GINA đề xuất từ năm 2006 cấp nhật hàng năm Mức độ điều trị (liều lượng số lượng thuốc sử dụng) tăng dần theo bước Từ bước đến bắt đầu sử dụng thuốc dự phòng hen Mục tiêu điều trị đạt trì kiểm sốt hen Nếu hen khơng kiểm soát cần kiểm tra kỹ thuật xịt thuốc, việc tuân thủ điều trị, tăng bậc điều trị hen khơng đạt kiểm sốt Giảm bậc điều trị kiểm sốt hen tháng 3.2 Mối liên quan hen phế quản NTTNKN trẻ em D.Q Sy et al / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 4, No (2020) 1-11 Trong năm vừa qua, nhiều tác giả nghiên cứu mối liên quan NTTNKN với bệnh lý đường hô hấp đặc biệt HPQ hai bệnh có nhiều điểm tương đồng chế bệnh sinh, tần suất xuất hiện, điều trị Các nghiên cứu cho thấy hai bệnh hai bệnh đồng mắc tình trạng viêm mạn tính đường thở Tại Việt Nam, tỷ lệ NTTNKN nhóm bệnh nhân hen phế quản 65,9%; Tỷ lệ NTTNKN tăng lên rõ rệt nhóm bệnh nhân hen nặng [1] làm tăng nguy xuất NTTNKN mức độ trung bình đến nặng gấp lần [3] Một nghiên cứu trước cho thấy với ngưỡng tăng số BMI 1kg/m² so với BMI trung bình so với tuổi giới tính, nguy NTTNKN tăng lên 12% Béo phì làm tăng tần suất mức độ nặng hen cấp khó kiểm sốt triệu chứng hen Hít khói thuốc Khói thuốc coi yếu tố nguy hen phế quản NTTNKN trẻ em Khói thuốc gây phù nề đường thở, làm tăng sức cản đường thở làm nặng thêm tình trạng co thắt đường thở Do đó, tình trạng viêm làm tăng sức cản đường hơ hấp tình trạng xẹp đường thở ngủ, làm trầm trọng thêm hội chứng ngưng thở ngủ 3.2.1 Ảnh hưởng hen phế quản lên NTTNKN Cơ chế học Các nghiên cứu sinh lý cho có gia tăng sức cản đường thở đêm bệnh nhân hen giảm thể tích cặn chức thể tích khí thở ngủ, đặc biệt giấc ngủ với chuyển động mắt nhanh (REM) [17] Điều gây tình trạng xẹp đường thở làm trầm trọng thêm tình trạng ngáy ngưng thở bệnh nhân NTTNKN Vai trò corticoid Cortiscosteroid dạng hít đường uống biện pháp kiểm soát hen Yigla cộng báo cáo tỷ lệ mắc NTTNKN cao bệnh nhân HPQ không ổn định điều trị corticosteroid đường uống kéo dài thường xuyên [4] Cơ chế corticosteroid ảnh hưởng đến đường thở bao gồm: corticosteroid dạng hít gây lắng đọng chất béo xung quanh đường thở trên, thu hẹp diện tích đường thở; gây tổn thương giãn đường thở, ảnh hưởng đến giãn nở đường thở làm trầm trọng thêm bệnh béo phì 3.2.2 Ảnh hưởng NTTNKN lên hen phế quản Các bệnh đồng mắc mũi Bệnh nhân hen có tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng không dị ứng, polyp mũi cao người bình thường Các tình trạng viêm mũi làm tăng sức cản đường thở trên, làm nặng thêm triệu chứng NTTNKN Nghiên cứu tác giả Chirakalwasan cộng cho thấy tình trạng phù nề xoang mũi viêm mũi dị ứng làm tăng tỷ lệ xuất NTTNKN gấp 1,8 lần [2] Béo phì Béo phì yếu tố nguy NTTNKN trẻ em người lớn Nghiên cứu Peppard cộng cho thấy cân nặng tỷ lệ thuận với độ lớn số AHI, cân nặng tăng 10% làm tăng số AHI 32% [3] Cân nặng tăng lên 10% Thiếu oxy ngắt quãng Các đợt tắc nghẽn phần hồn tồn đường hơ hấp lặp lặp lại ngủ NTTNKN dẫn đến tình trạng thiếu oxy ngắt quãng tái oxy hóa Hậu D.Q Sy et al / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 4, No (2020) 1-11 dẫn đến phản ứng oxy hóa phức tạp, tăng phản ứng viêm, tăng trương lực giao cảm rối loạn chức nội mô, dẫn đến tái cấu trúc phế quản Điều làm nặng thêm tình trạng hen trẻ em bị HPQ đường hô hấp hỗ trợ quan điểm cho leptin đóng vai trị quan trọng q trình hơ hấp, phát triển phổi chế bệnh sinh bệnh hô hấp khác Sideleva cộng kết luận leptin góp phần làm tăng phản ứng đường thở, với gia tăng nồng độ leptin huyết quan sát thấy bệnh nhân NTTNKN, hormon gợi ý có liên quan đến đợt cấp hen bệnh nhân NTNTKN [6] NTTNKN phản ứng viêm toàn thân Các nghiên cứu cho thấy NTTNKN làm tăng phản ứng viêm chỗ toàn thân Phản ứng viêm chỗ chế học gây tổn thương niêm mạc ngáy Phản ứng viêm toàn thân đặc trưng gia tăng cytokin chemokin tiền viêm TNF-α, CRP, IL-6 Nghiên cứu Nadeem cộng cho thấy bệnh nhân NTTNKN có nồng độ chất gây viêm máu cao so với nhóm chứng người khỏe mạnh [5] Khi tình trạng viêm mức đường thở dưới, dẫn đến bệnh hen, làm tăng nguy xuất hen cấp tính hen ác tính gây tử vong trẻ HPQ NTTNKN- trào ngược dày thực quản Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trào ngược dày thực quản gặp 58 - 62% bệnh nhân NTTNKN Sự gia tăng đáng kể áp suất âm tắc nghẽn đường thở dẫn đến di chuyển ngược chất chứa dày gây trào ngược dày thực quản Trào ngược dày-thực quản gây NTTNKN đóng vai trị quan trọng triệu chứng hen Trào ngược dày-thực quản trực tiếp gây hen tổn thương niêm mạc đường hô hấp hạt nước có chứa axit pepsin dày axit mật trypsin tá tràng Mặt khác, trào ngược dày thực quản gián tiếp gây hen thông qua chế trung gian mơ hồ phản xạ co thắt phế quản Tuy nhiên, mối liên hệ hen NTTNKN - trào ngược dày - thực quản trẻ em phức tạp Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) Một số tác giả cho yếu tố tăng trưởng nội mơ mạch máu đóng vai trò quan trọng bệnh sinh bệnh hen NTTNKN VEGF glycoprotein nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy, NTTNKN hen thúc đẩy xuất yếu tố Ngược lại, VEGF góp phần gây viêm phế quản, tăng đáp ứng tái tạo mạch máu bệnh nhân HPQ Ngủ ngáy Các nghiên cứu ngáy lặp lặp lại gây tổn thương mơ mềm xung quanh đường thở mũi tần số rung dẫn đến viêm đường thở Ngoài chấn thương học, gia tăng âm phế vị đợt ngưng thở NTTNKN kích hoạt thụ thể muscarinic đường thở trung tâm, dẫn đến co thắt phế quản hen đêm Leptin Leptin protein sản xuất từ mô mỡ lưu thông hệ mạch máu hoạt động vùng đồi để tạo cảm giác no tăng cường trao đổi chất Nồng độ leptin tăng cao bệnh nhân NTTNTKN Bên cạnh đó, số tác giả tìm thấy chứng việc sản xuất leptin cục D.Q Sy et al / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 4, No (2020) 1-11 (27,4) (p