CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mẫu số 11/ĐK PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: ĐƠN XIN CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT .Giờ….phút, ngày…/…/….… Quyển số ……, Số thứ tự…… Người nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) Kính gửi : ỦY BAN NHÂN DÂN QUẬN I- KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT (Xem hướng dẫn cuối đơn trước viết đơn; khơng tẩy xố, sửa chữa nội dung viết ) Người sử dụng đất: 1.1 Tên người sử dụng đất : LÊ THỊ KIM NGÂN 1.2 Địa : 1113/12 Khu phố 3, phường Phú Thuận, Quận 7, TPHCM Thửa đất xin chuyển mục đích sử dụng: 2.1 Thửa đất số: phần 152; 2.2 Tờ đồ số: 05 Xã Phú Mỹ, huyện Nhà Bè (Theo tài liệu 02/CT-UB) thuộc phường Phú Thuận Quận (Theo tài liệu đo năm 2003 phần 27, tờ đồ 78, phường Phú Thuận, Quận 7) 2.3 Địa tại: 1113/12, Khu phố 3, Phường Phú Thuận, Quận 7, TPHCM 2.4 Diện tích đất: 52 m2; 2.5 Mục đích sử dụng đất: Thổ 2.6 Thời hạn sử dụng đất: 20 năm 2.7 Nguồn gốc sử dụng đất: .; 2.8 Tài sản gắn liền với đất: 2.9 Nghĩa vụ tài đất đai: 2.10 Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất: - Số phát hành: U 559441 - Số vào sổ cấp GCN quyền sử dụng đất: 00182 QSDĐ/178QĐ ngày cấp 22/04/2002 Mục đích sử dụng đất xin chuyển sang: Xin chuyển sang đất 47,84 m2, có 4,6 m2 đất rạch sang lấp vào năm 2000 4- Giấy tờ nộp kèm theo đơn gồm có: - Đơn xin chuyển mục đích sử dụng đất - giấy chứng nhận quyền sử dụng đất có đất nêu - CMND + Hộ (Bản y) - Bản vẽ trạng vị trí (03 chính) - - Tôi xin cam đoan nội dung kê khai đơn … , ngày tháng năm Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên) II- KẾT QUẢ THẨM TRA CỦA CƠ QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG Ngày… tháng… năm … Người thẩm tra (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Ngày… tháng… năm … Thủ trưởng quan tài ngun mơi trường (Ký tên, đóng dấu)