XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HỐ XHTH giãn vỡ TMTQ – Phình vị: Đánh giá mức độ máu: Khi chẩn đoán XHTH vỡ giãn TMTQ máu cấp tính, cần xác định mức độ máu Đánh giá mức độ máu: Nhẹ: Khi lượng máu < 500ml BN tỉnh táo HATT > 90 mmHg, M < 90l/p HC 3.5 T/l; Hb > 120g/l: He > 35% Trung bình: Khi lượng máu 100ml BN tỉnh, mệt, lo lắng vật vã, kích thích, khát, vã mồ hôi M > 90l/p, hạ HA tư thế, HATT 80-85 mmHg HC: 2.5-3.5 T/l; Hb 100 - 130 g/l; He 25-35% Nặng: lượng máu > 2000ml Bn lơ mơ, rối loạn ý thức, rối loạn hơ hấp, sỉu, ngất, nặng co giật BN tình trạng số giảm thể tích: Tụt HA, trụy mạch, vã mồ hơi, chi lạnh HC < 2.5; Hb < 100 g/l; He < 25% Xử trí: Phục hồi khối lượng tuần hồn – hồi sức: Mất máu rõ địi hỏi phải nhập viện theo dõi tích cực Nằm đầu thấp, nghiêng mặt sang bên Thở oxy, thơng thống đường thở, hơ hấp hỗ trợ cần Đặt đường truyền tĩnh mạch lớn theo dõi monitor Truyền dịch điều chỉnh rối loạn đông máu điện giải có Dịch truyền: NaCl 0.9%, cao phân tử Dextran, Haesteril, Hemacel Truyền dịch chờ truyền máu Truyền khối hồng cầu để đạt Hematocrit > 25%, Hgb > 90g/l Trong XHTH giãn vỡ TMTQ, ưu tiên cao phân tử, hạn chế truyền muối Nếu truyền dịch máu nhiều -> tăng áp lực TMC -> chảy máu BN XHTH nặng có rối loạn nhịp thở, nguy viêm phổi trào ngược, rối loạn tri giác -> đặt ống NKQ Đặt sonde dày rửa, chuẩn bị tốt cho nội soi can thiệp Có thể rửa nước lạnh -> co mạch -> cầm máu Điều trị nội soi: Các kỹ thuật gồm: tiêm xơ thắt vòng cao su Tiêm xơ tiêm chất gây xơ để làm tắc tĩnh mạch, gồm Natri tetracecyl sulfate ethanolamine Tiêm thẳng vào TM hiệu tiêm bên cạnh Biến chứng tiêm xơ gồm: đau ngực sau xương ức, sốt, loét (thường loét sâu, khỏi tuần), nuốt khó, thủng muộn ( – tuần sau) hẹp Thắt vòng cao su: lựa chọn hàng đầu Vòng cao su gắn vào đầu tận máy nội soi, BS hút tĩnh mạch giãn vào overtube, sau bung vịng cao su để bao chặt TM KQ TM niêm mạc bị thắt lại hình thành xơ Phương pháp cho kết tốt tiêm xơ Biến chứng gồm đau ngực sau xương ức, nuốt khó, loét chân vòng thắt, tổn thương thực quản Nếu máu tiếp tục chảy bất chấp nội soi can thiệp, nội soi can thiệp khơng thể tiến hành tiếp, đặt sonde Sengstaken Blakemore Đây biện pháp cầm máu tạp thời để chờ đợi can thiệp nội soi, x quang can thiệp phẫu thuật tiếp Điều trị thuốc: Trong XH cấp, dòng máu TM nội tạng áp lực TM cửa giảm truyền liên tục chất co mạch vasopressin, terlipressin, somatostatin octreotide Vasopressin chất co mạch, có tỷ lệ thành công khoảng 50% tái chảy máu cao dừng điều trị, thời gian bán huỷ ngắn nên phải truyền liên tục, tác dụng co mạch hệ thống dẫn đến nhồi máu tim, nhồi máu tạng nên sử dụng đơn độc mà truyền kết hợp với nitroglycerin (đường truyền liên tục, ngậm lưỡi, dán da) Terlipressin: chất tương tự tổn hợp vasopressin có tác dụng phụ hơn, thời gian bán huỷ dài Somatostatin peptid tự nhiên, có tác dụng cầm chảy máu tới 80% Tác dụng phụ ít, gồm tăng đường máu đau bụng Otreotide chất tương tự tổng hợp somatostatin, có thời gian bán huỷ dài Liều bolus: 50 microgam, sau truyền TM liên tục 50 microgam/ h – ngày Nitrat: cấp cứu dùng đường truyền tĩnh mạch, trì HA khoảng 90/ 60 CCĐ: tụt áp Vitamin K1 Transamin X quang can thiệp: Là đặt cầu nội chủ cửa gan qua da (TIPS), định cho chảy máu tái chảy máu khơng kiểm sốt thuốc nội soi TIPS CCĐ: suy gan nặng, suy tim mạn tính, bệnh não gan, tắc mật viêm đường mật TIPS kiểm soát chảy máu 90%, tái phát chảy máu 12 – 26% sau năm 16 – 44% sau năm BN cần theo rõi liên tục để phát giảm chức shunt siêu âm Doppler Phẫu thuật: Hiếm định cho XHTH giãn vỡ TMTQ, xem xét biện pháp khác không hiệu Phẫu thuật gồm pt cầu nối cửa chủ devascularization thực quản Điều trị sau cấp cứu: Dự phịng mê gan: Nhuận tràng thẩm thấu – Duphalac (đường uống, bơm qua sonde dày pha lỗng thụt hậu mơn) + Klion Dự phịng nhiễm khuẩn dịch cổ chướng: Norocin 400mg x lần/ ngày x – 10 ngày Augmentin Ngay BN ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm áp lực TM cửa bằng: + Chẹn beta giao cảm: khởi liều thấp tăng dần mạch 55 -> 60 lần/ phút + Isosorbide mononitrate: khởi liều thấp tăng dần HA 95 – 105mmHg + Nội soi tiến hành 14 – 21 ngày tĩnh mạch giãn biến hoàn toàn ... năm 16 – 44% sau năm BN cần theo rõi liên tục để phát giảm chức shunt siêu âm Doppler Phẫu thuật: Hiếm định cho XHTH giãn vỡ TMTQ, xem xét biện pháp khác không hiệu Phẫu thuật gồm pt cầu nối