ĐẺ KHÓ DO RỐI LOẠN CƠN CO THUỐC GIẢM CO ĐỊNHLIỀU LƯỢNGTÁC DỤNG PHỤ

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Abnormal labor Đẻ khó hoặc Chuyển dạ bất thường Acceleration phase Pha nhanh Active phase Pha tích cực Amniotomy Bấm ối Arrest disorders Các rối loạn ngừng (cơn co) Cervical dilatation Giãn nở cổ tử cung Contraction Cơn co Deceleration phase Pha chậm Delivery Xổ thai Dystocia Đẻ khó Effacement Xóa (cổ tử cung) Epidural technique Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng Expulsion Tống xuất Fetus Thai (nhi) Function dystocia Đẻ khó chức năng Hypertonic dysfunction Rối loạn tăng trương lực Hypotonic dysfunction Rối loạn giảm trương lực Labor Chuyển dạ, đẻ Latent phase Pha tiềm thời Forceps delivery Sanh kềm Maternal Sản phụ Maximum slop phase Pha giãn nở cực đại Membranes intact Chưa vỡ ối Pacemaker point Điểm kích hoại Protraction disorders Các rối loạn kéo dài (cơn co) Tocolysis (thuốc) giảm co (trong sản khoa)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC – TP HỒ CHÍ MINH

BỘ MƠN PHỤ SẢN LỚP CHUYÊN KHOA II (2010-2012) CHUYÊN ĐỀ S Ả N C Ơ S Ở :

ĐỊNH-LIỀU LƯỢNG-TÁC DỤNG PHỤ

LÊ NGỌC CAM Ngày trình : 04/11/2010

DÀN BÀI

Trang

Phụ lục: Đối chiếu các thuật ngữ Anh – Việt 3

II Sinh lý 5

III Sinh lý bệnh 10

V Ứng dụng – xử trí lâm sàng

15

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Abnormal labor Đẻ khó hoặc Chuyển dạ bất thường

Arrest disorders Các rối loạn ngừng (cơn co)

Epidural technique Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng

Hypertonic dysfunction Rối loạn tăng trương lực

Hypotonic dysfunction Rối loạn giảm trương lực

Protraction disorders Các rối loạn kéo dài (cơn co)

I ĐẠI CƯƠNG

A Chuyển dạ: là một quá trình động, được đặc trưng bởi những cơn co tử

cung đều đặn gây xóa, mở cổ tử cung ( CTC) và cuối cùng là đẩy thai

ra khỏi âm đạo Diễn tiến của chuyển dạ được đánh giá qua độ mở của CTC và sự đi xuống của ngôi thai

B Đẻ khó[2]: đẻ khó hay chuyển dạ bất thường hay suy giảm quá trình

chuyển dạ là những thuật ngữ để mô tả việc đẻ khó khi sanh qua ngã

âm đạo Đẻ khó là chi định phổ biến nhất của sinh mổ

II SINH LÝ

Trong những tháng cuối của thai kỳ, thai phụ cảm thầy tử cung có những cơn

co nhẹ Đó là những cơn co sinh lý Braxton-Hicks Những cơn co này không đều và không gây đau

Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp tử cung trở nên đều đặn và làm cho sản phụ thấy đau

1 Nguyên nhân phát sinh ra cơn co trong chuyển dạ : cho đến nay vẫn chưa được giải thích rõ ràng

2 Cơn co tử cung có tính chất tự động, không tùy thuộc vào sự mong muốn của sản phụ hay sự kiềm chế bên ngòai

 Cơn co xuất phát từ một điểm ở góc tử cung (thường là góc phải), sau

đó lan đều khắp thân tử cung

 Cơn co tử cung gây đau Nguồn gốc cơn đau chưa được biết rõ

 Co7n co tc nhịp nàng, đều đặn, tăng dần về cường độ và thời gian co Lúc mới chuyển dạ, tử cung gò nhẹ và thưa, dần dần tử cung gò mạnh hơn, nhiều hơn và lâu hơn Tần số cơn gò thay đổi từ 1 mỗi 3-5 phút lên 1 mỗi 2-3 phút trong giai đoạn tích cực

Cơn co hiệu quả trong pha tích cực của chuyển dạ: thời gian có thể đạt tới 60 giây với sự đều đặn về tần số cũng như cường độ

 Áp suất trong buồng tử cung thay đổi tùy theo trạng thái của tử cung Đơn vị Montevideo được sử dụng rộng rãi để đo hoạt động của tử cung Đơn vị này được tính bằng cách lấy trung bình cường độ của các cơn co ( đo từ trương lực cơ bản trở lên) nhân với số cơn co trong

10 phút Trên 200mmHg được coi là đủ để gây một chuyển dạ bình thường trong hầu hết các sản phụ

Hình 1 Sơ đồ mô tả những sóng co thắt bình thường trong chuyển dạ Hình

tử cung bên trái cho thấy áp lực bên trong cơ được ghi nhận bởi những bóng nhỏ Bốn đường biểu diễn áp lực tương ứng chỉ sự liên hệ lẫn nhau bằng những điểm nhỏ trên đáy tử cung

3 Tác dụng của cơn co tử cung trong chuyển dạ :

Sự xóa CTC :

Sự mở CTC

Sự hình thành đọan dưới CTC

 sổ thai :với sức co của cơ tử cung trong mỗi cơn co giúp đẩy thai ra ngòai

 sổ nhau : sau khi tróc hòan tòan, dưới tác dụng của những cơn co tử cung, nhau sẽ được tống xuống âm đạo và sổ ra ngoài

III SINH LÝ BỆNH RỐI LỌAN CƠN CO:

Rối loạn cơn co được chia thành 2 loại :

(1) Rối loạn giảm trương lực: được đặc trưng bởi cơn gò yếu, không

thường xuyên ( không quá 2-3 cơn co/10 phút) hoặc không đều đặn hoặc cả hai Dạng rối loạn này thường đáp ứng tốt với oxytocin, tuy nhiên cần loại trừ những trường hợp bất xứng đầu-chậu và ngôi bất thường trước khi quyết định điều trị với oxytocin

PHÚT

(2) Rối loạn tăng trương lực: hiếm gặp hơn rối loạn do giảm trương lực.

Cơn co cường tính hoặc rối loạn cơn co thường đi chung với nhau

IV THUỐC GIẢM CO – TĂNG CO

A Nhóm làm tăng co tử cung

*Oxytocin – Giảm cơn co tử cung được điều trị bằng oxytocin, là

thuốc duy nhất được FDA Mỹ chấp thuận cho kích thích đẻ trong giai đoạn hoạt động Nó thường được truyền cho đến khi liều thuốc có hiệu lực, không thể dự đoán được liều lượng cụ thể của các sản phụ[9] Có rất nhiều nghiên cứu phác đồ sử dụng oxytocin về liều khởi đầu, tăng liều và khoảng thời gian giữa các liều (bảng 3)

Bảng 3 Các phác đồ sử dụng oxytocin truyền [12]

mU/phút

Liều tăng thêm mU/

phút

Khoảng cách liều , phút

Liều thấp 0,5 - 1 1 30-40

Liều thấp biến đổi 1 - 2 2 15

Liều cao 6 6; max 40 mU 15

Liều cao biến đổi 4 4; max 32 mU 15

Các trị số biểu diễn ở trên nằm ở khoảng giữa 2 độ lệch chuẩn của giá trị trung bình

cung đã mở trọn và kích thích đẻ; hiện có ít dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của thuốc này để điều trị các rối loạn cơn co Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 332 sản phụ con so ở pha tích cực có rối loạn cơn co (được định nghĩa như là mở <2cm trong hơn 4 giờ) được nhận một liều duy nhất 1/3 gel âm đạo: prostaglandin E2 (1 mg), prostaglandin E2 (2 mg) , hoặc giả dược[10] Độ mở trung bình của cổ tử cung đo được

là 2,8 cm và tất cả thường <5 cm So với nhóm giả dược, các nhóm prostaglandin có một tỷ lệ cao các bệnh nhân có độ mở cổ tử cung đạt được tốc độ nhanh chóng (50 so với 30 %) và thời gian đẻ có ngắn hơn (11 so với 13 giờ)

Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân đẻ khó giải quyết được tương tự như ở các bệnh nhân bấm ối và sử dụng oxytocin Ngoài ra, không có cải thiện rõ

đẻ ngã âm đạo ở phụ nữ nhận prostaglandin so với giả dược tỷ lệ mổ lấy thai ở giai đoạn đầu tiên của quá trình chuyển dạ như nhau ở cả ba nhóm, nhưng có gia tăng đáng kể mổ bắt con trong giai đoạn thứ hai ở

sản phụ nhận prostaglandin Với những phát hiện này, chúng ta nên sử dụng oxytocin hơn là prostaglandin để điều trị các rối loạn cơn co

B Nhóm làm giảm co tử cung [11]

Thuốc giảm co: Tác dụng này có thể đạt được thông qua nhiều cơ chế

tác dụng khác nhau

beta-adrenergic

như: ritodrine

Cơ chế: Các thuốc đồng vận thụ thể beta2-adrenergic gây giãn cơ tử

cung bằng cách gắn kết vào các thụ thể beta-2 adrenergic và tăng men adenyl cyclase trong tế bào Sự gia tăng AMP vòng trong tế bào kích hoạt protein kinase và kết quả là phosphoryl hóa các protein trong tế bào Hậu quả làm giảm canxi tự do trong tế bào ức chế hoạt động của các chuỗi nhẹ men kinase trên myosin làm ảnh hưởng sự tương tác giữa actin và myosin do đó, làm giảm co cơ trơn (tử cung, hô hấp,…), ít giảm nhịp tim

Tác dụng phụ:

+sản phụ: một số có bị ảnh hưởng nhẹ trên thụ thể beta 1 adrenergic,

làm tăng nhịp tim và khả năng đột quỵ Mặt khác kích thích hệ beta 2-adrenergic làm giãn mạch ngoại biên, hạ huyết áp tâm trương, và giãn phế quản Kết hợp tác dụng lên cả 2 thụ thể beta 1 và 2 làm tăng nhịp tim, hồi hộp đánh trống ngực và giảm huyết áp nhẹ

Triệu chứng thường gặp khi sử dụng nhóm này là run tay , hồi hộp đánh trống ngực , thở nhanh nông , nặng ngực

Phù phổi hiếm gặp

Các thuốc đồng vận Beta adrenergic ảnh hưởng lên chuyển hóa, làm giảm kali máu, tăng đường huyết, và ly giải mỡ Biến chứng nhồi máu

cơ tim rất hiếm gặp

+ trên thai nhi và trẻ sơ sinh: Các thuốc đồng vận Beta adrenergic qua

nhau đến thai 1 phần, làm nhịp tim tai tăng nhanh giống như mẹ Hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh , do tăng insulin trong máu hậu quả từ tăng insulin trong máu của sản phụ kéo dài Liên quan với sử dụng nhóm thuốc này làm giảm co (nhất là trong dọa sanh non) với xuất huyết trong não thất ở trẻ sơ sinh vẫn còn đang tranh cãi

Chống chỉ định: sản phụ có bệnh tim mạch , cường giáp, tiểu đường

chưa khống chế được Thận trọng trên người có giảm kali máu, nguy cơ xuất huyết (như: nhau tiền đạo, nhau bong non)

Liều sử dụng: các dữ liệu hiện nay dùng nhóm thuốc này trên sản phụ

để làm giảm co thật ra không nhiều Ở Mỹ terbutaline là thường sử dụng so với các thuốc khác, sử dụng truyền tĩnh mạch liên tục Liều đề nghị 2,5-5 mcg / phút, có thể tăng lên với liều như vậy mỗi 20-30 phút, tối đa 25 mcg/phút hoặc cho đến khi đã khống chế được cơn co Sau đó giảm liều dần mỗi 2,5-5mcg/phút cho đến liều thấp nhất mà vẫn khống chế cơn co an toàn

Terbutaline có thể tiêm dưới da cách quãng Liều thay đổi từ 0,25mcg cho mỗi 20-30 phút, lên tới tối đa 4 liều hoặc tới khi cơn co đã được khống chế Để ức chế chuyển dạ, sử dụng 0,25mcg mỗi 3-4 giờ cho đến khi hết cơn co trong 24 giờ

Giám sát: trong suốt quá trình sử dụng thuốc nhóm Beta adrenergic,

nên giám sát cẩn thận lượng dịch xuất - nhập, và các triệu chứng của sản phụ như: nhịp thở, nhịp tim, đau ngực Nên ngừng sử dụng khi nhịp tim >=120 lần / phút Giám sát đường huyết, kali /máu mỗi 4-6 giờ /lần Phải điều trị nếu phát hiện có goảm kali máu để tránh rối loạn nhịp tim,

sử dụng insulin khi có tăng đường huyết

Cơ chế hoạt động: cơ chính xác ảnh hưởng trên cơn co tử cung hiện

chưa rõ, có lẽ magne cạnh tranh với canxi trên màng tế bào Sau đó ức chế hoạt động của các chuỗi nhẹ men kinase trên myosin làm ảnh hưởng sự tương tác giữa actin và myosin do đó, làm giảm co cơ trơn (tử cung, hô hấp,…)

Hiệu quả: ít hiệu quả hơn so với các nhóm làm giãm cơn co tử cung

khác (ức chế can xi, beta adrenergic, ức chế men cycclooxygenase), hơn giả dược một ít

Tác dụng phụ: cũng ít hơn các thuốc khác có tác dụng làm giãn cơn co

tử cung Đổ mồ hôi và tiểu nhiều là tác dụng phụ thường gặp nhất Độc tính của mange phụ thuộc vào nồng độ thuốc sử dụng Có thể làm giảm nhẹ nhịp tim sản phụ và thai nhi

Hiệu quả bảo vệ thần kinh: một số bằng chứng cho thấy sử dụng magne sulfate trong chuyển dạ sớm có làm giảm bại não ở trẻ sơ sinh, nhưng điều này không phải là cơ sở để chọn lựa magne sulfate

Chống chỉ định: sản phụ có nhược cơ nặng, sản phụ có nguy cơ nhồi

máu cơ tim, do có ảnh hưởng làm giảm co bóp cơ tim Thuốc này thải qua thận, nên chú ý khi sản phụ có suy thận

Liều sử dụng: lần đầu có thể 6g truyền tĩnh mạch >20 phút Sau đó duy

trì liên tục 2-4g / giờ, tốc độ truyền dựa trên cơn co và độc tính trên sản phụ

Giám sát: do thải qua thận, nên chú ý giảm liều khi có suy thận

(creatinine /máu >=1mg/dl hoặc >88,4 micromol/l) Ngưng magne sulfate khi có creatinine > 2,5mg/dl hay >221 micromol/l) Nên đo nồng độ Magne huyết thanh mỗi 6 giờ Chi sử dụng khi nhịp thở > 12 lần / ph và nước tiểu >100ml / 4 giờ Nên theo dõi nước tiểu và phản xạ gân sâu của sản phụ

 Ức chế kênh canxi :

gồm các thuốc dihydropyridine (như: nifedipin, nicardipin, …)

Cơ chế tác dụng: cơ chế là ức chế trực tiếp kênh canxi, ngăn chặn ion

canxi qua màng tế bào Ức chế giải phóng canxi nội bào do đó ức chế mạng lưới cơ , tăng canxi phóng thích canxi ra ngoài tế bào Kéo theo làm giảm canxi tự do trong nội bào làm ức chế hoạt động của các

chuỗi nhẹ men kinase trên myosin làm ảnh hưởng sự tương tác giữa actin và myosin do đó, làm giảm co cơ trơn

Hiệu quả: làm giảm cơn co tử cung, tuy nhiên hiện chưa có công trình

đủ lớn để so sánh hiệu quả của ức chế kênh canxi và giả dược tác động làm giảm cơ co tử cung Sử dụng nhóm này cũng làm giảm nguy cơ rối loạn hô hấp, giảm xuất huyết trong não thất, và vàng da sơ sinh

Tác dụng phụ trên sản phụ: giãn mạch ngoại biên làm buồn nôn, nôn,

tiểu nhiều, đau đầu, chóng mặt, và hồi hộp đánh trống ngực Hạ huyết

áp động mạch làm tăng nhịp tim, tuy có nhẹ hơn nhóm beta adrenergic

Tác dụng phụ trên thai: nghiên cứu trên súc vật thấy thuốc này làm

giảm tưới máu ở tử cung và nhau dẫn đến giảm ôxy qua thai, tuy nhiên điều này không được xác nhận ở người, do ghi nhận trên Doppler không thấy có ảnh hưởng sự tưới máu qua tử cung – nhau và dây rốn

Chống chỉ định: ở các sản phụ có tăng nhạy cảm với nhóm thuốc ức

chế kênh canxi, có rối loạn chức năng tâm thu thất trái hoặc suy tim sung huyết Sử dụng kết hợp nhóm thuốc này với magne sulfate có thể gây tác dụng hiệp đồng ức chế cơn co mạnh và gây suy hô hấp

Liều sử dụng: liều lý tưởng vẫn chưa xác định được Thường bắt đầu

với liều 20mg (nifedipine) uống, sau đó có thể thêm 20mg mỗi 90 phút Hoặc phác đồ 10mg uống mỗi 20 phút có thể dùng đến 4 lần Nếu cơn co vẫn còn kháng lại thuốc, cho 20mg uống mỗi 3-8 giờ trong 72 giờ, tối đa 180mg / ngày

Thời gian bán hủy của nifedipine là 2-3 giờ, và có thể kéo dài tác dụng đến 6 giờ, nồng độ đạt đỉnh là khoảng sau 30-60 phút Nifedipine chuyển hóa hoàn toàn ở gan và thải qua thận

 Ức chế men cyclooxygenase:

Ức chế men cyclooxygenase hoặc ức chế chọn lọc trên COX 2 làm giảm sản sinh ra prostaglandin

Hiệu quả: indomethacine ức chế không chọn lọc COX rất thường được

sử dụng trong chuyển dạ và cũng cho thấy hơn các thuốc nhóm giảm

co khác, vì vậy indomethacine được dùng như đầu tay cho giảm cơn co

ở dọa sanh non trước 32 tuần

Tác dụng phụ trên sản phụ: buồn nôn, nôn, trào ngược dạ dày – thực

quản, viêm dạ dày, xuất huyết tiêu hóa , rối loạn tiểu cầu Nhóm ức chế COX 2 ít ảnh hưởng dạ dày hơn, tuy nhiên người ta lại nghi ngờ nó có ảnh hưởng tim nhiều hơn (nhồi máu cơ tim, tai biến, )

Tác dụng phụ trên thai: có ảnh hưởng trên việc đóng ống động mạch

của thai nhi và làm thiểu ối, thai có thể bị dị sản phế quản – phế nang, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não

Chống chỉ định: sản phụ có rối loạn tiểu cầu, rối loạn đông-chảy máu,

rối loạn chức năng gan, loét đường tiêu hóa, rối loạn chức năng thận, suyễn (hen)

Liều dùng: 50-100mg indomethacine loại uống hoặc loại tọa dược, sau

đó 25mg uống mỗi 4-6 giờ Nồng độ thuốc trong máu của thai bằng

50% của sản phụ, nhưng thời gian bán hủy ở thai dài hơn (1,5 giờ so với 2, 2 giờ)

Giám sát: nếu indomethacine dùng kéo dài trên 48 giờ, đánh giá thiểu

ối và đóng lổ động mạch qua siêu âm ít nhất mỗi tuần, nếu thấy phải ngừng thuốc ngay

Đối kháng thụ thể ocxytocin

Cơ chế tác dụng: atosiban ức chế chọn lọc thụ thể

oxytocin-vasopressin, dùng nhiều ở Châu Âu, nhưng không được sử dụng ở Mỹ

Ở sản phụ bình thường, oxytocin kích thích co tử cung bởi chuyển phosphatidylinositol thành inositol triphosphate, nó gắn kết với protein trong mạng lưới cơ nó là nguyên nhân phóng thích canxi vào bào tương Đối kháng với thụ thể oxytocin sẽ cạnh tranh với oxytocin để gắn kết với thụ thể oxytocin ở cơ tử cung và màng rụng, vì vậy không thể tăng canxi trong nội bào, do oxytocin bị cạnh tranh không thể gắn kết lên thu thể Theo y văn atosiban rất hiệu quả khi thai đủ tháng, lúc

đó nồng độ thụ thể oxytocin đã tăng lên và sự đáp sự đáp ứng của tử cung với oxytocin cũng tăng

Hiệu quả: so sánh với placebo thật sự không thấy hiệu quả cao hơn.

Mặt khác các nghiên cứu cho thấy sử dụng atosiban có ảnh hưởng trên thai < 28 tuần, mặc dù không tăng tỉ lệ tử vong FDA Mỹ đã từ chối sử dụng atosiban trong giảm cơn co bới vì liên quan đến sự an toàn của thai <28 tuần

Tác dụng phụ trên sản phụ: có thể tăng nhạy cảm nơi tiêm, nó có thể

cạnh tranh với ADH của thận do không đặc hiệu hoàn toàn trên thụ thể oxytocin

Tác dụng phụ trên thai: atosiban qua được nhau khoảng 12%, và do

có ức chế thụ thể vasopressinco1 thể làm ảnh hưởng đến chức năng thận của thai nhi

Chống chỉ định: không có chống chỉ định tuyệt đối,một số tác giả đề

nghị chỉ sử dụng cho thai > 28 tuàn

Liều sử dụng: tiêm tĩnh mạch 6,75mg sau đó 300 mcg/phút truyền trong

3 giờ, rồi 100 mcg / phút, có thể lên đến 45 giờ Thời gian bán hủy lúc

như: Hyoscine N-butyl bromide (buscopan), atropine, scopolamine, trong đó có bucopan là sử dụng nhiều hơn cả

Cơ chế tác dụng: ức chế dẫn truyền cholinergic ở hạch phó giao cảm

vùng bụng chậu, làm giảm co thắt cơ trơn đường tiêu hóa, mật, tiết niệu

và cơ quan sinh dục; chủ yếu ở cổ tử cung – tử cung giúp làm giãn và

mở cổ tử cung

Tác dụng: giảm đau so với giả dược là 36% và rút ngắn pha tích cực Liều sử dụng: 10mg, ngày 3 lần, có thể tăng đến 20mg, ngày 4 lần, tối

đa 80mg/ngày

Tác dụng phụ: nhanh nhịp tim, hồi hộp đanh trống ngực, nổi mề đay,

đau đầu, chướng bụng, mất ngủ, khô miệng, buồn nôn,