6 sanh kho do vai

Cấp cứu sản khoa Sanh khó vai Kẹt vai Sanh khó vai Kẹt vai Hồ Viết Thắng 1, Âu Nhựt Ln © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: hoviet_thang@yahoo.com Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày yếu tố nguy kẹt vai Trình bày hậu kẹt vai Trình bày nguyên tắc xử trí kẹt vai KẸT VAI LÀ MỘT CẤP CỨU SẢN KHOA, CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ RÕ RỆT Sanh khó vai cấp cứu sản khoa Nếu không xử lý kịp thời, dẫn đến tử vong cho thai nhi Trong trường hợp không xử lý cách, để lại hậu nặng nề cho Bệnh suất kẹt vai vào khoảng từ 0.6-1.4%, thay đổi theo tiêu chuẩn chẩn đoán Hiện nay, cân nặng thai nhi sanh ngày tăng, nên bệnh suất kẹt vai tăng lên Vì thế, vấn đề chẩn đoán quan tâm Trong đái tháo đường thai kỳ, vai to so với đầu, nên kẹt vai xảy trường hợp thai to Thời gian từ sanh đầu tới sanh vai 60 giây xem có kẹt vai Kẹt vai xảy khơng có thai to Trong trường hợp này, thường có liên quan đến can thiệp sai sanh Trong chế sanh chỏm, sau đầu thai sổ, thai nhi hướng đường kính lưỡng mỏm vai vào đường kính chéo eo Sau đó, vai thu lại theo chiều ngang, giảm thiểu đường kính lưỡng mỏm vai trước lọt vào tiểu khung, xuống bất đối xứng thực xoay đường kính trước sau eo Vai trước đến bờ khớp vệ, thai tì bờ Delta vào để sổ vai trước Sau vai sau sổ Tồn tiến trình diễn biến nhanh, đường kính lưỡng mỏm vai thường khơng lớn nhiều so với đường kính lưỡng kính thai có khả thu nhỏ đường kính lưỡng mỏm vai Nếu tiến trình bị trục trặc, thời gian sổ vai kéo dài, với sổ vai khó, kèm theo biến chứng Khi có kẹt vai, ta có cảm giác đầu thai bị hút ngược vào bên kéo Thời gian từ sanh đầu tới sanh vai 60 giây xem có kẹt vai Yếu tố nguy cổ điển đẻ khó vai thai to Thai to đái tháo đường thai kỳ dễ bị kẹt vai Thai to thường kèm theo tăng mạnh đường kính lưỡng mỏm vai so với đường kính lưỡng đỉnh Các thai to không liên quan đến đái tháo đường nguy bất xứng đầu chậu Thai to khơng đái tháo đường có đường kính lưỡng mỏm vai to, tương thích với đường kính lưỡng đỉnh Vì với thai to khơng liên quan đến đái tháo đường nguy bất xứng đầu chậu Kẹt vai xảy trường hợp thai to, với trọng lượng vượt 5000 gram Trái lại, đái tháo đường thai kỳ, tăng đường kính lưỡng mỏm vai nhiều thai kỳ so với đường kính lưỡng đỉnh Kẹt vai xảy trường hợp thai khơng phải q to Khi đó, đầu thai vượt qua tiểu khung dễ dàng vai khơng thể vượt qua hành trình khung chậu, dẫn đến kẹt vai Bình thường, sau sổ đầu vai vào tiểu khung Vai vào tiểu khung cách có chuẩn bị, với thu hình vai, với bình chỉnh Mọi yếu tố khiến vai khơng thể thu trước vào tiểu khung, hay thúc đẩy vai vào tiểu khung cách đột ngột chưa kịp thực thu hình dẫn đến đẻ khó dao kẹt vai Chuyển kéo dài, can thiệp sanh dụng cụ sớm cao minh họa tốt cho trường hợp Tiền sử sanh có kẹt vai yếu tố nguy Trong trường hợp này, yếu tố gây kẹt vai chưa rõ ràng, có khả cịn tồn tại, có nguy cao có kẹt vai KẸT VAI GÂY RA NHỮNG HẬU QUẢ NẶNG NỀ CHO THAI NHI Tử vong sơ sinh tăng cao ngạt tổn thương hành não Đầu thai sổ, tử cung bị thu hồi phần nên thời gian kéo dài ảnh hưởng nghiêm trọng đến trao đổi qua thai Thêm vào đó, việc cố gắng kéo thai cách đặt lực phần đầu thai nhi, kéo giãn cột sống cổ đưa thai nhi đối mặt với tổn thương hành não, nơi chứa trung tâm sinh tồn Do lý này, tử vong sau sanh gia tăng đáng kể kẹt vai Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay dạng liệt Erb liệt Klumpke Việc cố gắng sanh vai cách kéo thai có khả dẫn đến việc làm tổn thương hay nhiều thành phần Cấp cứu sản khoa Sanh khó vai Kẹt vai đám rối thần kinh cánh tay, mà biểu lâm sàng sơ sinh liệt Erb hay Klumpke Liệt Erb kiểu liệt phổ biến nhất, liên quan đến tổn thương thân đám rối cánh tay (rễ C5-C7), với biểu liệt phần tay (cánh tay), kèm theo giới hạn cảm giác tổn thương thần kinh bì Liệt Klumpke gây tổn thương phần thấp đám rối (rễ C7- C8 T1), với tổn thương đặc trưng tự cẳng bàn tay Cảm giác bàn tay hay suy giảm nghiêm trọng Các tổn thương khác gồm gãy xương đòn, tổn thương ức đòn chũm tạm thời hay vĩnh viễn, gãy xương cánh tay Xử trí nhằm mục đích đưa thai với tổn thất mức thấp Xử trí kẹt vai cần theo thứ tự bước sau: Gọi người hỗ trợ: sản khoa, hồi sức sơ sinh, gây mê Làm trống bàng quang, kéo nhẹ thai nhi Cắt rộng TSM Thủ thuật Mc Roberts: Một người phụ ấn xương mu, người đỡ sanh kéo thai nhi với lực kéo vừa phải Sau thủ thuật này, hầu hết trường hợp kẹt vai giải thành cơng Gãy xương địn gặp Đơi bẻ gãy xương địn giải pháp phải chấp nhận để giải kẹt vai Xuất huyết ức-địn-chũm tạm thời Tuy nhiên, tổn thương xơ hóa vĩnh viễn tổn thương gây khó khăn sau cho trẻ Hình 2: Thủ thuật Mc Roberts Người phụ ấn xương mu, người đỡ sanh kéo thai với lực vừa phải Nếu thất bại: Xoay đổi vai sau thành vai trước, hạ tay, sổ vai sau Hình 1: Tật vẹo cổ di chứng xơ hóa ức-địn-chũm Xuất huyết ức-địn-chũm tạm thời Tuy nhiên, xơ hóa vĩnh viễn tổn thương gây khó khăn sau cho trẻ Nguy sang chấn sinh dục tăng cao mẹ Kẹt vai can thiệp làm tăng nguy chảy máu sau sanh vỡ tử cung, rách âm đạo, tầng sinh mơn đờ tử cung PHỊNG NGỪA KẸT VAI Nhiều quan điểm cho khởi phát chuyển hay mổ sanh chủ động trường hợp nghi thai to làm giảm kẹt vai Tuy nhiên, việc làm làm không đem lại hiệu quả, lại làm tăng chi phí điều trị (NNT= 1000) Hiện nay, có đồng thuận nên mổ chủ động trường hợp ước lượng thai nhi 5000 gram người khơng có đái tháo đường thai kỳ 4500 gram trường hợp có đái tháo đường thai kỳ XỬ TRÍ KẸT VAI Kẹt vai khó nhận biết trước sanh Đẻ khó vai xảy vào phút cuối cùng, chuyện an Hình 3: Thủ thuật xoay đổi vai sau thành vai trước, hạ tay, sổ vai sau Mục đích thủ thuật biến vai trức cao thành vai sau vị trí thấp hơn, tận dụng khoảng không gian trống trước hõm để làm thủ thuật Nếu thủ thuật thất bại, nguy tử vong thai nhi cao, phương pháp áp dụng: bẻ gãy xương đòn trước, mổ khớp mu hay đẩy thai nhi vào lại tử cung mổ sanh (thủ thuật Zavanelli) TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018