CÁC HƯỚNG dẫn mới về NHIỄM KHUẨN

CÁC HƯỚNG DẪN MỚI VỀ NHIỄM KHUẨN William T McGee, M.D MHA, FCCM, FCCP Critical Care Medicine Associate Professor of Medicine and Surgery University of Massachusetts 759 Chestnut Street, Springfield, MA 01199 Tel: 413-794-5439 | Fax: 413-794-3987 william.mcgee@baystatehealth.org Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 New Guidelines Sepsis-3 định nghĩa • Sepsis: rối loạn chức quan nguy hiểm đến tính mạng rối loạn đáp ứng thể tác nhân nhiễm trùng • Septic Shock: phân nhóm sepsis có rối loạn tuần hồn chuyển hóa tế bào khiến cho tỉ lệ tử vong gia tăng JAMA 2016;315(8):801-810 doi:10.1001/jama.2016.0287 SSC Guidelines and Sepsis-3 Definitions • Thuật ngữ sepsis bao gồm sepsis nặng • qSOFA tiêu chuẩn lâm sàng định nghĩa sepsis-3 không dùng nghiên cứu – Trong phạm vi khuyến cáo không đề cập việc dùng tiêu chuẩn lâm sàng sepsis-3 JAMA 2016;315(8):801-810 doi:10.1001/jama.2016.0287 Các yếu tố định độ mạnh yếu khuyến cáo Nên cân nhăc Quá trình khuyến cáo Chất lượng chứng Chất lượng chứng cao, mức độ khuyến cáo cao trung bình mạnh Độ tin tưởng mức lợi, hại, gánh nặng - Sự khác biệt tiến triển mong muốn không mong muốn lớn độ tin tưởng khác biệt lớn mức khuyến cáo mạnh - Mức khác biệt lợi hại thấp, mức tin tưởng lợi ích thấp khuyến cáo yếu Độ tin tưởng tương đương giá trị Độ tin tưởng cao độ tương đồng giá trị lớn mức khuyến cáo mạnh Việc sử dụng nguồn lực Sử dụng nguồn lực can thiệp so với giải pháp khác khuyến cáo mạnh Prose GRADE descriptions 2016 Descriptor 2012 Descriptor Mức độ mạnh Mạnh Yếu Chất lượng chứng Cao Trung bình Thấp Rất thấp A B C D Các khuyến cáo mạnh không phân độ Các khẳng định từ thực hành lâm sàng (best practice statement) Các khuyến cáo mạnh không phân độ Khuyến cáo 2012 cho hồi sức ban đầu Khuyến cáo hồi sức ban đầu theo protocol theo mục tiêu cho bệnh nhân sepsis có giảm tưới máu mơ Trong đầu tiên, mục tiêu hồi sức ban đầu : a) CVP 8–12 mm Hg b) MAP ≥ 65 mm Hg c) Urine output ≥ 0.5 mL/kg/hr d) Scvo2 ≥ 70% Intravenous Antibiotics Intravenous Fluids EGDT 2.8 L EGDT 97.5% Usual Care 2.3 L Usual Care 96.9% CORTICOSTEROIDS Chúng đề nghị không dùng hydrocortisone để điều trị sốc nhiễm khuẩn hồi sức dịch vận mạch đảm bảo huyết động Nếu huyết động khơng đạt đích, chúng tơi khuyến cáo dùng hydrocortisone 200mg/ngày IV (khuyến cáo yếu, chất lượng chứng thấp) Lactate giúp dẫn hồi sức • Chúng tơi đề nghị hồi sức để đảm bảo bình thường hóa nồng độ lactate nhóm bệnh nhân có tăng mức lactate coi marker giảm tưới máu mô (mức khuyến cáo yếu, chất lượng chứng thấp) Kết luận • Bắt đầu hồi sức sớm việc kiểm soát ổ nhiễm khuẩn, hồi sức dịch kháng sinh • Việc đánh giá thường xuyên huyết động bệnh nhân quan trọng q trình hồi sức • Chúng tơi khuyến cáo nên hồi sức mức lactate trở bình thường nhóm tăng lactate Sàng lọc sepsis nâng cao hiệu điều trị Chúng khuyến cáo bệnh viện nên có chương trình giúp nâng cao hiệu điều trị sepsis bao gồm sàng lọc sepsis nhóm bệnh nhân nặng nhóm nguy cao Nâng cao hiệu điều trị • Các nỗ lực cải thiện kĩ thực hành sepsis có ảnh hưởng tới mức tiên lượng tốt • Một phân tích gộp 50 nghiên cứu quan sát: – chương trình làm tăng kỹ thực hành giúp tăng đáng kể việc thực khuyến cáo SSC giảm tỉ lệ tử vong (OR 0.66; 95% CI 0.61-0.72) • Nơi public: – NYS, CMS, UK Thơng khí nhân tạo • Chúng tơi khuyến cáo sử dụng mức PEEP cao bệnh nhân trưởng thành có ARDS mức vừa tới nặng nguyên nhân sepsis – khuyến cáo yếu, chất lượng chứng trung bình • Chúng tơi khuyến cáo nên sử dụng tư nằm sấp cho bệnh nhân ARDS (ở nhóm người trưởng thành) a PaO2/FIO2 ratio 180mg/dL Cách tiếp cận hướng tới việc kiểm soát đường huyết để nồng độ < 180mg/dL (không nên lấy ngưỡng 110mg/dL) (khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng cao) Dinh dưỡng • Chúng khuyến cáo không nên dùng dinh dưỡng tĩnh mạch sớm đơn độc kết hợp với ăn qua đường ruột Nên bắt đầu dinh dưỡng đường ruột sớm nhóm bệnh nhân sepsis sepsis shock mà dinh dưỡng đường ruột (khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng trung bình) Dinh dưỡng • Chúng khuyên cáo không nên dùng dinh dưỡng tĩnh mạch đơn độc kết hợp với dinh dưỡng đường ruột ngày nhóm bệnh nhân nặng có sepsis sepsis shock khơng thể cho ăn đường ruột Thay vào nên dùng glucose tĩnh mạch dùng dinh dưỡng đường ruột (nếu có thể) • (khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng trung bình) Các điểm chính: định nghĩa Sepsis: infection and systemic involvement organ dysfunction SS: SHOCK/lactic acidosis Các điểm chính: phải biết bạn điều trị gì! Điều trị nhiễm trùng nhanh chóng tiến hành hồi sức theo dõi huyết động/siêu âm giảm toan lactic Các điểm chính: điểm cần dịch truyền: hồi sức dịch Albumin/Steroids: vai trị hạn chế BP đích cá thể hóa Angiotensin II Cảm ơn! ... sinh thuộc hai nhóm khác để bao phủ vi khuẩn nghi ngờ bệnh nhân shock nhiễm khuẩn – (khuyến cáo yếu, chất lượng chứng thấp) Tỉ lệ sống sót nhóm shock nhiễm khuẩn giảm • • • • • 2-lần 3-lần 4-lần... cho yếm khí) Kiểm sốt ổ nhiễm khuẩn • Chúng tơi khuyến cáo ổ nhiễm khuẩn nên tìm kiểm soát loại trừ sớm biện pháp kiểm soát ổ nhiễm khuẩn nên tiến hành nhanh làm nguồn lực cho phép (Best Practice... sepsis shock nhiễm khuẩn việc khơng làm chậm thời gian để bắt đầu dùng kháng sinh nhiều (BPS) – Remarks: việc cấy phải bao gồm cấy máu (1 cho hiếu khí, cho yếm khí) Kiểm sốt ổ nhiễm khuẩn • Chúng