Lượng giá sức khỏe thai Contraction Stress Test Contraction Stress Test Trần Nhật Huy 1, Võ Minh Tuấn 2, Âu Nhựt Ln © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: tranhuykmf@yahoo.com Giảng viên, Phó trưởng Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drVo_obgyn@yahoo.com.vn Giảng viên, phó trưởng môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Phân tích giá trị stress test việc đánh giá sức khỏe thai Diễn giải kết kết stress test So sánh hai cách tạo co tử cung thực contraction stress test Contraction Stress Test (CST) thường gọi ngắn gọn Stress Test (ST) khảo sát dùng nhiều lượng giá sức khỏe thai Hiện nay, quan điểm giá trị CST thay đổi nhiều Vì thế, vị trí CST thực hành phải thay đổi theo Ý TƯỞNG CƠ BẢN CỦA THỰC HÀNH CONTRACTION STRESS TEST Cơn co tử cung chuyển thử thách lớn cho thai nhi Thai nhi bình thường vượt qua chuyển Trong thai kỳ, thai nhi trao đổi khí với mẹ thơng qua hồ máu Việc trao đổi hồ máu xảy theo chế chênh lệch gradient nồng độ, lệ thuộc vào chất lượng cấp máu đến hồ máu Máu đến hồ máu từ tiểu động mạch xoắn ốc xuyên qua lớp tử cung để đến màng rụng Máu khỏi hồ máu tiểu tĩnh mạch Về mặt chất, hồ máu shunt trực tiếp tiểu động tiểu tĩnh mạch, nằm lớp màng rụng Hình 1: Cấu trúc hồ máu (tím) lơng Các tiểu động mạch (đỏ) đổ trực tiếp vào hồ máu Máu thoát khỏi hồ máu tiểu tĩnh mạch (xanh) Trao đổi khí hồ máu thực chế gradient phân áp Nguồn: embryology.med.unsw.edu.au Khi khơng có co tử cung, huyết áp tiểu động mạch đủ lớn để đưa máu vượt qua lớp tử cung để đến hồ máu Khi có co tử cung, co thớ tử cung với cường độ lên đến 80-100 mmHg, tạo sức ép tiểu động mạch Sức ép vượt huyết áp tiểu động mạch, làm cho máu đến hồ máu Như vậy, co tử cung, ln ln có gián đoạn cấp máu bão hòa oxygen cho hồ máu Trong khoảng thời gian mà tượng cấp máu bị gián đoạn, nồng độ oxygen máu hồ máu bị giảm nhanh chóng Hiện tượng trao đổi qua vi nhung mao gradient bị đình trệ tạm thời Chỉ co tử cung chấm dứt, máu bão hòa oxygen trở lại lấp đầy hồ máu thai khỏi tình trạng thiếu oxy Nhiều co xảy ra, thai nhi liên tục phải rơi vào tình trạng thiếu oxy, ứ đọng carbonic Khi đó, thai nhi buộc phải dùng đến hệ đệm, tức dự trữ kiềm Trong thai kỳ bình thường, thai nhi tạo cho hệ đệm vững vàng để vượt qua chuyển Các nhịp giảm muộn xảy co phản ánh tình trạng giảm PaO2 máu thai chuyển Trong thai kỳ bệnh lý, hệ đệm mà thai nhi tạo không đủ lớn, đủ để giúp thai nhi chịu phần chuyển dạ, hay chí khơng thể giúp thai nhi chịu co tử cung từ chúng bắt đầu xuất Về phía thai, đình trệ trao đổi khí hồ máu gây giảm PaO2 máu thai PaO2 giảm kích thích hóa cảm thụ quan (chemoreceptor) khởi phát tín hiệu ly tâm đối giao cảm từ hành não làm chậm nhịp tim Thông thường, PaO2 phải giảm đến ngưỡng bắt đầu kích thích cung phản xạ ly tâm đối giao cảm Trong co, dù bị thiếu oxygen gián đoạn cấp máu nhịp tim thai chưa bị giảm đầu co Nhịp tim thai bắt đầu giảm xảy đồng thời điều kiện: Cường độ co vượt huyết áp tiểu động mạch xoắn xuyên thành PaO2 bắt đầu tụt xuống thấp ngưỡng kích thích đối giao cảm O2 hồ máu tiếp tục giảm thai cố vắt kiệt oxygen hồ máu Một thời gian ngắn sau đỉnh co, oxygen hồ máu giảm đến mức khơng cịn trao đổi PaO2 máu thai giảm đến mức cực tiểu Khi cường độ co giảm, cấp máu hồ máu phục hồi PaO2 thai cải thiện, nhịp giảm chấm dứt Như Lượng giá sức khỏe thai Contraction Stress Test vậy, nhịp giảm trường hợp nhịp giảm muộn CST dùng co tử cung nhân tạo thử thách, buộc thai để lộ dấu hiệu suy yếu chức Ý tưởng tiên khởi CST dùng co tử cung gây cách chủ động thử thách, nhằm buộc thai nhi phải để lộ dấu hiệu suy yếu chức bánh có CST mơ tả Ray vào năm 1972 Ray đề nghị dùng oxytocin để chủ động tạo co tử cung nhân tạo, nhằm thử thách đánh giá đáp ứng thai thông qua biến động nhịp tim thai có gò tử cung nhân tạo Ray cho test giúp bộc lộ tình trạng suy thối tiềm ẩn chức bánh có Trong thời gian dài, người ta chấp nhận cách rộng rãi luận điểm Ray Tuy nhiên, qua trình thực hành, CST bộc lộ nhiều khiếm khuyết, dẫn đến việc phải xem xét lại luận điểm Ray KỸ THUẬT THỰC HIỆN CST Để thực CST, thai phụ cho nằm theo tư Fowler, nghiêng bên trái Một băng ghi NST thực trước bắt đầu CST, NST thực trước đó, nhằm đảm bảo việc thực CST thực cần thiết an toàn Đảm bảo sản phụ khơng có chống định dùng oxytocin Gây co nhân tạo bắt đầu tiếp sau tiến hành ghi EFM Gây gò tử cung nhân tạo cách truyền tĩnh mạch oxytocin ngoại sinh Việc dùng oxytocin ngoại sinh tuân thủ nguyên tắc việc dùng oxytocin nói chung Thường oxytocin bắt đầu với liều thấp được, tức 0.5-1 mIU/phút, sau tăng lên mIU/phút 30 phút, đạt gị tử cung thích hợp co tử cung 10 phút, với độ dài co phút Không nên điều chỉnh liều với khoảng cách gần (15 phút), có khả gây co cường tính Tùy kết test băng ghi EFM, thời gian thực CST kéo dài thêm, đến 90 phút ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CST THEO RAY Các tiêu chuẩn đánh giá CST Nhịp tim thai Dao động nội Hiện diện nhịp giảm Contraction Stress Test kết luận âm tính lúc thỏa ba tiêu chuẩn Trị số tim thai bình thường Dao động nội bình thường Khơng có xuất nhịp giảm muộn Khi kết CST không thỏa tiêu chuẩn để kết luận âm tính, rơi vào tình sau: CST coi dương tính xuất nhịp giảm muộn lặp lại, 50% số gò tử cung Kết CST bị xem nghi ngờ có xuất lặp lại nhịp giảm nhịp giảm muộn, mà thường thấy nhịp giảm bất định CST xem không đạt tiêu chuẩn đánh giá gị tử cung nhân tạo khơng đạt tiêu chuẩn tần số 10 phút thời gian gò CST gọi dương tính xuất nhịp giảm muộn lặp lại 50% số co tử cung Hình 2: CST dương tính Nguồn: images.slideplayer.com CST LÀ MỘT TEST CÓ GIÁ TRỊ DỰ BÁO ÂM RẤT CAO, TRONG KHI ĐÓ GIÁ TRỊ DỰ BÁO DƯƠNG LÀ RẤT THẤP Sau 40 năm thực rộng rãi, sở liệu giá trị (accuracy) CST phân tích, dẫn đến thay đổi luận điểm thực hành CST Giá trị dự báo âm suy thai CST cao Kết âm tính CST đảm bảo tính mạng bé, thời gian chờ đợi để thực khảo sát phối hợp khác Giá trị dự báo âm suy thai CST gần tuyệt đối, lên đến 99.8% Trong trường hợp CST cho kết CST âm tính tử suất thai nhi vòng tuần theo sau test # 1.2:1000 ca sinh Do giá trị dự báo âm suy thai CST cao, nên CST test chọn thực kết NST thực trước khơng điển hình Trong tình này, kết âm tính CST đảm bảo tính mạng bé, thời gian chờ đợi thực khảo sát phối hợp khác động học dòng chảy, trắc đồ sinh vật lý … hay thời gian chờ đợi hiệu lực corticoid liệu pháp magnesium sulfate liệu pháp Giá trị dự báo dương suy thai CST thấp Trái ngược hẳn với giá trị dự báo âm gần tuyệt đối nó, giá trị dự báo dương suy thai CST thấp Giá trị dự báo dương CST dao động từ 8.7% tối đa 14.9% Điều có nghĩa CST cho kết dương tính, có khơng đến 15% xảy suy thai sau đó, điều kiện tương tự với test Giá trị dự báo dương test liên quan đến nhiều vấn đề Ý tưởng tiên khởi CST dựa vào xuất nhịp giảm muộn có co tử cung Trong đó, nhịp giảm muộn liên quan đến PaO2 hồ máu, mà không phản ánh dự trữ kiềm, tức khả dung nạp Hiện tượng giảm PaO2 co hồn tồn khơng đồng nghĩa với việc thai khơng có khả chịu chuyển Điều giải thích giá trị dự báo dương CST Lượng giá sức khỏe thai Contraction Stress Test Không xem CST phương tiện đơn độc để hướng dẫn thực hành lâm sàng Giảm dự trữ kiềm dẫn đến hoạt động không hiệu hệ đệm kết tình trạng thiếu oxygen trường diễn thai Nguyên nhân gây thiếu oxygen trường diễn nhận cách dễ dàng qua test khảo sát khác, siêu âm sinh trắc (biometry), khảo sát tình trạng tưới máu thận bào thai qua tình trạng nước ối (Amniotic Fluid Index) (AFI), trắc đồ sinh vật lý (biophysical profile), siêu âm động học dòng chảy mạch máu khác (velocimetry Doppler), đương nhiên băng ghi EFM với thông số dao động nội ngắn hạn, đặc điểm biến động tim thai Cần phải có nhìn tổng hợp dựa liệu cung cấp nhiều thơng tin có giá trị dự báo kết CST dương tính Như vậy, trường hợp trước thai phụ có NST với kết khơng điển hình hay bất thường, với thông tin không thuận lợi từ test khác, kết CST dương tính gợi ý thai kỳ có khả kết thúc an toàn qua ngả âm đạo Vì thế, khơng xem CST phương tiện đơn độc để hướng dẫn thực hành lâm sàng, phương tiện đơn độc để định phương thức chấm dứt thai kỳ Ngược lại, CST có vai trị trường hợp thai kỳ có định theo dõi sinh ngã âm đạo Nếu xem CST test đầu tay, có q nhiều trường hợp mà CST cho kết nghi ngờ, nên khó định Tỉ lệ CST có kết nghi ngờ cao Kết nghi ngờ hệ nhiều yếu tố nguyên nhân khác Nhịp giảm bất định biến động tim thai thường gặp Nhịp giảm bất định liên quan đến nhiều yếu tố, chủ yếu chèn ép hay trương lực cuống rốn, mà yếu tố độc lập hay có quan hệ với tình trạng tuần hồn qua thai Việc xuất nhịp giảm bất định lặp lại gây nhiều khó khăn cho việc đánh giá CST, lúc phải xử lý nhiều thơng tin có mối quan hệ chồng chéo Kết cịn bị nhiễu tình mà yếu tố co khơng kiểm sốt tốt Cơn co cường tính, kiểu co cứng tượng phổ biến bắt đầu truyền oxytocin, liên quan mạnh với hình thành nhịp giảm kéo dài, gây khó khăn cho diễn giải kết VỊ TRÍ CỦA CST TRONG THỰC HÀNH SẢN KHOA ĐƯƠNG ĐẠI Cần nhớ CST test sinh q khứ, mà khơng có phương tiện khác đễ hỗ trợ cho nhà sản khoa có định can thiệp Ngày nay, mà việc đánh giá chức trao đổi tử cung-nhau hỗ trợ mạnh hàng loạt phương tiện đánh giá đại BPP hay modified BPP (trắc đồ sinh vật lý), khảo sát động học dòng chảy mạch máu, vai trị CST xác định lại Nhiều tài liệu giáo khoa đánh giá cách cực đoan CST test lỗi thời Thực CST có giá trị nó, với điều kiện đặt vị trí mối quan hệ với bệnh lý phương tiện lượng giá sức khỏe thai khác Trong trường hợp thai nhi có yếu tố nguy chịu ảnh hưởng xấu từ bệnh lý tử cung-bánh mẹ bị tiểu đường, tăng huyết áp, thai chậm tăng trưởng, thai q ngày… CST sử dụng test thành phần mục đích lượng giá sức khỏe thai Thai phụ nên thông tin đầy đủ nguy lợi ích CST nên thực CST bệnh viện có trang bị đầy đủ phương tiện cho việc mổ lấy thai cấp cứu CST VỚI CƠN CO TẠO BỞI KÍCH THÍCH ĐẦU VÚ Để thực CST, tạo co tử cung cách cho thai phụ kích thích đầu vú Thai phụ hướng dẫn xoa đầu vú với mặt lòng ngón tay cách nhẹ nhàng phút, sau nghỉ vịng phút Cơn gị tử cung đánh giá sau Nếu chưa có co thích hợp cho thai phụ thực lại động tác hai bên vú So với oxytocin, phương pháp gây kích thích tử cung mức hơn, thời gian thực test ngắn Khi kích thích đầu vú thất bại việc tạo gị tử cung việc truyền tĩnh mạch oxytocin xem xét TÀI LIỆU ĐỌC THÊM SOGC Fetal health surveillance: Antepartum and intrapartum consensus guideline, September, 2007 Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018