Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần trong cộng đồng

BỆNH VIỆN BÌNH DÂN NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU ĐƠN THUẦN TRONG CỘNG ĐỒNG Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phụ nữ 1.1 Viêm bàng quang cấp phụ nữ Vi khuẩn phân lập chủ yếu E.coli (75-95%) Các thuốc hay sử dụng nitrofurantoin, trimetoprim-sulfamethoxazol TMP-SMX), nhóm beta-lactamin, nhóm aminoglycoside, nhóm quinolone Do tỷ lệ đề kháng vi khuẩn với ampicillin amoxicillin cao (có thể 40-80%), số chủng vi khuẩn sản xuất ESBL(+) ngày tăng cộng đồng, không khuyến cáo sử dụng theo kinh nghiệm loại thuốc đơn độc để điều trị viêm bàng quang cấp Đối với bệnh nhân có tình trạng chung tốt, dùng phác đồ ngày Bảng 1: Thuốc kháng sinh liều sử dụng cho điều trị NKTN đơn cộng đồng Thuốc Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) Ciprofloxacin Ofloxacin Perfloxacin Monodose Perfloxacin Norfloxacin Levofloxacin Gatifloxacin Cefixime Cerfuroxim Cefpodoxim Fostomycin Amoxicillin-Acid Clavulanic Ampicillin-Sulbactam Nitrofurantoin Hàm lượng Liều dùng 800/160 mg viên x lần/ngày Thời gian điều trị ngày 250-550 mg 200 mg 400 mg 400 mg 400 mg 250 mg 400 mg 400 mg 125-250 mg 100 mg 3gr 625 mg 375 mg 100 mg viên x lần/ngày viên x lần/ngày viên x lần viên x lần/ngày viên x lần/ngày viên/ngày viên x lần viên/ngày viên x lần/ngày viên x lần/ngày gói x lần viên x lần/ngày viên x lần/ngày viên x lần/ngày liều ngày liều ngày 3-7 liều 5-7 ngày 5-7 ngày 5-7 ngày Nếu tỷ lệ kháng TMP-SMX khu vực >20%, sử dụng TMP-SMX để điều trị viêm bàng quang cấp vịng tháng trở lại fluoroquinolones nên lựa chọn đầu tay Phác đồ ngày có hiệu điều trị tương đương phác đồ ngày tác dụng phụ Tuy nhiên, tỷ lệ làm vi khuẩn sau điều trị 4-6 tuần nhóm bệnh nhân dùng fluoroquinolones cao rõ rệt so với nhóm bệnh nhân dùng TMP-SMX Tỷ lệ E.coli kháng Ampicillin Amoxicillin tùy theo khu vực mức 40%-80%, nên tránh dùng loại kháng sinh Nên để dành fluoroquinolones cho trường hợp nhiễm khuẩn trầm trọng viêm bàng quang cấp lưu ý tỷ lệ kháng fluoroquinolones có xu hướng tăng Nếu bệnh HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN nhân có chống định dùng TMP-SMX, fluoroquinolones, nitrofurantoin, sử dụng thuốc nhóm cephalosporin thay với thời gian điều trị trung bình 5-7 ngày Tuy nhiên, tỷ lệ khỏi bệnh dùng cephalosporin thấp rõ rệt so với dùng TMP-SMX fluoroquinolones Trong cộng đồng, việc định điều trị kháng sinh dựa vào triệu chứng lâm sàng theo kinh nghiệm mà khơng bắt buộc phải có kết cấy nước tiểu, chí khơng cần xét nghiệm nước tiểu trước điều trị Tuy nhiên, để theo dõi đáp ứng điều trị cách khách quan, kết xét nghiệm nước tiểu sau điều trị cải thiện so với trước điều trị chứng rõ ràng chứng minh hiệu phác đồ dã sử dụng bên cạnh cải thiện triệu chứng lâm sàng Khi triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn đường tiết niệu khơng điển hình, triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu kèm với khí hư âm đạo ngứa, rát âm đạo; triệu chứng khơng cải thiện sau kết thúc liệu trình; triệu chứng tái phát vòng tuần sau hết cần làm xét nghiệm nước tiểu cấy nước tiểu trước bắt đầu lại liệu trình kháng sinh khác với thuốc sử dụng đợt đầu 1.2 Viêm bàng quang cấp phụ nữ lớn tuổi Có thể dùng phác đồ điều trị kháng sinh ngày chọn số thuốc liệt kê bảng 1.Phác đồ ngày có hiệu tương đương với phác đồ ngày nhiên phác đồ ngày gây tác dụng phụ hẳn so với phác đồ ngày Thận trọng sử dụng fluoroquinolones cho người cao tuổi tăng nguy gây tăng đường huyết, loạn nhịp tim Những bệnh nhân không cải thiên triệu chứng lâm sàng sau ngày điều trị cần cấy nước tiểu, đổi kháng sinh theo kinh nghiệm chờ đợi kết nuôi cấy kháng sinh đồ Không bắt buộc phải cấy nước tiểu kiểm tra sau điều trị cho bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hồn tồn sau ngày điều trị kháng sinh Những bệnh nhân có triệu chứng khơng cải thiện sau ngày điều trị cần xử trí viêm bàng quang cấp có biến chứng 1.3 Viêm bàng quang tái phát phụ nữ Sau điều trị khỏi đợt viêm cấp, cần cấy lại nước tiểu sau 1-2 tuần để chắn hết vi khuẩn niệu Điều trị dự phòng áp dụng nước tiểu vi khuẩn sau điều trị 1-2 tuần Để phòng ngừa tái phát, sau tư vấn kỹ hướng dẫn thay đổi lối sống xem xét định kháng sinh phịng ngừa Bệnh nhân khơng đáp ứng với biện pháp phịng ngừa khơng dùng kháng sinh uống kháng sinh phịng ngừa sau lần có quan hệ tình dục liên tục Bảng 2: Phác đồ dùng liên tục kéo dài cộng đồng Phác đồ Các đợt NKTN có HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TMP-SMX 40/200mg lần/ngày TMP-SMX 40/200mg lần/tuần Trimetoprim 100mg lần/ngày Nitrofurantoin 50mg lần/ngày Nitrofurantoin 100mg lần/ngày Cefaclor 250mg lần/ngày Cephalexin 125mg lần/ngày Cephalexin 250mg lần/ngày Norfloxacin 200mg lần/ngày Ciprofloxacin 125mg lần/ngày Fosfomycin 3g lần/10 ngày thể xảy ra/1 năm 0-0,2 0,1 0-1,5 0-0,6 0-0,7 0,0 0,1 0,2 0,0 0,0 0,14 1.4 Viêm bàng quang cấp phụ nữ mang thai Cần điều trị tình trạng viêm bàng quang cấp phụ nữ mang thai để phòng ngừa vi khuẩn ngược lên thận E coli vi khuẩn thường gặp Tránh dùng TMP-SMX fluoroquinolones Thời gian dùng kháng sinh ngày Khi khơng có kết cấy nước tiểu kháng sinh đồ cần điều trị theo kinh nghiệm dựa vào đặc điểm loại vi khuẩn gây NKĐTN tình trạng nhạy cảm với kháng sinh khu vực Nếu kết cấy nước tiểu vi khuẩn kháng với kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm, cần thay kháng sinh theo kết kháng sinh đồ Nếu kết cấy lại nước tiểu âm tính, dùng tiếp kháng sinh ban đầu Nếu có khuẩn niệu khơng triệu chứng, cần đổi kháng sinh theo kết kháng sinh đồ Đối với phụ nữ mang thai, sau kết thúc liệu trình kháng sinh cần phải cấy nước tiểu để khẳng định việc vi khuẩn hết tình trạng nhiễm khuẩn Khuẩn niệu không triệu chứng (asymptomatic bacteriuria) người trưởng thành Chỉ định điều trị khuẩn niệu không triệu chứng: - Các bệnh nhân chuẩn bị có can thiệp đường tiết niệu-sinh dục; - Các bệnh nhân sau ghép thận vòng tháng đầu; - Các bệnh nhân bị đái tháo đường kiểm soát đường huyết khơng tốt, có bệnh lý thần kinh tự động có suy thận; - Tất phụ nữ mang thai Có thể chọn số kháng sinh dùng cho viêm bàng quang cấp đơn thuần, với thời gian điều trị 7-14 ngày Đối với phụ nữ mang thai xem phần hướng dẫn riêng HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 2.1 Khuẩn niệu khơng triệu chứng phụ nữ mang thai Cấy nước tiểu chủ động để chẩn đốn khuẩn niệu khơng triệu chứng Tình trạng xác định có từ 105 khuẩn lạc/ml nước tiểu nuôi cấy trở lên người bệnh triệu chứng lâm sàng Việc lựa chọn kháng sinh dựa vào kết nuôi cấy vi khuẩn nước tiểu kháng sinh đồ Trong chờ đợi bắt đầu Amoxicillin-Acid Clavulanic Fosfomycin Tránh dùng Nitrofurantoin cho phụ nữ sinh, tránh dùng TMP-SMX tháng đầu tháng cuối thai kỳ Thời gian điều trị khuyến cáo ngày Nhiễm khuẩn đường tiết niệu nam giới 3.1 Viêm bàng quang cấp nam giới trẻ tuổi Nam giới khơng có bất thường giải phẫu chức đường tiết niệu bị viêm bàng quang cấp đơn Xác định chẩn đoán dựa vào kết xét nghiệm tế bào nuôi cấy nước tiểu Thời gian điều trị kháng sinh khuyến cáo ngày Tác nhân gây viêm bàng quang cấp đơn nam giới tình trạng nhạy kháng sinh tương tự nữ giới, lựa chọn loại kháng sinh điều trị viêm bàng quang cấp đơn phụ nữ Fluoroquinolones nhóm thuốc có phổ kháng khuẩn khả thâm nhập vào nhu mô tuyến tiền liệt nam giới tốt Nên hạn chế sử dụng nitrofurantoin thuốc nhóm beta-lactamin để điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu nam giới thuốc không đạt nồng độ ổn định mô hiệu viêm tuyến tiền liệt tiềm tàng Nếu nghi vi khuẩn gây bệnh Enterococcus, cần thêm Amoxicillin vào phác đồ điều trị 3.2 Viêm tuyến tiền liệt cấp vi khuẩn Cần bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm có dấu hiệu viêm tuyến tiền liệt cấp nhiễm khuẩn Cần trì đủ dịch, nghỉ ngơi, cần dùng thuốc giảm đau chống viêm (ví dụ: nhóm NSAIDS) Kháng sinh lựa chọn bao gồm: TMP-SMX, fluoroquinolones (trong chờ đợi kết cấy nước tiểu kháng sinh đồ) Ưu tiên lựa chọn fluoroquinolones Sau có kết nuôi cấy cần lựa chọn kháng sinh phù hợp theo kháng sinh đồ Thời gian điều trị tối thiểu tuần để tránh chuyển thành viêm tuyến tiền liệt mạn tính Nếu triệu chứng khơng cải thiện sau tuần điều trị, cần đổi kháng sinh cấy dịch tuyến tiền liệt Các bệnh nhân có triệu chứng nặng cần nhập viện để điều trị dùng kháng sinh đường tĩnh mạch Có thể phối hợp kháng sinh nhóm Aminosides với nhóm Penicillin với nhóm fluoroquinolones Khi có biến chứng bí tiểu hay ápxe tuyến tiền liệt cần chuyển bệnh nhân sang Khoa Tiết niệu theo dõi điều trị HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 3.3 Viêm tuyến tiền liệt mạn tính Lựa chọn đầu tay thuốc nhóm fluoroquinolones như: - Ciprofloxacin 500mg x lần/ngày 28 ngày - Ofloxacin 200mg x lần/ngày 28 ngày - Norfloxacin 400mg x lần/ngày 28 ngày - Levofloxacin 500mg x lần/ngày 28 ngày Trong trường hợp dị ứng với fluoroquinolones chọn: - Doxycyclin 100mg x lần/ngày 28 ngày - Minocyclin 100mg x lần/ngày 28 ngày - Trimetoprim 200mg x lần/ngày 28 ngày - TMP-SMX 160/800mg x lần/ngày 28 ngày Điều trị triệu chứng, hỗ trợ ngâm nước ấm, thuốc chống viêm giảm đau, mát-xa tuyến tiền liệt áp dụng cần thiết Khi bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh liều đủ, cho liều thấp với thời gian kéo dài hơn, ví dụ TMP-SMX 160/800mg viên/ngày 4-6 tuần Trong trường hợp điều trị thất bại cần xem xét định điều trị phẫu thuật Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trẻ em Tần suất mắc phụ thuộc vào tuổi giới Thông thường, tần suất mắc trẻ em gái cao trẻ em trai, trừ tháng đầu sau sinh lại gặp trẻ trai nhiều trẻ em gái Đây lý thường gặp sốt không rõ nguyên nhân trẻ em trai tuổi Biểu lâm sàng từ sốt rối loạn tiêu hóa nơn, tiêu chảy từ NKĐTN NKĐTN Đối với trẻ em gái, sau đợt bị NKĐTN trẻ em trai sau đợt bị NKĐTN cần làm thăm dò để phát yếu tố thuận lợi (tắc nghẽn đường tiết niệu, ngược dòng bàng quang - niệu quản, rối loạn tiểu), mà chủ yếu nguyên nhân thần kinh gây NKĐTN phối hợp với ngược dòng bàng quang - niệu quản thận gây viêm thận bể thận mạn tạo sẹo, đơi giai đoạn bào thai có tình trạng loạn sản thận Điều gây hậu trầm trọng tăng huyết áp suy thận mạn Tác nhân gây bệnh thường gặp vi khuẩn Gram âm, chủ yếu E.coli Ở trẻ sơ sinh tương đối thường gặp liên cầu khuẩn nhóm A B Ở trẻ em, thơng thường NKĐTN có chế ngược dịng Dị dạng đường tiết niệu bẩm sinh, hẹp bao quy đầu dẫn tới tắc nghẽn đường tiết niệu, bệnh lý thầm kinh gây rối loạn tiểu tiện, tạo thuận lợi cho nhiễm khuẩn Ở trẻ em phân loại thành nhóm theo biểu lâm sàng, nhiễm khuẩn trầm trọng nhiễm khuẩn đơn giản HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Bảng 3: Phân loại lâm sàng NKĐTN trẻ em NKĐTN trầm trọng Sốt cao >39°C Nơn liên tục NKĐTN đơn giản Sốt nhẹ, vừa Có thể uống dễ dàng Mất nước nhẹ Tuân thủ điều trị tốt Mất nước nặng Không tuân thủ điều trị Cần thăm khám lâm sàng kỹ để phát dị tật đường tiết niệu-sinh dục ngoài, dấu hiệu viêm thận-bể thận, viêm tinh hoàn-mào tinh, hay dấu hiệu gai đôi cột sống Bảng 4: Tiêu chuẩn chẩn đoán NKĐTN trẻ em dựa vào kết cấy nước tiểu Nước tiểu lấy cách chọc xương mu >10 cfu/ml trở lên Nước tiểu lấy cách đặt thông niệu đạo – bàng quang >1000-50000 cfu/ml Nước tiểu dịng >10* cfu/ml có triệu chứng >10* cfu/ml khơng triệu chứng Có tế bào mủ nước tiểu tươi (> 5BC/vi trường), Nitrite Esterase bạch cầu dấu hiệu củng cố thêm cho chẩn đoán lâm sàng Điều trị NKĐTN trẻ em nhằm mục tiêu sau: - Cải thiện triệu chứng làm vi khuẩn niệu đợt cấp - Phịng ngừa tạo thành sẹo nhu mơ thận - Phòng ngừa NKĐTN tái phát - Sửa chữa thương tổn bất thường đường tiết niệu kèm Đối với NKĐTN trầm trọng cần cho truyền dịch kháng sinh phù hợp, bắt đầu Cephalosporin hệ Khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn Gram dương cho Aminoside phối hợp Ampicillin Amoxicillin/Clavulanate Sau có kết nuôi cấy nước tiểu cần điều chỉnh kháng sinh cho phù hợp với kháng sinh đồ Nếu bệnh nhi dị ứng với Cephalosporin lựa chọn Aztreonam hay Aminoside Ở trẻ em cần tránh dùng Chloramphenicol, Sulphamides, Tetracycline, Rifampicin, Amphotericin B Tránh sử dụng Ceftriaxone có nguy gây vàng da Có thể bắt đầu điều trị đường tiêm truyền bệnh viện, sau bệnh nhi hết sốt uống chuyển đường uống ngoại trú Đối với NKĐTN đơn giản thường điều trị theo kinh nghiệm TMP/TMP-SMX, Cephalosporin hay Amoxicillin-Clavulanat đường uống Trường hợp không đáp ứng điều trị xuất biến chứng cần cho trẻ nhập viện để điều trị đường tiêm truyền HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Bảng 5: Lựa chọn kháng sinh NKĐTN trẻ em Thuốc Đường dùng Ampicillin TM Ampicillin TM Amoxycillin Uống Amoxycillin+A.Clavulanic TM Amoxycillin+A.Clavulanic Uống Cephalexin Uống Cefixim Uống Ceftriaxone TM Aztreonam TM Gentamycin TM Gentamycin TM Trimetoprim Uống Nitrofurantoin Uống Thời gian điều trị NKĐTN đơn giản trẻ Độ tuổi Liều Số ngày dùng 3-12 tháng 1-12 tuổi tháng-12 tuổi tháng – 12 tuổi tháng – 12 tuổi tháng – 12 tuổi tháng – 12 tuổi tháng – 12 tuổi tháng – 12 tuổi 3-12 tháng 1-12 tuổi 1-12 tuổi 1-12 tuổi em thường phải kéo 100-300 mg/kg 60-150 (-300)/kg 50-100 mg/kg 60-100 mg/kg 37,5 -75 mg/kg 50-100 mg/kg 8-12 mg/kg 50-100 mg/kg (50)-100 mg/kg 5-7,5 mg/kg mg/kg mg/kg 3-5 mg/kg dài từ 5-7 ngày, 3 2-3 2-3 1 1-3 1-3 2 NKĐTN trầm trọng thường 10-14 ngày Khi có nguy viêm thận-bể thận cần điều trị phòng ngừa NKĐTN trẻ em Nitrofurantoin, TMP, Cephalexin, Cefaclor Phòng ngừa nhiễm khuẩn đường tiết niệu Các bước làm giảm nguy nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đặc biệt phụ nữ: - Uống nhiều nước ngày - Không nhịn tiểu buồn tiểu - Mỗi tiểu hay đại tiện cần lau từ trước sau để tránh lây lan vi khuẩn từ hậu môn lên âm đạo niệu đạo - Đi tiểu sau có quan hệ tình dục - Tránh kích thích niêm mạc đường sinh dục dùng loại sản phẩm xịt thơm, vòi xịt TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu Việt Nam Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (VUNA) 2013 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN ... cải thiện triệu chứng lâm sàng Khi triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn đường tiết niệu khơng điển hình, triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu kèm với khí hư âm đạo ngứa, rát âm đạo; triệu chứng... tắc nghẽn đường tiết niệu, bệnh lý thầm kinh gây rối loạn tiểu tiện, tạo thuận lợi cho nhiễm khuẩn Ở trẻ em phân loại thành nhóm theo biểu lâm sàng, nhiễm khuẩn trầm trọng nhiễm khuẩn đơn giản... trẻ em Nitrofurantoin, TMP, Cephalexin, Cefaclor Phòng ngừa nhiễm khuẩn đường tiết niệu Các bước làm giảm nguy nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đặc biệt phụ nữ: - Uống nhiều nước ngày - Không nhịn