Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Các khái niệm yếu vai trò cốt lõi siêu âm nửa đầu thai kỳ Các khái niệm yếu vai trị cốt lõi siêu âm nửa đầu thai kỳ Đỗ Thị Ngọc Mỹ 1, Tô Mai Xuân Hồng © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: dtnmy2003@yahoo.com Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày giai đoạn phát triển phơi thai tương ứng với hình ảnh học siêu âm Trình bày giai đoạn phát triển thai nhi tương ứng với hình ảnh học siêu âm Trình bày mục đích siêu âm tháng đầu thai kỳ Trình bày tiêu chí đánh giá bất thường nhiễm sắc thể siêu âm tháng đầu thai kỳ Giải thích số bất thường thai kỳ sớm qua siêu âm CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA PHÔI THAI, THAI NHI VÀ HÌNH ẢNH HỌC SIÊU ÂM Trước kết thúc tuần thứ năm vô kinh, phôi trải qua giai đoạn phát triển chưa thể nhìn thấy qua siêu âm Tuần thai thứ (N15-21 vô kinh) (1-7 ngày sau thụ tinh): ngày sau thụ tinh, phôi dạng phôi dâu (morula) 5-6 ngày sau thụ tinh, bắt đầu có tượng tạo hốc phôi (cavitating), phôi dạng phôi nang (blastocyst) với khối tế bào (ICM) ngoại bì ni (trophectoderm) ngày sau thụ tinh, phơi nang khỏi ZP, bắt đầu tiến trình làm tổ Tuần thai thứ (N22-28 vô kinh) (8-14 ngày sau thụ tinh): 10 ngày sau thụ tinh, hội bào nuôi công mạch máu, phá vỡ thành công mạch máu để thành lập hồ máu phóng thích hCG Bắt đầu xuất hCG máu 11-12 ngày sau thụ tinh, phôi dạng đĩa phôi 14 ngày sau thụ tinh, phôi dạng đĩa phôi lá: nội phơi bì, trung phơi bì ngoại phơi bì Tuần thai thứ (N29-35 vơ kinh) (15-21 ngày sau thụ tinh): Ngày 18 sau thụ tinh đánh dấu xuất túi nỗn hồng (Yolk-sac) Ngày 19 sau thụ tinh đánh dấu hình thành phơi thai Lúc này, kích thước phơi thai nhỏ, khoảng mm Ngày 21 sau thụ tinh đánh dấu hình thành ống tim Tuần thai thứ (N36-42 vô kinh) (22-28 ngày sau thụ tinh): đặc trưng việc bắt đầu nhìn thấy cấu trúc phơi qua siêu âm túi thai túi nỗn hồng Kể từ ngày vơ kinh 31-32, nhìn thấy cấu trúc túi thai phương tiện cực tốt, điều kiện khảo sát lý tưởng Kể từ N35 vơ kinh, đa số trường hợp, thấy hình ảnh túi thai thật, với dấu hiệu vịng đơi, hình vành khăn tạo tương phản đậm độ hồi âm màng rụng ngun bào ni, nên cịn gọi quầng ngun bào ni, giới hạn bên ngồi cấu trúc gọi túi thai (GS) Vịng đơi ln nằm lệch bên so với đường nội mạc tử cung Kích thước túi thai đo gọi MSD MSD đo từ bờ đến bờ GS Ngày 28 sau thụ tinh đánh dấu đóng ống thần kinh phía Hình 1a: Dấu vịng đơi giới hạn bên túi thai Là hình ảnh vịng kép tạo tương phản đậm độ hồi âm màng rụng nguyên bào nuôi, nên cịn gọi quầng ngun bào ni Nguồn: fetalultrasound.com Hình 1b: Tương quan cấu trúc nhìn thấy siêu âm mơ học Hình vành khăn có phản âm dầy sáng hình ảnh lơng nhau, nằm vùng phản âm màng rụng Phản âm trống tạo dịch bên lòng túi thai xoang ngồi phơi Lúc này, cịn nhỏ, nên phôi lẫn yolk-sac chưa thấy qua siêu âm Nguồn: arthritisresearch.us Giữa tuần vô kinh thứ 6, tức khoảng 5.5 tuần vơ kinh, túi nỗn hồng (yolk-sac) đạt kích thước đủ lớn để nhìn thấy qua siêu âm Yolk-sac cấu trúc Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Các khái niệm yếu vai trị cốt lõi siêu âm nửa đầu thai kỳ ngồi phơi, nằm phía mặt bụng phơi, có liên hệ với quan quan trọng phúc mạc nguyên thủy (ruột nguyên thủy Allantois), có vai trị đảm bảo cho phát triển phôi tuần lễ Trên siêu âm, yolk-sac có kích thước khoảng 2-3 mm, nằm bên túi thai Yolk-sac giãn rộng dự báo phát triển bất thường phôi hay dự báo thai nghén thất bại sớm Yolk sac báo để theo dõi phát triển thai Hình 2a: Túi nỗn hồng (yolk-sac) Lúc 5.5 tuần vơ kinh, thấy yolk-sac bên túi thai Yolk-sac có kích thước khoảng 2-3 mm Bên ngồi yolk-sac xoang ngồi phơi Nguồn: fetalultrasound.com Vì thế, thường tận dụng giai đoạn để xác định, kiểm chứng hiệu chỉnh tuổi thai cách dựa chiều dài đầu mông (CRL), với sai số khoảng ± ngày Tuổi thai (ngày vô kinh) = 42 + CRL (mm) Một phơi thai có CRL ≥ mm mà không thấy hoạt động tim phôi đồng nghĩa với thai chết Hình 3: Chiều dài đầu-mơng (CRL) CRL đo từ cực đầu đến cực đuôi phôi, không đo yolk-sac mầm chi Nguồn: ibme.ox.ac.uk Tuần thai thứ 12 (từ sau N70 vô kinh) (từ 63 ngày sau thụ tinh): cấu trúc thai nhi hoàn chỉnh, chiều dài thai tăng nhanh, có cử động ưỡn-gập người Khơng cịn dùng CRL để định tuổi thai Đây thời điểm khảo sát hình thái học cuối tam cá nguyệt thứ thai kỳ Hình 2b: Tương quan cấu trúc nhìn thấy siêu âm mô học Yolk-sac (màu vàng) bao quanh xoang ngồi phơi (màu tím) Lúc xoang ối (amniotic cavity) (màu xanh lá) nhỏ Nguồn: bionalogy.com Tuần thai thứ 7-9 (N43-63 vô kinh) (29-49 ngày sau thụ tinh): đặc trưng phát triển nhanh đặn chiều dài phôi thai Ứng dụng quan trọng định tuổi thai giai đoạn dựa theo số đo chiều dài đầu-mông phôi thai Hình 4a: Kể từ tuần thứ 12 CRL thay đổi theo cử động gập-duỗi thai Thai gập người CRL nhỏ lại Nguồn: newhealthadvisor.com Vào N49 vô kinh (35 ngày sau thụ tinh): nhìn thấy rõ hình ảnh phơi thai hoạt động tim thai Lúc này, phôi thai có kích thước chiều dài đầu-mơng (CRL) = mm Từ thời điểm cuối tuần thứ vô kinh, thai phát triển nhanh, với tốc độ đều, khoảng mm ngày Đến cuối tuần thứ 9, CRL đạt 21 mm Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Các khái niệm yếu vai trị cốt lõi siêu âm nửa đầu thai kỳ Vị trí thai: thai nằm hay nằm tử cung Số lượng thai Tuổi thai Thai có dạng bất thường hay không Tuổi thai nội dung trọng yếu siêu âm thời điểm tháng đầu thai kỳ Xác định có thai thực nhiều cách Rất siêu âm thực để phục vụ mục đích xác định có thai Thơng thường, việc thực siêu âm sớm tháng đầu thai kỳ cịn lúc nhằm vào nhiều mục đích khác, mà phổ biến định tuổi thai, khảo sát sinh tồn trứng vị trí thai Hình 4b: Kể từ tuần thứ 12 CRL thay đổi theo cử động gập-duỗi thai Thai duỗi người CRL dài thêm Nguồn: pregmed.org Thai nhi lớn nhanh, với diễn biến khơng tuyến tính, đồng thời với cử động ưỡn người gập người làm cho việc định tuổi thai theo CRL khơng cịn xác Kể từ thời điểm này, việc định tuổi thai tiến hành thơng số khác, đường kính lưỡng đỉnh (Biparietal Diameter) (BPD) BPD (tính mm) có biến thiên tuyến tính với mức tăng mm tuần Sai số định tuổi thai với BPD khoảng ± tuần Tuổi thai (tuần vô kinh) = ⅓ X (BPD – 17) + 11 Siêu âm có vai trị quan trọng xác định tính sinh tồn trứng bất thường thai hay phát triển thai: thai nghén thất bại sớm, đa thai, thai trứng, thai tử cung Chỉ có siêu âm tháng đầu cho phép đánh giá tuổi thai với độ tin cậy cao SIÊU ÂM TẦM SOÁT LỆCH BỘI VÀ ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI HỌC THÁNG ĐẦU Vào cuối tam cá nguyệt thứ nhất, định tuổi thai siêu âm khơng cịn nhiệm vụ hàng đầu Lúc này, vai trò quan trọng siêu âm Khảo sát bất thường hình thái học Khảo sát tầm soát lệch bội Gần đây, người ta đề cập đến dùng siêu âm để dự báo kết cục thai kỳ số bệnh lý tiền sản giật… Siêu âm khảo sát bất thường hình thái học thai nhi thực từ 11 tuần +0/7 hết 13 tuần +6/7 Các bất thường chủ yếu khảo sát thời điểm là: Đánh giá thông số sinh trắc thai: CRL, BPD Đánh giá chi tiết cấu trúc thai nhi gồm vùng đầu (mặt, mũi, miệng, xương sọ, nang đám rối màng nhện), vùng thân (tim, lồng ngực, dày, thận, bàng quang, thành bụng), tứ chi cột sống Đánh giá phần phụ thai nhi gồm vị trí bám dây rốn, màng ối, màng đệm bánh Hình 5: Đường kính lưỡng đỉnh (BPD) chu vi vịng đầu (HC) Kể từ thời điểm tuần thứ 12, BPD chọn để khảo sát tuổi thai Nguồn: obimages.net Ở thời điểm này, thai nhi phát triển gần hoàn chỉnh hình thể ngồi Các cấu trúc thai nhi định hình Vì thời điểm để thực khảo sát bất thường thai nhi, bao gồm tầm soát lệch bội (aneuploidy) SIÊU ÂM THỰC HIỆN Ở THÁNG ĐẦU THAI KỲ Có mục đích siêu âm thực tháng đầu thai kỳ Chẩn đốn có thai hay khơng có thai Hình 6: Siêu âm hình thái học cuối tháng đầu: Thai vơ sọ Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Các khái niệm yếu vai trò cốt lõi siêu âm nửa đầu thai kỳ Do thai nhỏ, cấu trúc cịn nhỏ chưa hồn tất q trình thành tạo biệt hóa, nên siêu âm hình thái học cuối tam cá nguyệt I tập trung vào dị tật lớn Hình trình bày thai vơ sọ 13 tuần vô kinh Nguồn: i.ytimg.com Dấu hiệu siêu âm thường dùng để khảo sát lệch bội tháng đầu độ dầy khoảng thấu âm sau gáy Tầm soát bất thường nhiễm sắc thể 13, 18 21 bất thường ống thần kinh thông qua số dấu điểm siêu âm (soft-markers) cho bất thường nhiễm sắc thể ứng dụng thông dụng siêu âm Độ dầy khoảng thấu âm sau gáy (Nuchal Translucency) (NT) hiểu độ dầy của khoảng tích dịch sau gáy thấy qua siêu âm Khi thai có vấn đề, tăng tích dịch vùng sau gáy, làm NT dầy bình thường Khoảng tích dịch sau gáy liên quan mạnh với khả hồi lưu bạch huyết thân thai nhi Hồi lưu bạch dịch bị hỗn loạn có bất thường tim bẩm sinh, tình trạng phổ biến lệch bội Do liên quan mạnh với lệch bội nên khảo sát NT có ý nghĩa tầm sốt lệch bội Hình 8: NT CRL Gọi nguy cao với lệch bội NT dầy ≥ 95th percentile theo CRL Ngồi NT, số báo khác dùng cho tầm soát lệch bội Các báo bổ sung gồm xuất dòng ngược bắt phổ valve lá, xuất sóng đảo ngược bắt phổ ống tĩnh mạch (ductus venosus), thiểu sản hay bất sản xương mũi (hypoplasia of nasal bone) 1, góc hàm mặt > 90 dấu cảnh báo nguy cao với lệch bội Hình 7a: Đối chiếu hình ảnh siêu âm độ dầy khoảng thấu âm sau gáy siêu âm khoảng tích dịch vùng gáy phơi thai thật Khoảng tích dịch sau gáy liên quan với hồi lưu bạch huyết thân Nguồn: femicare.org (trái) sonoworld.com (phải) Hình 9a: Dịng ngược phổ valve báo lệch bội Nguồn: femicare.org Hình 7b: Nuchal translucency Để kết luận độ dầy NT có bất thường hay khơng, cần đo cách xác, phương tiện tin cậy, theo qui chuẩn (FMF) Nguồn: intechopen.com Gọi nguy cao với lệch bội trị số NT dầy, với giá trị ≥ percentile thứ 95 theo CRL Khả dĩ dương có lệch bội xương mũi ngắn hay khơng có xương mũi LR # 40 Tuy nhiên tranh luận quanh tiêu chuẩn xương mũi ngắn, thay đổi mạnh theo dân số khảo sát Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Các khái niệm yếu vai trò cốt lõi siêu âm nửa đầu thai kỳ Hình 9b: Phổ ống tĩnh mạch bình thường (trên) bất thường (dưới) Xuất sóng đảo ngược bắt phổ ống tĩnh mạch Nguồn: femicare.org Hình 9c: Khơng có xương mũi hay xương mũi ngắn báo lệch bội Nguồn: sonoworld.com Hình 9d: Góc hàm-mặt > 90 báo lệch bội Nguồn: slideplayer.com Tuy nhiên, với phát triển phương tiện tầm soát đại dựa sở sinh-tin học (NIPT), vai trị báo khơng phải NT bị hạn chế nhiều TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Doubilet Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2nd edition Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2013 Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018