4 XHTH CC a9

CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO Khoa Cấp cứu (A9) - Bệnh viện Bạch Mai Mục tiêu - Trình bày dấu hiệu lâm sàng xuất huyết tiêu hóa nặng xuất huyết tiêu hóa tái phát - Nêu nhóm ngun nhân gây xuất huyết tiêu hóa cao - Chỉ định xét nghiệm thăm dò cấp cứu bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa - Thực xử trí cấp cứu ban đầu Đại cương - Xuất huyết tiêu hóa (XHTH ) cao cấp cứu nội- ngoại khoa - Nguy tử vong cao xử trí muộn thiếu tích cực - Cần phối hợp biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu điều trị nguyên nhân - Trong HSCC cần ý chảy máu viêm dày tá tràng cấp stress Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định 2.1.1 Thường rõ ràng trường hợp điển hình với dấu hiệu:    Nôn máu : máu đỏ trường hợp chảy máu mới, máu đen trường hợp chảy máu cũ Ia phân đen (đen quánh nhựa đường) Biểu máu cấp (có thể xuất trước nơn máu và/hoặc ngồi phân đen): chóng mặt thay đổi tư , thống ngất , chí ngất Khám thấy bn da xanh ,niêm mạc nhợt biểu sốc máu 2.1.2 Trong số trường hợp bệnh nhân có biểu tình trạng máu cấp mà khơng có nơn máu, ngồi phân đen:    Cần đặt sonde dày kiểm tra : khơng có máu khơng loại trừ chẩn đốn Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen (hoặc đỏ trường hợp chảy máu cấp với số lượng nhiều) Đôi phải làm nội soi DD- TT cấp cứu trường hợp lâm sàng nghĩ nhiều đén XHTH 2.2 Chẩn đoán phân biệt 2.2.1 Chảy máu cam, chảy máu chân 2.2.2 Ho máu (nhất bn ho máu sau nuốt vào lại nôn ra) 2.2.3 Phân đen sau dùng chất sắt, bismuth, cam thảo, phân đỏ sau dùng Rifampicin: làm phản ứng tìm máu phân 2.3 Chẩn đốn mức độ: xác định chảy máu nặng có - Huyết động không ổn định: + Hạ huyết áp tư : bn chuyển từ nằm sang ngồi HA TĐ giảm > 10 mmHg nhịp tim tăng thêm >20 / phút ( khoảng 20% thể tích tuần hoàn ) + Sốc máu :  HATĐ < 90mmHg (hoặc giảm 40 mmHg so với số HATĐ bình thường bn THA)     Đầu chi lạnh Da xanh , niêm mạc nhợt rõ Thiểu niệu < 30 ml/h Thống ngất ngất, kích thích , vật vã co giật chí mê (thiếu máu não) - Lượng máu ước tính 500 ml phải truyền đơn vị máu/24h để giữ huyết động ổn định - Bệnh nhân chảy máu tươi sau đặt sonde rửa dày ỉa phân nước máu đỏ dấu hiệu chảy máu nặng   Ht < 0,2l/l; HC < triệu/mm3; Hb < 7g/dl Ngoài số yếu tố góp phần làm tăng mức độ nặng: tuổi > 60, có bệnh lý mạch vành, suy tim 2.4 Chẩn đoán nguyên nhân Nếu hỏi bệnh khám LS góp phần định hướng chẩn đốn nội soi thực quản dày tá tràng kỹ thuật lựa chọn thực tiễn nhằm chẩn đốn định khu chẩn đoán nguyên nhân 2.4.1 Ba nguyên nhân (75%-80% trường hợp ) a) Loét dày tá tràng ( 40% trường hợp ): - Lâm sàng : + Tiền sử đau vùng thượng vị có chu kỳ chẩn đoán loét + Chảy máu xuất dùng thuốc kích ứng nm dày (corticoide, thuốc chống viêm không steroide ) - Nội soi dày tá tràng: xác định xác lt, vị trí tình trạng lt, cịn chảy máu hay cầm - Chụp ĐM cản quang chọn lọc: giúp chẩn đốn vị trí chảy máu trường hợp chảy máu ạt không làm nội soi nội soi không thấy rõ tổn thương - Chụp dày tá tràng cản quang: chẩn đốn lt khơng xác định lt có chảy máu hay khơng Kỹ thuật gây nặng thêm bệnh nhân phải chuyển đến khoa X quang Do kỹ thuật thực cấp cứu, có nội soi tiêu hóa b) Viêm dày tá tràng chảy máu (20% trường hợp) - Lâm sàng : nghĩ đến chẩn đoán bn dùng thuốc kích ứng nm dày tình trạng stress ( mê, trụy mạch, suy hơ hấp có thở máy, suy gan, suy thận, nhiễm trùng nặng ) - Nội soi xác định chẩn đoán : viêm dày viêm tá tràng xung huyết đỏ, có ăn mịn niêm mạc c) Vỡ giãn TM thực quản ( 15% trường hợp ): biến chứng nặng thường gặp xơ gan , thứ phát tăng áp lực TM cửa - Lâm sàng : + Triệu chứng tăng áp lực TM cửa /hoặc suy gan + Bệnh nhân thường nôn máu đỏ, số lượng nhiều - Siêu âm gan mật: thấy triệu chứng xơ gan có TALTMC - Nội soi khẳng định chẩn đốn : + Thấy phình mạch thực quản và/hoặc dày chảy máu + Nội soi giúp xác định mức độ phình mạch cho phép can thiệp điều trị 2.4.2 Các nguyên nhân khác: - Hội chứng Malory Weiss: nghĩ đến bn nôn nhiều, sau uống rượu, chẩn đoán nội soi - Chảy máu đường mật: sau chụp đường mật qua da, chọc sinh thiết gan, chụp ống mật tụy :nội soi tiêu hóa (CPER: nội soi mật tụy ngược dịng) khẳng định chẩn đốn - Dị ĐM ổ bụng vào dày tá tràng: chẩn đoán chụp đ/m cản quang - Ung thư dày Phát XHTH tái phát tiếp diễn 3.1 Lâm sàng - HA: dao động, kẹt tụt dần - Mạch tăng dần - Dấu hiệu thiếu máu não - Lượng nước tiểu giảm theo 3.2 Đặt sonde rửa dày lưu sonde theo dõi (đăt sonde Blackmore trường hợp vỡ giãn TM thực quản) 3.3 Xét nghiệm: Hematocrit, Hemoglobin, số lượng hồng cầu Bảng điểm Rockall đánh giá nguy XHTH cao điểm điểm Tuổi < 60 60 – 79 >= 80 HA tâm thu (mmHg) > 100 > 100 Mạch (l/p) < 100 > 100 Bệnh kết hợp không Suy tim, TMCB tim Chẩn đoán Mallory- Weiss Ung thư đường tiêu hố Dấu hiệu chảy máu khơng ³ Forrest 2c điểm điểm < 100 Suy thận, suy gan, ung thư CM đường TH trên, Forrest 1, 2a,2b - Nguy CM tái phát: + điểm: 5% + >= điểm: > 40% - Nguy tử vong: + 0-2 điểm: = điểm: 41% Điều trị - Cần khẩn trương, trường hợp XH nặng - Kết hợp biện pháp hồi sức ( nhằm bù thể tích, bù lại máu nâng HA) với biện pháp cầm máu điều trị nguyên nhân 4.1 Các biện pháp hồi sức 4.1.1 Các động tác câp cứu :        Đặt bệnh nhân tư nằm đầu thấp Thở oxy mũi 2- l/phút Đặt NKQ có nguy trào ngược vào phổi có suy hơ hấp, rối loạn ý thức Đặt đường truyền TM chắn đủ lớn Đặt catheter TMTT, đo CVP có suy tim Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu Đặt sonde dày rửa máu dày Lấy máu làm XN : CTM , TC , Tỉ lệ Prothombin , nhóm máu ECG , bn già có tiền sử bệnh mạch vành 4.1.2 Hồi phục thể tích chống sốc    Truyền dd NaCl 0,9% Ringer lactat, dung dịch keo (Heamaccel, gelafundin ) chờ lĩnh máu, hạn chế dùng Glucose 5% tác dụng bù thể tích lịng mạch Số lượng tốc độ truyền dịch phụ thuộc mức độ máu tình trạng tim mạch bn Mục đích nhằm đưa bn thoát sốc ( HATĐ > 90, nước tiểu >30 ml/h, hết kích thích vật vã ) Cần theo dõi sát M , HA , nghe phổi , CVP, ECG ( có ) đặc biệt BN có bệnh tim mạch 4.1.3 Truyền máu    Cần truyền máu trường hợp chảy máu nặng tiến triển , nhằm đạt huyết động ổn định Ht > 25% (> 30% người già có bệnh lý mạch vành suy hơ hấp) Cần truyền huyết tương tươi đơng lạnh có rối loạn đông máu, tỉ lệ Prothrombin < 30% Truyền khối TC TC Phải truyền > đv máu/24giờ huyết động không ổn định Chảy máu dai dẳng (cần truyền đv máu ) tái phát chảy máu sụt Hb > 2g/dl Nội soi thấy ổ loét chảy máu khó cầm Khó khăn tìm máu truyền bn có tuổi Forrest Forrest Forrest Forrest Forrest Forrest Ia: máu chảy thành tia (tái phát 55%) Ib: chảy không thành tia (tái phát 55%) IIa: nhìn thấy ĐM đáy ổ loét (tái phát 43%) IIb: cục máu đơng cịn đỏ (tái phát 22% ) IIc: cục máu đông đen (tái phát 10%) III: có ổ loét (tái phát 5%) 4.2.2 Viêm dày tá tràng cấp     Khơng có điều trị đặc hiệu Cắt bỏ yếu tố đả kích điều trị dự phòng thuốc ức chế tiết dịch vị Nếu chảy máu nhiều : truyền Vasopessin Somatostatin Phẫu thuật: chảy máu nặng không cầm 4.2.3 Vỡ giãn TM thực quản  Đặt sonde có bóng chèn (Sengstaken-Blakemore ):  Khá hiệu để cầm máu tạm thời  Tuy nhiên : kỹ thuật phức tạp , nguy biến chứng nặng nề đặt sai kỹ thuật lưu sonde kéo dài ( < 24h ) Hơn , 50% bn tái phát chảy máu sau tháo bóng chèn  Thuốc giảm áp lực TM cửa:  Somatostatin: hiệu cầm máu vasopressin, cịn có tác dụng cầm máu dày tác dụng phụ Tiêm tm 0,25 mg sau tr tm mg/24h 3-5 ngày  Octreotid (sandostatin): bolus 100mg, trì 25-50mg/h  Terlipressin (glypressin): tiêm tm 1mg/lần, ngày lần  Propranolol: thuốc có tác dụng làm giảm áp lực TM cửa, phòng chảy máu tái phát, uống 40-80mg/ngày, lưu ý chống định: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim, nhịp chậm < 60l/p  Nội soi can thiệp cầm máu:  Gây xơ cấp cứu : hiệu cầm máu 60-100% trường hợp , tỷ lệ chảy máu tái phát < 30% , góp phần giảm tỷ lệ tử vong  Thắt phình mạch : hiệu cầm máu tương đương với gây xơ cần BS chuyên khoa có kinh nghiệm  Phẫu thuật  Nối cửa-chủ: cầm máu 95% trường hợp Tuy nhiên nguy tử vong cao nguy bệnh não gan  Nối thông cửa - chủ gan qua đường TM cảnh ( TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) *TIPS: Transjugular intrahepatic Portosystemic Shunt *Octreotid (sandostatin): bolus 100mg, trì 25-50mg/h 4.2.4 Các trường hợp khác - Hội chứng Mallory - Weiss: điều trị triệu chứng (chống nôn ), tiêm xơ adrenalin để cầm máu vết loét chảy - Dò ĐM vào đường tiêu hóa : Phẫu thuật gây tắc mạch chọn lọc - Chảy máu đường mật: xin ý kiến chuyên khoa ngoại tiêu hóa nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp cầm máu 12 vấn đế TIẾP CẬN CHẢY MÁU TIÊU HÓA CAO theo Uptodate 2011 12 vấn đế TIẾP CẬN CHẢY MÁU TIÊU HÓA CAO theo Uptodate 2011 (Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults) Rome Jutabha, MD Dennis M Jensen, MD This topic last updated: Dec 7, 2011 Bs Hoàng Bùi Hải lược dịch biên soạn Cơ chế bệnh sinh - Đi phân đen: 90% chảy máu góc Treitz, số lượng máu thường > 50 ml Phân máu: 74% đại tràng, 11% tiêu hóa trên, 9% ruột non - Hỏi bệnh: 60% có tiền sử XHTH cao - Mất máu 15%: nhịp tim tăng 20, tụt HA đứng >20 mmHg nằm-> đứng; > 40%: tụt HA nằm - Hemoglobin tụt ban đầu máu, sau 24h pha lỗng (theo dõi 2-8h/lần tùy tình trạng) - Tăng ure máu: chế (tái hấp thu máu ruột non giảm tưới máu thận), tỷ lệ tăng ure/ tăng creatinin > 100:1; cao khả XHTH lớn Rửa dày: Xem có phải XHTH cao khơng? Có chảy máu khơng? Rửa chuẩn bị soi, không làm khác tỷ lệ sống chết Mỹ: cần chuẩn bị cho soi (rửa bớt máu cục, thức ăn) Điều trị Sốc truyền máu: - Dịch truyền: NaCl 0.9% x 500 ml 30 phút , tăng lên cần - Truyền máu: Người già, bệnh lý tim mạch cần trì Hb > 10 g/l; trẻ (7g/l); trừ chảy máu nhiều (không được) - INR>1,5; TC < 50 G/l: truyền huyết tương tươi đông lạnh (1 khối sau khối máu); truyền tiểu cầu - Không nên truyền nhiều máu XHTH giãn vỡ TMTQ (duy trì Hb giảm tỷ lệ tử vong Kháng sinh dự phòng chảy máu giãn vỡ TMTQ: 20-50% BN xơ gan XHTH giãn vỡ tĩnh mạch thực quản nhiễm trùng BV; khuyến cáo dùng trước soi dày Hội chẩn ngoại khoa: dị động mạch- ruột non; chảy máu khó cầm Tiêu chuẩn Forrest: 1a: chảy máu thành tia 1b: chảy máu rỉ rả 2a: lộ mạch máu 2b: cục máu đơng dính 2c: máu đen phẳng ổ lt 3: ổ loét phẳng Yếu tố tiên lượng chảy máu tái phát (International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group): Huyết động không ổn định (HA tối đa < 100 mmHg, nhịp tim > 100/ph) Hemoglobin < 10 g/L Đang chảy máu soi Ổ loét lớn (> - cm) Vị trí ổ loét (mặt sau tá tràng phần BCN dày ) 10 Thang điểm tiên lượng tái phát (có thang điểm) a Rockall: tuổi (, sốc, bệnh kèm theo (tim, thận), chẩn đoán, dấu hiệu chảy máu nội soi Nghiên cứu 32/744 BN(4 %) có Rockall < = (tối đa 11 điểm) chảy máu tái phát có bệnh nhân tử vong Tuổi < 60 (0 điểm) 60-79 (1 ) >= 80 (2 ) Sốc giảm thể tích Khơng sốc (với HA >= 100 mmHg mạch < 100/min) (0 điểm) Nhịp tim nhanh >= 100/phút, HA >= 100 mmHg (1) Tụt HA < 100 mmHg (2 ) Bệnh lý khác kèm theo Không (0 điểm) Suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh lý tim mạch tương đương (2) Suy thận, suy gan, ung thư lan tràn (3) Chẩn đốn (nội soi dày) Rách Mallory-Weiss, khơng chảy máu lớn khơng có dấu hiệu chảy máu (0 điểm) Khơng có bệnh lý ác tính dày ruột (1) Ung thư ống tiêu hóa (2 điểm) Mới chảy máu (nội soi dày) không (vùng sẫm màu) (0 ) Tìm thấy máu ống tiêu hóa (cụ máu đơng dính, máu phun thấy mạch máu) (2 điểm) b Blatchford: khơng có liệu soi dày (dùng cho bệnh nhân đến lần đầu) Dựa vào: Ure, Hb, HA tối đa, mạch, phân đen, ngất, bệnh gan, và/hoặc suy 023 nguy phải soi lại cao điểm cao Blood Urea Nitrogen < 18.2 mg/dL (< 6.5 mmol/L) (0 điểm) >= 18.2 and < 22.4 mg/dL (>= 6.5 and < mmol/L) (2 ) >= 22.4 and < 28 mg/dL (>= and < 10 mmol/L) (3 ) >= 28 and < 70 mg/dL (>= 10 and < 25 mmol/L) (4 ) >= 70 mg/dL (>= 25 mmol/L) (6) Hemoglobin Nam >= 13 gm/dL (> 130 gm/L) (0) Nam >= 12 < 13 gm/dL (>= 120 and < 130 gm/L) (1 ) Nam >= 10 < 12 gm/dL (>= 100 and < 120 gm/L) (3 ) Nữ >= 12 gm/dL (> 120 gm/L) (0 điểm ) Nữ >= 10 < 12 gm/dL (>= 100 < 120 gm/L) (1) Nam nữ < 10 gm/dL (< 100 gm/L) (6 ) HA tối đa >= 110 mmHg (0 điểm) 100-109 mmHg (1) 90-99 mmHg (2) < 90 mmHg (3) Dấu hiệu khác Nhịp tim >= 100 / phút (1 điểm) Phân đen khám (1) Ngất (2) Khám có bệnh gan (2) Khám có suy tim (2 ) 11 Yếu tố tiên lượng tử vong: Nghiên cứu 29 222 BN (187 BV Mỹ) (32 504 lượt vào viện) • Albumin < 3.0 g/dL • INR > 1.5 • Rối loạn ý thức (Glasgow < 14, định hướng, lơ mơ, sững sờ, mê) • HA tối đa 65 tuổi Tỷ lệ tử vong: • yếu tố: 0.3 % • yếu tố: • 2: % • 3: % • 4: 15 % • yếu tố: 25 % 12 TIÊU CHUẨN RA VIỆN (tại cấp cứu) • Khơng bệnh lý kèm theo • Hút sonde dày khơng có máu • Các dấu hiệu sinh tồn ổn định • Hemogbin bình thường • Soi xác định vị trí chảy máu • Soi khơng gợi ý bệnh lý dễ tái phát (ví dụ: giãn vỡ TMTQ, chảy máu, chảy máu niêm mạc Dieulafoy, loét chảy máu lớn) Xin copy sang từ nthscc.com.vn Các bệnh lý gan mật CÁC Johanna (Chương Người BỆNH LÝ B Daily, 127, dịch: ThS BS GAN James Guerrant’s Nguyễn Giới MẬT H Maguire book) Bùi Đức thiệu Gan mật đích cơng nhiều loại nhiễm trùng vùng nhiệt đới Một số bệnh lý viêm gan mạn tính hay giun đường mật nguyên quan trọng gây mắc tử vong nhiều vùng nhiệt đới giới Trong đó, viêm gan A lại nguy cho khách lữ hành Đối với bệnh nhân AIDS nhiễm trùng hội kể nguyên gặp xảy gan mật Phương hướng chẩn đoán Đối với bệnh nhân mắc nghi mắc bệnh lý gan mật, việc quy vấn đề hội chứng lâm sàng giúp hạn chế chẩn đoán phân biệt Trước hết cần xác định xem bệnh nhu mô gan (viêm gan, xơ gan, thâm nhiễm dạng u hạt, khối choán chỗ), bệnh đường mật (tắc mật, nguyên khác gây vàng da), bệnh mạch máu hay lách to Cần ưu tiên bệnh nặng chữa được, ví dụ áp xe gan, viêm đường mật, SR falci, bệnh ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng, ví dụ viêm gan A số sốt XH Cũng cần loại trừ bệnh hay gặp vùng ơn đới, ví dụ viêm túi mật, ung thư tụy bệnh không nhiễm trùng hay gặp vùng nhiệt đới, ví dụ bệnh tắc tĩnh mạch Phổ bệnh gan mật khác người dân vùng nhiệt đới, người di cư từ vùng người lữ hành (1-9) Viêm gan A hay gặp người lữ hành trở vùng ôn đới, đặc biệt người chưa có miễn dịch, bệnh gặp người di cư cư dân vùng nhiệt đới người vốn nhiễm từ bé (10) Giun đũa chui lên đường mật bệnh quen thuộc với bác sỹ nước phát triển phần lớn người lớn nước nhiễm giun (11-14) Mặc dù giun đũa người di cư từ vùng nhiệt đới, nguy biến chứng gan mật giảm nhanh năm đầu giun chết khơng thay giun Việc khám bệnh nhân bắt đầu hỏi bệnh sử: tốc độ xuất bệnh, đau HSP hay khơng, khó tiêu, vàng da, tiểu sẫm màu, ngứa, sốt, chán ăn, triệu chứng thực thể khác Tiền sử bệnh nền, thuốc, vacxin, tiền sử tiếp xúc dịch tễ cần tìm hiểu kỹ Khi khám cần đánh giá kích thước, mật độ, biểu đau gan, lách túi mật Biểu vàng da, cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, mạch dấu hiệu khác bệnh gan cần lưu ý Về xét nghiệm, cần định lượng bil, men gan, phosphatase kiềm; thêm albumin, PT, xét nghiệm huyết thanh, chẩn đốn hình ảnh, chụp mật sinh thiết gan Siêu âm phổ biến vùng nhiệt đới so với CT hay MRI Siêu âm phát sỏi, giãn đường mật, dày thành túi mật, khối u quanh gan, xơ quanh khoảng cửa, gan lách to biểu tăng áp lực TM cửa Siêu âm phân biệt khối đặc với áp xe hay kén, phát số giun sán gan (15-17) Trong phần đây, bệnh lý gan mật thảo luận theo hội chứng lâm sàng, nhấn mạnh vào chẩn đoán phân biệt cách tiếp cận chẩn đoán Viêm gan cấp Biểu lâm sàng viêm gan cấp từ khơng triệu chứng đến hoại tử gan ạt Đối với viêm gan cấp điển hình, bệnh nhân thường có biểu đau tức, khó chịu mơ hồ vùng hạ sườn phải, buồn nôn, chán ăn, vàng da sốt Chẩn đoán phân biệt nhiều (Hình 127-1) Trong trường hợp, cần ý thuốc độc chất gây tổn thương gan Hình 127-1 Chẩn đốn phân biệt trường hợp viêm gan cấp (1.3) CMV, EBV, thủy đậu, sởi, HSV, rubella, Coxackie B, adeno, Hep G, non-A, non-E virus khác (1.4) sốt vàng, SARS, lassa, ebola, marburg, virus gây SXH khác (Dengue, Rift Valley, CrimeanCongo, rừng Kyasanur) (2) sốt Q, melioidosis, brucella, psittacosis, tularemia, lepto, giang mai, rickettsia, lao, trypanosomia, toxoplasma, endemic mycoses, fasciola, capillaria (3) nhiễm trùng huyết, viêm phổi, thương hàn, SR, babesiosis (4) chất độc (carbon tetrachloride, rượu, nấm, aflatoxin), thuốc (INH, sulfonamide, acetaminophen, rifampin, ketoconazole, thuốc thảo dược) Hiện tượng tăng men gan bilirubin xảy nhiều nhiễm trùng toàn thân nhiễm trùng huyết, viêm phổi, thương hàn, SR, kể mầm bệnh không trực tiếp nhiễm vào gan (1, 18) Ứ mật vàng da rõ ca hàng tuần mỡi lui hẳn sau nguyên nhiễm trùng tiêu diệt Trong SR, gan to mà tổn thương tế bào gan hậu tượng ứ máu mạch máu tăng sản tế bào Kupffer Căn nguyên gây viêm gan thường gặp toàn giới hep A hep E Tại nhiều vùng phát triển, nhiễm hep A xảy năm đầu đời lây qua đường phânmiệng thường không triệu chứng (19) Ở nơi mà chất lượng nước uống cải thiện tỷ lệ nhiễm hep A trẻ em giảm đáng kể (20) Hep A bệnh hay gặp người lữ hành tới vùng nhiệt đới (3-6/1000/tháng) chiếm 61% số ca viêm gan người lữ hành (21) Sử dụng vacxin immunoglobulin làm giảm nguy nhiễm trùng người lữ hành (22) Tỷ lệ mang HBsAg khác tùy vùng, 1% Mexico Nam Mỹ, cao đến 15% nhiều nơi thuộc châu Phi, Đông Nam Á, Trung Quốc, Philippin, đảo Thái Bình Dương, Trung Đông lưu vực sông Amazon (23, 24) Cư dân vùng thường nhiễm từ thời kỳ chu sinh lúc nhỏ Viêm gan B cấp gặp người lữ hành (4-5 lần so với viêm gan A) (25) Những người có nguy cao nhiễm viêm gan B nhân viên y tế, người chữa răng, dùng chung bơm kim tiêm, QHTD khơng an tồn (26) Chỉ có bệnh nhân nhiễm HBV có nguy nhiễm HDV Q trình lây trực tiếp từ người sang người HDV coi yếu tố gây số lượng lớn ca viêm gan ác tính vùng Amazon, bắc Columbia, khu định cư người da đỏ Venezuela (27-29) Viêm gan C cấp thường xảy qua đường máu, qua đường tình dục Bệnh gặp nhiều nơi giới, tỷ lệ cao Nhật Bản, nước quanh vùng Địa Trung Hải, gặp người lữ hành (30-32) Tỷ lệ hepC cao Ai Cập việc khử trùng bơm tiêm không tốt chiến dịch tiêm emetin hàng loạt diệt sán máng từ năm 1960 đến năm 1980 (33) Một virus khác lây qua đường phân miệng hepE, có vụ dịch Ấn Độ, Nepal, Pakistan, Liên Xô cũ Trung Đông Các ca tản phát gặp người lữ hành (34-36) Phân biệt loại viêm gan khác dựa lâm sàng đơn khó Thời gian ủ bệnh A 2-6 tuần, B tuần đến tháng Biểu hepB khởi đầu phát ban, đau cơ, đau khớp Tỷ lệ tử vong viêm gan ác tính 0.15% viêm gan A (2-3% bệnh nhân 40 tuổi), 50 ml Phân máu: 74% đại tràng, 11% tiêu hóa trên, 9% ruột non - Hỏi bệnh: 60% có tiền sử XHTH cao - Mất máu 15%: nhịp tim tăng 20, tụt HA đứng >20 mmHg nằm-> đứng; > 40 %: tụt HA nằm - Hemoglobin... tuổi (, sốc, bệnh kèm theo (tim, thận), chẩn đoán, dấu hiệu chảy máu nội soi Nghiên cứu 32/ 744 BN (4 %) có Rockall < = (tối đa 11 điểm) chảy máu tái phát có bệnh nhân tử vong Tuổi < 60 (0 điểm)