Tại Bệnh viện Đa khoa t nh Thanh Hóa, BN nhiễm HIV/AIDS nhập viện ngày càng tăng, với biểu hiện lâm sàng là nhiễm trùng cơ hội (NTCH) và t nh trạng suy giảm miễn dịch trầm trọng, trên 90[r]
(1)NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIÈU TRỊ THUÓC ANTIRETROVIRUS BẬC I TRÊN NGỪỜI HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN TỈNH THANH HÓA - 2011 ĐẾN - 2013
BS Đào T hị Nga*
Hướng dẫn: BSCKII Nguyễn Thị Nga*
TÓM T T
Virut HIV gây hội ẽtiứng suy giảm miễn dịch mắc phải người Hiện nay, chưa có vắcxin thuốc điều trị nên tỷ lệ tử vong AIDS cao Điều trị kháng virut sớm giứp người nhiễm HIV sổng lâu giảm nguy lây truyền HIV cho người khác Thuốc ARV có tác dụng ức chế HIV kết không mong đợi Năm 2005, Bộ Y tế triển khai chương tr nh điều trị cho người nhiễm HIV/AĨDS Các phác đồ điều trị kháng virut có hoạt tính cao kết hợp với loại thuốc
Mục tiêu: Đánh giá kểt điều trị thuốc ARV bậc người nhiễm HIV/AỈĐS
Đánh giá tác dụng không mong muốn thường gặp cùa thuốc ARV
Phương pháp nghiên cún: Nghiên cứu mơ íả cắt ngang
Kết quả: Giai đoạn lâm sàng kết quà điều trị sau6tháng đạt 56,7% Mức độ suy giảm tế bào TC4(mức độ 3) sau điều trị6 tháng 43,3% mức độ nặng (độ 4) 28,4% Đặc điểm lâm sàng sau điều trị 12 tháng giai đoạn đạt 71,7% Mức độ suy giảm tế bào TC4(Độ 1) 41,7% Giai đoạn lâm sàng sau điều trị ARV giảm 85% số lượng tế bào TC4sau 24 tháng điều trị gỉàm mức độ b nh thường 41,7%, mức độ nhẹ45% mức độ vừa 13,3%
Kết luận: Bệnh nhân (BN) chù yểu lứa tuổi 25 44 Nghiện, tiêm chích ma túy 58,3% số lượng tế bào TC4ờ giai đoạn giàm 95% Qua 24 tháng điều trị íhấy: t nh trạng suy giảm miễn dịch giảm dần Tác dụng không mong muổn thuốc ARV phát ban, hoại tử tế bào gan, viêm đa thần kinh
*Từ khóa: HIV/AIDS; ARV bậc
Ass ssm ntoftr atm ntoutcom ofARV ỉ v ỉ/ inpati nts m'tk HIV/AỈDSin
T h a n h k o a G n ral H ospita lfr o m J un , 2011 to Ju n , 2013 Summary
HIV virus causes acquired immunodeficiency syndrome in humans, which is called AIDS AIDSinduced mortality rate is relatively high because there has been no vaccination and cure medicine yet Early antiretroviral therapy helps people with HIV live longer and reduce the risk of HIV transmission to others ARVs has an inhibitory effect on HIV but its outcome is not as good as it is expected In 2005, the Ministry of Health developed a program to treat HIV/AIDSinfected people The regimen has highly active antiretrovirus and combined with at least three drugs
Research objectives:
Evaluation r sults ofARVs l v l on HIV/AIDS-inf ct d p opl - Evaluat common div rs ff cts ofARVs
Research methodology: A crosssectional and descriptive study
Results: Clinical stage after6monihs’treatment reached 56.7% Depletion level of TC4cell (level 3) was 43.3% and very heavy level (level 4) in 28.4% The clinical characteristics after 12 months of treatment at phase ĨĨ was 71.7% Depletion level of TC4ceil (Level 1) was found in 41.7% Clinical stage after ARV treatment decreased to 85% The number of TC4cell after 24 months of treatment reduced to norma level: 41.7%, mild level: 45% and mediumlevel: 13.3%
Conclusion: The most common age ranged from 25 44 Injection dmguser accounted for 58.3% The number of TC4cel in the phase and reduced by 95% After 24 months of treatment, status of immunodeficiency was observed The diverse effects of ARV include rash, liver cell necrosis, inflamed multinerve
(2)I ĐẶT V N Đ
Tại Bệnh viện Đa khoa t nh Thanh Hóa, BN nhiễm HIV/AIDS nhập viện ngày tăng, với biểu lâm sàng nhiễm trùng hội (NTCH) t nh trạng suy giảm miễn dịch trầm trọng, 90% BN nhập viện có biểu AIDS, v ngồi việc điều trị NTCH, sử đụng thuốc ức chế viut HIV(gọi tắc ỉà ARV) điều cần thiết ARV có tác dụng kéo dài tuổi thọ nâng^ caao chất lượng sống cho người bệnh, đồng thời góp phần giảm đáng kể nguy lây truyền HIV cho người khác Năm 1987, thuốc kháng virút (Anti Retrovirus ARV) đàu tiên có tác dụng ức chế HIV (Human Immunodefficiency Virus) Trong năm đầu, phác đồ điều trị chi bao gồm loại thuốc ARV, vậy, kết điều trị không mong đợi Đến năm 1993, phác đồ thuốc dã đề xuất Từ năm 1997 để nâng cao hiệu điều trị, phác đồ điều trị kháng virút có hoạt tính cao (HAART Highly Acitve AntiRetrovirus) kết hợp với loại thuốc
Tại Việt Nam, từ năm 2005 Bộ Y tế triển khai chương tr nh chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HĨV/AIDS toàn quốc phác đồ điều trị kháng vi rút HAART đă áp dụng Việt Nam [1], [3] Cho đến nay, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị thuốc ARV I gười nhiễm HTV/AIDS Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị đánh giá kết điều trị, tác dụng không mong muốn thuốc ARV, tiến hành đề tài với mục tiêu:
Đánh giá k ấ điều trị thuốc A R V bậc ỉ người HIV/AIDS
Đánh giá tỷ lệ tác dụng không mong muốn thườnggặp thuốc ARV.
II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1 T hiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang Cờ mẫu: 60 bệnh nhân
Thời gian nghiên cứu: tháng 06 “ 2011 đến 06 2013 Thuốc ARV sử dụng nghiên cứu Quỹ toàn cầu cấp
Chẩn đoán nhiễm HIV dựa vào tests kháng thể antiHIV thực Bệnh viện tỉnh Thanh Hóa, theo hướng dẫn Bộ Y tế
Các xét nghiêm sinh hoá, huyết học, X quang thực BVĐK tỉnh Thanh Hóa định kỳ tháng BN đểm té bào CD4/CD8 Trung tâm Phịng chống AIDS Thanh Hóa
BN nhóm nghiên cứu chọn lựa theo dõi, khám định kỳ cấp phát thuốc hàng tháng phòng khám ngoại trú Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh hóa, với hồ sơ bệnh án theo mẫu Quỹ toàn cầu
2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu
BN xác định nhiễm HIV, đển khám điều trị từ 06 2011 đến 06 2013 Đồng ý thâm gia nghiên cứu cách tự nguyện
- Khơng có biểu nhiễm tr ng hội tiến ưiển Đủ tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV theo quy định Bộ Y tế Khơng có biểu rối loạn sinh học quan trọng
Chưa đùng ARV
Không mang thai (nếu phụ nữ)
(3) Chẩn đoán xác định nhiễm HIV, xác định giai đoạn ỉâm sàng, giai đoạn miễn địch, đánh giá NTCH, xác định t nh trạng sức khoẻ thời điểm nghiên cứu
Các phác đồ điều trị ARV bậc một:
AZT + 3TC + NVP/EFV đ4T + 3TC + NVP/EFV
Phác đồ TDF + 3TC + NVP TDF + TC 4 EFV cho người không dùng AZT d4T Phác đồ AZT + 3TC + TDF: cho người không dùng NVP EFV
Liều lượng: AZT 300 mg ỉần/ngày; 3TC 150 mg lần/ngày; NVP 200 rag nần/ngày X2 tuần đầu sau tăng lên lần/ngày; EFV 600 mg I ỉần/ ngày vào buổi tối; TDF 300 mg uống ỉần/ngày
Đánh giá diễn biến lâm sàng, thay đổi cận lâm sàng, tế bào miễn dịch, tác dụng không mong muốn cùa thuốc ARV
III KÉT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1 Đặc điểm lâm sàng trước sau điều tri ARV 24 tháng BN Bảng Giai đoạn lâm sàng trước sau điều trị ARV 24 tháng BN 2.3 Cách tiến hành
GĐLS T r c đ i ề u t r ị S a u đ i ề u t r ị t h n g S a u đ i ề u t r ị t h n g p
n % N % n %
GĐLS1 3,3 8,3 15 >0,05
GĐLS2 22 36,7 20 33.3 45 75 <0,05
GĐLS3 35 58,3 34 56,7 3,3 <0,05
GĐLS4 1,7 1,7 6,7 <0,05
Tổng 60 100 60 100 60 100
Sau 24 tháng điều trị, BN cải thiện rõ rệt lâm sàng, khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng Nhiễm trùng hội (NTCH) trướcsau điều trị ARV 24 tháng
NTCH T r u ỏ c đ i ề u t r ị S a u đ i ề u t r ị t h n g
S a u đ i ề u t r ị t h n g
p
n % N % n %
Không NTCH 23 38,0 30 50 53 88,3 <0,01
Sẩn 12 20,0 15 5,0 <0,05
Nấm 10 16,7 12 20 5,0 >0,05
Lao 5,0 15 1,7 <0,05
Nhiễm khuẩn 11 18,3 0,0 0,0 <0,01
Nhiễm virut 1,7 0,0 0,0 <0,05
Tổng 60 100 60 100 60 ỉ 00
(4)Bảng Số lượng tế bào CD4 trướcsau điều trị ARV 24 tháng
M ứ c đ ộ s u y g i ả m m i ễ n
địch tế bào CD4
T r u c đ i ề u t r ị S a u đ i ề u t r ị t h n g Sau điềii trị 24 tháng
p
n % n % N %
B nh thường 0,0 0,0 27 45 <0,01
ĐỘI 3,3 3,3 21 35 <0,01
Độ 1i *7' 15 25 co 13,3 <v,Ui-n A1
Độ 18 30 26 43,3 1,7 <0,01
Độ 39 65 17 28,4 5,0 <0,0Ỉ
TỎNG 60 100 60 100 60 100
Sau 24 tháng điều trị, hệ thống miễn dịch người nhiễm HĨV/AIDS cải thiện tốt, gần 45% trường hợp có tế bào CD4 trờ b nh thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
3.2 Đánh giá tác dụng không mong muốn thuốc ARV Bảng Tác dụng không mong muốn thuốc ARV
Các triệu chúng Số lượng Thòi gian xu t
N %
Không tác dụng phụ 31 51,6
DỊ ứng 6,7 7 1 ngày
Rối loạn tiêu hóa 10 16,7 1 ngày
Tê tay chân tháng
Viêm gan 13,4 ỉ ĩháng
Thiếu raáu 3,3 tháng
Rối loạn phân bố mỡ 3,3 5 tháng
Tổng 60 100
BN có tác dụng không mong muổn chiếm tỷ lệ thấp, đó, phát ban gặp BN sử dụng phác đồ có chứa Nevirapine với tỷ lệ 6,7% 13,4% BN có hoại tử tế bào gan nhẹ đến trung b nh Dấu hiệu tê chân tay nghi ngờ viêm đa dây thần kinh ngoại biên chiếm tỷ lệ không cao (5%) xuất sau thời gian đùng thuốc dài ( tháng)
IV BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu
(5)4.2 Đ ặc điểm BN sau 24 tháng điều trị
^ Qua thời gian điều trị 24 tháng, 60 bệnh nhân, thuốc cấp miễn phí, số xét nghiệm không tiên T nh trạng miễn dịch BN cải thiện rõ rệt có ý nghĩa thống kê s ố lượng tế bào CD4 trước điêu trị 95% giai đoạn , sau điều trị tăng lên giai đoạn (86,7%) Như vậy, phác đồ ARV bậcl khống chế phát triển yirut (chúng khơng có điệu kiện đếm tải lượng HÍV máu BN để khẳng đinh vân đe này), làm cho sô lượng te bào CD4 bị phá huỷ giảm đi._về xé£ nghiệm cận lấm sang men gan, nồng độ hemoglobin, chức nămg thận trước sau nghiên cứu thay đổi khơng có ý nghĩa Như phác ARV nghiên cứu không gây thiếu máu thêm cho người bệnh
4.3 Đặc điểm tác dụng không m ong m uốn thuốc ARV
Tỷ lệ BN xảy tác dụng phụ nghiên cứu £hấp, phát ban với mức độ khác gặp BN sử dụng phác đồ có chứa Nevirapine với tỷ lệ ỉà 6,7% Thời gian xảy phát ban thường thấy ỉà vòng tuân sau dùng thuốc 13,4% BN có hoại tử tế bào gan nhẹ đến trung b nh, tiếp tục sử dụng ARV kèm với thuốc nâng đỡ tế bào gan
Dấu hiệu tê chân tay nghi ngờ viêm đa dây thần kinh ngoại biên, chiếm tỷ lệ khơng cao (5%) xuất sau thịi gian dùng thuoc dài ( tháng) không nghiêm trọng đến mức phải ngimg thuốc
Triệu chứng đường tiêu hóa buồn nơn, nơn, đau bụng chiếm 10%
Nhiêm trùng hội xuất hiện, số lượng tế bào CD4 tiếp tục giảm sau điều trị tháng 1% Do ARV không không chế nôi HIV (thất bạị điều trị ARV) hay hội chứng phục hồi miễn dịch Chúng tơi khơng có điểu kiện làm xét nghiệm đếm tải lượng viut H rv huyết thanh, chưa đu liệu đe xác định rõ trường họp Những BN xem không đáp ứng với công thức bậc cần chuyển sang phác đô bậc Đánh giá thât bại điều trị dựa vào tải lượng virut xét nghiệm kháng thuốc (kiểu h nh kiểu gen) cần thiết (Nghiên cứu chung chưa thực điều này)
IV K ẾT LUẬN
*.?ua_nghiên cứu’ tr0ng 24 tháng,đi®u tr’ cho th yt nh tr^ng suy giảm miễn dịch BN cải thiện rõ rệt
(lâm sàng cải thiện rõ, tăng tế bào CD4) Tiền sử viêm gan BN không làm tăng tác dụng phu thllôc Sân 6.7% BN xuất hiến l a n vàn m can o_'ĩ tUÂnr /I n» \ n \ r /1.U* t _ , X .y " mức độ khác gặp BN sử dụng phác đồ có chứa Nevirapine với tỷ lệ ỉà 6,7% 13 4% BN có hoại từ tơ bào gan nhẹ đến trung b nh, tiếp tục sử dụng ARV Dấu hiệu tê chân tay nghi ngờ viêm đa dây thần kinh ngoại biên, chiếm tỷ lệ không cao (5%) xuất sau thời gian dài dùng thuốc (3 tháng) 7%
Bf °xthe? dsi , f ều trị đủ tháng nhưn? số lượng tể bào CD4 t ếP lvc s iảm 80 với trữơc điều trị,
địi hỏi cân có thuoc ARV bậc để thay cho trường hợp TÀI LIỆU TH ÂM KHẢO ỉ Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS, 2009
„ 2^ iệuf ^ d“ng nạp £hác rá StavudineLamivuđine Nevirapin BN nhiễm HIV/AIDS Bệnh viện Nhiệt đới Thành phơ Hồ Chí Minh Tạp chí Y học Thực hành số 435Bộ Y tế, trang 126136
„m3; Nf ^ i n ĐT Hiền’ Nguyễn Tiến Lâm W Đánh s<đ kết quà điẻu trị thuẩc ức chế virút BN HIV/ AIDS Viện y học lâm sàng bệnh nhiệt đới, Bệnh viện Bạch mai, nghiên cứu tác nghiệp
4 Nguyễn Tràn Chính c s (2008) “Hiệu quảđiều trị phác đồ ARV bậc 1tại Bệnh viện Bệnh nhiệtđới TP Hồ ChíMinh”
„ 5; v n Kíí (2009)’“Nshiên cứ? tác dTO phụ hay gặp phác đồ ARV bậc 1” hai phịng khám Đống
Đa Từ Liêm Tạp chí Y học Thực hành, sổ 3/2010(708) tr.5051
u t' ^ áH ,Ìển' Đáỉỉh giá tác dụn2 khơnỗ monỗ muốn thất bại điều trị phác đồ điều trị bậc người
(6)7 D.Mmoore R.S.Hogg (2006), CD4 percentage is an independent predicor of survival in patiens starting antiretroviral therapy whith absolute CD4 celĩ counts betwen 200 and 350 Cel /ƯI , HIV Medicine, Balckwell Puplishing, vol 7, pp: 383388
8 Groupe ds Experts Prise en charge médicales des personnes infectées par le VIH Rapports 2006: pp 2251 9.Hammer s M et al: Treatment for Adults: HIV infection 2006 Recommendations of the international AIDS Society, US Panel JAMA 2006;296: 8278436
10 The PĨH Guide to the Communitybased Treatment of HIV in resource poor setting Second Edition, 2006
10Richard E.Chaission ang constance B.Wofsy (2001),“Acquired immunodeficiency sydrome(AIDS)”, Emergency Department, pp: 18031813
11 Yasmin pizada (2006), “ Predicting AIDS related events using CD4 percentage or CD4 absolute counts”, AIDS Research and Therapy,
12 College of Medicine, Uhiversity of Toledo, Toledo, USA
nghI n c u c I M huY t P ng ỜI cao tu I c t ng huY t P
nguY n 'P h t B n g t h e o D IhuY t P l u n g 24 gIỜ
s v Nguyễn Vãn Tiên*
H ướng dẫn: TS Cao Trường Sinh* TÓ M T T
Đánh giỗ biến đổi, đặc điểm, thông số huyết áp (HA) lưu động 24 người cao tuồi có tăng huyết áp (THA) Đối tirợng phương pháp: 54 bệnh nhân (BN), > 60 tuổi THA, tuổi trung b nh 68,ỉ ± 7,47, có vịng cánh tay > 25 cm, đủ to để đeo băng HA, khơng có định hạ HA cấp cứu Tất đo HA ỉưu động 24 (ambulatory bỉood pressure monitoringABPM) với khoảng cách đo 30 phút/lần vào ban ngày tù sống đến 10 đêm Ỉ0 đem đến sáng ngày hôm sau Thời gian lừ tháng đến 12 2013 Phòng khám Đa khoa Đại học Y khoa Vinh
Kết quả: Huyết áp (HA) người cao tuổi giao động nhiều: độ lệch chuẩn HA tâm thu là' > 20 mraHg, HA tâm trương > 10 mmHg tần số tim đao động theo HA, độ lệch chuẩn tần số tim > 10 lần/phút Tỷ lệ không trũng HA ban đêm 63%, lý iệ tải HA tâm thu 79,1 ± 23%, tải HA tâm trương 62,1 ± 26,0% tỷ lệ tăng vọt HA sáng sớm người cao luổi 64,8%
Kết luận: càn theo đõi HA lưu động 24 người cao tuổi cổ THA để xác định số lượng không trũng HA ban đểm, tải HA đặc biệt lăng vọt HA sáng sởm để có kế hoạch đự phịng tổn thương quan đích đặc biệt tai biến mạch mẩu não
* Từ khóa: Tăng huyết áp nguyên phát; Theo dõi huyết áp lưu động; Người cao tuổi
Charact ristics ofịỉoỡdpr ssur in ík ỉđ rlỵ ss ntialhyp rt nswn wừh24k-amởiỉtotorỵbloodpr ssur monitoring
Summary
Evaluating the variation, characteristics, parameters of 24hour ambulatory blood pressure monitoring in elderly people with hypertension
Subjects and methods: 54 patients > 60 years with hypertension, mean age 68.11 ± 7.47, round arm > 25 cm, large enough to wear band, not have indication antihypertenseus emergency All patients were measured 24hour ambulatory blood pressure (ABPM Ambulatory blood pressure monitoring) with interval 30 minute during the day from am to 10 pm and every 60 minutes for nightime from 10 pm to am From February to 12 2013 at the General clinic of Vinh Medical University