thuyen tac phoi

THUYÊN TẮC PHỔI (PULMONARY EMBOLISM ; VENOUS THROMBOEMBOLISM; ACUTE PULMONARY THROMBOEMBOLISM) Hoa Kỳ : 500000- 600000/ năm 150000- 200000/ năm Tần suất tử vong : 1/1000 dân- Tăng gấp 10 tuổi PGS- TS PHẠM NGUYỄN VINH VIỆN TIM TP HCM THUYÊN TẮC PHỔI SINH LÝ BỆNH  Virchow (1856): - Tổn thương khu trú thành mạch - Tình trạng tăng đơng - Ứ trệï tuần hồn  Tình trạng tăng đơng (td: ↓ Protein S, ↓ Protein C, ↓ Anti Thrombin III)  Các tình trạng mắc phải làm nặng huyết khối TM  Hậu sinh lý bệnh thuyên tắc phổi THUYEÂN TẮC PHỔI CÁC TÌNH TRẠNG TĂNG ĐƠNG PHỐI HỢP VỚI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Tình trạng tăng đơng Nghiên cứu Nhận xét Biến chủng di thể yếu tố V Bertina Ridker Thay Arginine 506 yếu tố V Glutamine ; dẫn đến yếu tố V kháng bất hoạt Protein C hoạt hóa (yếu tố V Leiden) Kháng với Protein C hoạt hóa Zoller Bối cảnh phân tử đa dạng đối kháng Protein C hoạt hóa Biến chủng di thể Protein C Allaart Phối hợp với khiếm khuyết Protein C Khiếm khuyết Protein S Gladson Protein S đồng yếu tố Protein C TL: Heart Disease, WB Saunders Co 6th 2001, p.1886 THUYÊN TẮC PHỔI CÁC TÌNH TRẠNG TĂNG ĐƠNG PHỐI HỢP VỚI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Tình trạng tăng đông Nghiên cứu Nhận xét Khiếm khuyết Antithrombin III Hirsh Khiếm khuyết Plasminogen Kháng thể kháng Phospholipid Gia tăng nồng độ yếu tố VIII Di truyền trội nhiễm sắc thể thường (autosome) Hach-Wunderle Chức Plasminogen diện bình thường Hughes Bao gồm kháng thể anticardiolipin chất kháng đông Lupus Koster Nguy huyết khối TM tăng gấp lần Nguy cao bệnh nhân có thêm yếu tố V > 1500 đơn vị/l TL: Heart Disease, WB Saunders Co, 6th 2001, p.1886 THUYEÂN TẮC PHỔI TẦN SUẤT VỀ SỰ KHIẾM KHUYẾT CÁC PROTEIN ĐƠNG MÁU CỔ ĐIỂN, XẢY RA Ở BỆNH NHÂN CĨ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Bất thường Gladson Heijboer (N = 141) (%) Protein C Protein S Malm (N = 277) (%) (N = 439) (%) 2 Antithrombin 1 Plasminogen 0,5 THUYÊN TẮC PHỔI CÁC TÌNH TRẠNG MẮC PHẢI CĨ THỂ LÀM NẶNG HUYẾT KHỐI TM + Phẫu thuật/Bất động/Chấn thương + Béo phì + Tuổi cao + Thuốc viên ngừa thai/Thai kỳ/ Hậu sản + Ung thư (đôi adenocarcinoma tiềm ẩn) hóa trị ung thư + TBMMN/Tổn thương tủy sống + Cathéter trung tâm đặt lâu THUYÊN TẮC PHỔI SINH LÝ BỆNH CỦA RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT PHẢI/THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc phổi Nghẽn học Yếu tố thần kinh thể dịch ↑ áp lực ĐMP ↑ sức căng thành mạch ↑ hậu tải TP ↑ nhu cầu O2 TP Dãn/rối loạn chức TP ↓ Cung lượng TP ↓ tiền tải TT ↓ Cung lượng TT ↓ tưới máu hệ thống Thiếu máu cục TP ↓ cung cấp O2 TP vách liên thất phồng TT ↓ tưới máu hệ thống ↓ tưới máu ĐMV Hạ HA TL :Heart Disease, WB Saunders Co 5th, 1997 ĐMP : Động mạch phổi TP : Thất phải TT : Thất trái THUYÊN TẮC PHỔI BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Tần suất triệu chứng thực thể 327 bệnh nhân TTP TC/CN Tần suất (%) TC/TT - Đau ngực 88 - Hô hấp > 16 lần/phút Kiểu màng phổi 74 Không kiểu màng phổi 14 - Khó thở 84 - Ran 58 - Lo sợ 59 - T2 ↑ (P2) 53 - Ho 53 - Mạch > 100/ph 44 - Khái huyết 30 - Sốt > 37o8 C - Mồ hôi 27 - Viêm tĩnh mạch - Ngất 13 - Tiếng ngựa phi 34 - Phù 24 - Âm thổi 23 - Tím tái 19 Tần suất (%) 92 43 32 •TL: Am J Med 62: 355-360, 1977 THUYÊN TẮC PHỔI BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Tần suất triệu chứng 117 bệnh nhân TTP trưóc khơng có bệnh tim phổi TC/CN Tần suất % TC/TT Tần suất (%) - Khó thở - Đau ngực kiểu màng phổi - Ho 37 - Phù cẳng chân - Đau cẳng chân 73 66 - Thở nhanh (>20 lần/phút) - Ran 51 - Tim nhanh (>100/ph) 28 - T4 24 26 - T2 ↑ (P2) 30 23 - Khái huyết 13 - Biểu lâm sàng huyết khối TM sâu - Hồi hộp 10 - Tốt mồ 11 - Thở rít - Sốt > 38o5 C - Đau giống - Dấu Homans đau thắt ngực - Dấu nâng thất phải - T3 - Tiếng cọ mạng phổi - Tím tái TL: Chest 100: 598, 1991 70 11 THUYÊN TẮC PHỔI TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ THỰC THỂ Ở 2454 BỆNH NHÂN THUYÊN TẮC PHỔI TRONG N/C ICOPER (INTERNATIONAL COOPERATIVE PULMONARY EMBOLISM REGISTRY) Triệu chứng % Khó thở 82 Thở nhanh > 20/ph 60 Tim nhanh > 100/ph 40 Đau ngực 49 Ho 20 Ngất 14 Khái huyết TL: Lancet 353 : 1386,1999 10 THUYÊN TẮC PHỔI ĐIỀU TRỊ Lượng định nguy TTP nhẹ hay vừa ; Huyết áp thấp và/hoặc giảm động thất phải chức TP bình thường Chỉ dùng kháng đông Kháng đông Can thiệp học Thuốc tan cục máu Lọc TMC TTP : thuyên tắc phổi TMC : Tĩnh mạch chủ TP : Thất phải Gỡ bỏ cục máu thuyên tắc * Catheter * Phẫu thuật THUYÊN TẮC PHỔI ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG ĐƠNG Bảng dẫn “Raschke” giúp sử dụng Heparin theo cân nặng Sự thay đổi •Liều Heparin •aPTT < 35 giây (< 1,2 x chứng) Liều lượng heparin 80 đv/kg/bolus, sau 18 đv/kg/giờ 80 đv/kg/bolus sau tăng liều TTM 4đv/kg/giờ •aPTT 35 – 45 giây (1,2 –1,5 x chứng) 40 đv/kg/bolus, sau tăng liều TTM đv/kg/giờ •aPTT 46 – 70 giây (1,5 – 2,3x chứng) không thay đổi •aPTT 71 – 90 giây (2,3 – x chứng) giảm TTM đv/kg/giờ •aPTT > 90 giây (> 3x chứng) ngưng TTM ; sau giảm TTM đv/kg/giờ TL: Ann Intern Med 119: 874,1993 25 THUYÊN TẮC PHỔI HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐƠNG (1) •Liều bolus Heparin 5000 đv TM •Liều trì 32 000đv TTM/24 17 000 đv Tdd 12 chỉnh liều sau liều đầu vào thứ 12 •Chỉnh liều heparin theo bảng dẫn Duy trì aPTT mức điều trị •Khởi đầu sử dụng Warfarin 10 mg (hoặc kháng Vit K khác) vào 24 10 mg vào ngày •Thời gian trùng lấp Heparin Warfarin ngày 26 THUYÊN TẮC PHỔI HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐƠNG (2) •Thử thời gian Prothrombine (PT) ngày, chỉnh liều Warfarin để giữ INR khoảng 2-3 •Sử dụng Heparin ngày, ngưng INR mức điều trị ngày liên tiếp •Tiếp tục sử dụng Warfarin tháng, thử PT ngày tới mức điều trị, sau lần tuần lễ đầu tiên, lần tuần tuần ; liều điều trị ổn định, thử tuần •Trước điều trị, đo nồng độ hemoglobin, tiểu cầu, PT aPTT Đếm tiểu cầu ngày ngưng Heparin • TL: Circulation 93: 2212-2245, 1996 27 THUYÊN TẮC PHỔI HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP (LMWH) TRONG ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TM SÂU VÀ TTP • 1998 FDA đồng ý : Bệnh lý Huyết khối TM sâu không kèm TTP Huyết khối TM sâu kèm TTP Kháng đơng - Enoxaparin 1mg/kg/12h/ ngày - Warfarin từ ngày (INR: 2-3) - Cùng liều lượng Enoxaprin Enoxaparin 1,5mg/kg/12h 28 THUYÊN TẮC PHỔI ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG BẰNG DEXTRAN + Dextran : ngăn chặn kết dính HC, tiểu cầu kết cụm bạch cầu + Chỉ định : bệnh nhân có nguy xuất huyết giảm tiểu cầu Heparin + Liều trắc nghiệm : 20ml Dextran 40 TTM + Liều trì : Dextran 40, 20ml/giờ/ ngày + Uống kèm kháng Vit K 29 THUYÊN TẮC PHỔI ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐƠNG BẰNG THUỐC KHÁNG VIT K + Ngăn chặn hoạt hóa yếu tố II, VII, IX, X + Tác dụng tăng đông vào 3-5 ngày đầu điều trị/ bệnh nhân tình trạng tạo huyết khối (Protein C S ↓) ⇒ Dùng kháng Vit K ngày đầu Heparin Dextran 30 THUYÊN TẮC PHỔI CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÀNG LỌC Ở TMC DƯỚI Bệnh nhân Thuyên tắc phổi, chống định dùng thuốc kháng đông a Đang xuất huyết (TD : XHTH) b E ngại xuất huyết nặng (TD : sau giải phẫu sọ) c Đang bị biến chứng thuốc kháng đông (TD : giảm tiều cầu Heparin) d Dự trù hóa trị liệu tích cực ung thư (có khả giảm bạch cầu tiểu cầu) Thất bại kháng đông dù điều trị đủ (TD : Thuyên tắc phổi tái phát) Phòng ngừa cho bệnh nhân nguy cao a Huyết khối TM tiến triển lan rộng b Phối hợp với gỡ bỏ cục máu đông thuyên tắc catheter hay phẫu thuật c Tăng áp ĐMP nặng hay tâm phế 31 THUYÊN TẮC PHỔI MÀNG LỌC KIỂU TỔ CHIM CỦA BIRD (BIRD/S NEST FILTER) TL : Goldhaber SZ, Atlas of Heart Disease Philadelphia, Current Medicine 1995, Vol III, p 12.1 - 12.14 32 THUYÊN TẮC PHỔI CHỈ ĐỊNH THUỐC TAN CỤC MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI + Hạ HA Thuyên tắc phổi + Giảm oxy máu nặng + Khiếm khuyết tưới máu > thùy phổi + Rối loạn chức thất phải Thuyên tắc phổi + Huyết khối TM sâu lan rộng TL: Textbook of Cardiovascular Medicine Lippincott- Raven 1998, p.727744 33 THUYEÂN TẮC PHỔI LIỀU LƯỢNG THUỐC TAN CỤC MÁU SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CẤP •Streptokinase - Liều cơng 250.000 đv/TTM 30 phút ; sau 100.000 đv/giờ/24 giờ* •Urokinase - 2000 đv/lb TM (liều cơng 10 phút) Sau 2000 đ/lb/giờ từ 12-24 •tPA (Alteplase – Actilyse ®) - 100 mg TM/2giờ TL: Textbook of Cardiovascular Medicine Lippincott- Raven 1998, p.727744 34 THUYEÂN TẮC PHỔI CHỐNG CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG THUỐC TAN CỤC MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CẤP •Tuyệt đối • Bướu não Đột quỵ xuất huyết • Mới bị chấn thương đầu hay phẫu thuật đầu • Xuất huyết nội bị hay bị •Tương đối • Giảm tiểu cầu hay bệnh đơng máu • THA nặng khơng kiểm sốt • Đang hồi sức tim phổi • Phẫu thuật sinh thiết vịng 10 ngày trước 35 THUYÊN TẮC PHỔI PHỊNG NGỪA HUYẾT KHỐI TM SÂU VÀ THUYÊN TẮC PHỔI (1) Trường hợp Cách phịng ngừa Phẫu thuật tổng qt Heparin khơng phân đoạn, 5000 đv x 2-3 lần/ngày Enoxaparin, 40mg/ngày/Tdd Dalteparin, 2500 5000 đv/ngày/Tdd Nadroparin, 3100 đv/ng/Tdd; có hay khơng kèm vớ ép Thay hoàn toàn Warfarin (giữø INR 2,5) khớp háng Ép khí lúc Enoxaparin, 30 mg x 2/ngày/Tdd Danaparoid 750 v x 2/ngày/Tdd TL: N Engl J Med 1998; 339: 93-104 36 THUYÊN TẮC PHỔI PHỊNG NGỪA HUYẾT Trường hợp KHỐI TM SÂU VÀ THUYÊN TẮC PHỔI (2) Cách phịng ngừa Thay hồn tồn khớp gối Enoxaparin, 30 mg x 2/ngày/Tdd Ardeparin, 50 mg x 2/ngày/Tdd Phẫu thuật thần kinh Vớ ép ép khí lúc ; kèm hay không kèm Heparin không phân đoạn 5000 đv x 2/ngày Chấn thương (ngoài sọ) Enoxaparin 30 mg x 2/ngày/Tdd Phẫu thuật lồng ngực Vớ ép, ép khí lúc Heparin khơng phân đoạn 5000 đv x 3/ngày TL: N Engl J Med 1998; 339: 93-104 37 THUYÊN TẮC PHỔI PHỊNG NGỪA HUYẾT Trường hợp KHỐI TM SÂU VÀ THUYÊN TẮC PHỔI (3) Cách phòng ngừa Phẫu thuật bắc cầu ĐMV Vớ ép, kèm hay không kèm Heparin không không biến chứng phân đoạn 5000 đv x 2-3/ngày Bệnh nội khoa tổng quát Vớ ép, ép khí lúc Heparin cần nhập viện khơng phân đoạn 5000 đv x 2-3/ngày Bệnh nhân nằm săn sóc Vớ ép, ép khí lúc, kèm hay khơng tích cực kèm Heparin khơng phân đoạn 5000 đv x 2-3/ngày Thai kỳ Dalteparin 5000 đv/ngày Tdd Enoxaparin 40 mg/ngày Tdd TL: N Engl J Med 1998; 339: 93-104 38