CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN XIN CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT Kính gửi :.UBND HUYỆN BÌNH CHÁNH Mẫu số 11/ĐK PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: …9…giờ 30 phút,ngày 30/08/2012 Quyển số 001, số thứ tự 50 Người nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) PHAN ANH I- KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT (Xem hướng dẫn cuối đơn trước viết đơn; khơng tẩy xố, sửa chữa nội dung viết ) Người sử dụng đất: 1.1 Tên người sử dụng đất (Viết chữ in hoa): NGUYỄN NGỌC CHUYỆN Năm 1975 CMND: 321395616 Nơi cấp : Cơng An TP.Hồ Chí Minh……………………… 1.2 Địa : D12/Ấp 3,Xã Đa Phước,Huyện Bình Chánh,TP.HCM Thửa đất xin chuyển mục đích sử dụng: 2.1 Thửa đất số: .97 ; 2.2 Tờ đồ số: 39 ; 2.3 Địa tại: Ấp 3,Xã Đa Phước,Huyện Bình Chánh,TP.HCM .; 2.4 Diện tích đất: 1100.3 m2; 2.5 Mục đích sử dụng đất: .LUA ; 2.6 Thời hạn sử dụng đất: đến năm 2013 .; 2.7 Nguồn gốc sử dụng đất: Nhà nước giao đất không thu tiền ; 2.8 Tài sản gắn liền với đất: .Không 2.9 Nghĩa vụ tài đất đai: Hồn thành nghĩa vụ tài 2.10 Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất: - Số phát hành:AA 000006 (Số in trang giấy chứng nhận quyền sử dụng đất) - Số vào sổ cấp GCN quyền sử dụng đất: CH.00001 ., ngày cấp 01/10/2010 Mục đích sử dụng đất xin chuyển sang: .Đất trồng lâu năm…………………………………………………………………………… 4- Giấy tờ nộp kèm theo đơn gồm có: - Bản Sao Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất có đất nói - Đơn xin đăng ký biến động - Bản Sao giấy chứng minh nhân dân - Bản cam kết theo quy định điều kiện chuyển mục đích sử dụng đất Tôi xin cam đoan nội dung kê khai đơn Đa Phước, ngày 10 tháng 10 năm 2012 Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên) NGUYỄN NGỌC CHUYỆN II- KẾT QUẢ THẨM TRA CỦA CƠ QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG ……………………………… Hồ sơ đầy đủ, hợp lệ…………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Ngày 01 tháng 09 năm 2012 Người thẩm tra (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Ngày 02 tháng 09 năm 2012 Thủ trưởng quan tài ngun mơi trường (Ký tên, đóng dấu) LÊ PHƯƠNG NGUYỄN THANH TUẤN ...Tôi xin cam đoan nội dung kê khai đơn Đa Phước, ngày 10 tháng 10 năm 2012 Người viết đơn (Ký, ghi rõ