3 co che sanh ngoi chom

Chuyển bình thường Cơ chế sanh ngơi chỏm Đỡ sanh thường chỏm Cơ chế sanh chỏm Đỡ sanh thường chỏm Phạm Văn Đức 1, Âu Nhựt Ln © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: phamvanduc1998@gmail.com Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Mơ tả tượng lọt q trình chuyển sanh ngơi chỏm Mơ tả tượng xuống q trình chuyển sanh chỏm Mô tả tượng xoay q trình chuyển sanh ngơi chỏm Mơ tả tượng sổ q trình chuyển sanh chỏm Mô tả cách đỡ đầu đỡ vai sanh chỏm Ngôi chỏm mà phần lớn trường hợp sanh qua đường âm đạo tượng gọi bình chỉnh ngơi chỏm (accomodation) Cơn co tử cung động lực trình sanh, nhờ mà thai nhi hồn thành việc di chuyển qua đoạn đường khung chậu Trong sanh chỏm, phần lớn thai nhi (đầu, vai, mông) phải qua eo khung chậu: eo trên, eo giữa, eo Quá trình chia sau: Đồng thời với tượng cúi đầu, vai thai thu gọn lại để chuẩn bị cho sanh, gọi tượng thu hình (postural change) Qua eo gọi lọt Đi từ eo xuống eo gọi xuống xoay Qua eo gọi sổ Người ta xếp tượng làm ba thực tế, tượng xảy nhau, tượng chưa hồn tất tượng sau bắt đầu Do tượng chồng lấn lên nhau, khơng có phân định rõ ràng giai đoạn hay tượng, nên chia chế sanh thành hai thì: Thì lọt xuống, xảy vị trí cao Thì xoay sổ, xảy vị trí thấp Trước ngơi lọt, xảy tượng bình chỉnh, nhằm đưa phần thai có kích thước nhỏ trình trước eo Bình chỉnh gồm: Bình chỉnh ngơi ngơi đầu, xảy vào tuần cuối thai kỳ Bình chỉnh từ đầu thành chỏm, xảy chuyển Trong tuần cuối thai kỳ, phần thân thai trở nên lớn nhiều so với phần đầu thai, thân thai có xu hướng di chuyển lên phía đáy tử cung, nơi rộng rãi hơn, cịn đầu thai, có kích thước nhỏ, hướng phía dưới, nơi tích hẹp Hiện tượng gọi bình chỉnh ngơi đầu Khi vào chuyển dạ, tác dụng co tử cung, đầu bình chỉnh thêm lần Trong lần bình chỉnh này, đầu cúi thêm đến mức tối đa theo trục dọc, để cằm chạm vào thân thai, hình thành ngơi chỏm Hiện Hiện tượng bình chỉnh thu hình có vai trị quan trọng, giúp ngơi định hướng để đưa phần thai có kích thước nhỏ trình trước eo Khi xuất co tử cung chuyển dạ, ngơi bình chỉnh bắt đầu tiến trình vượt qua eo Ngơi vượt qua eo đường kính nhỏ Ngơi gọi lọt đường kính lọt qua măt phẳng eo Như vậy, muốn lọt qua eo đường kính lọt ngơi phải qua hai đường kính chéo eo 12.75 cm Đường kính chéo đường kính từ khớp cùng-chậu bên sang gai mào chậu lược bên đối diện Gọi đường kính chéo phải hay chéo trái tùy thuộc vào đường kính qua khớp cùng-chậu bên phải hay bên trái Đường kính lọt lý thuyết ngơi chỏm đường kính hạ chẩm-thóp trước Ngơi chỏm gọi lọt đường kính hạ chẩm thóp trước vượt qua khỏi bình diện eo Trên lâm sàng, người ta dùng đường kính lưỡng đỉnh thay dùng đường kính hạ chẩm-thóp trước Trong ngơi chỏm, đường kính lọt đường kính hạ chẩmthóp trước Khi đầu cúi tối đa, ngơi đưa đường kính hạ chẩm thóp trước, có số đo 9.5cm, vào mặt phẳng eo trên, vượt qua eo Đường kính hạ chẩm thóp trước đường kính lọt lý thuyết chỏm Trên lâm sàng, khám hạ chẩm, nên đường kính hạ chẩm-thóp trước khơng có ý nghĩa lâm sàng Thay vào đó, người ta thường dùng đường kính khác, bình diện với đường kính hạ chẩm-thóp trước (có nghĩa với đường kính hạ chẩm-thóp trước tạo mặt phẳng, gọi mặt phẳng lọt) có số đo với đường kính hạ chẩm-thóp trước để đánh Chuyển bình thường Cơ chế sanh chỏm Đỡ sanh thường chỏm giá lâm sàng: đường kính nối ụ đỉnh, có số đo 9.5cm, gọi đường kính lưỡng đỉnh Trong trường hợp bình thường, mặt phẳng chứa hai đường kính lọt lưỡng đỉnh hạ chẩm thóp trước vào eo Uốn khn lọt khơng đối xứng dấu tình trạng bất xứng đầu-chậu Nếu xảy tình trạng bất tương xứng kích thước eo kích thước đầu thai, thai phản ứng cách: Chồng xương sọ lên nhau: tượng uốn khuôn Đi vào theo mặt phẳng khác: lọt bất đối xứng Chồng xương sọ lên nhau: Do xương sọ thai chưa liền, nên thai có khả chồng sọ để làm giảm kích thước đầu, uốn khn theo hình dạng ống sanh Ta gọi tượng uốn khuôn đầu thai Bất tương xứng đầu thai khung chậu nhiều tượng uốn khn nặng nề Sự uốn khuôn nhẹ không ảnh hưởng đến cấu trúc nội sọ thai, Tuy nhiên, uốn khn nghiêm trọng nặng nề có khả ảnh hưởng đến cấu trúc nội sọ, mạch máu khoang nhện Như vậy, tượng biến hình, gồm uốn khuôn lọt không đối xứng dấu bất tương xứng khung chậu mẹ đường kính lọt thai nhi Có hai cách chẩn đoán tượng lọt, qua khám bụng qua khám âm đạo Nhận định sai tượng lọt dẫn đến sai lầm chết người theo dõi chuyển đỡ sanh chỏm Chẩn đoán lọt nhiệm vụ khó khăn phải thực chuyển Nhận định sai tượng lọt dẫn đến sai lầm chết người theo dõi chuyển đỡ sanh ngơi chỏm Có thể chẩn đốn tượng lọt qua Khám bụng Khám âm đạo Chẩn đoán lọt qua khám bụng dựa vào đánh giá phần đầu thai nhi nằm xương vệ, thể số khốc ngón tay cần thiết để che phần đầu thai nhi vệ Phần đầu thai nhi xương vệ tương ứng độ rộng ngón tay khép lại tương ứng với độ lọt phần năm Nếu toàn đầu thai nhi nằm xương vệ, tương ứng với chiều rộng năm ngón tay khép lại, ta nói đầu vị trí 5/5 Nếu tồn thai nhi xuống xương vệ, ta nói đầu vị trí 0/5 Ngơi thai lọt có vị trí khoảng 2/5 Hình 1: Chồng xương sọ Các xương sọ chồng lấn lên giúp giảm thiểu số đo đường kính lọt Uốn khn dấu tình trạng bất tương xứng khung chậu mẹ đường kính lọt thai nhi Đi vào theo mặt phẳng khác: Trong trường hợp này, thai nghiêng đầu sang bên, để lách bưới đỉnh vượt qua lối vào hẹp Hệ mặt phẳng lọt đầu khơng cịn song song với mặt phẳng eo Khi quan sát, ta thấy có bướu đỉnh trình trước eo Ta gọi tượng lọt không đối xứng Hình 3: Chẩn đốn lọt qua khám bụng, theo WHO Chẩn đoán lọt qua khám bụng dựa vào đánh giá phần đầu thai nhi nằm xương vệ, thể số khốc ngón tay cần thiết để che phần đầu thai nhi vệ Ngơi thai lọt có vị trí khoảng 2/5 Nguồn: WHO, phòng tránh chuyển kéo dài, 1993 Hình 2: Lọt khơng đối xứng Khi có bất tương xứng kích thước eo kích thước đầu thai, thai vào tiểu khung theo mặt phẳng khác, cách nghiêng đầu sang bên, để lách bưới đỉnh vượt qua lối vào hẹp Mặt phẳng lọt khơng cịn song song với mặt phẳng eo Khi đó, thấy có bướu đỉnh trình trước eo Chẩn đoán lọt qua khám âm đạo dựa vào việc xác định vị trí phần thấp xương sọ thai so với mức hai gai hông Khoảng cách từ hai gai hông tới ngang gờ vô danh chia làm ba đoạn nhau, có tính chất tương đối Tương tự, khoảng cách từ hai gai hông tới âm hộ chia làm ba đoạn nhau, có tính chất tương đối Thai lọt qui ước có vị trí Chuyển bình thường Cơ chế sanh chỏm Đỡ sanh thường chỏm Khi thai chưa lọt, phần thấp xương đầu vị trí gai hơng, đánh giá -1, -2, -3 Khi thai lọt, phần thấp xương đầu (phần xương cứng) vượt khỏi vị trí gai hơng, đánh giá +1, +2, +3 Thơng thường khám âm đạo để chẩn đốn vị trí lọt xác Tuy nhiên, đầu thai nhi uốn khn dài, hay có bướu huyết to ảnh hưởng đến khoảng cách từ phần thấp xương sọ đến ụ đỉnh, làm cho khoảng cách dài ra, xác định độ lọt qua khám âm đạo đễ bị sai lệch Trong trường hợp này, nên kết hợp thêm với khám bụng để có ý niệm xác vị trí độ lọt ngơi chỏm Hình 4: Chẩn đốn độ lọt qua khám âm đạo dựa vào việc xác định vị trí phần thấp xương sọ thai so với mức hai gai hông Khi thai chưa lọt, phần thấp xương đầu vị trí gai hơng, đánh giá -1, -2, -3 Khi thai lọt, phần thấp xương đầu (phần xương cứng) vượt khỏi vị trí gai hơng, đánh giá +1, +2, +3 Hình cho thấy ngơi chỏm vị trí -3 Hiện tượng xuống di chuyển tiểu khung sau lọt Sau lọt qua mặt phẳng eo trên, chỏm di chuyển tiểu khung theo quỹ đạo hình ống cong hướng trước, với: Lỗ vào eo trên, với đường kính ngang thường lớn đường kính trước sau Lỗ eo với đường kính trước sau lớn đường kính ngang Thành trước ống bờ sau xương vệ, cao 4cm Thành sau ống mặt trước xương cùng, cao 12-14cm Hai thành bên ống cao 8-10cm Hiện tượng xuống xảy tiếp sau tượng lọt theo đường kính chéo tiểu khung Hệ xoay ngơi hướng đường kính sổ trùng với đường kính trước sau eo Khi ngơi xuống đến khúc quanh quỹ đạo hình ống cong, chịu lực cản khác từ hướng khác thành ống sanh Các lực cản khác gồm trở kháng phần mềm, đai xương, thành không cao nhau, nơi rộng nơi hẹp … nên thai chịu tác động hệ mô-men lực, gây nên tượng xoay Xuống sâu ống sanh xoay hai tượng gắn liền nhau, xảy đồng thời tiểu khung Trong kiểu trước, tượng xoay thường bắt đầu sớm, sau bắt đầu xuống, hoàn tất xuống sâu, gặp phải trở kháng đáng kể tầng sinh mơn Hình dạng khung chậu bất thường, hẹp eo trở ngại cho xoay +135 chỏm, kiểu chẩm Chậu Phải Sau Trong trường hợp xoay -45 chẩm Hình 5: Hiện tượng xuống xoay Hình 5a: (trái) Hiện tượng xuống xoay trong, Chẩm Phải Trước Ngôi chỏm kiểu Chẩm Chậu Phải Trước thực góc xoay +45 Chẩm Vệ Hình 5b: (phải) Hiện tượng xuống xoay trong, Chẩm Phải Sau Ngôi chỏm kiểu Chẩm Chậu Phải Sau thực góc xoay +135 Chẩm Vệ Trong kiểu sau, tượng xoay thường hoàn tất muộn, xuống sâu, gặp phải trở kháng đáng kể tầng sinh môn Khi xuống sâu nữa, va phải kháng trở tầng sinh môn Lực cản tác động lên thai giúp thai hoàn thành việc xoay chẩm vệ, tức hướng đường kính lọt vào đường kính rộng eo đường kính trước sau Hiện tượng sổ thai qua eo có điểm tựa bờ khớp vệ Ngôi thực động tác sổ điểm tựa Khi tượng xoay hồn tất, ngơi thai kiểu chẩm vệ Lúc này, sẵn sàng sổ qua eo Dưới tác động co tử cung phối hợp thêm sức rặn người mẹ, tống xuất qua eo Trong q trình này, ngơi phải cúi thêm tối đa để thu nhỏ đường kính sổ Khi hạ chẩm đến bờ khớp vệ hạ chẩm tựa vào để thực động tác ngửa đầu Đầu thai ngửa dần để sổ phần một, đỉnh, trán, mặt Chuyển bình thường Cơ chế sanh ngơi chỏm Đỡ sanh thường ngơi chỏm Như vậy, ngơi khơng sổ tồn lúc, điều giúp ngăn chặn tổn thương tầng sinh môn Sau đầu thai âm, tự động quay vị trí ngun thủy có trước xảy xoay Hiện tượng gọi tượng xoay ngồi thứ Sanh vai diễn tiến theo Sau đầu sổ, đến lượt vai lọt vào tiểu khung Vai thu nhỏ lại, để hướng đường kính lưỡng mỏm vai vào đường kính chéo eo trên, sau lọt, xuống, xoay sổ Ở đa số trường hợp, sanh vai khơng gặp khó khăn Khi vai xoay, ngồi đầu di chuyển theo, tạo xoay ngồi thứ nhì Điều cần lưu ý việc can thiệp vội vã lên sanh đầu, hay can thiệp không sanh vai không cho phép thai đưa kích thước tối ưu vai vào eo trên, biến sanh vai thành thảm họa Sanh khó vai biến chứng đáng sợ sanh thai to KỸ THUẬT ĐỠ SANH NGƠI CHỎM Đỡ sanh ngơi chỏm thao tác đỡ quan trọng đỡ đầu vai, cịn phần cịn lại dễ dàng Trong sanh ngơi chỏm, người đỡ sanh khơng can thiệp thời điểm cần can thiệp Lọt, xuống, xoay xảy mà không cần can thiệp từ bên ngồi, ngoại trừ trường hợp sanh khó Các giai đoạn sau (6a đến 6d) diễn theo chế sanh tự nhiên Không can thiệp vào giai đoạn Giai đoạn cần hỗ trợ để sanh an toàn (6e đến 6h) Chỉ can thiệp vào giai đoạn Nội dung can thiệp phải để giúp đầu cúi thật tốt Chỉ phép can thiệp có đủ tất điều kiện sau: Ngơi hồn thành xoay chẩm vệ Ngôi sẵn sàng để sổ, vị trí +3 làm căng phồng tầng sinh mơn, âm hộ nhìn phía trần nhà Hai âm môi bé tách rộng Người đỡ sanh dùng ba ngón tay tay phải đè vào vùng thượng chẩm đầu cúi thêm, hạ chẩm đến bờ khớp vệ Song song với giúp đầu cúi tay phải, người đỡ sanh tay trái đè vào vùng tầng sinh môn tránh rách thêm tầng sinh môn Giữ đầu cúi tốt hành động quan trọng để giúp thai sổ theo đường kính nhỏ Khi hạ chẩm đến bờ khớp vệ, bắt đầu dùng tay phải kiểm soát tốc độ ngửa đầu thực sổ trán Tay cịn lại giữ tầng sinh mơn Nếu tầng sinh mơn q căng thực cắt tầng sinh mơn lúc Kiểm sốt tốt ngửa đầu giúp cho phần có kích thước lớn dần âm cách chậm rãi, hạn chế tổn thương đường sanh Khi đầu sổ, thấy dây rốn quấn cổ lỏng, tháo dây rốn qua đầu thai Nếu dây rốn quấn cổ chặt quấn chặt kẹp cắt dây rốn vùng cổ thai Sau đầu sổ hoàn toàn, để đầu tự xoay vị trí ngun thủy (xoay ngồi st), chờ thêm co tự nhiên đưa vai lọt vào tiểu khung Khi vai lọt, đường kính lưỡng mỏm vai vào đường kính chéo eo xoay Vai xoay làm cho đầu xoay ngồi thêm nữa, gọi xoay ngồi 2nd Cuối này, vai vào đến đường kính trước sau eo dưới, đầu có vị trí chẩm ngang Hình 6a: (trái) Bình chỉnh biến hình Khi chuyển dạ, đầu cúi đến mức tối đa theo trục dọc, để cằm chạm vào thân thai, hình thành ngơi chỏm Cùng lúc đó, vai thai thu lại để chuẩn bị cho sanh Bình chỉnh thu hình giúp ngơi định hướng đưa phần thai có kích thước nhỏ trình trước eo Người đỡ sanh giúp thai hồn thành xoay ngồi thứ nhì, bắt đầu đỡ vai Hình 6b: (phải) Hiện tượng lọt Đường kính lọt lý thuyết ngơi chỏm đường kính hạ chẩm-thóp trước Khi đầu cúi tối đa, ngơi đưa đường kính này, có số đo 9.5cm, vào mặt phẳng eo trên, vượt qua eo Hình 6c: (trái) Hiện tượng xuống xoay Khi xuống đến khúc quanh quỹ đạo hình ống cong, ngơi chịu tác động hệ mô-men lực, gây nên tượng xoay Xuống xoay hai tượng xảy đồng thời tiểu khung Hình 6d: (phải) Hồn thành xoay Khi xuống sâu nữa, va phải kháng trở tầng sinh môn Lực cản giúp thai hoàn thành việc xoay chẩm vệ, hướng đường kính lọt vào đường kính trước sau eo Ngơi sẵn sàng để sổ Hình 6e: (trái) Sổ đầu Dưới tác động co tử cung phối hợp thêm sức rặn người mẹ, tống xuất qua eo Ngôi phải cúi thêm tối đa để thu nhỏ đường kính sổ Khi hạ chẩm đến bờ khớp vệ hạ chẩm tựa vào để thực động tác ngửa đầu Đầu thai ngửa dần để sổ phần một, đỉnh, trán, mặt Điều giúp ngăn chặn tổn thương tầng sinh mơn Hình 6f: (phải) Xoay ngồi 2nd Sau đầu thai âm, tự quay vị trí ngun thủy có trước xoay Hiện tượng gọi tượng xoay ngồi 1st Khi vai lọt, đường kính lưỡng mỏm vai vào đường kính chéo eo xoay Vai xoay làm cho đầu xoay ngồi thêm nữa, gọi xoay ngồi 2nd Cuối này, vai vào đến đường kính trước sau eo dưới, đầu đến vị trí chẩm ngang Chuyển bình thường Cơ chế sanh chỏm Đỡ sanh thường chỏm Đỡ vai trước: người đỡ sanh dùng hai tay ôm hai bên đầu thai nhi, vùng đỉnh, kéo đầu thai phía chân xuống phía để mỏm vai trước hẳn bờ delta tì khớp vệ Nhớ ý giữ phương kéo để tránh gãy xương đòn Đỡ vai sau: sau vai trước sổ hoàn toàn, người đỡ kéo ngược thai lên trên, vai trước sát vùng tiền đình, thân thai nhi cong lại vai sau sổ nhẹ nhàng, không làm rách âm tầng sinh môn Nhớ ý giữ tầng sinh môn sổ vai sau Phần cịn lại thai mơng dễ dàng Bàn tay trái đỡ cổ thai nhi, bàn tay phải vuốt dọc lưng thai nhi tới chân, nắm hai chân cách cầm hai bàn chân ba ngón cái, trỏ bàn tay phải Sau sổ thai, cần giữ đầu thai nhi thấp bàn sanh Hình 6g: (trái) Sổ vai trước Đỡ vai trước: người đỡ sanh dùng hai tay ôm hai bên đầu thai nhi, vùng đỉnh, kéo đầu thai phía chân xuống phía để mỏm vai trước hẳn bờ delta tì khớp vệ Hình 6h: (phải) Sổ vai sau Sau vai trước sổ hoàn toàn, người đỡ kéo ngược thai lên trên, vai trước sát vùng tiền đình, thân thai nhi cong lại vai sau sổ nhẹ nhàng, không làm rách âm tầng sinh môn Nhớ ý giữ tầng sinh môn sổ vai sau Nguồn: midwifeish.files.wordpress.com Trong đỡ sanh chỏm, thủ thuật cắt tầng sinh môn cần thiết can thiệp thường qui Trong đỡ sanh, sau giúp cho đầu cúi tối đa, hạ chẩm đến bờ khớp vệ, bắt đầu cho đầu thai ngửa dần Quá trình cho đầu thai ngửa dần cho thoát âm phần đầu thai với đường kính ngày lớn qua tầng sinh môn Nên cắt tầng sinh môn căng để mở rộng chủ động lối đường sanh, nhằm tránh tổn thương không kiểm sốt Việc cắt tầng sinh mơn khơng phải ln ln cần thiết Một số tình mà việc cắt tầng sinh mơn có lợi sanh to, sanh thủ thuật Con so tình mà việc cắt tầng mơn thực thường qui Cần lưu ý cắt tầng sinh môn không giúp rút ngắn giai đoạn rặn sổ thai, không làm cho sản phụ sanh nhanh Hình 7a: Cắt tầng sinh mơn Q trình âm đầu đưa đường kính ngày lớn dần đầu qua tầng sinh môn Nếu tầng sinh môn căng, cần chủ động cắt tầng sinh môn để hạn chế tổn thương Hình 7b: Cắt tầng sinh mơn theo đường cạnh bên phải Hình cho thấy vị trí đường cắt tầng sinh môn thực phổ biến Việt Nam TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 Williams Obstetrics 24th edition Nhà xuất McGraw-Hill Education 2014