Hướng dẫn điều trị và theo dõi vỡ bàng quang

BỆNH VIỆN BÌNH DÂN HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI VỠ BÀNG QUANG Đại cương Vỡ bàng quang bệnh lý cấp cứu niệu khoa, cần phải chẩn đốn sớm xác để điều trị kịp thời Các dấu hiệu lâm sàng vỡ bàng quang tương đối bật nên thường chẩn đốn tương đối muộn, bệnh cảnh tình trạng vỡ tạng rỗng Tuy bàng quang tạng rỗng khơng giống ống tiêu hóa Vỡ bàng quang có đặc điểm bệnh học lâm sàng riêng biệt.Việc điều trị cần phải tôn trọng nguyên tắc bệnh lý Tổn thương bàng quang xảy thường lực từ bên tác động vào thường kết hợp với gãy xương chậu, phức tạp Nguyên Nhân: Do vị trí giải phẫu bàng quang bảo vệ xương chậu nên bị tổn thương Tuy nhiên, bàng quang niệu đạo thường hay bị tổ thương xương chậu bị vỡ chấn thương nặng vùng bụng gây vỡ bàng quang lúc bàng quang căng đầy nước tiểu.Có trường hợp chấn thương kín gây vỡ bàng quang: 2.1 Chấn thương lúc bàng quang căng đầy Đây trường hợp thông thường nhất, thường gặp bệnh nhân uống nhiều rượu bia bị té ngã hay tai nạn lúc bàng quang căng đầy Ngồi cịn có trường hợp trâu bị húc hay tai nạn giao thông Khi bàng quang căng đầy, thành bàng quang mỏng sức ép bên bị tăng cao đột ngột có chấn thương, lúc mặt sau bàng quang điểm yếu nhất, thương tổn thường tập trung 2.2 Bàng quang phải chịu sức căng độ cảm giác Sự cảm giác xảy tê, gây mê Trường hợp hay xảy soi bàng quang, soi niệu quản phẫu thuật lớn, kéo dài mà không đặt thông tiểu.Sự cảm giác thương tổn thần kinh đứt tuỷ sống, bệnh nhân hôn mê 2.3 Bàng quang bị xé rách hay đâm thủng Trường hợp xảy chấn thương gây gãy xương chậu hay tốc rộng khớp mu Mãnh xương nhọn đâm thủng bàng quang di lệch vách mặt trước bàng quang qua dây chằng chậu mu 2.4 Bàng quang có điểm yếu từ trước Bàng quang có túi ngách hay cột hõm xảy trường hợp bàng quang chống đối lâu ngày, bàng quang có vết loét viêm nhiễm hay ung thư Trong trường hợp này, chấn thương nhẹ gây vỡ bàng quang mà người ta khơng tìm thấy nguyên nhân nên gọi vỡ bàng quang tự nhiên HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Vỡ bàng quang xảy phẫu thuật can thiệp Trong phẫu thuật nội soi phụ khoa Ngoài cịn xảy phẫu thuật vùng chậu bẹn, sa sinh dục, phẫu thuật qua ngã niệu đạo Chẩn đoán 3.1 Lâm sàng: a) Triệu chứng chung − Choáng: Là triệu chứng xuất đầu tiên, vòng nửa đầu sau chấn thương kèm đa chấn thương, đặc biệt có gãy xương chậu − Đau vùng hạ vị: Bệnh nhân thấy đau nhói vùng hạ vị lan đến hai hố chậu Thăm khám có dấu hiệu phản ứng thành bụng − Buồn tiểu khơng tiểu được, có trường hợp bệnh nhân tiểu 20-40ml nước tiểu có lẫn máu − Đặt thông tiểu: Chỉ khoảng 20-40ml nước tiểu có lẫn máu Bơm rửa bàng quang thấy nước tháo nước bơm vào, trừ trường hợp ống thông chui qua lỗ thủng vào máu tụ vào phúc mạc b) Triệu chứng đặc hiệu  Vỡ bàng quang phúc mạc:Tiếng kêu Douglas Gõ đục hai bên hông Đặt thông tiểu nước tiểu lẫn máu Bơm nước vào bàng quang thấy nước tháo nước bơm vào Sau 24 có dấu hiệu chướng bụng phản ứng thành bụng lan khắp bụng  Vỡ bàng quang phúc mạc: Các dấu hiệu gẫy cung trước xương chậu Phản ứng thành bụng vùng hạ vị khơng lan đến thượng vị Thơng tiểu thấy nước tiểu lẫn máu đỏ toàn máu đỏ đầu thông vào máu tụ Sốt cao sau 24 Sau 72 có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân sốt cao mach nhanh, lơ mơ, bạch cầu tăng cao 20.000, vùng hạ vị có tượng phù nề lan đến lớp tế bào da xuống bìu Sau vết thương, bệnh nhân có tiểu máu dù mức độ phải đánh giá cẩn thận: thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo Tổn thương bàng quang gợi ý quỹ đạo dao đạn Tất bệnh nhân tiểu máu nghi từ bàng quang phải chụp X quang bàng quang thám sát mổ Sau chấn thương, đau lan bụng vùng hạ vị, phản ứng thành bụng, bầm tím, phải nghĩ đến tổn thương bàng quang Tuy nhiên dấu hiệu khó phân biệt với triệu chứng gãy xương chậu HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 3.2.Cận lân sàng: a) Siêu âm: Có thể thấy dịch ổ bụng, lịng bàng quang dịch.Ngồi thấy tổn thương kèm b) X.Quang:  Bụng không chuẩn bị: Có thể thấy gãy xương chậu, nước quai ruột  UCR: − Vỡ bàng quang phúc mạc:Thấy thuốc cản quang lan toả vào quai ruột Tháo hết thuốc cản quang chụp thấy:Thuốc ứ đọng hai hốc chậu.Hoặc thuốc đọng túi Douglas − Vỡ bàng quang phúc mạc: Bàng quang có hình giọt nước Thuốc cản quang đọng lại hai hốc chậu bàng quang.Thuốc đọng lại khớp mu sau tháo thuốc − Bơm vào bàng quang thấy liềm hoành bệnh nhân vỡ bàng quang phúc mạc c) CT Scan: CT Scan có vai trị định trường hợp cần khảo sát thương tổn kèm theo ổ bụng CT Scan Điều trị Phác đồ xử trí bệnh nhân gãy xương chậu nghi vỡ bàng quang niệu đạo Điều trị bao gồm:Hồi sức chống choáng, kháng sinh phẫu thuật Tuỳ theo tổn thương bàng quang quan khác kèm mà có cách giải cụ thể riêng cho trường hợp 4.1.Tổn thương đụng dập Những tổn thương khơng địi hỏi điều trị đặc hiệu 4.2.Vỡ bàng quang phúc mạc Cần phải mổ cấp cứu, thám sát ổ bụng tìm tổn thương phối hợp.Mổ theo đường rốn vào khoang phúc mạc thấy nước tiểu có lẫn máu, khâu lỗ thủng Chromic mũi rời Mở bàng quang da, đặt ống dẫn lưu túi Douglas Ngày cịn phẫu thuật nội soi khâu lỗ vỡ bàng quang Một số tác giả không mở bàng quang da mà đặt thông tiểu Tuy nhiên phân tích Volpe cộng (1999) kết luận mở bàng quang da đặt thông tiểu kết tốt 4.3.Vỡ bàng quang phúc mạc Rạch da đường rốn vào khoang Retzius, hút máu nước tiểu Khâu lại vết rách chromic mở bàng quang da Nếu khoang mô liên kết quanh bàng quang bị viêm tấy nặng cần phải dẫn lưu thật tốt theo phương pháp Fullerton hay Buyansky HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc điều trị bảo tồn đặt thông tiểu Tuy nhiên chống định điều trị bảo tồn trường hợp mảnh xương gãy đâm vào bàng quang.Xương chậu gãy hở rách trực tràng có nguy nhiễm trùng cao điều trị bảo tồn Mặc dù hầu hết tác giả tán thành điều trị không phẫu thuật vỡ bàng quang phúc mạc, nhiên có nhiều quan điểm bất đồng 4.4.Vỡ bàng quang phối hợp phức tạp - Khẩn trương hồi sức chẩn đoán đầy đũ thương tổn - Tiến hành mổ sớm tình trạng bệnh nhân cho phép - Chỉ thực phẫu thuật cần thiết hữu hiệu với mục tiêu cứu sống bệnh nhân tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật tạo hình sau, chủ yếu tránh tình trạng nhiễm trùng chậu hông bé - Dẫn lưu máu tụ vị trí thấp - Làm hậu mơn nhân tạo để chuyển lưu phân trường hợp có vết thương trực tràng - Khâu vết rách bàng quang mỡ bàng quang da Cố định xương chậu gãy giải vết thương phần mềm TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Văn Sáng (1998), Vỡ bàng quang, Bài giảng bệnh học niệu khoa, Nhà xuất Cà Mau, Tr45-61 Lê Ngọc Từ (2003), Chấn thương bàng quang, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học, Tr166-171 Ngô Gia Hy (1985), Vết thương bọng đái hoả khí, Niệu học tập I, Nhà xuất y học, Tr 393-401 Trần Lê Linh Phương (2003), Điều trị chấn thương đường niệu phức tạp gãy khung chậu nặng, Luận án tiến sĩ y học Dương Quang Trí (2002), Điều Trị Chấn Thương Niệu Sinh Dục, Niệu học lâm sàng, Nhà xuất y học, Tr 282 – 292 Jack W.McAnich (2008), Injuries to the Genitourinary Tract, Smith’s General Urology,17th Edition, The McGraw – Hill Compapies, pp: 278-296 Allen F Morey (2012), Genital and Lower Urinary Tract Trauma, Campbell – Wash Urology, 10th Edition, volumne 3, pp: 2507-2520 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN ... kết quanh bàng quang bị viêm tấy nặng cần phải dẫn lưu thật tốt theo phương pháp Fullerton hay Buyansky HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Vỡ bàng quang ngồi... tháo thuốc − Bơm vào bàng quang thấy liềm hoành bệnh nhân vỡ bàng quang phúc mạc c) CT Scan: CT Scan có vai trị định trường hợp cần khảo sát thương tổn kèm theo ổ bụng CT Scan Điều trị Phác đồ xử... giá cẩn thận: thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo Tổn thương bàng quang gợi ý quỹ đạo dao đạn Tất bệnh nhân tiểu máu nghi từ bàng quang phải chụp X quang bàng quang thám sát mổ Sau chấn thương,