Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa thành phố buôn ma thuột,tĩnh đăklak, năm 2018

Một số yếu tố liên quan đến NKBV gốm có: khoa điều trị, tình trạng bệnh trước nhập viện: đồng thời mắc bệnh kèm và nhiễm khuẩn trước nhập viện, sử dụng kháng sinh trước nhiễm khuẩn và th

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ THÚY

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Ở NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BUÔN MA THUỘT

LỜI CẢM ƠN

Được sự quan tâm của Ban giám hiệu,thầy,cô giáo của Trường Đại học Y tế công cộng,sau hai năm học tập,bản thân tôi đã có được những kiến thức,những kỹ năng quý báu mà thầy,cô đã truyền thụ,hướng dẫn.Thành công đó là nhờ công ơn

to lớn của quý thầy,cô giáo và nhà trường,Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới các thầy,cô giáo của Trường Đại học Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy,hướng dẫn,giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập và hổ trợ tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Bùi Thị

Tú Quyên- giáo viên hướng dẫn luận văn tốt nghiệp của tôi, những người thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, góp ý về chuyên môn, phương pháp cũng như động viên khích lệ tôi hoàn thành luận văn một cách tốt nhất

Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Buôn Ma Thuột,phòng Kế hoạch nghiệp vụ,các khoa phòng tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Buôn Ma Thuột đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện

Xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những đóng góp quý báu để hoàn chỉnh luận văn

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình các anh, chị, em đồng nghiệp

và bạn bè trong lớp Ths YTCC K20 Tây Nguyên đã luôn ủng hộ, hỗ trợ và động viên tôi vượt qua mọi khó khăn đề hoàn thành tốt chương trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp

Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!

Buôn Ma Thuột , ngày 25 tháng 3 năm 2019

Nguyễn Thị Thúy

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn bệnh viện 4

1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện 4

1.1.2 Định nghĩa về giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện 4

1.1.3 Các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp và tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện 5

1.1.4 Đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện 11

1.1.5 Thiết lập các điều kiện thiết yếu cho giám sát NKBV [2] 11

1.1.6 Các điều kiện đảm bảo công tác kiểm soát nhiễm khuẩn và quy trình vệ sinh tay 13

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trong và ngoài nước 15

1.2.1 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới 15

1.2.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam 17

1.2.3 Các nghiên cứu về yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện 18

1.3 Thông tin về Bệnh viện đa khoa Buôn Ma Thuột [1] 23

1.4 Khung lý thuyết: Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Cấu phần định lượng 27

2.1.2 Cấu phần định tính 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Thiết kế nghiên cứu 27

2.4 Mẫu nghiên cứu 28

2.4.1 Cỡ mẫu 28

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 28

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 29

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 29

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.5.3 Điều tra viên và giám sát viên 31

2.6 Biến số nghiên cứu 31

2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 32

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 32

2.9 Đạo đức của nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Thông tin chung về người bệnh 34

3.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện 42

3.3 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện 45

3.3.1 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện với khoa điều trị và một số đặc điểm chung 45

3.3.2 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và đặc điểm điều trị cho người bệnh 47

3.3.3 Kết quả nghiên cứu định tính từ phỏng vấn sâu 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện 53

4.2 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện 55

4.3 Bàn luận về những hạn chế của nghiên cứu 61

KẾT LUẬN 63

KHUYẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO 65

PHỤ LỤC 1: GIẤY XIN PHÉP BAN LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN 71

PHỤ LỤC 2: BIẾN SỐ VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN 72 PHỤ LỤC 3: ĐẶC ĐIỂM VỀ CÁN BỘ Y TẾ VÀ SỐ GƯỜNG BỆNH,TRUNG

BÌNH BỆNH NHÂN NỘI TRÚ,TẠI 4 KHOA NĂM 2018 78

PHỤ LỤC 4: CÁC ĐIỀU KIỆN ĐẢM BẢO CÔNG TÁC KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN TẠI 4 KHOA NĂM 2018 79

PHỤ LỤC 5: PHIẾU ĐIỀU TRA NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 81

PHỤ LỤC 6: GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU 85

PHỤ LỤC 7: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO 86

PHỤ LỤC 8: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU BÁC SĨ TRƯỞNG KHOA 88

PHỤ LỤC 9: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU ĐIỀU DƯỠNG 90

PHỤ LỤC 10: QUY TRÌNH XÁC ĐỊNH CA BỆNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 92

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVĐK : Bệnh viện Đa khoa

CDC : Centers for Disease Control and Prevention ĐTTC : Điều trị tích cực

KSNK : Kiểm soát nhiễm khuẩn

NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKHH : Nhiễm khuẩn hô hấp

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của người bệnh (N= 903) 34

Bảng 3.2 Đặc điểm người bệnh nghiên cứu phân bố theo khoa lâm sàng (N= 903) 34

Bảng 3.3 Phân bố thời gian nhập viện và ngày điều trị của bệnh nhân (N= 903) 35

Bảng 3.4 Đặc điểm về tình trạng mắc bệnh mạn tính lúc nhập viện của người bệnh (N= 903) 36

Bảng 3.5 Đặc điểm về tình trạng mắc bệnh mạn tính lúc nhập viện của người bệnh (N= 903) 36

Bảng 3.6 Đặc điểm điều trị kháng sinh trước nhiễm khuẩn bệnh viện (N= 903) 37

Bảng 3.7 Phân bố các loại can thiệp thủ thuật xâm lấn (n=251) 38

Bảng 3.8: Phân bố loại phẫu thuật và loại vết mổ ở người bệnh có phẫu thuật (n= 176) 40

Bảng 3.9 Đặc điểm thời gian và phân bố các hình thức được sử dụng ở người bệnh có phẫu thuật (n=176) 41

Bảng 3.10 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện vị trí và theo khoa (n=28) 44

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tuổi, giới tính của người bệnh với 45

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa nhóm khoa người bệnh điều trị với 46

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa mắc bệnh mạn tính và nhiễm khuẩn trước nhập viện của người bệnh với nhiễm khuẩn bệnh viện (N= 903) 46

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa dùng kháng sinh và nhiễm khuẩn bệnh viện (N= 903) 47

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa ngày nằm viện và nhiễm khuẩn bệnh viện (N= 903) 48

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa can thiệp thủ thuật, phẫu thuật và nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân (N= 903) 49

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố người bệnh có can thiệp thủ thuật xâm lấn theo khoa 38

Biểu đồ 3.2 Phân bố người bệnh có can thiệp phẫu thuật theo khoa 39

Biểu đồ 3.3 Phân bố dùng kháng sinh trong các người bệnh phẫu thuật 40

Biểu đồ 3.4 Phân bố tỷ lệ người bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện 42

Biểu đồ 3.5 Phân bố tuổi người bệnh theo tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện 42

Biểu đồ 3.6 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khoa 43

Biểu đồ 3.7 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo tháng 43

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hiện nay là vấn đề y tế toàn cầu vì tỷ lệ mắc cao và để lại hậu quả nặng nề về sức khỏe và kinh tế Nghiên cứu cắt ngang có phân tích được tiến hành tại bệnh viện đa khoa Buôn Ma Thuột từ tháng 2/2018 đến

tháng 7/2018 với 02 mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng NKBV ở người bệnh điều trị nội trú, (2) Xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh

điều trị nội trú

Kết quả cho thấy: Tỉ lệ bệnh nhân mắc NKBV là 3,1%; tỉ lệ NKBV ở khoa HSCC - Nội cao nhất chiếm 4,9% Trong các ca NKBV có 75% là NKHH, 10,7% là NKTN, NK huyết và NKVM đều chiếm 7,1% số ca Một số yếu tố liên quan đến NKBV gốm có: khoa điều trị, tình trạng bệnh trước nhập viện: đồng thời mắc bệnh kèm và nhiễm khuẩn trước nhập viện, sử dụng kháng sinh trước nhiễm khuẩn và thời gian nằm viện Những bệnh nhân nằm ở khoa HSCC - Nội - Nhi có khả năng bị NKBV cao gấp 3,63 lần so với những người nằm ở khoa Ngoại - Sản Người bệnh

có mắc bệnh mạn tính nhưng không có nhiễm khuẩn trước đó có nguy cơ mắc NKBV cao gấp 5,1 lần so với người bệnh không bị nhiễm khuẩn trước viện và cũng không có bệnh mạn tính Người bệnh vừa mắc bệnh mạn tính và vừa mắc nhiễm khuẩn trước nhập viện có nguy cơ mắc NKBV cao gấp 5,2 lần so với người bệnh không bị nhiễm khuẩn trước nhập viện và cũng không có bệnh mạn tính Những người bệnh mắc bệnh mạn tính cũng có nguy cơ mắc NKBV cao hơn người bệnh không mắc bệnh mạn tính (p<0,05) Những người bệnh không dùng kháng sinh trước khi mắc NKBV có khả năng mắc NKBV gấp 4,34 lần so với những người dùng kháng sinh trước NKBV Thời gian nằm viện ≥ 14 ngày cũng là yếu tố liên quan đến NKBV Ngoài ra, kết quả từ cấu phần định tính cho thấy: yếu tố người bệnh và người nhà người bệnh có thể làm giảm nguy cơ NKBV trong thời gian nằm viện Bên cạnh đó, hiện tại bệnh viện, chương trình KSNK được xây dựng và bước đầu triển khai nhưng hiệu quả còn thấp, công tác kiểm tra, giám sát thực hành KSNK hiệu quả chưa cao; thực hiện chưa tốt các biện pháp phòng ngừa cách ly theo đường lây; chưa có khoa Vi sinh riêng nên công tác KSNK bị hạn chế

Qua đó, tác giả khuyến nghị: Nhân viên y tế cần nâng cao nhận thức về nguy

cơ NKBV, tuân thủ nghiêm các quy định, hướng dẫn phòng ngừa NKBV, thành thạo kỹ năng chuyên môn và giáo dục, hướng dẫn cho người bệnh, người nhà người bệnh Các khoa lâm sàng: Tổ chức thực hiện và giám sát tốt các biện pháp phòng ngừa NKBV nhất là tuân thủ đúng các thời điểm vệ sinh tay Thành lập khoa Vi sinh trong bệnh viện; cần thực hiện điều tra rộng hơn về NKBV; đánh giá hiệu quả

và xây dựng chương trình KSNK mới phù hợp hơn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là nhiễm khuẩn mà người bệnh mắc phải trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế [2] NKBV xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, hệ thống y tế của tất cả các nước phát triển

và nước nghèo đều chịu tác động nghiêm trọng của NKBV Hiện nay, NKBV đang

là vấn đề toàn cầu vì tỷ lệ mắc cao và để lại hậu quả nặng nề về sức khỏe và kinh tế [40] Có khoảng 1,4 triệu người trên toàn thế giới mắc NKBV, các nghiên cứu của các nước và Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ở quy mô vùng, quốc gia và liên quốc gia cho thấy tỷ lệ NKBV dao động từ 3,5% đến 10% [7]

Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong nhóm người bệnh điều trị nội trú cũng dao động từ 6% cho đến 12% [5] Nhiễm khuẩn bệnh viện dẫn đến nhiều hệ lụy cho người bệnh và cho hệ thống y tế như: tăng biến chứng và tử vong cho người bệnh; kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 7 đến 15 ngày; tăng sử dụng kháng sinh dẫn đến tăng sự kháng thuốc của vi sinh vật và tăng chi phí điều trị Số tiền dùng điều trị cho một nhiễm khuẩn bệnh viện thường gấp 2 đến 4 lần so với những trường hợp không nhiễm khuẩn bệnh viện Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến NKBV ở người bệnh Trong đó, đối tượng nguy cơ nhiễm khuẩn cao là các bệnh nhân nằm điều trị kéo dài tại bệnh viện, phải trải qua nhiều thủ thuật xâm lấn, nằm tại các khoa Hồi sức tích cực Ngoài ra, tình trạng quá tải bệnh nhân ở các bệnh viện lớn và số bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng cũng đóng vai trò quan trọng trong việc lây lan nhiễm trùng Tác nhân gây NKBV đã cơ nhiều thay đổi trong vài thập kỷ qua Các vi khuẩn gây bệnh có thể là các vi khẩn gram dương và các trực khuẩn gram (-), nấm và ký sinh trùng [7]

Để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, đòi hỏi phải có sự quan tâm, nỗ lực của các nhà quản lý y tế các cấp, các nhà khoa học chuyên ngành, các cán bộ và nhân viên y tế của các bệnh viện trong việc xây dựng chính sách, duy trì và thực hiện tốt các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện [4]

Bệnh viện đa khoa Buôn Ma Thuột nằm ở ngay trung tâm Buôn Ma Thuột tỉnh Đắk Lắk, là bệnh viện hạng II với quy mô 250 giường bệnh, nhưng công suất

sử dụng giường luôn ở mức cao (thực kê là 261 giường – công suất sử dụng 104%) Đây là cơ sở khám và điều trị nội trú cho nhân dân trên địa bàn thành phố và các huyện lân cận Bệnh viện đang từng bước đổi mới phát triển kỹ thuật, công nghệ và

mở rộng quy mô hoạt động Tuy nhiên, hiện công tác giám sát nhiễm khuẩn tại Bệnh viện đa khoa Buôn Ma Thuột vẫn còn tồn tại nhiều bất cập và hạn chế, chưa bám sát theo các quy định, hướng dẫn của Bộ Y tế, các kết quả báo chưa thể thể hiện rõ, phản ánh được thực trạng, tỷ lệ nhiễm khuẩn đang lưu hành, tồn tại tại bệnh viện Trong khi đó, thông tin về thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh điều trị nội trú và những yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện là những thông tin rất quan trọng cho việc xây dựng các chương trình, kế hoạch phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Để cung cấp thông tin tại Bệnh viện Đa khoa Buôn Ma Thuột tỉnh Đắk Lắk, từ đó đề xuất những giải pháp phù hợp

nhằm kiểm soát NKBV, tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh điều trị nội trú và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện đa khoa Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk năm 2018”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh điều trị nội trú tại

Bệnh viện đa khoa Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk năm 2018

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh

điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk năm 2018

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn bệnh viện

1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), định nghĩa: “Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện” [2], [3], [6], [7, 25]

Sơ đồ 1.1: Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện

Để chẩn đoán NKBV người ta thường dựa vào định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán cho từng vị trí NKBV, ví dụ như nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn huyết (NKH) có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng mạch, nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) Hiện nay theo hướng dẫn từ Trung tâm Kiểm soát

và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) và các Hội nghị quốc tế đã mở rộng định nghĩa ca bệnh cho các vị trí nhiễm khuẩn khác nhau và hiện đang được áp dụng để giám sát NKBV trên toàn cầu Dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và sinh học, các nhà khoa học đã xác định có khoảng 50 loại NKBV khác nhau có thể xảy ra tại bệnh viện [7]

1.1.2 Định nghĩa về giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

Giám sát NKBV là quá trình thu thập, phân tích có hệ thống và liên tục dữ liệu NKBV Giám sát kết hợp với thông báo kịp thời các kết quả giám sát tới những người cần biết là một biện pháp quan trọng trong thực hành phòng ngừa và KSNK [2]

Giám sát NKBV không chỉ để biết thực trạng và các vấn đề liên quan tới NKBV mà là một biện pháp làm giảm NKBV Để công tác giám sát NKBV mang

Thời gian nằmviện

48 giờ

t

Nhiễm khuẩnbệnhviện

lại hiệu quả cao, mỗi cơ sở KBCB cần thiết lập một hệ thống giám sát phù hợp bao gồm những hoạt động cơ bản như lập kế hoạch thu thập dữ liệu thường xuyên, có

hệ thống giám sát, phân tích và thông báo kịp thời các kết quả giám sát Giám sát NKBV là một biện pháp KSNK, là nội dung quan trọng của chương trình KSNK

Dữ liệu giám sát NKBV đóng vai trò quan trọng trong đánh giá chất lượng các dịch vụ chăm sóc y tế trong cơ sở KBCB Thông qua việc áp dụng các nguyên tắc dịch tễ học và phương pháp giám sát thích hợp các dữ liệu thu thập được giúp cơ sở KBCB đưa ra các quyết định, biện pháp KSNK phù hợp, hiệu quả

1.1.3 Các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp và tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện

1.1.3.1 Các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp

Nhiễm khuẩn hô hấp: là nhiễm khuẩn thường gặp trong NKBV và tỷ lệ mắc

từ 15% đến 20% tổng số NKBV Với người bệnh nặng, tỷ lệ mắc cao từ 10% đến 65% và có thể cao gấp từ 6 đến 12 lần đối với người bệnh thở máy Người bệnh nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) do thở máy thường có tỷ lệ tử vong từ 25% đến 60% Tác nhân gây NKHH rất phong phú có thể là vi khuẩn, nấm, vi rút [7]

Nhiễm khuẩn vết mổ: là những nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật,

thường chịu ảnh hưởng bởi nhiều tác động trong quá trình từ trước, trong và sau phẫu thuật Nhiễm khuẩn có thể do nguy cơ từ môi trường ngoại sinh như không khí, dụng cụ y tế, từ phẫu thuật viên hoặc NVYT khác; do nội sinh từ hệ vi khuẩn chí trên da, tại vị trí phẫu thuật hoặc hiếm hơn là từ máu được truyền trong quá trình phẫu thuật Ngoài ra nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào chất lượng của kỹ thuật phẫu thuật, thời gian và vị trí phẫu thuật, tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh, thuốc ức chế miễn dịch; sự có mặt của vật lạ như ống dẫn lưu, độc lực của vi khuẩn, sự đồng phát nhiễm trùng ở nhiều vị trí khác nhau và kinh nghiệm của phẫu thuật viên NKVM có tỷ lệ mắc cao, thường đứng thứ hai sau NKHH, và tác nhân gây nhiễm

khuẩn có thể là các cầu khuẩn gram dương như S.aureus và có thể là E.coli, Acinetobacter baumannii, P.aeruginosa và Candida spp [7]

Nhiễm khuẩn tiết niệu: là những nhiễm khuẩn xảy ra ở đường tiết niệu,

thường đứng hàng thứ hai hoặc ba tùy theo nghiên cứu, tỷ lệ mắc cao ở những

người già, người có đặt thông tiểu Có tới 80% trường hợp NKTN liên quan đến đặt dẫn lưu bàng quang và tỷ lệ NKTN đặc biệt cao trong một số trường hợp như thay thận, giới nữ, đái đường và suy thận

NKTN bệnh viện thường do trực khuẩn Gram âm, trong đó hay gặp nhất là

Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp và P.aeruginosa; ngoài ra còn có thể gặp Enterococci và Enterobacter spp Nấm Cadida cũng được xem là một trong

những nguyên nhân hàng đầu gây NKTN ở khoa Điều trị tích cực (ĐTTC) [7]

Nhiễm khuẩn huyết: là những nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứ phát từ những

vị trí khác trên cơ thể Nhưng khoảng một nửa nguyên nhân là do có can thiệp vào mạch máu và phải nói tới đầu tiên là đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm NKH do đặt các dụng cụ nội mạch chiếm chiếm khoảng 15% trong tổng số NKBV và ảnh hưởng trực tiếp tới khoảng 1% người bệnh điều trị nội trú Về chi phí thì NKH phải chịu chi phí cao nhất và tỷ lệ tử vong khoảng 18% [7]

Các nhiễm khuẩn khác: Ngoài một số loại NKBV thường gặp nói trên đã

được hầu hết các tác giả đề cập tới trong các nghiên cứu của mình, nhưng còn nhiều loại nhiễm khuẩn ở các vị trí tiềm ẩn khác trong bệnh viện như: Nhiễm khuẩn da và

mô mềm, nhiễm khuẩn dạ dày - ruột, viêm xoang, nhiễm khuẩn mắt và kết mạc, viêm màng nội mạc tử cung,… [7]

1.1.3.2 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện

Vi khuẩn: Vi khuẩn gây NKBV có thể từ hai nguồn gốc khác nhau, vi khuẩn

nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn Vi khuẩn ngoại sinh,

là vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, có thể từ dụng cụ y tế, NVYT, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các người bệnh [7]

Vi rút: Một số vi rút có thể lây NKBV như vi rút viêm gan B và C (lây qua

đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các vi rút hợp bào đường hô hấp,

SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền qua tiếp xúc từ tay-miệng và theo

đường phân-miệng [7]

Ký sinh trùng và nấm: Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây

truyền dễ dàng giữa người trưởng thành và trẻ em Nhiều loại nấm và ký sinh trùng

là các sinh vật cơ hội và là nguyên nhân nhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh và trong trường hợp suy giảm miễn dịch [6, 7]

1.1.3.3 Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

NKBV đang là thách thức và mối quan tâm hàng đầu trên toàn thế giới, một trong những nguyên nhân quan trọng chính là sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [10]

a) Phân loại đề kháng

Đề kháng giả: Đề kháng giả là có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là

bản chất, tức là không do nguồn gốc di truyền Khi vào trong cơ thể, tác dụng của kháng sinh phụ thuộc vào ba yếu tố là kháng sinh - người bệnh - vi khuẩn Đề kháng giả có thể do một trong ba yếu tố hoặc có thể kết hợp hai hay thậm chí cả ba yếu tố: do kháng sinh, người bệnh và vi khuẩn

Đề kháng thật: có hai loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được

- Đề kháng tự nhiên: do một số loài vi khuẩn không chịu tác dụng của một số

kháng sinh nhất định Ví dụ Pseudomonas aeruginosa không chịu tác dụng của penicilin G, Stapylococcus aureus không chịu tác dụng của colistin Hoặc vi khuẩn không có vách như Mycoplasma không chịu tác dụng của các kháng sinh beta- lactam ức chế sinh tổng hợp vách

- Đề kháng thu được: do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen

đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề kháng trở thành có gen đề kháng, nghĩa là đang nhạy cảm trở thành có khả năng đề kháng kháng sinh Các gen

đề kháng có thể nằm trên một, một số hoặc tất cả các thành phần di truyền của vi

khuẩn gồm nhiễm sắc thể plasmid và transposon

b) Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề kháng là hết sức cần thiết Tuy nhiên, mô hình bệnh tật và xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn có thể thay đổi khác nhau giữa các quốc gia, các khu vực, các vùng địa lý, thậm chí khác nhau giữa các bệnh viện và các khoa điều trị Vì vậy, mỗi địa phương cần phải có được các số liệu về mức độ đề kháng kháng sinh của riêng mình

c) Biện pháp hạn chế gia tăng đề kháng kháng sinh

Có nhiều yếu tố gây nên tình trạng đề kháng kháng sinh, trong đó việc sử dụng không hợp lý kháng sinh là yếu tố quan trọng nhất Vì vậy, cán bộ y tế có thể hạn

chế gia tăng đề kháng bằng sử dụng kháng sinh hợp lý theo các nguyên tắc như: Chỉ

sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn, không điều trị kháng sinh khi không có bệnh nhiễm khuẩn, ngay cả khi người bệnh yêu cầu Phải lựa chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp, phải hiểu được xu hướng đề kháng kháng sinh tại địa phương mình Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng, đúng khoảng cách liều và đúng thời gian quy định Cần có sự hiểu biết về thể trạng người bệnh, đặc biệt đối với các phụ nữ có thai, người già, người bị suy gan, suy thận… Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh, kết hợp bừa bãi hoặc kết hợp quá nhiều kháng sinh có thể gia tăng độc tính, đối kháng dược lý và gia tăng đề kháng Ngoài ra cần sử dụng kháng sinh dự phòng theo đúng nguyên tắc và có chiến lược quay vòng kháng sinh hợp lý

Thực hiện tốt công tác KSNK: Ngăn ngừa lây truyền vi khuẩn đề kháng mạnh giữa người bệnh với người bệnh, giữa người bệnh với NVYT hoặc ngăn ngừa lây lan từ môi trường trong các cơ sở chăm sóc y tế bằng rửa tay và phòng ngừa bằng cách ly đối với người bệnh và NVYT mang các vi khuẩn đề kháng mạnh Để sử dụng kháng sinh hợp lý và thực hiện tốt công tác KSNK các cơ sở y tế cần thành lập

“Ban quản lý sử dụng kháng sinh” gồm có các thành viên là các nhà quản lý, các bác sỹ lâm sàng, dược sỹ lâm sàng, vi sinh lâm sàng, KSNK để phối hợp tốt giữa các hoạt động, xây dựng các hướng dẫn điều trị thích hợp

1.1.3.4 Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn

Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn là một yếu tố quan trọng trong kiểm soát tỷ lệ NKBV, tuy nhiên nếu sử dụng không hiệu quả sẽ làm tăng tỷ lệ kháng thuốc, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong, ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh [10]

a) Sử dụng kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật

Phẫu thuật thường được chia làm bốn loại: (1) Phẫu thuật sạch; (2) phẫu thuật sạch - nhiễm; (3) phẫu thuật nhiễm và (4) phẫu thuật bẩn KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch nhiễm Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng,

có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa) Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển

b) Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học

do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc

Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau

48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp…

c) Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học

Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc, phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu: (1) Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường

hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào) hoặc (2) Khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng hoặc (3) Khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…

1.1.3.5 Vai trò của vi sinh lâm sàng đối với sử dụng kháng sinh hợp lý

Mỗi bệnh viện muốn sử dụng kháng sinh hợp lý, đạt hiệu quả điều trị cao và giám sát NKBV thì không thể không có kết quả xét nghiệm vi sinh lâm sàng đảm bảo chất lượng [19]

Điều trị trực tiếp tác nhân gây bệnh cho từng người bệnh: Khi có kết quả xét nghiệm về vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ, bác sĩ điều trị sẽ chọn được thuốc phù hợp nhất cho từng người bệnh; phù hợp nhất nghĩa là: thuốc có tác dụng tốt trên

vi khuẩn mà có ít tác dụng không mong muốn nhất cho người bệnh đó

Thống kê, phân tích kết quả, tìm ra: Vi khuẩn gây bệnh hay gặp ở từng khoa, bệnh viện, địa phương Mức độ nhạy cảm/đề kháng kháng sinh của từng loại vi khuẩn ở từng khoa, bệnh viện, địa phương, toàn quốc Từ kết quả thống kê, phân tích chúng ta có thể đưa ra phác đồ điều trị kinh nghiệm khi chưa hoặc không có kết quả xét nghiệm vi sinh cho từng cơ sở

Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Tiêu chuẩn, nguyên tắc giám sát NKBV dựa vào: (1) Kết hợp triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm; (2) Sự phối hợp của nhân viên giám sát và bác sỹ trực tiếp điều trị (đặc biệt với những trường hợp nghi ngờ NKBV)

+ Trường hợp không phải NKBV: Các trường hợp nhiễm khuẩn xuất hiện ngay

từ khi nhập viện, ngoại trừ có bằng chứng rõ ràng về mắc căn nguyên gây nhiễm khuẩn mới (trong thời gian nằm viện) Các nhiễm khuẩn sơ sinh lây truyền qua nhau thai (xác định bằng chứng trong vòng 48 giờ sau khi sinh) Các biểu hiện viêm: phản ứng của tổ chức hoacwh kích thích bởi yếu tố không nhiễm khuẩn như hóa chất…

+ Mục đích giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện nhằm: Phát hiện vi sinh vật gây NKBV và mức độ đề kháng kháng sinh của chúng để có biện pháp phòng ngừa lây lan cũng như sử dụng kháng sinh hợp lý (diệt được vi khuẩn gây bệnh, ít tác dụng phụ nhất cho người bệnh, không làm gia tăng vi khuẩn đề kháng và không gây ra

sự đề kháng của vi khuẩn) Phát hiện ổ dịch, đường lây truyền…, lượng giá các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn Ngoài ra giám sát còn giúp nhân viên y tế tuân thủ quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn

Cung cấp dữ liệu cho phòng bệnh: Theo dõi vi khuẩn gây bệnh truyền nhiễm, kết quả xét nghiệm vi sinh còn cung cấp dữ liệu quan trọng về nguồn lây, đường lây… cho dịch tễ học và cơ sở cho nghiên cứu sản xuất vaccin phòng bệnh

1.1.4 Đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện

- Lây qua đường tiếp xúc là đường lây nhiễm quan trọng và phổ biến nhất

trong NKBV và được chia làm hai loại khác nhau là lây nhiễm qua đường tiếp xúc trực tiếp (tiếp xúc trực tiếp với các tác nhân gây bệnh) và lây nhiễm qua tiếp xúc gián tiếp (tiếp xúc với vật trung gian chứa tác nhân gây bệnh) [5, 7, 23]

- Lây nhiễm qua đường giọt bắn: khi các tác nhân gây bệnh chứa trong các

giọt nhỏ bắn ra khi người bệnh ho, hắt hơi, nói chuyện bắn vào kết mạc mắt, niêm mạc mũi, miệng của người tiếp xúc; các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm có trong các giọt bắn có thể truyền bệnh từ người sang người trong một khoảng cách ngắn (<1 mét) Các giọt bắn có kích thước rất khác nhau, thường >5 µm, có khi 14 lên tới 30µm hoặc lớn hơn Một số tác nhân gây bệnh qua đường giọt bắn cũng có thể truyền qua đường tiếp xúc trực tiếp hoặc tiếp xúc gián tiếp [5, 7, 23]

- Lây qua đường không khí: xảy ra do các giọt bắn li ti chứa tác nhân gây

bệnh, có kích thước < 5µm Các giọt bắn li ti phát sinh ra khi người bệnh ho hay hắt hơi, sau đó phát tán vào trong không khí và lưu chuyển đến một khoảng cách xa, trong một thời gian dài tùy thuộc vào các yếu tố môi trường Những bệnh có khả năng lây truyền bằng đường không khí như lao phổi, sởi, thủy đậu, đậu mùa, quai bị hoặc cúm, SARS khi có làm thủ thuật tạo khí dung [5, 7, 23]

1.1.5 Thiết lập các điều kiện thiết yếu cho giám sát NKBV [2]

- Lãnh đạo các cơ sở KBCB cần bảo đảm các điều kiện cần thiết cho hoạt

động giám sát NKBV gồm:

- Bảo đảm đủ nhân lực giám sát NKBV: Mỗi cơ sở KBCB cần bố trí đủ tối

thiểu 01 nhân lực giám sát làm việc toàn thời gian cho 150 giường bệnh Nhân lực giám sát NKBV phải là người có chuyên môn Y, được đào tạo và có chứng chỉ về

giám sát NKBV Khi huy động nhân lực tham gia giám sát NKBV là thành viên mạng lưới viên KSNK từ các khoa, phòng trong cơ sở KBCB, những nhân viên này cần được khoa KSNK đào tạo tập huấn để bảo đảm thu thập đầy đủ và chính xác các thông tin cần giám sát

- Cung cấp đủ kinh phí và phương tiện cho giám sát NKBV: Các cơ sở

KBCB cần bố trí đủ kinh phí giám sát NKBV, đặc biệt là kinh phí cho xét nghiệm

vi sinh Ngoài ra, cần trang bị đầy đủ phương tiện, thiết bị cho công tác giám sát NKBV như máy tính, văn phòng phẩm Với các cơ sở KBCB không đủ năng lực xét nghiệm vi sinh thì có thể thuê khoán hoặc phối hợp với các bệnh viện có khả năng vi sinh tốt để thực hiện giám sát NKBV

- Phân công nhiệm vụ rõ ràng cho các thành viên trong hệ thống giám sát

NKBV Giám sát NKBV là một biện pháp thực hành KSNK, do vậy hệ thống giám sát NKBV cần nằm trong hệ thống tổ chức chung về KSNK, trong đó:

+ Giám đốc cơ sở KBCB chịu trách nhiệm phê duyệt kế hoạch giám sát NKBV, chỉ đạo các khoa, phòng phối hợp giám sát, cung cấp nguồn nhân lực và các điều kiện cần thiết để triển khai giám sát NKBV, chỉ đạo các hội đồng chuyên môn (Hội đồng khoa học, Hội đồng KSNK, Hội đồng thuốc và điều trị…), các khoa phòng tiếp nhận và sử dụng hiệu quả kết quả giám sát NKBV

+ Hội đồng KSNK: Chịu trách nhiệm chuyên môn về nội dung và kết quả giám sát

+ Khoa KSNK: Chịu trách nhiệm tổ chức, điều phối và triển khai toàn bộ hoạt động giám sát NKBV, bao gồm: Lập kế hoạch giám sát NKBV; huy động và điều phối các nguồn lực (nhân lực, phương tiện, công cụ, tài chính…); xây dựng, áp dụng các công cụ và quy trình giám sát NKBV; huấn luyện, triển khai các hoạt động giám sát; quản lý dữ liệu giám sát; phân tích và phản hồi kết quả giám sát thường xuyên tới cá nhân và các tổ chức liên quan; tư vấn, hướng dẫn thực hiện các khuyến cáo từ kết quả giám sát; lưu trữ kết quả giám sát

+ Mạng lưới KSNK: Dưới sự điều phối của Khoa KSNK, mạng lưới KSNK chịu trách nhiệm tham dự đầy đủ các hoạt động về đào tạo giám sát NKBV, tham gia thu thập dữ liệu giám sát NKBV, tham gia các biện pháp can thiệp sau giám sát

+ Lãnh đạo các khoa lâm sàng, cận lâm sàng liên quan: Bố trí thành viên mạng lưới KSNK của đơn vị có đủ thời gian tham gia giám sát, phối hợp và tạo điều kiện hỗ trợ nhân viên giám sát NKBV thu thập dữ liệu, xác định chính xác ca bệnh đồng thời tiếp nhận và sử dụng kết quả giám sát bảo đảm các mục tiêu của giám sát NKBV

- Tạo môi trường thuận lợi, an toàn cho hoạt động giám sát NKBV

+ Cần coi công tác giám sát NKBV là một biện pháp KSNK hiệu quả, các kết quả thu được từ giám sát là những bằng chứng khoa học định hướng các chính sách

và biện pháp phòng ngừa và KSNK tại cơ sở KBCB

+ Cần xây dựng và ban hành quy trình giám sát NKBV, các mẫu phiếu giám sát phù hợp với phương pháp giám sát cũng như các tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV

để thống nhất áp dụng trong toàn cơ sở KBCB

+ Cần coi NKBV là một hậu quả không mong muốn phản ánh “lỗ hổng” trong thực hành vô khuẩn chứ không phải là “lỗi cá nhân” của NVYT Do vậy, các kết quả giám sát cần được phổ biến rộng rãi, kịp thời tới NVYT

+ Xem xét nghiêm túc các kết quả giám sát để đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp nhằm cải thiện chất lượng KBCB

1.1.6 Các điều kiện đảm bảo công tác kiểm soát nhiễm khuẩn và quy trình

vệ sinh tay

1.1.6.1 Các điều kiện đảm bảo công tác kiểm soát nhiễm khuẩn

a Thiết kế, sắp xếp đồ dùng trong bệnh viện

Phòng và các đồ dùng trong bệnh viện phải được sắp xếp đặc biệt để tránh tích tụ và phát tán vi khuẩn và bụi Các khu vực chăm sóc người bệnh phải sạch, khô ráo và thoáng khí Cần giữ bề mặt láng, dễ lau chùi và tránh bụi tích tụ Nệm và gối phải bao nhựa không thấm nước Hệ thống lọc không khí phải thiết kế sao cho giảm được sự gieo rắc vi khuẩn Thí dụ: phòng mổ, khoa phỏng có bộ phận lọc không khí và có áp lực dương để khi mở cửa tránh vi khuẩn bay từ ngoài vào phòng Phòng chăm sóc người bệnh lao, máy hút khí có áp lực âm để tránh vi khuẩn bay ra khỏi phòng

b Dọn vệ sinh

Dọn vệ sinh rất quan trọng để giảm số lượng vi khuẩn trong môi trường bệnh viện Cần sử dụng các phương pháp làm giảm tối đa sự gieo rắc vi khuẩn vào không khí Chỉ cần dọn rửa ướt bằng nước và chất tẩy rửa là đủ, sau đó làm khô Tại các khoa phòng cần lau chùi sàn nhà hằng ngày Chổi thường vung bụi và vi trùng vào không khí Tốt nhất dùng máy hút bụi có màng lọc vi khuẩn Màng lọc phải thay và rửa thường xuyên Lau chùi ướt sàn khoa phòng bằng nước và chất tẩy rửa với bàn

chải hay máy chùi Khử khuẩn sàn nhà khi có vấy máu hay dịch cơ thể Phải chùi rửa tường với nước và chất tẩy rửa để ngừa đóng bụi Giữ giường sạch, thay giặt vải

trải giường, mền, lau chùi sạch các đồ dùng cho người bệnh khi thay đổi bệnh nhân

Có thể phải dùng các chất khử khuẩn cho phòng có người bệnh bị nhiễm khuẩn hay

dễ bị nhiễm khuẩn, thí dụ phòng mổ, phòng Hồi Sức, phòng cách ly Phải có

chương trình dọn vệ sinh chi tiết cho các khu vực này

c Cơ sở vật chất

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được thiết kế và trang bị cơ sở vật chất để bảo đảm yêu cầu kiểm soát nhiễm khuẩn; khi xây mới hoặc sửa chữa cải tạo có sự tham gia tư vấn của khoa hoặc cán bộ làm công tác kiểm soát nhiễm khuẩn Có bộ phận (đơn vị) khử khuẩn - tiệt khuẩn tập trung đạt tiêu chuẩn: Thiết kế một chiều; ngăn cách rõ ba khu vực nhiễm khuẩn, sạch và vô khuẩn; dựa vào phân hạng và phân cấp điều trị để trang bị các phương tiện xử lý dụng cụ phù hợp như: máy rửa-khử khuẩn, máy hấp ướt, máy tiệt khuẩn nhiệt độ thấp, máy sấy khô, đóng gói dụng cụ; các phương tiện làm sạch, hoá chất, các test kiểm tra chất lượng tiệt khuẩn; các buồng, tủ, giá kê để bảo quản dụng cụ tiệt khuẩn Có cơ sở hạ tầng để bảo đảm xử

lý an toàn chất thải lỏng, chất thải rắn và chất thải khí y tế theo Quy định về quản lý chất thải y tế Các khoa lâm sàng phải có ít nhất một buồng thủ thuật có đủ trang thiết bị, thiết kế đáp ứng yêu cầu kiểm soát nhiễm khuẩn: có bồn rửa tay, vòi nước, nước sạch, xà phòng hoặc dung dịch rửa tay, khăn lau tay, bàn chải chà tay, bàn làm thủ thuật, tủ đựng dụng cụ vô khuẩn, thùng đựng chất thải Phòng xét nghiệm phải bảo đảm điều kiện an toàn sinh học phù hợp với từng cấp độ và chỉ được tiến hành xét nghiệm trong phạm vi chuyên môn theo quy định của Luật về phòng, chống

bệnh truyền nhiễm Khoa truyền nhiễm phải có đủ phương tiện phòng ngừa lây truyền bệnh và có khoảng cách an toàn với các khoa, phòng khác và khu dân cư theo quy định của pháp luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm

1.1.6.2 Vệ sinh tay

Vệ sinh tay giúp loại bỏ vết bẩn nhìn thấy bằng mắt thường trên bàn tay, phòng ngừa sự lan truyền mầm bệnh từ cộng đồng vào bệnh viện; ngăn ngừa sự lan truyền mầm bệnh từ bệnh viện ra cộng đồng và ngăn ngừa các nhiễm khuẩn người bệnh có thể mắc phải trong Bệnh viện [2, 9]

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến vệ sinh tay của cán bộ y tế, đó là các nhóm yếu

tố thuộc về đặc điểm của các người bệnh được chăm sóc, cơ sở vật chấ/ điều kiện

của nơi làm việc… ngoài ra cũng còn do ý thức của các cán bộ y tế

Theo quy định, mọi đối tượng trực tiếp chăm sóc người bệnh cần rửa tay bằng nước

và xà phòng thường hoặc chà tay bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn vào những thời điểm: (1) Trước khi tiếp xúc trực tiếp với mỗi bệnh nhân; (2) Trước khi thực hiện mỗi thủ thuật; (3) Ngay sau mỗi khi tiếp xúc với máu, dịch cơ thể.(4) Sau khi tiếp xúc trực tiếp với mỗi người bệnh và (5) Sau khi tiếp xúc với bề mặt đồ dùng vật dụng trong buồng bệnh [2, 9]

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trong và ngoài nước

1.2.1 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới

Thực trạng NKBV thay đổi theo tuổi, các quốc gia khác nhau, các đơn vị chăm sóc người bệnh khác nhau Theo Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh châu Âu tổng kết có trung bình 7,1% ước tính 4.131.000 người bệnh đã bị ảnh hưởng bởi 4.544.100 ca nhiễm khuẩn bệnh viện mỗi năm ở châu Âu Theo một nghiên cứu mới đây tỉ lệ người bệnh ở châu Âu bị nhiễm khuẩn ở các đơn vị hồi sức cấp cứu (HSCC) có thể lên tới 51%; hầu hết trong số đó là NKBV Khoảng 30% người bệnh ở các đơn vị cấp cứu bị ảnh hưởng bởi ít nhất một ca NKBV Người bệnh càng ở các đơn vị HSCC lâu, nguy cơ bị nhiễm khuẩn càng cao [58]

Tỉ lệ NKBV ở các nước có thu nhập thấp và trung bình là từ 5,7% đến 19,1%

Tỉ lệ trung bình ở nghiên cứu có chất lượng cao hơn đáng kể so với nghiên cứu kém chất lượng (tương ứng 15,5% và 8,5%) [58]

Tỉ lệ người bệnh mắc nhiễm khuẩn liên quan đến đơn vị HSCC dao động từ 4,4 đến 88,9% với tần suất nhiễm khuẩn lên tới 42,7 ca trên 1000 bệnh nhân/ngày Con số này cao gần gấp 3 so với các nước có thu nhập cao Ở một số nước đang phát triển, tần suất nhiễm khuẩn với thiết bị tĩnh mạch trung tâm, thở máy và các thiết bị nội soi khác có thể cao gấp 19 lần so với ở Đức và Mỹ [58]

Trẻ sơ sinh cũng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn, với tỉ lệ nhiễm ở các nước đang phát triển cao hơn từ 3 - 20 lần so với ở các nước phát triển NKBV là nguyên nhân chính của 4-56% các ca tử vong sơ sinh, và 75% ở Đông Nam Á và vùng cận Sahara, châu Phi [58]

Ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 16% và ở các nước phát triển, khoảng 5 - 10% người bệnh nhập viện và lên đến 15-20% ở các nước đang phát triển [27] Theo báo cáo của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Châu Âu trong năm 2013, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong bệnh viện ở Châu Âu là 5,7% Đây chính là nguyên nhân làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh và chi phí điều trị [40] Năm 1985, Trung tâm Giám sát và Phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) thông báo có 5,7% người bệnh nội trú bị NKBV [33], [36] và hàng năm ước tính có

2 triệu người bệnh bị NKBV, làm 90.000 người tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ đô la viện phí [4, 7] Riêng tại Mỹ, năm 2011 có khoảng 722.000 trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó số ca nhiễm khuẩn do viêm phổi (nhiễm khuẩn hô hấp)

và nhiễm khuẩn vết mổ là cao nhất (157.000 ca) và hàng năm có gần 75.000 trường hợp tử vong [34] Trong một nghiên cứu tại Mỹ (1992-1997) với số liệu tổng hợp từ

61 đơn vị ĐTTC nhi cho thấy tỉ lệ NKBV là 5,68%; trong đó NKH chiếm 28%, là nhiễm khuẩn phổ biến nhất; NKHH là 21%; NKTN 15% Trong đó hơn 70% xảy ra

ở trẻ < 5 tuổi và 39% xảy ra ở trẻ < 2 tháng tuổi [44]

Theo WHO, NKBV xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, đặc biệt là hệ thống y tế của tất cả các nước phát triển và nước nghèo đều chịu tác động nghiêm trọng của NKBV Nghiên cứu điều tra cắt ngang NKBV tại 55 cơ sở y tế của 14 nước trên thế giới đại diện cho các khu vực công bố tỉ lệ NKBV là 8,7% và ước tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1,4 triệu người bệnh trên thế giới mắc NKBV [11]

Cùng với sự xuất hiện một số bệnh gây ra bởi những vi sinh vật kháng thuốc hoặc do những tác nhân gây bệnh mới, NKBV vẫn còn là vấn đề nan giải ngay cả ở các nước đã phát triển Thống kê cho thấy tỉ lệ NKBV vào khoảng 5-10% ở các nước đã phát triển và lên đến 15-20% ở các nước đang phát triển [11, 23]

Nghiên cứu hồi cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ (tháng 1/2007 – tháng 12/2010) do Necla Dereli thực hiện cùng cộng sự nhằm xác định tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện, nhờ sự tiến

bộ của y học và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên tỷ lệ NKBV giảm dần qua các năm Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao nhât là năm 2007 (53%), tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện năm 2010 là 16,62% Loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất là nhiễm khuẩn huyết, tiếp đó là nhiễm khuẩn da và mô mềm [37] Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tỷ lệ NKBV tại Thổ Nhĩ Kỳ vẫn khá cao so với các nước trong khu vực

Để xác định thực trạng nhiễm trùng bệnh viện tại các khoa/đơn vị HSCC Jean-Louis Vincent và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu tiến cứu bằng cách thu thập thông tin nhân khẩu học, sinh lý, vi khuẩn học, trị liệu từ 1265 khoa/đơn vị cấp cứu từ 75 quốc gia (N=14.414) Kết quả cho thấy tỷ lệ NKBV chiếm 51% và tỷ lệ NKHH chiếm tỷ lệ cao nhất là 64% Các người bệnh vào viện lâu hơn có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn, đặc biệt là nhiễm trùng do staphylococci kháng Acinetobacter, Pseudomonasas và Candida [43] Trong các NKBV, các nhiễm khuẩn thường gặp là NKHH, NKH, NKTN và NKHH thường ở khoa ĐTTC - chiếm tỉ lệ cao nhất [28, 32, 43, 48] Tại Thổ Nhĩ Kì, qua khảo sát 56 đơn vị ĐTTC, tỉ lệ NKBV hiện mắc là 48,7% NKHH chiếm 28%, NKH 23,3%, NKTN 15,7% [32] Trong một nghiên cứu khác tại đơn vị chăm sóc chuyên sâu của Hàn Quốc, tỉ lệ NKBV là 30,3%, NKHH là nguyên nhân phổ biến nhất chiếm 28% , tiếp theo là NKH với tỷ lệ 26%, viêm kết mạc là 22% với các tác nhân gây bệnh chính là các vi khuẩn Gram (+) như Staphylococcus aureus [48]

1.2.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tình hình NKBV chưa được xác định đầy đủ Tuy nhiên nhiều NC cho thấy tỷ lệ NKBV dao động từ 5,7% đến 11,5% [7, 11, 23] Có ba điều tra cắt ngang tầm quốc gia đã được thực hiện vào năm 1998 trên 901 người bệnh trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỉ lệ NKBV là 11,5% [7, 11, 23].Tỉ lệ NKBV tại điều tra cắt ngang hàng năm tại một số bệnh viện phía Bắc, dao động từ 3% - 7% [16] Tại thành phố Hồ

Chí Minh tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở các bệnh viện trong thành phố là 8,1% [19] Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hùng (2010) tại 2 bệnh viện tuyến tỉnh và 2 bệnh

viện tuyến huyện thuộc tỉnh Hưng Yên tỷ lệ NKBV là 4,4% [17]

Theo kết quả điều tra cấp Bộ y tế (BYT) năm 2008, gồm 36 BV trong cả nước thì

tỷ lệ NKBV là 7,8%, trong đó nhiễm khuẩn hô hấp là loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất, chiếm hơn 60% các loại nhiễm khuẩn bệnh viện [7, 16] Điều tra năm 2005

tỉ lệ NKHH là 55,4% [7] Điều tra năm 2001 xác định tỉ lệ NKHH là nguyên nhân thường gặp nhất (41.8%) [7, 11, 23] Đặc biệt, tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp được phát hiện tại các đơn vị hồi sức tích cực là hơn 50% Nghiên cứu của Trịnh Thị Vinh (2013) cũng cho thấy NKBV tập trung chủ yếu ở khoa HSCC 35,7% [24] Theo nghiên cứu của Lại Văn Hoàn (2011) tại Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai (2009-2010) NKHH chiếm tỷ lệ 69,9% [15] Nghiên cứu Lê Thanh Duyên (2008) tại khoa HSCC bệnh viện Nhi Trung Ương, NKBV có tỷ lệ chung là 52%, trong đó NKHH chiếm 82,6% và K.pneumoniae là nguyên nhân hàng đầu gây NKBV (34,8%) [14] Theo Điều tra cắt ngang hàng năm tại một số bệnh viện khu vực phía Bắc như bệnh viện Bạch Mai, Việt- Đức, Thanh Nhàn, Lao và bệnh viện phổi Hà Nội tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện dao động từ 3% - 7% với 3 loại nhiễm khuẩn chính là nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu [16]

Tại bệnh viện Trung Ương Huế (2012), tỷ lệ NKBV là 4,52%, các khoa có tỷ

lệ nhiễm khuẩn cao đó là Chấn thương Chỉnh hình - Bỏng (25,63%) Nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất tới 50%, nhiễm khuẩn hô

hấp đứng thứ hai 23,52% Vi khuẩn A.baumannii hiện diện trong các nhiễm khuẩn

bệnh viện nặng và nguy hiểm như: nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn vết mổ Đây là loại vi khuẩn đa kháng, rất khó điều trị và là mối quan tâm của các bác sĩ trong và ngoài nước [20]

1.2.3 Các nghiên cứu về yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Châu Âu, khoảng 20% 30% tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện có thể phòng ngừa được qua chương trình kiểm soát vệ sinh [40] Hầu hết các biện pháp phòng ngừa khá tốn kém; tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, các biện pháp này vẫn thấp hơn nhiều so với chi phí điều trị

-của người bệnh NKBV Do đó, việc xác định các yếu tố nguy cơ NKBV để từ đó xây dựng các chương trình kiểm soát là một điều vô cùng thiết yếu Các yếu tố nguy

cơ của NKBV sẽ được thảo luận dưới đây:

➢ Yếu tố nội sinh:Các yếu tố từ người bệnh thuận lợi cho NKBV gồm tuổi, tình trạng sức khỏe và phương pháp điều trị được áp dụng Nguy cơ có thể được phân loại theo 3 mức độ khác nhau: nguy cơ mức độ thấp, mức trung bình và mức

độ cao Các người bệnh có nguy cơ thấp khi không có dấu hiệu bệnh quan trọng, hệ miễn dịch không bị ảnh hưởng và không phải điều trị can thiệp [6, 7]

Tuổi: Nguy cơ mắc NKBV tăng lên theo tuổi [30, 38, 39, 42, 57, 59, 60]

Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Phú Tân năm 2016, cho thấy cho thấy nhóm người bệnh càng lớn tuổi thì khả năng mắc NKBV càng cao (p<0,001)

Cụ thể nhóm tuổi từ 60 đến 99 (33,6%) có tỷ lệ NKBV là 10,8% cao gấp 2,5 lần tỷ

lệ NKBV ở nhóm tuổi 18 đến 59 và gấp 4 lần nhóm tuổi từ 1 đến 17 Kết quả NC của Trần Thị Hà (2015) tại bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp, nhóm người bệnh có tuổi trên 60 có nguy cơ mắc NKBV cao hơn các nhóm còn lại (p<0,001) và NC của Nguyễn Văn Hà (2010) tại 2 bệnh viện tuyến tỉnh và 2 bệnh viện tuyến huyện của tỉnh Hưng Yên cho thấy yếu tố tuổi có liên quan đến NKBV (p<0,001)

Tuổi cao các đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể bị suy giảm; trẻ em có hệ thống đáp ứng miễn dịch chưa hoàn chỉnh, sức chịu đựng ứng suất kém vì thế sức đề kháng với vi khuẩn yếu nên xuất hiện một nguy cơ toàn thân Ngoài ra người bệnh cao tuổi dễ mắc bệnh còn liên quan đến tình trạng dinh dưỡng kém Hơn nữa, người bệnh nặng dẫn đến trình trạng tăng trao đổi chất, khả năng miễn dịch suy yếu, khả năng chống lại các VSV ngoại sinh giảm và VSV nội sinh phát triển mạnh hơn [6, 7]

Giới tính: So với nữ giới, nam giới có nguy cơ mắc NKBV cao hơn [46, 50,

61] Tại Việt Nam, NC của Trần Thị Hà (2015) có tỷ lệ nam mắc NKBV cao hơn

nữ (10,1% so với 3,5%) Tương tự, kết quả NC của Nguyễn Văn Hà và cộng sự (2010) có tỷ lệ nam mắc NKBV cao hơn nữ (6,2% so với 3,0%)

Tình trạng sức khỏe, thể chất của người bệnh: Người bệnh mắc các bệnh

kèm (đái tháo đường, phổi tắc nghẽn mạn tính, tăng huyết áp) có nguy cơ mắc

NKBV cao hơn so với người bệnh không mắc các loại bệnh này [38, 39, 46, 49,

57, 59, 61], người bệnh mắc bệnh thiếu máu có nguy cơ mắc NKBV cao hơn so với người bệnh không mắc loại bệnh này [51, 56] Bên cạnh đó, việc giảm cân cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện [38, 57].Nguy cơ cao NKBV cũng xảy ra trên những người bệnh thay tạng, ung thư hoặc nhiễm trùng do suy giảm miễn dịch ở người nhiễm HIV, người bệnh tổn thương hệ miễn dịch, người bệnh đa chấn thương hoặc bỏng nặng và người bệnh thường xuyên phải điều trị can thiệp Đặc biệt các vi sinh vật cư trú trên da, các hốc tự nhiên của cơ thể người bệnh có thể gây nhiễm trùng cơ hội, những người bệnh dùng thuốc kháng sinh kéo dài…[6, 7].

Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Tân Phú, khi các người bệnh mắc bệnh mạn tính có nguy cơ mắc NKBV cao gấp 4,8 lần những người bệnh không mắc bệnh mạn tính (CI95% OR: 2,4 - 9,6; p<0,001) Và đối với các người bệnh mắc đồng thời bệnh mạn tính và nhiễm khuẩn thì nguy cơ mắc NKBV cao gấp 2,5 lần những người bệnh không mắc cả hai loại bệnh này (CI95% OR: 1,13 - 5,78; p<0,05) NC của Trần Thị Hà (2015) cũng chỉ ra rằng tỷ lệ người bệnh mắc bệnh mạn tính có nguy cơ mắc NKBV cao gấp 3,72 lần những người bệnh không mắc bệnh mạn tính (CI95% OR: 1,7 - 8,0) Và đối với các người bệnh mắc đồng thời bệnh mạn tính và nhiễm khuẩn thì nguy cơ mắc NKBV cao gấp 3,5 lần những người bệnh không mắc cả hai loại bệnh này (CI95% OR: 1,3 - 9,3)

➢ Yếu tố ngoại sinh:

Khoa điều trị: Có mỗi liên quan giữa NKBV và đơn vị cấp cứu, điều trị khi

nhập viện [29, 35, 54] Theo kết quả nghiên cứu bệnh viện đa khoa Phú Tân thì khoa điều trị có liên quan đến tỷ lệ mắc NKBV của người bệnh (p<0,05); kết quả điều tra cho thấy tỷ lệ NKBV có sự khác biệt giữa các khoa điều trị và tỷ lệ NKBV tại khoa HSCC - Nội chiếm tỷ lệ cao nhất (8,3%) Như NC của Trần Thị Hà (2015), khoa HSCC luôn chiếm tỷ lệ cao nhất Thị Hà là 43,8% và của Nguyễn Thanh Hà (2005) là 29%

Hoạt động thăm khám và điều trị kháng sinh : Có ba yếu tố cơ bản liên

quan đến khám và điều trị làm tăng nguy cơ trở thành nguồn gây NKBV, đó là:

thiết bị và dụng cụ sử dụng cho thăm khám, phẫu thuật và sử dụng kháng sinh [6, 7] Cụ thể, các can thiệp thủ thuật làm tăng nguy cơ NKBV gồm: vị trị đặt catheter tĩnh mạch trung tâm(CVC) [41, 55], thở máy xâm lấn (IMV) [47, 54], đặt ống thông tiểu [36] [45] Bên cạnh đó là một số yếu tố liên quan đến phẫu thuật và sau phẫu thuật [46]

Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Phú Tân, kết quả phân tích cho thấy người bệnh có can thiệp thủ thuật xâm lấn có nguy cơ mắc NKBV cao gấp 4,2 lần người bệnh không có can thiệp thủ thuật xâm lấn (p <0,001) NC khác của Nguyễn Văn Hà (2010) cũng cho thấy có mối liên quan giữa đặt ống thông tiểu và nhiễm NKTN (OR = 2,0; CI95%: 1,2-3,3; p<0,05) Về mối liên quan giữa NKHH với thở máy và đặt nội khí quản, tác giả Lê Thành Duyên (2008) cho thấy có mối liên quan (p<0,05)

Việc điều trị kháng sinh trước đây là yếu tố làm tăng nguy cơ mắc NKBV Ngày nay, mối quan tâm đặc biệt là khoảng 70% của NKBV là do các chủng vi khuẩn kháng thuốc [4, 6, 7] Quá trình kháng thuốc là do hoặc phát triển tính kháng

tự nhiên hoặc do các nhà lâm sàng đã lạm dụng kháng sinh trong quá trình điều trị các bệnh nhiễm khuẩn [7] Theo American College of Surgeons, người bệnh có điều trị kháng sinh trước đây có nguy cơ mắc NKBV cao gấp 1,38 lần người bệnh không có điều trị kháng sinh (OR 1,38, KTC 95% 1,04-1,83) [29, 53]

Ngoài ra việc sử dụng steroid kéo dài [31], [56], truyền máu [41], [50], liệu pháp kháng khuẩn trong vòng 90 ngày [40], số lượng kháng sinh điều trị [42], [44], cũng được cho là có mối liên quan với tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện

Thời gian nằm viện: Người bệnh nằm viện điều trị càng lâu ngày thì khả

năng mắc NKBV càng cao [31, 52] Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Tân Phú, tỷ lệ NKBV ở nhóm người bệnh có thời gian điều trị trên 14 ngày là 40,0%, nhóm từ 8 đến 14 ngày là 8,5% và nhóm dưới 8 ngày là 2,6% Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh (2013), Trịnh Thị Vinh và cộng sự đã chỉ ra thời gian lưu trú trên 40 ngày có trên 66% bê ̣nh nhân nhiễm khuẫn bệnh viện [24] Kết quả NC của Nguyễn Việt Hùng (2010) nhóm có thời gian nằm viện ≥ 7 ngày thì tỷ lệ NKBV cao hơn nhóm nằm viện < 7 ngày và Trần Anh Duy (2004) thời gian nằm viện trên

10 ngày là yếu tố nguy cơ quan trọng của NKBV

Quy mô bệnh viện: Quy mô bệnh viện càng lớn thì nguy cơ NKBV càng cao [36] Thực tế, nghiên cứu tại Italy năm 2014 đã chỉ ra rằng những bệnh viện có số

giường bệnh >300 giường có nguy cơ NKBV gấp 1,39 lần so với nhóm bệnh viện

<300 giường (OR=1,39; CI95%: 1,17 - 1,66)

➢ Yếu tố từ nhân viên y tế

Do chưa tuân thủ các quy định về phòng ngừa nhiễm khuẩn của NVYT như tuân thủ vệ sinh tay còn thấp, sử dụng chung găng tay, xử lý các dụng cụ y tế để dùng lại đặc biệt là các dụng cụ nội soi chưa đúng quy định [6] Rửa tay đúng quy trình có vai trò rất quan trọng trong việc loại bỏ các vi khuẩn trên da tay Các bước của quy trình rửa tay nhằm đảm bảo cho các vùng da tay có khả năng mang tác nhân gây bệnh cao nhất được ưu tiên rửa sạch Việc rửa tay không đúng quy trình

sẽ không phát huy được hiệu quả tối đa của việc vệ sinh bàn tay phòng NKBV Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng có kết quả là 97,6% NVYT cho rằng vệ sinh bàn tay làm giảm nguy cơ NKBV ở bệnh viện và 96,1% cho rằng việc này sẽ làm giảm NKBV ở NVYT [17]

➢ Yếu tố từ chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

Mặc dù NKBV là luôn xảy ra trong quá trình chăm sóc và điều trị người bệnh, song việc thực hiện tốt và hiệu quả một chương trình KSNK trong các chăm sóc y

tế đều góp phần làm giảm đến 30% các trường hợp NKBV có thể xảy ra trong rất nhiều nghiên cứu trên thế giới [6, 7] Từ năm 2007, Hiệp hội KSNK và dịch tễ học Hoa Kỳ APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology) đã đưa ra mục tiêu “Hướng đến không có NKBV” [4, 7]

Chương trình KSNK bao gồm nhiều giải pháp hữu hiệu sau:

- Về chính sách: Xây dựng và ban hành các quy định, hướng dẫn các chuẩn

đánh giá chất lượng thực hành KSNK [7]

- Về tổ chức: Thành lập Hội đồng KSNK; Khoa/tổ KSNK và mạng lưới KSNK

để tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện thực hiện các hướng dẫn và quy định về KSNK [7, 8]

- Về đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện: Thầy thuốc, nhân viên của cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh phải được đào tạo chương trình phổ cập về KSNK và cán bộ của Khoa (tổ) KSNK phải được đào tạo chuyên khoa [7]

- Về tổ chức giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện: Tổ chức giám sát NKBV để có

cơ sở dữ liệu về NKBV như tỷ lệ mắc NKBV, tác nhân gây bệnh, vi khuẩn kháng thuốc ), cần bao gồm chương trình kiểm soát kháng sinh Cần đưa ra được những quy định chính sách sử dụng kháng sinh [6, 7]

- Về thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn: Tổ chức thực hiện các biện pháp cách ly

và thực hiện các hướng dẫn, kiểm tra các biện pháp thực hành KSNK theo tác nhân,

cơ quan và bộ phận bị NKBV [7]

- Đảm bảo điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị và phương tiện cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn: Thực hiện theo đúng Thông tư 18/2009/TT-BYT [7, 8]

- Nhân lực chuyên trách kiểm soát nhiễm khuẩn: Ngoài nhân lực cho các bộ

phận như khử khuẩn, tiệt khuẩn, giặt là, bộ phận giám sát nhiễm khuẩn phải bảo đảm tối thiểu 01 nhân lực được đào tạo về KSNK/150 giường bệnh [7, 8]

1.3 Thông tin về Bệnh viện đa khoa Buôn Ma Thuột [1]

Bệnh viện đa khoa Buôn Ma Thuột nằm ở ngay trung tâm Thành phố Buôn

Ma Thuột tỉnh Đắk Lắk, là bệnh viện hạng II với quy mô gần 250 giường bệnh, 04 phòng chức năng: Phòng Kế hoạch – Tổng hợp; Phòng Tổ chức – Hành chính; Phòng Tài chính – Kế toán; Phòng Điều dưỡng Mô hình tổ chức KSNK tại Bệnh viện đa khoa Buôn Ma Thuột tỉnh Đắk Lắk theo thông tư 18/2009/TT-BYT Hội đồng KSNK gồm có 17 thành viên do Giám đốc bệnh viện ra quyết định thành lập ngày 19 tháng 08 năm 2016 Chủ tịch Hội đồng KSNK là Phó giám đốc bệnh viện; Phó Chủ tịch Hội đồng là Trưởng khoa KSNK , Ủy viên của Hội đồng KSNK là đại diện các khoa lâm sàng, cận lâm sàng, kế hoạch, điều dưỡng, …với nhiệm vụ là cố vấn trực tiếp cho Giám đốc bệnh viện về tất cả các hoạt động KSNK; tham mưu cho Giám đốc Bệnh viện về mua sắm trang bị, xây dựng các hướng dẫn, tổ chức đào tạo nguồn nhân lực KSNK Tình hình tổ chức thực hiện hoạt động KSNK tại các khoa được quy định tại thông tư số 18/2009/TT-BYT, có các hoạt động kiểm tra, giám sát hàng ngày, tuần, tháng, hàng quý và năm của hội đồng KSNK bệnh viện đã ban hành Mạng lưới KSNK của bệnh viện về tổ chức 17 thành viên: gồm đại diện các khoa lâm sàng và cận lâm sàng; mỗi khoa 1 bác sĩ hoặc 1 điều dưỡng trưởng, tham gia mạng lưới KSNK hoạt động dưới sự chỉ đạo chuyên môn của Khoa KSNK Các thành viên thường xuyên được huấn luyện cập nhật chuyên môn về KSNK

Về nhiệm vụ:

- Thành viên màng lưới KSNK tại các chuyên khoa thực hiện giám sát tuân thủ vệ sinh tay, tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trọng tâm từng chuyên khoa theo kế hoạch hàng năm, quý, tháng, tuần

- Tổ chức giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại các khoa trong bệnh viện

- Giám sát tuân thủ các quy trình, quy định kiểm soát nhiễm khuẩn tại từng chuyên khoa

- Thực hiện chế độ báo cáo theo biểu mẫu về KSNK thường quy, đột xuất theo quy định của Ban Giám đốc, Hội đồng KSNK và thông tư 18/2009/TT-BYT:

Ca bệnh NKBV, sử dụng phòng hộ cá nhân, tiêm an toàn, sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý (theo phác đồ, theo quy định BYT) điều trị, dự phòng…, quyết định số 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 [2, 8]

- Xây dựng quy trình triển khai hoạt động KSNK theo tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện hàng năm tại các chuyên khoa về các vấn đề liên quan

Về cơ sở vật chất:

Bệnh viện vẫn chưa có xét nghiệm vi sinh Để thực hiện các xét nghiệm vi sinh theo quy định của Bộ Y tế, bệnh viện phải hợp đồng với Viện Vệ sinh Dịch tễ Tây Nguyên do vậy công tác giám sát nhiễm khuẩn vẫn còn tồn tại nhiều bất cập và hạn chế, các kết quả báo chưa thể thể hiện rõ, phản ánh được thực trạng các căn nguyên gây NKBV, tỷ lệ vi sinh vật gây NKBV đang lưu hành, tình trạng kháng thuốc kháng sinh là những tồn tại tại bệnh viện chưa thể khắc phục được

Kiến thức và kỹ năng thực hành KSNK của NVYT: Thực tế hiện nay không phải tất cả các nhân viên y tế đều ý thức được việc thực hiện phòng chống NKBV, nhất là phòng ngừa sự lây nhiễm chéo trong tình trạng công suất giường bệnh ở mức phục vụ quá tải bệnh nhân Nhiều kiến thức kỹ năng thực hành KSNK thiếu cập nhật, quy trình quy chế chuyên môn liên quan đến KSNK được áp dụng còn nhiều hạn chế Việc đào tạo liên tục về KSNK cho CBVC đang gặp nhiều khó khăn

về giảng viên, cơ sở vật chất Giám sát NKBV là một công việc vô cùng cần thiết nhằm đánh giá thực trạng, tỉ lệ NKBV hiện tại của bệnh viện, từ đó có các khuyến nghị những biện pháp can thiệp kịp thời nhằm góp phần nâng cao chất lượng điều

trị, nâng cao nhận thức về công kiểm soát NKBV của nhân viên trong thực hành khám chữa bệnh Nghiên cứu về NKBV là một yêu cầu bắt buộc đối với tất cả các bệnh viện đã được Bộ Y tế quy định trong thông tư 18/2009/TT-BYT và nhiều văn kiện quan trọng khác về quản lý chất lượng bệnh viện

1.4 Khung lý thuyết: Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện 1

1Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên tài liệu đào tạo Phòng và Kiểm soát nhiễm khuẩn

của Bộ Y tế (2012) và tổng quan tài liệu

Yếu tố môi trường, điều trị

- Vệ sinh môi trường, nước, không khí, chất thải

- Tỷ lệ mắc NKBV

theo khoa và vị trí cơ thể học

- Vi sinh vật cư trú cơ

hội trên người bệnh

- Về thực hành KSNK

- Bảo đảm các điều kiện cho công tác KSNK

- Nhân lực chuyên trách

Dựa trên tài liệu đào tạo Phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn của Bộ y tế (2012), các hướng dẫn KSNK bộ Y tế đã ban hành từ năm 1997 đến nay các quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27/9/2012, quyết định số 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 và qua quá trình tổng quan tài liệu, các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện gồm có các nhóm yếu tố chính:

• Yếu tố liên quan đến người bệnh

• Yếu tố đến hoạt động KSNK

• Yếu tố nhân viên y tế

• Yếu tố môi trường, điều trị

Tuy nhiên, do nguồn lực giới hạn, tôi tiến hành nghiên cứu tập trung tìm hiểu:

- Yếu tố đặc điểm bệnh nhân: tuổi; giới tính; bệnh kèm, tình trạng nhiễm khuẩn; tình trạng sức khỏe, tình trạng nhập viện

- Yếu tố môi trường, điều trị: khoa điều trị, các phẫu thuật, các can thiệp thủ

thuật xâm lấn, sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện kéo dài

- Yếu tố quản lý KSNK: quy trình KSNK, tổ chức hoạt động NKBV

- Yếu tố nhân viên y tế: Kiến thức, kỹ năng, thái độ của NVYT trong hoạt

động chăm sóc người bệnh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Cấu phần định lượng

Thông tin thu thập từ hồ sơ bệnh án (HSBA) của người bệnh nội trú bệnh viện

Đa khoa Buôn Ma Thuột

Tiêu chí chọn: Là người bệnh nội trú có thời gian điều trị nội trú tại bệnh viện

Đa Khoa Buôn Ma Thuột trên 48 giờ

Tiêu chí loại: Những người bệnh không đầy đủ thông tin trong HSBA về tình

trạng bệnh tật, quá trình điều trị

2.1.2 Cấu phần định tính

Lãnh đạo bệnh viện phụ trách lĩnh vực kiểm soát nhiễm khuẩn: Ban giám đốc Bác sỹ khoa lâm sàng

Tiêu chí chọn đối tượng: Là những người đồng ý tham gia vào nhóm đối tượng nghiên cứu

Tiêu chí loại: Các đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2018 đến tháng 7/2018

Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 2/2018 đến tháng 4/2018

Địa điểm nghiên cứu

Tại 04 khoa trọng điểm của Bệnh viện đa khoa thành phố Buôn Ma Thuột có người bệnh điều trị nội trú, cụ thể: khoa Ngoại, khoa Phụ sản, khoa Nhi, khoa HSCC - Nội

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang có phân tích, kết hợp định tính

2.4 Mẫu nghiên cứu

2.4.1 Cỡ mẫu

a) Định lượng

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang

n =

- n: cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu

- Z (1-α/2): hệ số tin cậy, với α = 0,05 ta có Z (1-α/2) = 1,96

- p = 0,056 (ước tính tỷ lệ người bệnh nội trú mắc nhiễm khuẩn bệnh

- 01 Phó Giám đốc, 01 Phó trưởng khoa KSNK

- 02 bác sỹ trưởng khoa lâm sàng (kiêm công tác điều trị)

- 03 điều dưỡng tại khoa HSCC - Nội, Nhi, Sản

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

a) Định lượng

Áp dụng phương pháp chọn mẫu liên tiếp:

- Lấy danh sách người bệnh theo từng khoa của mỗi tháng (lấy từ phòng kế hoạch

nghiệp vụ)

- Chọn HSBA của người bệnh có thời gian điều trị trên 48 giờ cho đến khi đủ mẫu

Trong khoảng thời gian thu thập từ tháng 2/2018 đến tháng 4/2018, tổng số có 903

hồ sơ người bệnh (tháng 1,2,3,4) của người bệnh đã được đưa vào nghiên cứu

2 Theo kết quả nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viên tại bệnh viên đa khoa Phú Tân năm 2016

b) Định tính

Chọn mẫu có chủ đích người cung cấp thông tin chính theo tiêu chí chọn

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

Mẫu phiếu thu thập số liệu thứ cấp (Phụ lục 3) được xây dựng dựa trên Hướng dẫn Giám sát Nhiễm khuẩn bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành theo Quyết định số 3916/QĐ – BYT ngày 28/8/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế)

Mẫu phiếu cũng được xây dựng qua tham khảo các nghiên cứu phù hợp và dựa trên mục tiêu nghiên cứu

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu

sơ người bệnh cho phù hợp

Điều tra chính thức

ĐTV thu thập thông tin hàng ngày bằng việc sử dụng dụng thông tin ra viện, thông tin điều trị của người bệnh trên HSBA (số liệu tháng 1, 2, 3, 4) từ tất cả các HSBA của người bệnh nằm viện đủ tiêu chuẩn trong tiêu chí nghiên cứu

Thu thập thông tin của tất cả người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu theo mẫu

bộ công cụ thiết kế sẵn đến đủ cỡ mẫu đã dự đoán trước Thực hiện các bước:

o Bước 1: ĐTV đến tại phòng kế hoạch nghiệp vụ, lấy danh sách bệnh nhân của các khoa (số liệu tháng 1,2,3,4) cùng tất cả các HSBA và chọn các HSBA đủ tiêu chuẩn nằm điều trị nội trú trên 48 giờ