Nghiên cứu điều trị mất răng hàm trên từng phần bằng kỹ thuật implant có ghép xương (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay với những ứng dụng mới của khoa học kỹ thuật vào y học, ngành răng hàm mặt đã có những bước tiến đột phá trong phục hình mất răng. Phục hình răng giả cố định tối ưu nhất là sử dụng phương pháp cấy ghép implant nha khoa. Implant là một trụ nhỏ bằng titanium được xử lý bề mặt và cấy vào trong xương hàm, trên đó gắn chụp răng bằng sứ giống như răng thật. Cấy ghép Implant giúp phục hồi lại chức năng ăn nhai, có tính thẩm mỹ cao, tồn tại lâu dài, ngăn chặn sự tiêu xương hàm, ổn định khớp cắn, bảo vệ sự toàn vẹn của các răng còn lại, nhờ đó chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện [1]. Cùng với thời gian, phương pháp cấy ghép implant ngày càng được hoàn thiện nhờ các tiến bộ về nghiên cứu sản xuất vật liệu, dụng cụ trang thiết bị nha khoa hiện đại và các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật mới. Chính vì những lý do trên, cấy ghép implant đang là sự lựa chọn hàng đầu cho những người bị mất răng. Cùng hòa nhịp với sự tiến bộ xã hội, nhu cầu của bệnh nhân ngày càng cao, nhất là trong lĩnh vực nha khoa thẩm mỹ. Làm thế nào để sau cấy ghép implant nha khoa người bệnh hài lòng cả về chức năng ăn nhai và thỏa mãn trong khía cạnh thẩm mỹ là một thách thức đối với nha khoa tổng quát nói chung và cấy ghép Implant nói riêng. Sự hài hòa về hình thể, kích thước và màu sắc của phục hình trên implant với mô mềm quanh implant là yếu tố quyết định sự thành công trong cấy ghép nha khoa. Vì thế, trong chuyên ngành nha khoa khái niệm ‘chỉ số thẩm mỹ trắng’(white esthetic score: WES ) và ‘chỉ số thẩm mỹ hồng’ (pink esthetic score: PES) ngày càng được nhấn mạnh hơn[2][3]. Trong các hội nghị implant nha khoa quốc tế gần đây những chủ đề trên chiếm đa số các bài báo cáo của các chuyên gia cấy ghép implant trên toàn thế giới. Một trong những yếu tố quan trọng để cấy ghép implant là thể tích xương đầy đủ nhằm đảm bảo cho implant thành công cả chức năng ăn nhai và thẩm mỹ. Xương hàm trên là xương xốp vì thế sau khi mất răng thường gây tiêu xương nhiều, hơn nữa đặc điểm giải phẫu bản xương phía ngoài nhóm răng phía trước hàm trên rất mỏng, phía sau thì liên quan đến xoang hàm, vì vậy ở vùng giải phẫu này hiện tượng thiếu xương là thường gặp và gây rất nhiều khó khăn cho các bác sĩ trong thực hành cấy ghép implant nha khoa. Mặt khác, nhóm răng trước hàm trên đóng vai trò quan trọng trong khía cạnh thẩm mĩ, là nơi mà các nhà lâm sàng trên thế giới gọi là “vùng thách thức” trong implant nha khoa. Xuất phát từ những tình huống trên lâm sàng và nhu cầu thực tiễn chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu điều trị mất răng hàm trên từng phần bằng kỹ thuật implant có ghép xương" với những mục tiêu sau : 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh nhân mất răng hàm trên từng phần được điều trị cấy implant có ghép xương. 2. Đánh giá kết quả cấy ghép implant nha khoa của nhóm bệnh nhân trên. 3. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến nhú lợi quanh implant.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀM VĂN VIỆT NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ MẤT RĂNG HÀM TRÊN TỪNG PHẦN BẰNG KỸ THUẬT IMPLANT CÓ GHÉP XƯƠNG Chuyên ngành Mã số : Răng Hàm Mặt : 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày với ứng dụng khoa học kỹ thuật vào y học, ngành hàm mặt có bước tiến đột phá phục hình Phục hình giả cố định tối ưu sử dụng phương pháp cấy ghép implant nha khoa Implant trụ nhỏ titanium xử lý bề mặt cấy vào xương hàm, gắn chụp sứ giống thật Cấy ghép Implant giúp phục hồi lại chức ăn nhai, có tính thẩm mỹ cao, tồn lâu dài, ngăn chặn tiêu xương hàm, ổn định khớp cắn, bảo vệ tồn vẹn cịn lại, nhờ chất lượng sống bệnh nhân cải thiện [1] Cùng với thời gian, phương pháp cấy ghép implant ngày hoàn thiện nhờ tiến nghiên cứu sản xuất vật liệu, dụng cụ trang thiết bị nha khoa đại nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Chính lý trên, cấy ghép implant lựa chọn hàng đầu cho người bị Cùng hòa nhịp với tiến xã hội, nhu cầu bệnh nhân ngày cao, lĩnh vực nha khoa thẩm mỹ Làm để sau cấy ghép implant nha khoa người bệnh hài lòng chức ăn nhai thỏa mãn khía cạnh thẩm mỹ thách thức nha khoa tổng quát nói chung cấy ghép Implant nói riêng Sự hài hịa hình thể, kích thước màu sắc phục hình implant với mơ mềm quanh implant yếu tố định thành công cấy ghép nha khoa Vì thế, chuyên ngành nha khoa khái niệm ‘chỉ số thẩm mỹ trắng’(white esthetic score: WES ) ‘chỉ số thẩm mỹ hồng’ (pink esthetic score: PES) ngày nhấn mạnh hơn[2][3] Trong hội nghị implant nha khoa quốc tế gần chủ đề chiếm đa số báo cáo chuyên gia cấy ghép implant toàn giới Một yếu tố quan trọng để cấy ghép implant thể tích xương đầy đủ nhằm đảm bảo cho implant thành công chức ăn nhai thẩm mỹ Xương hàm xương xốp sau thường gây tiêu xương nhiều, đặc điểm giải phẫu xương phía ngồi nhóm phía trước hàm mỏng, phía sau liên quan đến xoang hàm, vùng giải phẫu tượng thiếu xương thường gặp gây nhiều khó khăn cho bác sĩ thực hành cấy ghép implant nha khoa Mặt khác, nhóm trước hàm đóng vai trị quan trọng khía cạnh thẩm mĩ, nơi mà nhà lâm sàng giới gọi “vùng thách thức” implant nha khoa Xuất phát từ tình lâm sàng nhu cầu thực tiễn tiến hành đề tài "Nghiên cứu điều trị hàm phần kỹ thuật implant có ghép xương" với mục tiêu sau : Mô tả đặc điểm lâm sàng X quang bệnh nhân hàm phần điều trị cấy implant có ghép xương Đánh giá kết cấy ghép implant nha khoa nhóm bệnh nhân Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến nhú lợi quanh implant CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu liên quan cấy ghép implant nha khoa hàm 1.1.1 Xương hàm Xương hàm gồm có thành phần sau: 1.1.1.1 Thân xương hàm trên: Có mặt * Mặt ổ mắt: Mặt ổ mắt nhẵn, hình tam giác, tạo thành phần lớn ổ mắt Phía sau có rãnh ổ mắt, rãnh liên tiếp với ống ổ mắt, nơi có dây thần kinh ổ mắt qua * Mặt trước: Mặt trước ngăn cách với mặt ổ mắt bờ ổ mắt Ở bờ có lỗ ổ mắt, nơi dây thần kinh ổ mắt thoát Ngang mức nanh phía chân có hố nanh Đây điểm giải phẫu cần lưu ý cấy implant vùng Phía mặt trước có khuyết mũi, khuyết mũi có gai mũi trước * Mặt thái dương: Phía sau lồi lên lồi củ hàm Trên lồi củ có - lỗ để dây thần kinh huyệt sau qua * Mặt mũi: Ở mặt có rãnh lệ từ ổ mắt xuống Phía trước rãnh lệ có mào xoăn, phía sau có lỗ xoang hàm 1.1.1.2 Mỏm trán: Chạy lên để khớp với xương trán 1.1.1.3 Mỏm gò má: Tương ứng với đỉnh thân xương, hình tháp, phía có diện gồ ghề để khớp với xương gò má 1.1.1.4 Mỏm cái: Là mỏm nằm ngang, tách từ phần mặt mũi thân xương hàm với mỏm xương bên đối diện tạo thành vòm miệng Ở đường phía trước vịm miệng có lỗ cửa ống cửa, nơi động mạch trước thần kinh bướm qua Chiều dài ống cửa dao động từ - 26 mm, trục nghiêng từ 57 o - 89,5 so với mặt phẳng Franfort Lỗ cửa Mỏm trán Huyệt ổ Lỗ ổ mắt Mỏm gò má Gai mũi trước Lỗ Khớp Mỏm huyệt ổ Hình 1.1 Xương hàm trên[4] 1.1.1.5 Mỏm huyệt Mỏm huyệt quay xuống dưới, mỏm có lỗ huyệt ổ Sau nhổ thời gian lỗ huyệt ổ lấp đầy, mỏm huyệt gọi mào sống hàm Mào sống hàm vùng số gần với sàn xoang hàm trên, phải đặc biệt lưu ý cấy implant vùng Xoang hàm khoang chứa khí nằm thân xương hàm Trên người trưởng thành, đôi xoang lớn nằm hai bên mũi có dung tích khoảng 12 đến 15ml Kích thước trung bình chiều rộng 23mm, chiều trước sau 34mm chiều cao 33mm Xoang hàm phủ lớp niêm mạc dày khoảng 0,3 - 0,8 mm Sự mở rộng xoang vào xương ổ yếu tố ảnh hưởng đến số lượng bè xương dọc chiều cao xương lại để cấy ghép nha khoa cho vùng sau hàm Bờ trước xoang người trưởng thành đầy đủ vào khoảng hàm nhỏ thứ hai hàm nhỏ thứ hàm Khi răng, xoang hàm xâm lấn vào vùng xương ổ trống Sự xâm lấn xoang vào xương ổ khơng thể tiên đốn cần phải xem xét cẩn thận X-quang để tránh làm tổn thương niêm mạc xoang trình cấy ghép nha khoa Niêm mạc lót xoang mỏng bám chặt vào màng xương Một điều may mắn màng xương lại bám lỏng lẻo vào xương ngoại trừ phần bám vách ngăn xoang, vậy, màng xương dễ nâng lên trình ghép xương nâng đáy xoang [4] Sàn xoang hàm nằm thấp sàn hốc mũi từ 1-1,5mm [5] Cấu trúc xoang hàm có bốn mặt đáy: Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [5] - Bốn mặt (thành) xoang tương đối mỏng tương ứng với mặt ổ mắt (thành trên), mặt trước (thành trước), mặt gò má (thành sau), mặt vách mũi xoang(thành trong) - Đáy xoang hàm: Liên quan kế cận với chân hàm Đôi xuất vách ngăn xoang nơi niêm mạc xoang dễ bị rách trình nâng màng xoang Hình 1.3 : Vách ngăn mạch máu xoang [5] - Niêm mạc xoang hàm gồm loại tế bào trụ có lơng chuyển, tế bào chế nhầy, tế bào trung gian [6][7] 1.1.2 Mạch máu thần kinh [8] Các nhánh thần kinh mặt (vận động) dây sinh ba (cảm giác) định vị sâu mô có nguy bị tổn thương bóc tách vạt Ở phía hàm trên: Khi phẫu thuật cần thận trọng có diện lỗ lớn động mạch lớn Hình 1.4 Động mạch lớn [8] 1.1.3 Niêm mạc Niêm mạc miệng bám vào xương ổ hàm trên, vòm miệng bao gồm niêm mạc chịu lực nhai (niêm mạc lợi dính) niêm mạc lót (niêm mạc di động Khi sống hàm bị tiêu xương, đường nối niêm mạc lợi dịch chuyển dần phía mào sống hàm, sống hàm phủ niêm mạc sừng hố khơng di động Vịm miệng cứng phủ niêm mạc sừng hoá thường chỗ lấy niêm mạc để đem ghép Vùng hai bên vòm miệng cứng có lớp niêm mạc Lớp niêm mạc lỏng lẻo làm cho niêm mạc dễ bóc tách thích hợp với việc cho mảnh ghép [4] Lợi dính phần lợi nằm lợi tự niêm mạc miệng Với cấu trúc bề mặt biểu mơ sừng hóa, bám vào xương xương ổ lợi dính có vai trị quan trọng việc bảo vệ tổ chức quanh răng, trì độ bền vững implant [9] Độ rộng, chiều cao, chiều dày lợi dính với chiều cao, chiều dày chất lượng xương yếu tố cần thiết để phẫu thuật viên lựa chọn cách thức phẫu thuật phù hợp Theo Trịnh Đình Hải người Việt Nam, chiều rộng lợi sừng hóa xếp từ cao đến thấp theo trình tự tương ứng với sau: Răng số hàm trên, số hàm dưới, số hàm trên, số hàm trên, số hàm trên, số hàm dưới, số hàm số hàm [10] Nghiên cứu Nguyễn Mẹo Hoàng Tử Hùng cho thấy chiều rộng lợi sừng hóa vị trí cửa hàm 4,80 ± 1,05 mm[11] Trong nghiên cứu khác Hà Thị Bảo Đan cs cho kết chiều rộng trung bình lợi sừng hóa cao vùng cửa cửa bên hàm 5,21 mm [12] 1.2 Sự thay đổi sống hàm sau [13] 1.2.1 Quá trình liền thương xương ổ Hình 1.5: Quá trình hình thành xương sau nhổ [13] Thành lập cục máu đông: Ngay sau nhổ máu lấp đầy ổ Protein từ mạch máu tế bào hư hại bắt đầu loạt trình để hình thành mạng lưới sợi tơ huyết Các tiểu cầu tập hợp lại tác động qua lại với lưới tơ huyết để hình thành cục máu đông Làm vết thương: Bạch cầu đa nhân trung tính đại thực bào di chuyển vào vết thương, ăn hết vi khuẩn mô hư hại làm ổ Sự hình thành mơ xương: Những mạch máu mới, tế bào trung mô , nguyên bào sợi xuất phát từ dây chằng nha chu tủy xương vùng xung quanh vào ổ Tế bào trung mô bắt đầu tăng sinh lắng đọng thành khn vùng ngồi tế bào Mơ hạt thay cục máu đông Mô xương cấu trúc tái cấu trúc: Xương non cung cấp giàn đỡ vững với bề mặt rắn chắc, đơn vị xương sơ cấp thay xương phiến tuỷ xương 1.2.2 Quá trình liền thương ngồi xương ổ Trong mào xương mặt khơng thay đổi mào xương mặt ngồi di chuyển vài mm phía chóp Hình 1.6: Trong vách xương mặt trì suốt q trình lành thương (đường ngang), mào vách xương ngồi thấp 2mm phía chóp (đường chấm chấm).[13] Có lí làm cho xương phía ngồi nhiều phía Thứ nhất, trước nhổ răng, 1-2mm mép mào xương phía ngồi có xương bó Chỉ phần nhỏ mào xương phía có xương bó Xương bó mơ phụ thuộc vào răng, nhổ Như vậy, mào xương mặt liên hệ nhiều với xương bó mặt nên mơ cứng nhiều Thứ hai, vách ổ mặt dày mặt Chúng ta biết lật vạt tồn phần bóc tách mơ nha chu từ mô xương gây tiêu xương bề mặt Điều làm giảm chiều cao xương mặt nhiều xương mặt ngồi mỏng xương mặt 1.2.3 Những thay đổi hình thể sống hàm sau Hình thái học đặc trưng xương ổ có quan hệ với hình dạng kích thước Những người có dài nhỏ, so sánh với người ngắn rộng, thấy xương ổ mỏng manh đặc biệt chỗ xương mỏng đơi bị cửa sổ xương (Hình 1.7) Hình 1.7: Mặt ngồi hàm người có mơ nha chu dày (a) mỏng (b) [13] Răng mơ bám dính xung quanh- xêmăng chân răng, dây chằng nha chu xương bó (bundle bone)- lập thành đơn vị chức Do đó, lực sinh lực nhai, truyền từ thân qua chân mơ bám dính tới cấu trúc mơ cứng nâng đỡ xương ổ răng, nơi lực bị phân tán Sự chức dẫn tới loạt thay đổi thích nghi phần sống hàm Điều chứng minh cách theo dõi việc nhổ hàng loạt theo sau phục hình tháo lắp kích thước sống hàm giảm rõ rệt, không chiều ngang mà chiều dọc Hơn nữa, cung hàm ngắn lại.Theo dõi phục hình tháo lắp thấy sống hàm bị thu nhỏ rõ rệt (Hình 1.8) Hình 1.8 : (a)Hình ảnh mặt ngồi sống hàm bị lõm (b) Sau lật vạt, bộc lộ vùng mào xương mặt ngồi bị tiêu [13] Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo, Phòng đào tạo - Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Ban Giám Đốc Khoa Cấy ghép - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập tiến hành nghiên cứu để tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trịnh Đình Hải Trưởng Khoa Cấy ghép – Giám đốc Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội, Chủ tịch Hội Răng Hàm Mặt Việt Nam, người thầy dìu dắt tơi suốt q trình học tập, cơng tác tận tình giúp đỡ hướng dẫn tơi hồn thành cơng trình nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Trương Mạnh Dũng - Viện trưởng Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, TS Nguyễn Mạnh Hà - Phó Viện trưởng thường trực Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, PGS.TS Lê Văn Sơn Trưởng Bộ Môn Phẫu Thuật Hàm Mặt – Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt, TS Tống Minh Sơn – Phó Viện Trưởng Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, TS Nguyễn Đức Thắng – Trưởng Khoa Nha chu, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, TS Phạm Như Hải – Trưởng Khoa Răng Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba cho ý kiến quý báu để tơi hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn TS Yamamoto - Đại học Nha khoa Tokyo – Nhật Bản, người thầy hướng dẫn bước chuyên ngành Cấy ghép nha khoa Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo tập thể cán Khoa Cấy ghép răng, Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Labo Phục hình quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, cơng tác để tơi hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn BS Nguyễn Ngọc Long – Phó trưởng phòng Quản lý đào tạo Sau đại học anh chị Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội nhiệt tình hướng dẫn, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn anh chị em đồng nghiệp bạn bè quan tâm động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn tất bệnh nhân tham gia nghiên cứu tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận án Cuối tơi xin dành tình thương u lịng biết ơn sâu sắc đến người thân gia đình, người thông cảm, động viên giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Nghiên cứu sinh Đàm Văn Việt LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận án Đàm Văn Việt CÁC CHỮ VIẾT TẮT XHT Abutment : Trụ phục hình BM : Màng tự tiêu BMP : Các protein tạo hình xương BN : Bệnh nhân CEJ : Đường gianh giới xi măng – men ngà CM : Màng collagen cs : Cộng GBR : Tái tạo xương có hướng dẫn GTR : Tái tạo mơ có hướng dẫn HA : Hydroapatit PH : Phục hình PP : Phương pháp PT : Phẫu thuật : Xương hàm ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ Y HỌC ANH – VIỆT Attached gingiva : Lợi bám dính Abutment : Trụ phục hình Angle abutment : Trụ phục hình gập góc Abutment screw : Vít liên kết trụ phục hình Alloplast : Xương tổng hợp Allograft : Xương đồng loại Acid – etched surface : Bề mặt xử lý a xít Absorbable : Hấp thụ Alveolar crest : Mào xương ổ Bone marrow : Tủy xương Bundle bone : Xương bó Buccal plate : Bản xương phía má Biologic Width : Khoảng sinh học Bleeding On Probing(BOP): Chảy máu thăm khám Bone graft : Ghép xương Bone height : Chiều cao xương Bone Width : Độ dày xương Bone quality : Chất lượng xương Bone quantity : Khối lượng xương Barrier membrane : Màng chắn Barrier membrane exposure: Lộ màng chắn Bone resorption : Tiêu xương Cancellous bone : Xương xốp Compact bone : Xương đặc Cortical bone : Xương vỏ Closed sinus lift : Nâng xoang kín Cover screw : Nắp đậy trụ phẫu thuật Cement retained Prosthesis: Phục hình gắn xi măng Crown ceramic : Chụp sứ Contact point : Điểm tiếp xúc Connective tissue graft : Ghép mô liên kết Countersink drill : Khoan mở rộng Collagen membrane : Màng collagen Defect bone : Khuyết hổng xương Delayed loading : Chịu lực muộn Demineralized Freeze Dry Bone Allograft (DFDBA): Xương đồng loại đơng khơ khử khống Early crestal bone loss : Tiêu xương sớm Early loading : Chịu tải sớm External connection : Kết nối External irrigation : Bơm nước External sinus graft : Nâng xoang hở Extraction socket graft : Ghép ổ Esthetic zone : Vùng thẩm mỹ Full thickness flap : Vạt toàn phần Functional loading : Lực chức Guide bone regeneration (GBR): Tái tạo xương có hướng dẫn Growth factor : Yếu tố tăng trưởng Healing abutment : Trụ liền thương mô mềm Healing period : Giai đoạn liền thương Immediate placement : Đặt implant tức Immediate loading : Chịu lực tức Iliac graft : Ghép xương mào chậu Internal sinus graft : Nâng xoang kín Keratinized gingival : Lợi sừng hóa Lateral window technique: Kỹ thuật nâng xoang hở Mandibular canal : Ống Mandibular foramen : Lỗ cằm Maxillary sinus : Xoang hàm Maxillary Sinustitis : Viêm xoang hàm Maxillary sinus floor elevation: Nâng sàn xoang hàm One piece implant : Trụ cấy ghép khối Open tray impression : Lấy dấu khay hở Papilla : Nhú lợi Papilla regeneration : Tái tạo nhú lợi Passive fit : Tương hợp thụ động Primary stability : Ổn định sơ khởi Secondary stability : Ổn định thứ phát Schneiderian membrane : Màng xoang Screw loosening : Lỏng vít Temporary abutment : Trụ phục hình tạm Tenting screw : Vít dựng lều Two piece implant : Implant khối MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu liên quan cấy ghép implant nha khoa hàm 1.1.1 Xương hàm 1.1.2 Mạch máu thần kinh 1.1.3 Niêm mạc 1.2 Sự thay đổi sống hàm sau 1.2.1 Quá trình liền thương xương ổ 1.2.3 Những thay đổi hình thể sống hàm sau 1.2.4 Một số phân loại thể tích chất lượng xương sau 10 1.3 Tích hợp xương 15 1.4 Vật liệu ghép xương 16 1.4.1 Xương tự thân 16 1.4.2 Xương đồng loại 17 1.4.3 Xương dị loại 17 1.4.4 Xương tổng hợp 18 1.5 Màng sinh học 18 1.6 Diễn biến mơ học q trình ghép xương 21 1.7 Kỹ thuật ghép xương 22 1.7.1 Kỹ thuật tái sinh xương có hướng dẫn 23 1.7.2 Kỹ thuật nâng xoang ghép xương 26 1.8 Đặc điểm mô mềm quanh implant 27 1.8.1 Đặc điểm mô mềm quanh 27 1.8.2 Đặc điểm mô mềm quanh implant 29 1.9 Một số cách thức kết nối xử lí kỹ thuật vùng cổ implant nhằm giảm mức độ tiêu xương 35 1.9.1 Thiết kế chuyển vị kết nối implant trụ phục hình 35 1.9.2 Xử lí bề mặt vùng cổ implant Laser 37 1.9.3 Cấu tạo rãnh xoắn nhỏ vùng cổ implant: 38 1.9.4 Kết nối implant – abutment dạng côn 38 1.10 Một số biến chứng cấy ghép implant 38 1.10.1 Biến chứng sau phẫu thuật: 38 1.10.2 Biến chứng sau phục hình: 39 1.11 Tỉ lệ thành công implant nha khoa 40 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 41 2.3 Phương pháp nghiên cứu 41 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 41 2.3.2 Phương pháp xác định cỡ mẫu 42 2.4 Phương tiện vật liệu nghiên cứu 42 2.4.1 Hệ thống implant 43 2.4.2 Vật liệu ghép xương 44 2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 46 2.5.1 Khám lâm sàng 46 2.5.2 Chụp phim X quang 47 2.5.3 Đánh giá hình thái thiếu xương để lựa chọn cách thức phẫu thuật 48 2.5.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác 48 2.5.5 Kỹ thuật tiến hành cấy ghép Implant 48 2.5.6 Phẫu thuật bộc lộ Implant để làm phục hình 52 2.5.7 Làm phục hình cho bệnh nhân 53 2.5.8 Lắp giả lâm sàng 53 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 54 2.6.1 Đo chiều cao xương có ích 55 2.6.2 Đo chiều rộng xương có ích 55 2.6.3 Xác định mật độ xương 56 2.6.4 Đo độ rộng niêm mạc sừng hóa vùng cấy ghép 57 2.6.5 Đo chiều cao lợi sừng hóa 57 2.6.6 Xác định dạng sinh học mô mềm 57 2.6.7 Xác định mức độ đau sau cấy ghép 58 2.6.8 Phương pháp ghi tình trạng niêm mạc quanh Implant 58 2.6.9 Phương pháp ghi mức độ tiêu xương quanh Implant phim Panorama 58 2.6.10 Đánh giá kích thước nhú lợi 59 2.6.11 Đánh giá tình trạng phục hình 60 2.6.12 Đánh giá khả khôi phục sức nhai 60 2.6.13 Đánh giá khả khôi phục chức thẩm mỹ 60 2.6.14 Xác định tình trạng viêm quanh Implant 60 2.6.15 Xác định ca thất bại 61 2.7 Đạo đức nghiên cứu 61 2.8 Xử lý số liệu 61 Chương : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 Đặc điểm lâm sàng Xquang bệnh nhân 62 3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính tuổi 62 3.1.2 Kích thước xương 63 3.1.3 Nguyên nhân 64 3.1.4 Thời gian 65 3.1.5 Độ đặc xương 67 3.1.6 Phân bố vị trí thiếu xương 68 3.1.7 Dạng sinh học mô mềm 69 3.1.8 Kích thước trụ cấy ghép 70 3.2 Kết cấy ghép 74 3.2.1 Mức độ ổn định sơ khởi 74 3.2.2 Tình trạng vết thương 74 3.2.4 Độ rộng niêm mạc sừng hóa 78 3.2.5 Độ vững implant 79 3.2.6 Tỉ lệ thành công 80 3.2.7 Biến chứng phẫu thuật 80 3.2.8 Trụ phục hình 81 3.2.9 Kết phục hồi chức 82 3.2.10 Tiêu xương sau phục hình 84 3.2.11 Tình trạng phục hình 85 3.2.12 Tình trạng viêm nhiễm 86 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kích thước nhú lợi quanh implant 86 3.3.1 Thời gian sau phục hình 86 3.3.2 Dạng sinh học mô mềm 88 3.3.3 Niêm mạc sừng hóa 90 3.3.4 Mức độ tiêu xương 91 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 92 4.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng Xquang nhóm bệnh nhân nghiên cứu .92 4.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính tuổi 92 4.1.2 Kích thước xương 93 4.1.3 Nguyên nhân 96 4.1.4 Thời gian 97 4.1.5 Độ đặc xương 98 4.1.6 Phân bố vị trí thiếu xương 100 4.1.7 Dạng sinh học mô mềm 102 4.1.8 Kích thước trụ cấy ghép 103 4.1.9 Khối lượng xương ghép 105 4.2 Kết cấy ghép 106 4.2.1 Mức độ ổn định sơ khởi 106 4.2.2 Tình trạng vết thương 107 4.2.3 Tiêu xương trước phục hình 110 4.2.4 Độ rộng niêm mạc sừng hóa 111 4.2.5 Độ vững implant 113 4.2.6 Tỉ lệ thành công 114 4.2.7 Biến chứng phẫu thuật 114 4.2.8 Trụ phục hình 116 4.2.9 Kết phục hồi chức 118 4.2.10 Tiêu xương sau phục hình 121 4.2.11 Tình trạng phục hình 123 4.2.12 Tình trạng viêm nhiễm 124 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kích thước nhú lợi quanh implant 125 4.3.1 Thời gian sau phục hình 127 4.3.2 Dạng sinh học mô mềm 128 4.3.3 Niêm mạc sừng hóa 129 4.3.4 Mức độ tiêu xương 131 KẾT LUẬN 132 KIẾN NGHỊ 134 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố giới tính tuổi 62 Bảng 3.2 Phân bố chiều rộng xương vị trí 63 Bảng 3.3 Phân bố chiều cao xương vị trí 64 Bảng 3.4 Phân bố nguyên nhân vị trí 64 Bảng 3.5 Phân bố chiều cao xương nguyên nhân 65 Bảng 3.6 Phân bố chiều rộng xương thời gian .66 Bảng 3.7 Phân bố độ đặc xương vị trí 67 Bảng 3.8 Phân bố độ đặc xương nhóm tuổi 68 Bảng 3.9 Phân bố vị trí thiếu xương vị trí 68 Bảng 3.10 Phân bố loại mơ mềm vị trí .69 Bảng 3.11 Phân bố loại mô mềm giới tính 70 Bảng 3.12 Phân bố đường kính trụ cấy ghép chiều rộng xương 70 Bảng 3.13 Phân bố đường kính trụ cấy ghép vị trí 71 Bảng 3.14 Phân bố chiều dài trụ cấy ghép vị trí 72 Bảng 3.15 Phân bố khối lượng xương ghép vị trí thiếu xương 72 Bảng 3.16 Phân bố khối lượng xương ghép thời gian 73 Bảng 3.17 Phân bố mức độ đau sau phẫu thuật vị trí thiếu xương .74 Bảng 3.18 Phân bố vị trí thiếu xương phản ứng sưng nề 75 Bảng 3.19 Phân bố vị trí thiếu xương biến chứng hở vết thương 76 Bảng 3.20 Liên quan biến chứng hở vết thương tiêu xương trước phục hình 77 Bảng 3.21 Liên quan loại mơ mềm mức độ tiêu xương trước phục hình 78 Bảng 3.22 Liên quan vị trí thiếu xương thay đổi độ rộng niêm mạc sừng hóa trước sau phẫu thuật 78 Bảng 3.23.Phân bố loại abutment vị trí cấy ghép .81 Bảng 3.24 Kết khôi phục chức ăn nhai 82 Bảng 3.25 Kết khôi phục chức thẩm mỹ 83 Bảng 3.26 Mức độ tiêu xương trung bình sau phục hình theo thời gian 84 Bảng 3.27 Mối liên quan thời gian sau phục hình với kích thước nhú lợi quanh implant 86 Bảng 3.28 Mối liên quan thời gian sau phục hình mức độ đầy đủ nhú lợi quanh implant so sánh 12 tháng .87 Bảng 3.29 Mối liên quan thời gian sau phục hình mức độ đầy đủ nhú lợi quanh implant 88 Bảng 3.30 Mối liên quan dạng sinh học mô mềm kích thước nhú lợi quanh Implant 88 Bảng 3.31 Mối liên quan dạng sinh học mô mềm mức độ đầy đủ nhú lợi quanh implant 89 Bảng 3.32 Mối liên quan độ rộng niêm mạc sừng hóa mức độ đầy đủ nhú lợi quanh implant .90 Bảng 3.33 Mối liên quan chiều cao niêm mạc sừng hóa mức độ đầy đủ nhú lợi quanh implant .90 Bảng 3.34 Mối liên quan mức độ tiêu xương sau phục hình kích thước nhú lợi quanh implant 91 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Mức độ ổn định số khởi 74 Biểu đồ 3.2 Chỉ số periotest .79 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thành công 80 Biểu đồ 3.4 Biến chứng phẫu thuật 80 Biểu đồ 3.5: Mức độ tiêu xương 85 Biểu đồ 3.6 Tình trạng phục hình 85 Biểu đồ 3.7 Tình trạng niêm mạc quanh implant 86 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Xương hàm Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm Hình 1.3 : Vách ngăn mạch máu xoang Hình 1.4 Động mạch lớn Hình 1.5: Quá trình hình thành xương sau nhổ Hình 1.6: Trong vách xương mặt trì suốt trình lành thương (đường ngang), mào vách xương thấp 2mm phía chóp (đường chấm chấm) Hình 1.7: Mặt ngồi hàm người có mô nha chu dày (a) mỏng (b) Hình 1.8 : (a)Hình ảnh mặt ngồi sống hàm bị lõm (b) Sau lật vạt, bộc lộ vùng mào xương mặt bị tiêu Hình 1.9: Thiếu hổng sống hàm bao 10 Hình 1.10: Các hình thái thiếu xương 11 Hình 1.11 Tương quan mơ mềm mô cứng sau nhổ 12 Hình 1.12 : Độ đậm đặc xương 15 Hình 1.13: Vị trí khuyết hổng lấp đầy phân tử xương tự thân (dấu sao) bao phủ màng chắn thực nghiệm 19 Hình 1.14: Khiếm khuyết xương vòm sọ thỏ che phủ màng chắn collagen 12 tuần (a) Xương thay vào khu vực khiếm khuyết bao gồm thớ dày với xen kẽ tủy xương (BM) (b) Mô liên kết giàu collagen bao gồm bề mặt bên xương 19 Hình 1.15 Vùng khiếm khuyết xương hàm chó phủ màng collagen 21 Hình 1.16 Các yếu tố liên quan cấy ghép implant 26 Hình 1.17: Phương pháp nâng xoang kín 27 Hình 1.18: Hình ảnh lâm sàng cá thể có dạng sinh học “uốn lượn” 28 Hình 1.19: Hình ảnh lâm sàng cá thể có dạng sinh học lợi “bằng” 28 Hình 1.20: Khoảng cách từ tiếp điểm (P) đỉnh xương (B) 29 Hình 1.21: Hình ảnh vi thể mô liên kết xương ổ 30 Hình 1.22: Hình ảnh vi thể giao diện mô liên kết - implant 30 Hình 1.23: Hình vẽ minh họa niêm mạc vị trí nghiên cứu cắt bỏ khoảng mm 31 Hình 1.24: Hình vẽ minh họa tiêu xương vị trí có niêm mạc mỏng để tạo chỗ cho bám dính mơ mềm 31 Hình 1.25: Hình ảnh tiêu xương dạng góc xảy vị trí niêm mạc mỏng 31 Hình 1.26: Chiều cao mô mềm kế cận implant đơn lẻ liên quan với mức độ lấp đầy nhú lợi 33 Hình 1.27: Nhú lợi implant 34 Hình 1.28: (a) Sự diện mạch máu màng xương bên ngồi xương ổ khơng có hệ thống mạch máu tương tự đám rối mạch máu dây chằng nha chu (b) phóng đại thêm 35 Hình 1.29: Hình ảnh so sánh kết nối bình thường kết nối Platform Shifting 36 Hình 1.30: Kết nối dạng Platform Shifting 37 Hình 1.31: Kết nối dạng Platform Switching 37 Hình 1.32 : Bề mặt Laser - Lok 37 Hình 2.1: Xương Mineross 45 Hình 2.2 Máy khoan 46 Hình 2.3 Bộ phẫu thuật Platon 46 Hình 2.4 Bộ phẫu thuật Biohorizons 46 Hình 2.5 đến 2.8: Các bước tiến hành ghép xương khuyết hổng vùng cổ implant 50 Hình 2.9 đến 2.13: Các bước tiến hành ghép xương khuyết hổng vùng thân implant 50 Hình 2.14 đến 2.24: Các bước tiến hành nâng xoang kín ghép xương đặt implant 51 Hình 2.25 đến 2.32: Các phương pháp tạo hình nhú lợi đặt trụ lành thương Palace cs 52 Hình 2.33: Đo chiều cao xương băng phần mềm chuyên dụng 55 Hình 2.34: Đo chiều rộng xương băng phần mềm chuyên dụng 55 Hình 2.35: Độ đậm đặc xương 57 Hình 2.36: Đo chiều cao lợi sừng hóa 59 Hình 2.37: Xác định dạng sinh học mơ mềm 58 Hình 2.38: Mốc ban đầu 59 Hình 2.39: Mốc 59 Hình 2.40: Phương pháp định số lấp đầy nhú lợi 59 ... "Nghiên cứu điều trị hàm phần kỹ thuật implant có ghép xương" với mục tiêu sau : Mô tả đặc điểm lâm sàng X quang bệnh nhân hàm phần điều trị cấy implant có ghép xương Đánh giá kết cấy ghép implant. .. lợi quanh implant 4 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu liên quan cấy ghép implant nha khoa hàm 1.1.1 Xương hàm Xương hàm gồm có thành phần sau: 1.1.1.1 Thân xương hàm trên: Có mặt *... số hàm trên, số hàm trên, số hàm trên, số hàm dưới, số hàm số hàm [10] Nghiên cứu Nguyễn Mẹo Hoàng Tử Hùng cho thấy chiều rộng lợi sừng hóa vị trí cửa hàm 4,80 ± 1,05 mm[11] Trong nghiên cứu