Lượng giá sức khỏe thai Non-stress Test Non-stress Test Trần Nhật Huy 1, Võ Minh Tuấn © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: tranhuykmf@yahoo.com Giảng viên, Phó trưởng Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drVo_obgyn@yahoo.com.vn Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày giá trị Non-stress Test việc đánh giá sức khỏe thai Diễn giải kết Non-stress Test Trình bày lưu đồ xử trí thích hợp cho kết Non-stress Test Non-stress Test (NST) xem test dùng lượng giá sức khỏe thai Test dùng rộng rãi, đơn độc hay kết hợp với lượng giá sức khỏe thai khác NGUYÊN LÝ CĂN BẢN CỦA NON-STRESS TEST Giá trị tiên đoán âm NST tuần lên đến 99% Do đó, băng ghi bình thường đảm bảo thai nhi khỏe mạnh không cần thực thêm test khác Hành não quan điều phối nhịp tim thai thông qua đáp ứng trực giao cảm hay đối giao cảm Ngược lại, nhiều yếu tố hay tác nhân làm giảm dao động nội hay đáp ứng tăng nhịp: kết hợp với chu kỳ ngủ thai nhi, kết tình trạng suy yếu hệ thần kinh trung ương bao gồm tình trạng thai nhi bị nhiễm toan thiếu oxy Do có nhiều tác nhân ảnh hưởng đến đáp ứng tăng nhịp đến dao động nội nên giá trị dự báo tình trạng thai bất thường NST khơng cao Trong tình này, định đánh giá lượng nước ối, thực trắc đồ sinh vật lý hay Contraction Stress Test (CST) cần tiến hành KỸ THUẬT THỰC HIỆN NON-STRESS TEST Độ dài chu chuyển tim khơng phải trị số bất biến Nó ln điều chỉnh liên tục theo chiều hướng dài ngắn vài chu chuyển tim liên tiếp điều chỉnh ngược lại Sau lần điều chỉnh, trị số tức thời tim thai biến động khoảng ± 23 nhịp Kết trị số tim thai dao động khoảng ± nhịp/phút chung quanh trị số nền, thời gian khoảng vài chu chuyển tim Khoảng hiểu dao động nội ngắn hạn Các tác động lên cung lượng tuần hoàn thai nhi, input output ảnh hưởng áp cảm thụ quan, kích hoạt cung phản xạ ly tâm trực hay đối giao cảm, làm tăng hay giảm trị số tức thời tim thai Cơ chế xuất nhịp tăng can thiệp trực giao cảm xảy có thay đổi làm giảm áp suất quai chủ xoang cảnh Nhịp tim tăng nhằm bù lại output bị sút giảm Như nhịp tăng thể hành não bình thường, lành mạnh toàn vẹn đường trực giao cảm ly tâm tim Các nhịp giảm kết lệnh ly tâm đối giao cảm, theo sau biến đổi áp suất hay phân áp oxygen, nhằm điều chỉnh nhịp tim bù trừ cho biến đổi Các nhịp giảm có ý nghĩa khác NST cho phép lượng giá toàn vẹn hành não thai Dao động nội bình thường đáp ứng tăng nhịp tim dấu tốt cho thấy thai nhi bình thường chức thần kinh tự trị Thực hành NST dựa luận điểm thai nhi không bị nhiễm toan tổn thương hành não, băng ghi EFM mang đặc điểm: Dao động nội ngắn hạn bình thường Trị số tức thời tim thai tăng thời có cử động thai NST khơng cho phép kết luận tình trạng nhiễm toan hay có tổn thương trung ương Điều kiện để thực NST sản phụ chưa chuyển NST test thực ngồi chuyển dạ, tức khơng có co tử cung Vắng mặt co tử cung điều kiện quan trọng phải tuân thủ, để đảm bảo test phản ánh thực chất tình trạng thai nhi, khơng có tác động tình trạng có khả gây stress Chuẩn bị thai phụ tốt để giảm ảnh hưởng yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng tín hiệu hay kết băng ghi Thai phụ khuyên tiểu trước, điều cho phép thu nhận tín hiệu tốt từ tim thai Thai phụ nằm thoải mái tư nghiêng trái giường tư Fowler nghiêng trái ghế tựa, nhằm hạn chế tác động việc chèn ép tĩnh mạch chủ gây ảnh hưởng xấu dòng hồi lưu nhĩ phải, làm giảm cung lượng thất trái Thai phụ yêu cầu ghi nhận đánh dấu cử động thai mà bà ta cảm nhận Một băng ghi EFM thực thời gian 20 phút Thai phụ hướng dẫn để bấm phận đánh dấu cử động thai, bà ta cảm nhận chúng Thông thường, thời gian thực NST 20 phút Kéo dài thêm NST bất thường 20 phút Sau 20 phút, tiến hành đánh giá sơ băng ghi NST Lượng giá sức khỏe thai Non-stress Test Nếu băng ghi thỏa điều kiện NST đáp ứng bình thường (xem bảng phía dưới) kết luận NST đáp ứng bình thường ngưng thực test Nếu băng ghi NST khơng thỏa tiêu chuẩn NST đáp ứng bình thường phải tiếp tục thực test, thời gian 20 phút nữa, hay kéo dài test đến 90 phút Cơ sở việc kéo dài thời gian thực test thực NST, có khoảng 40% trường hợp khơng có nhịp tim tăng sau 40 phút, phần lớn số thai nhi khỏe mạnh Hiện tượng giải thích ngủ thai nhi giảm cử động lẫn dao động nội Kết NST diễn giải tùy theo tuổi thai Do NST thực với mục đích đánh giá tình trạng sức khỏe thai, nên NST thực thai nhi đánh giá có khả sống Có khác biệt đánh giá NST cho thai có tuổi thai 32 tuần vơ kinh hay 32 tuần vô kinh Độ trưởng thành hệ thần kinh trung ương (hành não) ảnh hưởng khả điều phối nhịp tim thai Một cách kinh điển, với thai kỳ có tuổi thai 32 tuần vơ kinh, NST coi bình thường (đáp ứng) có hai lần tăng nhịp tim thai 20 phút, nhịp tăng đánh giá tăng với biên độ 15 nhịp so với trị số tim thai kéo dài 15 giây Khi diễn giải kết NST thai non tháng cần cẩn trọng Với thai kỳ nhỏ 32 tuần, nhịp tăng xác định tăng với biên độ 10 nhịp so với trị số tim thai kéo dài 10 giây Tuy nhiên, thông số khác nhịp tim thai bản, dao động nội tại, nhịp giảm biểu tổng thể thai nhi lành mạnh hay có vấn đề Vì thế, chúng cần ghi nhận đánh giá Để có quán rõ ràng việc diễn giải kết quả, Hiệp hội Sản Phụ Khoa Canada (SOGC) chia kết NST thành bình thường, khơng điển hình bất thường Theo SOGC, kết NST chia ra: NST bình thường NST khơng điển hình NST bất thường Một NST bình thường - trước gọi đáp ứng, có ý nghĩa thai nhi khơng bị đe dọa thời điểm tại, điều kiện Trong hầu hết trường hợp, test có giá trị đảm bảo khoảng thời gian tuần, khơng có kiện khác xảy thời gian Do đó, thời gian lập lại NST phụ thuộc vào yếu tố nguy tình trạng cụ thể lâm sàng Trong trường hợp NST bình thường khơng có nghi ngờ thiểu ối khơng cần thiết thực thêm test khác BPP hay contraction stress test NST với đáp ứng không thỏa đáng đòi hỏi cẩn trọng diễn giải Theo Brown Patrick thời gian khơng có nhịp tăng liên hệ chặt chẽ với tổn thương thai nhi Họ kết luận thai nhi nhịp tim tăng sau 80 phút thai bị tổn thương tiếp tục khơng thể có nhịp tăng khác Điều ghi nhận Leveno cộng Chính lý trên, thai nhi khơng có nhịp tim tăng sau 40 phút, bác sĩ lâm sàng cần thận trọng việc theo dõi tim thai qua monitor nên tiếp tục Các khảo sát bổ túc nên tiến hành Hình 1: NST bình thường Băng ghi NST ghi nhận baseline bình thường, với dao động nội bình thường Nhiều nhịp tăng đạt yêu cầu thời gian thực test Một vài nhịp ngắn, nhọn yếu tố nguy Nguồn: kmle.co.k Đối với NST bất thường đòi hỏi phải thực đánh giá xem xét đến can thiệp chấm dứt thai kỳ Lay gọi thai nhi không làm thay đổi kết NST Trước nay, việc kích thích lay gọi thai nhi tay thường sử dụng lâm sàng nhằm thay đổi kết NST không đáp ứng Tuy nhiên, tổng quan gồm nghiên cứu Cochrane với 1100 thai phụ nhằm xác định hiệu phương pháp này, cho thấy việc kích thích khơng làm giảm tỉ lệ NST khơng đáp ứng Do đó, khơng có khuyến cáo việc thực kích thích lay gọi thai nhi tay lâm sàng ĐỌC VÀ DIỄN GIẢI KẾT QUẢ NON-STRESS TEST Ban đầu, NST phân loại thành đáp ứng hay không đáp ứng dựa vào diện hay không diện tiêu chuẩn nhịp tim thai tăng Hình 2: NST bất thường Băng ghi NST ghi nhận vắng mặt hoàn toàn cử động thai nhịp tăng thời gian khảo sát Biểu đồ với dao động nội tối thiểu, kèm theo nhịp giảm tuần tiến với Nadir lệch pha với co Hicks quan sát cho phép xếp NST vào nhóm bệnh lý Nguồn: med.cmu.ac.th Một NST khơng điển hình địi hỏi đánh giá tồn bối cảnh lâm sàng tình trạng thai nhi Nên Lượng giá sức khỏe thai Non-stress Test xem xét việc ngưng NST cần thực test khác cao Một NST khơng điển hình cần thêm test hỗ trợ khác.Vai trò NST bệnh lý khác khác Bảng 1: Đánh giá kết non-stress test (NST) theo SOGC Thông số Trị số tim thai (nhịp/phút) Bình thường Khơng điển hình (đáp ứng) (khơng đáp ứng) 110-160 Dao động nội 6-25 (nhịp/phút) ≤ 5, dài < 40 ph 100-110 < 100 > 160, dài < 30 ph > 160, dài > 30 ph Tăng baseline TTCB thất thường ≤ 5, dài > 80 ph ≤ 5, dài 40-80 ph nhịp giảm bất định < 30 giây ≥ 25, dài > 10 ph Nhịp hình sin Khơng có Nhịp giảm Bất thường Nhịp giảm bất định 30-60 giây Nhịp giảm bất định > 60 giây Nhịp giảm muộn Thai < 32 tuần ≥ nhịp tăng, tăng ≥ 15 nhịp, dài ≥ 15 giây, 40 ph NST ≤ nhịp tăng 40-80 ph ≤ nhịp tăng > 80 ph Thai đủ tháng ≥ nhịp tăng, tăng ≥ 10 nhịp, dài ≥ 10 giây, 40 ph NST ≤ nhịp tăng 40-80 ph ≤ nhịp tăng > 80 ph Nhịp tăng Cần hành động khẩn cấp Hành động Việc đánh giá cần dựa vào bối cảnh lâm sàng Việc đánh giá cần thiết Đánh giá tổng thể tình trạng tại, thực siêu âm hay thực BBP cần thiết Hiện chưa có khuyến cáo thực NST cách thường quy cho thai kỳ Hiện chưa có khuyến cáo thực NST cách thường quy cho thai kỳ Việc thực NST nhằm đánh giá sức khỏe thai nhi trước sinh thực thai phụ có yếu tố nguy ảnh hưởng xấu đến kết cục thai kỳ đái tháo đường, tăng huyết áp, thai chậm tăng trưởng tử cung (Intrauterine growth restriction - IUGR) Cần lưu ý tùy theo bệnh lý mà NST có vai trị khác Có thể ví dụ đái tháo đường thai kỳ, khả xảy biến động đột ngột đường huyết (Gestational Diabetes Mellitus - GDM), nên NST bình thường không đủ để đảm bảo kết cục tốt tuần Người ta khuyến cáo với GDM, NST cần thực hai lần tuần Hay trường hợp IUGR, cần phân biệt hai trường hợp khác IUGR xuất sớm hay muộn Trong IUGR xuất sớm vai trị velocimetry Doppler trội, biến động NST xuất muộn diễn biến xấu nhanh chóng Ngược lại, IUGR xuất muộn, diễn biến xảy đến tuần tiến với tốc độ chậm hơn, NST phối hợp với thông số báo khác có vai trị quan trọng Một số trường hợp cần lấy thai TÀI LIỆU ĐỌC THÊM SOGC Fetal health surveillance: Antepartum and intrapartum consensus guideline, September, 2007