● đại diện nhà thầu thi công xây dựng cơ khí nếu cóghi tên nhà thầu thi công

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu hoàn thành công trình để đưa vào sử dụng của nhà thầu thi công xây dựng: Ghi số, ngày, tháng, năm của văn bản đề nghị được nghiệm thu của nhà.. thầu.[r]

(1)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc

-o0o -

BIÊN BẢN NGHIỆM THU

HỒN THÀNH CƠNG TRÌNH(HẠNG MỤC CƠNG TRÌNH)

ĐỂ ĐƯA VÀO SỬ DỤNG

1 Cơng trình (Dự án): 2 Hạng mục cơng trình: 3 Địa điểm xây dựng: 4 Thành phần tham gia nghiệm thu:

4.1/ Thành phần trực tiếp nghiệm thu

● Đại diện Ban Quản lý Đầu tư Xây dựng Thủy lợi 10:

- Ông: Chức vụ: - Ông: Chức vụ: ● Đại diện Nhà thầu Tư vấn giám sát (nếu có th Tư vấn giám sát):

- Ơng: Chức vụ: - Ông: Chức vụ: ● Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng (cơ khí có):(Ghi tên nhà thầu thi cơng)

- Ông: Chức vụ: - Ông: Chức vụ: ● Đại diện Nhà thầu tư vấn thiết kế: (Ghi tên nhà thầu tư vấn)

- Ông: Chức vụ: - Ông: Chức vụ: 4.2/ Các đơn vị khách mời (nếu có mời):

a Đại diện Sở chuyên ngành: ………(Ghi tên sở chuyên ngành)

(2)

b Đại diện đơn vị quản lý khai thác: …(Ghi tên đơn vị quản lý khai thác)

- Ông: Chức vụ: - Ông: Chức vụ: c Đại diện UBND huyện ……… (Ghi tên UBND huyện, có mời)

- Ông: Chức vụ: - Ông: Chức vụ: Các đơn vị khác (nếu có)

5 Thời gian tiến hành nghiệm thu: + Thời gian:

- Bắt đầu: ngày tháng năm - Kết thúc: ngày tháng năm

+ Địa điểm: (Ghi địa điểm nghiệm thu) 6 Đánh giá cơng trình (hạng mục cơng trình) nghiệm thu: a Tài liệu làm nghiệm thu:

- Quyết định phê duyệt Dự án đầu tư: (Ghi số, ngày tháng ký định)

- Hợp đồng thi công xây dựng: Ghi số hợp đồng, ngày, tháng, năm ký hợp đồng

- Phiếu u cầu nghiệm thu hồn thành cơng trình để đưa vào sử dụng nhà thầu thi công xây dựng: Ghi số, ngày, tháng, năm văn đề nghị nghiệm thu nhà

thầu

- Hồ sơ hồn cơng cơng trình (hạng mục cơng trình) (ghi tên

nhà thầu thi công) lập ngày tháng năm cán giám sát (hoặc tư vấn giám

sát) ký xác nhận

- Văn số ngày tháng năm Cục Quản lý xây dựng cơng trình chấp thuận tổ chức nghiệm thu hồn thành cơng trình (hạng mục cơng trình) để đưa vào sử dụng

b Chất lượng, khối lượng cơng trình (hạng mục cơng trình) xây dựng:

(3)

trình)

● Thời gian xây dựng:

- Ngày khởi công: - Ngày hồn thành:

● Khối lượng cơng trình (hạng mục cơng trình):

(Lập bảng khối lượng chủ yếu theo thiết kế thực tế thực được)

● Chất lượng:

(Đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng, dẫn kỹ thuật để ghi nhận xét, đánh giá chất lượng xây dựng)

c Các ý kiến khác (nếu có): ………….… (ghi ý kiến nhận xét khác có) 7 Kết luận:

- Chấp nhận nghiệm thu hồn thành cơng trình (hạng mục cơng trình) …… …(ghi

đầy đủ tên cơng trình /hạng mục cơng trình) …… xây dựng để đưa vào sử dụng

- Yêu cầu phải sửa chữa, hoàn thiện bổ sung ý kiến khác (nếu có)… … (ghi u cầu sửa chữa, hồn thiện có) … Các bên tham gia nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật định nghiệm thu

CÁC ĐƠN VỊ TRỰC TIẾP NGHIỆM THU

BAN QUẢN LÝ ĐẦU TƯ VÀ XÂY DỰNG THỦY LỢI 10

(Ký tên, đóng dấu ghi rõ họ tên)

NHÀ THẦU TƯ VẤN THIẾT KẾ

NHÀ THẦU TƯ VẤN GIÁM SÁT (NẾU CĨ)

NHÀ THẦU THI CÔNG

CÁC ĐƠN VỊ KHÁCH MỜI

(4)