BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Abnormal labor Đẻ khó hoặc Chuyển dạ bất thường Acceleration phase Pha nhanh Active phase Pha tích cực Amniotomy Bấm ối Arrest disorders Các rối loạn ngừng (cơn co) Cervical dilatation Giãn nở cổ tử cung Contraction Cơn co Deceleration phase Pha chậm Delivery Xổ thai Dystocia Đẻ khó Effacement Xóa (cổ tử cung) Epidural technique Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng Expulsion Tống xuất Fetus Thai (nhi) Function dystocia Đẻ khó chức năng Hypertonic dysfunction Rối loạn tăng trương lực Hypotonic dysfunction Rối loạn giảm trương lực Labor Chuyển dạ, đẻ Latent phase Pha tiềm thời Forceps delivery Sanh kềm Maternal Sản phụ Maximum slop phase Pha giãn nở cực đại Membranes intact Chưa vỡ ối Pacemaker point Điểm kích hoại Protraction disorders Các rối loạn kéo dài (cơn co) Tocolysis (thuốc) giảm co (trong sản khoa)
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC – TP HỒ CHÍ MINH BỘ MƠN PHỤ SẢN LỚP CHUYÊN KHOA II (2010-2012) CHUYÊN ĐỀ SẢN CƠ SỞ : ĐẺ KHÓ DO RỐI LOẠN CƠN CO - THUỐC GIẢM co ĐỊNH-LIỀU LƯỢNG-TÁC DỤNG PHỤ LÊ NGỌC CAM Ngày trình : 04/11/2010 DÀN BÀI Trang Phụ lục: Đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt I Đại cương II Sinh lý III Sinh lý bệnh 10 IV Thuốc giảm co – tăng co 11 V Ứng dụng – xử trí lâm sàng 15 VI Kết luận 25 Tài liệu tham khảo 26 BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Abnormal labor Acceleration phase Active phase Amniotomy Arrest disorders Cervical dilatation Contraction Deceleration phase Delivery Dystocia Effacement Epidural technique Expulsion Fetus Function dystocia Hypertonic dysfunction Hypotonic dysfunction Labor Latent phase Forceps delivery Maternal Maximum slop phase Membranes intact Pacemaker point Protraction disorders Tocolysis Đẻ khó Chuyển bất thường Pha nhanh Pha tích cực Bấm ối Các rối loạn ngừng (cơn co) Giãn nở cổ tử cung Cơn co Pha chậm Xổ thai Đẻ khó Xóa (cổ tử cung) Kỹ thuật gây tê màng cứng Tống xuất Thai (nhi) Đẻ khó chức Rối loạn tăng trương lực Rối loạn giảm trương lực Chuyển dạ, đẻ Pha tiềm thời Sanh kềm Sản phụ Pha giãn nở cực đại Chưa vỡ ối Điểm kích hoại Các rối loạn kéo dài (cơn co) (thuốc) giảm co (trong sản khoa) I ĐẠI CƯƠNG A Chuyển dạ: trình động, đặc trưng co tử cung đặn gây xóa, mở cổ tử cung ( CTC) cuối đẩy thai khỏi âm đạo Diễn tiến chuyển đánh giá qua độ mở CTC xuống thai B Đẻ khó[2]: đẻ khó hay chuyển bất thường hay suy giảm trình chuyển thuật ngữ để mơ tả việc đẻ khó sanh qua ngã âm đạo Đẻ khó chi định phổ biến sinh mổ II SINH LÝ A CƠN CO TỬ CUNG[6] Trong tháng cuối thai kỳ, thai phụ cảm thầy tử cung có co nhẹ Đó co sinh lý Braxton-Hicks Những co không không gây đau Khi bắt đầu chuyển dạ, co bóp tử cung trở nên đặn làm cho sản phụ thấy đau Nguyên nhân phát sinh co chuyển : chưa giải thích rõ ràng Cơn co tử cung có tính chất tự động, không tùy thuộc vào mong muốn sản phụ hay kiềm chế bên ngòai Cơn co xuất phát từ điểm góc tử cung (thường góc phải), sau lan khắp thân tử cung Cơn co tử cung gây đau Nguồn gốc đau chưa biết rõ Co7n co tc nhịp nàng, đặn, tăng dần cường độ thời gian co Lúc chuyển dạ, tử cung gò nhẹ thưa, tử cung gò mạnh hơn, nhiều lâu Tần số gò thay đổi từ 3-5 phút lên 2-3 phút giai đoạn tích cực Cơn co hiệu pha tích cực chuyển dạ: thời gian đạt tới 60 giây với đặn tần số cường độ Áp suất buồng tử cung thay đổi tùy theo trạng thái tử cung Đơn vị Montevideo sử dụng rộng rãi để đo hoạt động tử cung Đơn vị tính cách lấy trung bình cường độ co ( đo từ trương lực trở lên) nhân với số co 10 phút Trên 200mmHg coi đủ để gây chuyển bình thường hầu hết sản phụ PHÚT Hình Sơ đồ mơ tả sóng co thắt bình thường chuyển Hình tử cung bên trái cho thấy áp lực bên ghi nhận bóng nhỏ Bốn đường biểu diễn áp lực tương ứng liên hệ lẫn điểm nhỏ đáy tử cung Tác dụng co tử cung chuyển : Sự xóa CTC : Sự mở CTC Sự hình thành đọan CTC sổ thai :với sức co tử cung co giúp đẩy thai ngịai sổ : sau tróc hịan tòan, tác dụng co tử cung, tống xuống âm đạo sổ III SINH LÝ BỆNH RỐI LỌAN CƠN CO: Rối loạn co chia thành loại : (1) Rối loạn giảm trương lực: đặc trưng gị yếu, khơng thường xun ( khơng q 2-3 co/10 phút) không đặn hai Dạng rối loạn thường đáp ứng tốt với oxytocin, nhiên cần loại trừ trường hợp bất xứng đầu-chậu bất thường trước định điều trị với oxytocin (2) Rối loạn tăng trương lực: gặp rối loạn giảm trương lực Cơn co cường tính rối loạn co thường chung với IV THUỐC GIẢM CO – TĂNG CO A Nhóm làm tăng co tử cung *Oxytocin – Giảm co tử cung điều trị oxytocin, thuốc FDA Mỹ chấp thuận cho kích thích đẻ giai đoạn hoạt động Nó thường truyền liều thuốc có hiệu lực, khơng thể dự đoán liều lượng cụ thể sản phụ[9] Có nhiều nghiên cứu phác đồ sử dụng oxytocin liều khởi đầu, tăng liều khoảng thời gian liều (bảng 3) Bảng Các phác đồ sử dụng oxytocin truyền [12] Phác Đồ Liều khởi đầu Liều tăng thêm Khoảng cách liều , mU/phút mU/phút phút Liều thấp 0,5 - 1 30-40 Liều thấp biến đổi -2 15 Liều cao 6; max 40 mU 15 Liều cao biến đổi 4; max 32 mU 15 Các trị số biểu diễn nằm khoảng độ lệch chuẩn giá trị trung bình *Prostaglandin - Prostaglandin thường sử dụng cho cổ tử cung mở trọn kích thích đẻ; có liệu tính an toàn hiệu thuốc để điều trị rối loạn co Một thử nghiệm ngẫu nhiên 332 sản phụ so pha tích cực có rối loạn co (được định nghĩa mở 20 phút Sau trì liên tục 2-4g / giờ, tốc độ truyền dựa co độc tính sản phụ Giám sát: thải qua thận, nên ý giảm liều có suy thận (creatinine /máu >=1mg/dl >88,4 micromol/l) Ngưng magne sulfate có creatinine > 2,5mg/dl hay >221 micromol/l) Nên đo nồng độ Magne huyết Chi sử dụng nhịp thở > 12 lần / ph nước tiểu >100ml / Nên theo dõi nước tiểu phản xạ gân sâu sản phụ Ức chế kênh canxi : gồm thuốc dihydropyridine (như: nifedipin, nicardipin, …) Cơ chế tác dụng: chế ức chế trực tiếp kênh canxi, ngăn chặn ion canxi qua màng tế bào Ức chế giải phóng canxi nội bào ức chế mạng lưới , tăng canxi phóng thích canxi tế bào Kéo theo làm giảm canxi tự nội bào làm ức chế hoạt động chuỗi nhẹ men kinase myosin làm ảnh hưởng tương tác actin myosin đó, làm giảm co trơn Hiệu quả: làm giảm co tử cung, nhiên chưa có cơng trình đủ lớn để so sánh hiệu ức chế kênh canxi giả dược tác động làm giảm co tử cung Sử dụng nhóm làm giảm nguy rối loạn hô hấp, giảm xuất huyết não thất, vàng da sơ sinh Tác dụng phụ sản phụ: giãn mạch ngoại biên làm buồn nôn, nơn, tiểu nhiều, đau đầu, chóng mặt, hồi hộp đánh trống ngực Hạ huyết áp động mạch làm tăng nhịp tim, có nhẹ nhóm beta adrenergic Tác dụng phụ thai: nghiên cứu súc vật thấy thuốc làm giảm tưới máu tử cung dẫn đến giảm ôxy qua thai, nhiên điều không xác nhận người, ghi nhận Doppler khơng thấy có ảnh hưởng tưới máu qua tử cung – dây rốn Chống định: sản phụ có tăng nhạy cảm với nhóm thuốc ức chế kênh canxi, có rối loạn chức tâm thu thất trái suy tim sung huyết Sử dụng kết hợp nhóm thuốc với magne sulfate gây tác dụng hiệp đồng ức chế co mạnh gây suy hô hấp Liều sử dụng: liều lý tưởng chưa xác định Thường bắt đầu với liều 20mg (nifedipine) uống, sau thêm 20mg 90 phút Hoặc phác đồ 10mg uống 20 phút dùng đến lần Nếu co kháng lại thuốc, cho 20mg uống 3-8 72 giờ, tối đa 180mg / ngày Thời gian bán hủy nifedipine 2-3 giờ, kéo dài tác dụng đến giờ, nồng độ đạt đỉnh khoảng sau 30-60 phút Nifedipine chuyển hóa hồn tồn gan thải qua thận Ức chế men cyclooxygenase: Ức chế men cyclooxygenase ức chế chọn lọc COX làm giảm sản sinh prostaglandin Hiệu quả: indomethacine ức chế không chọn lọc COX thường sử dụng chuyển cho thấy thuốc nhóm giảm co khác, indomethacine dùng đầu tay cho giảm co dọa sanh non trước 32 tuần Tác dụng phụ sản phụ: buồn nôn, nôn, trào ngược dày – thực quản, viêm dày, xuất huyết tiêu hóa , rối loạn tiểu cầu Nhóm ức chế COX ảnh hưởng dày hơn, nhiên người ta lại nghi ngờ có ảnh hưởng tim nhiều (nhồi máu tim, tai biến, ) Tác dụng phụ thai: có ảnh hưởng việc đóng ống động mạch thai nhi làm thiểu ối, thai bị dị sản phế quản – phế nang, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não Chống định: sản phụ có rối loạn tiểu cầu, rối loạn đông-chảy máu, rối loạn chức gan, loét đường tiêu hóa, rối loạn chức thận, suyễn (hen) Liều dùng: 50-100mg indomethacine loại uống loại tọa dược, sau 25mg uống 4-6 Nồng độ thuốc máu thai 10 50% sản phụ, thời gian bán hủy thai dài (1,5 so với 2, giờ) Giám sát: indomethacine dùng kéo dài 48 giờ, đánh giá thiểu ối đóng lổ động mạch qua siêu âm tuần, thấy phải ngừng thuốc Đối kháng thụ thể ocxytocin Cơ chế tác dụng: atosiban ức chế chọn lọc thụ thể oxytocinvasopressin, dùng nhiều Châu Âu, khơng sử dụng Mỹ Ở sản phụ bình thường, oxytocin kích thích co tử cung chuyển phosphatidylinositol thành inositol triphosphate, gắn kết với protein mạng lưới ngun nhân phóng thích canxi vào bào tương Đối kháng với thụ thể oxytocin cạnh tranh với oxytocin để gắn kết với thụ thể oxytocin tử cung màng rụng, khơng thể tăng canxi nội bào, oxytocin bị cạnh tranh gắn kết lên thu thể Theo y văn atosiban hiệu thai đủ tháng, lúc nồng độ thụ thể oxytocin tăng lên đáp đáp ứng tử cung với oxytocin tăng Hiệu quả: so sánh với placebo thật không thấy hiệu cao Mặt khác nghiên cứu cho thấy sử dụng atosiban có ảnh hưởng thai < 28 tuần, không tăng tỉ lệ tử vong FDA Mỹ từ chối sử dụng atosiban giảm co bới liên quan đến an toàn thai 28 tuàn Liều sử dụng: tiêm tĩnh mạch 6,75mg sau 300 mcg/phút truyền giờ, 100 mcg / phút, lên đến 45 Thời gian bán hủy lúc Nhóm anticholinergic như: Hyoscine N-butyl bromide (buscopan), atropine, scopolamine, có bucopan sử dụng nhiều Cơ chế tác dụng: ức chế dẫn truyền cholinergic hạch phó giao cảm vùng bụng chậu, làm giảm co thắt trơn đường tiêu hóa, mật, tiết niệu quan sinh dục; chủ yếu cổ tử cung – tử cung giúp làm giãn mở cổ tử cung Tác dụng: giảm đau so với giả dược 36% rút ngắn pha tích cực Liều sử dụng: 10mg, ngày lần, tăng đến 20mg, ngày lần, tối đa 80mg/ngày Tác dụng phụ: nhanh nhịp tim, hồi hộp đanh trống ngực, mề đay, đau đầu, chướng bụng, ngủ, khô miệng, buồn nôn, 11 Chống định: tăng nhạy cảm với nhóm anticholinergic (buscopan, atropine, scopolamine), tăng nhãn áp góc đóng, nhịp tim nhanh, tắc nghẽn đường tiêu hóa, tiết niệu, nhược nặng Nhóm opioids Cơ chế tác dụng: qua tác dụng giảm đau gián tiếp làm giãm co Thường sử dụng meperidine (Pethidine, Dolargan) Thuốc dùng tiêm toàn thân sử dụng kết hợp gây tê ngồi màng cứng V ỨNG DỤNG XỬ TRÍ LÂM SÀNG Hoạt động tử cung bình thường - hoạt động tử cung theo dõi cách sờ tay, dụng cụ sản khoa sử dụng bên ngồi thể, ống thơng đặt bên đo áp lực tử cung Phân loại xử trí chuyển bất thường[12] Phân loại đẻ khó: Tử cung hoạt động khơng hiệu quả: +Giảm trương lực tử cung +Tăng trương lực tử cung *ĐẺ KHÓ DO TỬ CUNG GIẢM TRƯƠNG LỰC Xác định: Cơn co không đều, yếu ngắn Nguyên nhân: Không rõ có yếu tố thuận lợi như: Yếu tố toàn thân: - Sanh co người lớn tuổi - Thiếu máu nhược 12 - Thần kinh kích thích: lo lắng sợ hãi mức - Thiếu nội tiết tố prostaglandin oxytocin bắt đầu chuyển - Sử dụng giảm đau không Yếu tố chỗ : o Tử cung giãn mức o Tử cung phát triển bất thường (giảm sản tử cung) o U xơ tử cung làm ảnh hưởng co o Ngôi, bất thường, bất xứng đầu chậu Một phần thai không vừa với phần thấp tử cung làm ảnh hưởng co tử cung o Bàng quang đầy nước tiển hoăc trực tràng đầy phân Phân loại Nguyên phát từ tử cung: co yếu từ đầu Thứ phát: sau có co tốt, sau yếu dần cản trở phía đường Biểu lâm sàng: Chuyển kéo dài Cơn co tử cung không đều, yếu ngắn Cổ tử cung giãn mở chậm Ối thường vỡ Thai sản phụ thường song hành mẹ lo lắng chuyển kéo dài Rất khó bong hay băng huyết sau sanh chuyển kéo dài Biểu đồ chuyển dạ: co khơng Xử trí: Tổng qt: o Khám đánh giá bất xứng đầu-chậu, ngôi, bất thường o Xử trí thích hợp từ giai đoạn thứ chuyển o Cho kháng sinh dự phòng chuyển kéo dài vỡ ối Bấm ối: o Chuẩn bị sẳn sàng: 13 Sanh huy Khi cổ tử cung mở > cm Thai lọt thấp o Khi vỡ ối co tăng, vì: Phóng thích prostaglandins Ảnh hưởng kích thích lên tử cung thai lọt thấp áp sát Oxytocin: o Sử dụng khơng có chống định, đơn vị oxytocin (syntocinon) pha 500 ml glucose 5% bắt đầu với 10 giọt /ph tăng dần tử cung co / 10 phút Sanh thủ thuật: o Sanh giúp ngã âm đạo: kềm, giác hút Khi cổ tử cung mở trọn o Mổ lấy thai khi: Sanh huy thất bại Chống dung oxytocin bất xứng đầu chậuinfusion including disproportion Thai bị rối loạn trước cổ tử cung mở trọn *TỬ CUNG TĂNG TRƯƠNG LỰC (cơn co tử cung tác dụng) Phân loại: Cơn co tử cung gây đau nhiều: đoạn tử cung không phối hợp với co Đoạn tử cung co mức điều khiển đoạn tử cung Biểu lâm sàng: Rất thường xảy sản phụ sanh so, biểu hiện: Chuyển kéo dài Cơn co tử cung không đau nhiều Đau đụng vào trước có co, biểu đau lưng thường thai vị trí chẩm sau Tăng áp lực tử cung nghỉ ngơi co, phát ghi biểu đồ co (bình thường 5-10 mmHg) Cổ tử cung giãn nở chậm Vỡ ối sớm Rối loạn sản phụ thai Xử trí: Tồn thân: giống giảm trương lực tử cung 14 Sử dụng thuốc: o Giảm đau chống co thắt như: pethidine (hoặc buscopan: yếu hơn) o Nếu gây tê màng cứng tốt Chỉ định mổ lấy thai khi: o Các phướng pháp sử dụng thất bại o Bất xứng đầu chậu o Rối loạn thai nhi trước cổ tử cung mở trọn *VỊNG BANDL Xác định: Tử cung có hình trái bầu Xảy đoạn tử cung, thường chỗ nối đoạn tử cung Nó xảy giai đoạn thứ nhất, thứ 2, thứ chuyển Căn ngun Khơng rõ, có số yếu tố thuận lợi như: Ngôi, bất thường Thủ thuật xoay thai gây mê nhẹ Sử dụng oxytocin không đúng, như: o Sử dụng oxytocin tử cung tăng trương lực o Oxytocin tiêm bắp Chẩn đoán: Rất thường xảy sản phụ sanh so, có đau bụng nhiều Chẩn đốn xác nhìn thấy tử cung giống hình trái bầu Biến chứng: Giai đoạn thứ kéo dài: vòng Bandl xảy lỗ cổ tử cung Giai đoạn thứ kéo dài: vịng Bandl xảy xung quanh vị trí cổ thai nhi Xổ chậm băng huyết sau sanh: vòng bandl xảy giai đoạn thứ (cơn co xảy nhiều giờ) Xử trí: 15 Ngoại trừ bất thường ngôi, vị thai bất xứng đầu chậu Trong giai đoạn thứ nhất: sử dụng Pethidine Trong giai đoạn thứ hai : Gây mê sâu cho ngửi nitrite amyl để giãn vòng co thắt : o Nếu vòng bandl giãn: sanh kềm o Nếu vịng Bandl khơng giãn: mổ lấy thai với đường rạch tử cung đoạn thấp vòng Bandl Trong giai đoạn thứ 3: Gây mê sâu cho ngửi nitrite amyl, sau dó bóc tay o VI KẾT LUẬN Xử trí đẻ khó bao gồm xử trí nhiều vấn đề, cần có chuẩn bị đánh giá thật tốt trước đẻ, đánh giá cẩn thận sản phụ thai, ý kỹ diễn tiến trình chuyển Khi chẩn đoán chuyển dạ, cần khám cổ tử cung 1-2 để xác định xem có tiến triển phù hợp khơng 16 Ln ý đánh giá nguy với thai, cân nhắc sử dụng giảm đau chuyển Cần nắm vững định sanh định dùng thuốc tăng giảm co, liều lượng để sử dụng cần thiết TÀI LIỆU THAM KHẢO Williams Obstetrics, 23e Chapter 17 Normal Labor and Delivery Copyright © The McGraw-Hill Companies All rights reserved Copyright © 2010 Williams Obstetrics, 23e Chapter 20 Abnormal Labor Copyright © The McGraw-Hill Companies All rights reserved Copyright © 2010 17 Zhu, BP, Grigorescu, V, Le, T, et al Labor dystocia and its association with interpregnancy interval Am J Obstet Gynecol 2006; 195:121 ACOG Committee Opinion #295: Pain Relief During Labor Obstet Gynecol 2004; 104:213 Kaergaard, H, Olsen, J, Ottesen, B, Dykes, AK Incidence and outcomes of dystocia in the active phase of labor in term nulliparous women with spontaneous labor onset Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88:402 Gifford, DS, Morton, SC, Fiske, M, et al Lack of progress in labor as a reason for cesarean Obstet Gynecol 2000; 95:5 Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2006) Sản phụ khoa (tập 1) Nhaø xuất Y Học TP Hồ Chí Minh Trang 114-117, 224-228 Saju Joy, MD, MS Abnormal Labor From http://emedicine.medscape.com/article/273053-overview Sharma, SK, Leveno, KJ Regional analgesia and progress of labor Clin Obstet Gynecol 2003; 46:633 Satin, AJ, Leveno, KJ, Sherman, ML, McIntire, DD Factors affecting the dose response to oxytocin for labor stimulation Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1260 10 Oppenheimer, LW, Labrecque, M, Wells, G, et al Prostaglandin E vaginal gel to treat dystocia in spontaneous labour: a multicentre randomised placebo-controlled trial BJOG 2005; 112:612 11 http://en.wikipedia.org/wiki/Tocolytic 12 Diaa M EI-Mowafi Abnormal Uterine Action http://www.gfmer.ch/Obstetrics_simplified/abnormal_uterine_action.htm 18 ... oxytocin (2) Rối loạn tăng trương lực: gặp rối loạn giảm trương lực Cơn co cường tính rối loạn co thường chung với IV THUỐC GIẢM CO – TĂNG CO A Nhóm làm tăng co tử cung *Oxytocin – Giảm co tử cung... (nhi) Đẻ khó chức Rối loạn tăng trương lực Rối loạn giảm trương lực Chuyển dạ, đẻ Pha tiềm thời Sanh kềm Sản phụ Pha giãn nở cực đại Chưa vỡ ối Điểm kích hoại Các rối loạn kéo dài (cơn co) (thuốc) ... III SINH LÝ BỆNH RỐI LỌAN CƠN CO: Rối loạn co chia thành loại : (1) Rối loạn giảm trương lực: đặc trưng gị yếu, khơng thường xun ( không 2-3 co/ 10 phút) không đặn hai Dạng rối loạn thường đáp