ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim mở với tuần hoàn ngoài cơ thể được thực hiện đầu tiên vào năm 1953 tại Mỹ. Từ đó đến nay, phẫu thuật tim mởngày càng phát triển, cơ bản đáp ứng được nhu cầu phẫu thuật (PT) của những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch. Trong PT tim mở, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành được thực hiện muộn hơn, nhưng là loại PT có số bệnh nhân (BN) đứng hàng đầu tại các trung tâm mổ tim trên thế giới. Hàng năm có khoảng hơn 120.000 trường hợp PT bắc cầu nối chủ vành được thực hiện tại Pháp và trên 500.000 trường hợp được thực hiện tại Mỹ [137]. SauPT bắc cầu nối chủ vành dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) có kẹp động mạch chủ, ở giai đoạn sớm thường xảy ra các biến chứng tim mạch đặc biệt là tình trạng giảm cung lượng tim. Hội chứng cung lượng tim thấp là tình trạng lâm sàng gây ra bởi sự giảm tưới máu hệ thống thoáng qua do rối loạn chức năng tim, kết quả là gây mất cân bằng giữa cung và cầu oxy ở mức tế bào dẫn đến toan chuyển hóa.Hội chứng cung lượng tim thấp thường gặp ở BN cao tuổi, có giảm chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, thời gian kẹp động mạch chủ hoặc thời gian THNCT kéo dài, phẫu thuật lại, phẫu thuật kết hợp thay van và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành[16] Có nhiều nguyên nhân gây hội chứng cung lượng tim thấp như giảm chức năng co bóp cơ tim, các nguyên nhân do tiền gánh, hậu gánh.Các yếu tố dẫn đến suy giảm chức năng thất trái sau THNCT gồm phản ứng viêm, thiếu máu cơ tim, hạ thân nhiệt, tổn thương do tái tưới máu, bảo vệ tế bào cơ tim không đầy đủ và phẫu thuật tâm thất [176].Với những tiến bộ tronggây mê hồi sức, các nguyên nhân do tiền gánh, hậu gánh thường được giải quyết sớm. Vì vậy sau mổ timchủ yếu là do giảm chức năng bơm của thất trái gây giảm cung lượng tim. Giảm cung lượng tim do suy tim sau mổ khá thường gặp, chiếm t ỷ lệ khoảng 30% các ca PT bắc cầu nối chủ vành[176]. Việc đánh giá và kiểm soát tốt tình trạng hội chứng cung lượng tim thấp sau PT bắc cầu nối chủ vành giúp hạn chế các yếu tố nguy cơ, giảm thiểu tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian điều trị. Trong những năm gần đây, các nhà khoa học quan tâm nhiều đến vai trò của các peptide lợi niệu (Natriuretic peptid). ProBNP được bài tiết chính từ tâm thất, một phần từ nhĩ và được coi như là một chỉ điểm tình trạng quá tải của tim. ProBNP tăng cao khi áp suất buồng thất trái tăng và sức căng thành cơ tim tăng. Khi phóng thích vào máu, proBNP được phân tách thành hai phần là NT-proBNP (N-Terminal pro-B-Type Natriuretic Peptide) và BNP(B-type Natriuretic peptid)[177]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy vai trò của NT-proBNP trong chẩn đoán sớm suy tim, đánh giá mức độ nặng cũng như đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng suy tim [82]. NTproBNP cũng được sử dụng để nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan đến suy ti m. Trên thế giới, đã có một số công trình nghiên cứu vai trò của NT-pro BNP trong đánh giá suy tim sau PT ti m mở với THNCT[42], sự biến đổi nồng độ NT-pro BNP ở bệnh nhân bắc cầu vành hay thay van động mạch chủ[92], [143]. Tuy nhiên nghiên cứu trên những BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành còn ít. Đặc biệt tại Việt Nam các đề tài nghiên cứu biến đổi nồng độ NT-pro BNP chủ yếu ở bệnh nhân suy tim trong lĩnh vực nội khoa. Còn trên phạm vi ngoại khoa, với bệnh nhân PT bắc cầu nối chủ vành thì chưa có công trình nào nghiên cứu về vai trò của NT-proBNP sau mổ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu: 1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ================ BÙI ĐỨC THÀNH NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn thể 1.1.1 Lịch sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 1.1.2 Tuần hoàn thể yếu tố ảnh hưởng đến chức tim giai đoạn sớm sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 1.1.2.1 Khái niệm giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim 1.1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chức tim giai đoạn sớm 1.1.3 Biến chứng tim mạch giai đoạn sớm sau PT bắc cầu nối chủ vành 1.1.3.1 Rối loạn huyết áp 1.1.3.2 Rối loạn nhịp tim 1.1.3.3 Hội chứng cung lượng tim thấp 1.1.3.4 Suy thất phải tăng áp động mạch phổi .7 1.1.3.5 Rối loạn chức tâm trương 1.1.3.6 Sốc rối loạn phân bố 1.1.3.7 Thiếu máu tim nhồi máu tim 1.2 Hội chứng cung lượng tim thấp suy tim sau phẫu thuật 1.2.1 Cung lượng tim số tim 1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim 1.2.2.1 Tiền gánh .9 1.2.2.2 Hậu gánh 10 1.2.2.3 Sức co tim .10 1.2.2.4 Tần số tim 11 1.2.3 Hội chứng giảm cung lượng tim suy tim 11 1.2.4 Nguyên nhân gây giảm cung lượng tim 12 1.2.5 Các phương pháp theo dõi huyết động gây mê hồi sức phẫu thuật tim 14 1.2.5.1 Phương pháp đo huyết áp động mạch xâm lấn 14 1.2.5.2 Catheter Swan-Ganz 14 1.2.5.3 Siêu âm tim 14 1.2.5.4 Các phương pháp đo lưu lượng tim liên tục thể tích nhát bóp 15 1.2.6 Điều trị hội chứng cung lượng tim thấp suy tim cấp [104], [105], [136].19 1.2.7 Chỉ số thuốc cường tim vận mạch VIS (Vasoactive Inotropic Score) 21 1.3 N-Terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) 23 1.3.1 Lịch sử phát natriuretic-peptide 23 1.3.2 Cấu trúc phân tử tạo thành NT-proBNP 23 1.3.3 Nồng độ NT-proBNP máu 24 1.3.4 Sự thải NT-proBNP 24 1.3.5 Các yếu tố làm tăng NT-proBNP 26 1.3.6 So sánh BNP NT-proBNP 27 1.3.7 Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết [156] 27 1.3.8 Mối liên quan NT-proBNP hội chứng cung lượng tim thấp 29 1.4 Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án 30 1.4.1 Các nghiên cứu giới 30 1.4.1.1 Sử dụng NT-proBNP suy tim 30 1.4.1.2 Sử dụng NT-proBNP theo dõi, đánh giá chức tim sau phẫu thuật tim mở 32 1.4.1.3 Sử dụng NT-proBNP theo dõi, đánh giá chức tim sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành .34 1.4.2 Các nghiên cứu Việt Nam 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 36 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu: 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu 36 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2 Nội dung tiêu chí đánh giá 37 2.2.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 37 2.2.2.2 Nội dung tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 1: Biến đổi nồng độ NTproBNP 38 2.2.2.3 Nội dung tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 2: Mối liên quan NTproBNP huyết với HCCLTT sau mổ .38 2.2.3 Các phương tiện nghiên cứu 40 2.2.4 Các bước tiến hành 41 2.2.4.1 Chuẩn bị trước mổ: Các bệnh nhân nghiên cứu thực 41 2.2.4.2 Giai đoạn mổ 42 2.2.4.3 Giai đoạn sau mổ khoa hồi sức tích cực 44 2.2.5 Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu 48 2.2.5.1 Định nghĩa 48 2.2.5.2 Các tiêu chuẩn áp dụng .48 2.3 Xử lý phân tích số liệu 53 2.4 Đạo đức nghiên cứu: 55 2.5 Sơ đồ nghiên cứu: 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 57 3.1.1 Tuổi giới 57 3.1.2 Bệnh 57 3.2 Khảo sát biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết bệnhnhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 62 3.2.1 Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 62 3.2.2 Biến đổi nồng độ NT-proBNP sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 66 3.3 Mối liên quan NT-proBNP huyết với hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành 74 3.3.1 Mối liên quan NT-proBNP với khả dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp 74 3.3.2 Mối liên quan NT-ProBNP với khả tiên lượng hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ theo số EuroSCORE 78 3.3.3 Mối liên quan NT-ProBNP huyết với số cường tim vận mạch sau mổ (VIS) 86 3.3.3.1 Tương quan nồng độ NT-proBNP huyết với giá trị VIS thời điểm sau mổ 86 3.3.3.2 Khả dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp NT-proBNP huyết theo giá trị VIS thời điểm sau mổ 91 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 93 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 93 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 93 4.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh đối tượng nghiên cứu 94 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 96 4.1.4 Đặc điểm số sinh trắc đối tượng nghiên cứu 97 4.1.5 Đặc điểm suy tim trước phẫu thuật phân chia giai đoạn A, B, C, D theo ACC/AHA 98 4.1.6 Đặc điểm phân độ suy tim theo NYHA nhóm suy tim 98 4.1.7 Đặc điểm hẹp động mạch vành đối tượng nghiên cứu 99 4.1.8 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo thang điểm EuroSCORE 99 4.1.9 Đặc điểm phẫu thuật đối tượng nghiên cứu 100 4.2 Khảo sát biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 101 4.2.1 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo nhóm tuổi trước phẫu thuật 101 4.2.2 Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước phẫu thuật theo phân độ NYHA giai đoạn suy tim ACC/AHA 102 4.2.3 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo số EuroSCORE trước phẫu thuật104 4.2.4 Thay đổi nồng độ NT-proBNP thời điểm sau phẫu thuật .104 4.2.5 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo huyết áp sau phẫu thuật 106 4.2.6 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo áp lực tĩnh mạch trung tâm sau phẫu thuật .107 4.2.7 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân suất tống máu EF thời điểm trước sau phẫu thuật 108 4.2.8 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo số tim (CI) cung lượng tim (CO) sau phẫu thuật 110 4.3 Mối liên quan NT-proBNP huyết với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 111 4.3.1 Hội chứng cung lượng tim thấp ngày sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 112 4.3.2 Vai trò NT-proBNP huyết chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành .115 4.3.3 Mối liên quan NT-ProBNP huyết với khả tiên lượng HCCLTT sau mổ theo số EuroSCORE 119 4.3.4 Mối liên quan NT-proBNP huyết với số cường tim vận mạch VIS sau mổ .123 4.3.4.1 Mối liên quan NT-proBNP huyết với số VIS sau mổ 123 4.3.4.2 Ý nghĩa NT-ProBNP huyết tiên lượng hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ theo số VIS cao 129 KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ 132 MỘT SỐ CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC-AHA Trường môn tim mạch Hoa Kỳ-Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology-American HeartAssociation) BMI Chỉ số thể (Body Mass Index) BN Bệnh nhân BNP B-Type – Natriuretic peptide BSA Diện tích bề mặt thể (Body Surface Area) CHF Suy tim tiến triển (Congestive Heart Failure) CI Chỉ số tim (Cardiac Index) CNP Peptide natri niệu nhóm C (C-Type Natriuretic Peptide) CO Cung lượng tim (Cardiac Output) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CVP Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central Venous Pressure) DNP Peptide natri niệu nhóm D (D-Type Natriuretic Peptide) DSA Chụp ĐM Angiography) mạch số hóa xóa (Digital Động mạch ĐMV Động mạch vành ECG Điện tâm đồ (Electrocardiogram) ECLIA Xét nghiệm miễn dịch điện hóa huỳnh quang (Electrochemiluminescence Immunoassay) EF Phân suất tống máu (Ejection Fraction) EVLW Thể tích nước ngồi mạch máu phổi (Extravascular Lung Water) FDA Cơ quan quản lý thực phẩm thuốc Hoa Kỳ Subtraction (Food and Drug Administration) GFR Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate) HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu Hb Hemoglobin HCCLTT Hội chứng cung lượng tim thấp HR Nhịp tim (Heart Rate) IABP Bóng đối xung nội động mạch chủ (Intra-Aortic Balloon Pump) ICU Khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit) LAD Nhánh trái trước xuống (Động mạch liên thất trước) (Left Anterior Descending) LCD Nhánh chéo động mạch vành trái (Left Coronary Diagonal) LCx Nhánh mũ động mạch vành trái (Left Circumflex) LVEF Phân suất tống máu thất trái (Left Ventricular Ejection Fraction) MAP Huyết áp trung bình (Mean Artery Pressure) NT-ProBNP N-Terminal Pro-B-Type-Natriuretic peptide NYHA Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (New York Heart Association) OM Nhánh bờ tù (Obtuse Marginal) PAOP Áp lực động mạch phổi bít (Pulmonary Artery Occlusion Pressure) PAPs Áp lực động mạch phổi tâm thu (Pulmonary Artery Pressure Systolic) PEEP Áp lực dương cuối thở (Positive End Exspiratory Pressure) PiCCO Đo cung lượng tim liên tục (Pulse Contour Cardiac Output) PTCA Tạo hình mạch vành qua da (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) PT Phẫu thuật ROC Đường cong R.O.C (Receiver Operating Characteristic) SD Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) SpO2 Độ bão hòa oxy máu ngoại vi (Saturation of peripheral oxygen) SV Thể tích nhát bóp (Stroke Volume) SVI Chỉ số thể tích nhát bóp (Stroke Volume Index) SVV Biến thiên thể tích nhát bóp (Stroke Volume Variation) SVR Kháng lực mạch máu hệ thống (Systemic Vascular Resistance) THNCT Tuần hoàn thể TM Tĩnh mạch VIS Chỉ số thuốc cường tim vận mạch (Vasoactive Inotropic Score) ... 110 4.3 Mối liên quan NT-proBNP huyết với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 111 4.3.1 Hội chứng cung lượng tim thấp ngày sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ... NT-proBNP sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 66 3.3 Mối liên quan NT-proBNP huyết với hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành 74 3.3.1 Mối liên quan NT-proBNP với khả... sát biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết bệnhnhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 62 3.2.1 Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 62 3.2.2 Biến đổi nồng độ NT-proBNP