Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng này giúp người học có thể: Xác định được các trường hợp hạch to và lách to; biết sử dụng các XN trong chẩn đoán hạch to và lách to; vận dụng được các tình huống lâm sàng và kết quả XN để định hướng chẩn đoán.
Chẩn đốn hạch to- lách to CHẨN ĐỐN HẠCH TO - LÁCH TO Mục tiêu học tập Xác định trường hợp hạch to lách to Biết sử dụng XN chẩn đoán hạch to lách to Vận dụng tình lâm sàng kết XN để định hướng chẩn đoán I ĐẠI CƯƠNG Hạch lách quan hệ thống miễn dịch ngoại biên.Chúng gia tăng thể tích bệnh nhiễm trùng,bệnh tự miễn,các bệnh ung thư mà hay gặp bệnh máu ác tính ngun nhân gặp bệnh chuyển hoá Phát hạch,lách to thường dễ, việc tìm kiếm ngun nhân có khó khăn Vì vậy, cần phải kết hợp bệnh sử, khám cẩn thận tính chất chúng tìm kiếm triệu chứng tồn thân kèm theo để góp phần chẩn đốn ngun nhân II CHẨN ĐỐN HẠCH TO 1.Chẩn đốn xác định Hạch to khơng đau thường phát thầy thuốc khám bệnh tổng quát bệnh nhân người chung quanh nhận biết Đôi hạch to kèm theo triệu chứng đau cảm giác khó chịu q trình viêm nhiễm.Hiếm gặp trường hợp hạch to kèm theo dấu hiệu chèn ép mạch máu thần kinh Việc xác định hạch to chủ yếu dựa vào khám lâm sàng cách sờ nắn nhóm hạch ngoại biên Tuy nhiên hạch sâu việc phát phải nhờ đến kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh X quang,siêu âm chụp cắt lớp vi tính xác định Chẩn đốn ngun nhân 2.1 Hỏi bệnh -Thời điểm phát cách tiến triễn -Tuổi,tiền sử, nghề nghiệp, yếu tố nguy lây nhiểm (các bệnh hoa liễu) -Các triệu chứng năng: Đau hạch, rối loạn phát âm (Khàn giọng, rè giọng), nuốt nghẹn, nuốt khó gặp hạch to vùng cổ -Các dấu hiệu tổng quát: mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, đổ mồ đêm, ngứa Chẩn đốn hạch to- lách to 2.2.Thăm khám Tính chất hạch giúp định hướng chẩn đốn: vị trí, thể tích, mật độ, tính di động da tổ chức sâu, tính chất viêm nhiễm(Nóng,đỏ,đau).Đối xứng hay bất đối xứng, hạch đơn độc hay lan rộng nhiều nơi Sau khám thương tổn da, khám quan tạo máu khác gan, lách, tìm ; u xương dấu đau xương 2.3 Các xét nghiệm bổ sung -Huyết đồ -Tốc độ lắng máu -IDR -LDH -Điện di prôtêin -Chụp phổi, siêu âm Scanner bụng -Chọc hạch -Sinh thiết hạch 2.4 Định hướng chẩn đoán Tùy theo bối cảnh lâm sàng cách tiến triển, vị trí ngoại biên hay sâu, khu trú hay lan rộng nhiều nơi mà ta hướng tới nguyên nhân 2.4.1.Hạch ngoại biên với bệnh cảnh cấp tính -Hạch to đơn độc: Nhiễm trùng chổ ngun nhân hay gặp Hạch thường có tính chất viêm nhiễm, mật độ Cần phải tìm kiếm tiêu điểm nhiễm trùng tương ứng với vùng hạch chi phối + Ở vùng cổ, hàm: viêm họng, viêm amidan + Ở nách bẹn: tìm thương tổn chi tương ứng (đôi vết thương lành hạch tồn lúc ta khám) -Hạch lan rộng nhiều nơi (thường có cổ, nách, bẹn) Nhiều bệnh nhiễm trùng gây nên tình trạng viêm đa hạch +Do vi khuẩn: giang mai thứ phát, dịch hạch + Do vi rút: -Một số bệnh sốt phát ban thành dịch Dengues, Rubéole, sởi Hạch lên khắp nơi (cổ, nách, bẹn, khoeo), hạch to ít, di động dễ, đau, mật độ Cùng với hạch to, người bệnh ban đỏ khắp người, sốt Chẩn đoán hạch to- lách to -Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm chuẩn ( MNI ): Hạch lên nhiều nơi, không đau, mật độ chắc, di động dễ Sốt cao, phát ban, xét nghiệm thấy bạch cầu đơn nhân tăng nhiều -Nhiễm HIV giai đoạn sớm: thường kèm theo sốt, ỉa chảy, phát ban + Do ký sinh trùng: Toxoplasma, Leishmania 2.4.2 Hạch ngoại biên với bệnh cảnh mãn tính -Hạch to đơn độc: Cần tìm kiếm thương tổn vùng hạch dẫn lưu Ở người già cần lưu ý đến bệnh ác tính + Vùng hàm phần cổ: tìm nhiễm trùng mạn răng, viêm xoang mạn (khám chuyên khoa TMH, RHM) Hạch lao lúc đầu thường khu trú vùng này, sau lan đến hạch thượng địn nơi khác gặp nách bẹn Chúng xuất từ từ, lúc đầu thường chắc, nhẵn, di động dễ Về sau có nhiều hạch dính vào bã đậu hóa gây lổ dị + Vùng cổ phần dưới: tìm kiếm u quản hầu họng tuyến giáp u + Vùng thượng đòn: Bên trái: K di từ hệ tiêu hóa (hạch Troisier), hệ tiết niệu, dịch hoàn Bên phải: U Lympho vùng trung thất, K phế quản + Vùng nách: K vú (khám lâm sàng X Quang vú) +Vùng bẹn: Ở người trẻ lưu ý bệnh hoa liễu (giang mai giai đoạn một, bệnh Nicolas-Favre hay cịn gọi làbệnh hột xồi).Ở người gìa phải cảnh giác ung thư trực tràng, tiền liệt tuyến, cổ tử cung -Hạch lan rộng nhiều nơi: +Nhiễm trùng: MNI, CMV, Giang mai, HIV giai đoạn ba + Các bệnh máu ác tính: Cần xét nghiệm huyết tủy đồ để chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp, bạch cầu kinh dòng Lympho Điện di protein để phát bệnh Waldentrom Chọc dò hạch khảo sát tế bào vi chuẩn giúp chẩn đoán nhiều trường hợp (mủ, bã đậu hóa lao, tế bào lạ di hạch.) Trong trường hợp khó chẩn đốn cần phải sinh thiết hạch nghiên cứu tổ chức hạch để chẩn đốn xác định u Lympho ác tính 2.4.3Hạch sâu Chẩn đoán hạch to- lách to -Hạch trung thất: thường phát chụp phim phổi lúc kiểm tra hệ thống dấu hiệu chèn ép Nguyên nhân hay gặp là: +Hodgkin + U lympho không Hodgkin +Lao -Sarcoidose Trong trường hợp cần tìm kiếm hạch ngoại biên để làm sinh thiết, không soi phế quản tìm thương tổn để sinh thiết -Hạch bụng:phát sờ khối u bụng dấu hiệu chèn ép Xác định chụp bạch mạch, siêu âm Scanner Nguyên nhân thường gặp là: +U lympho không Hodgkin +Hodgkin +Lao +K di III.CHẨN ĐỐN LÁCH TO Hồn cảnh phát -Khám lâm sàng tổng quát -Sờ khối u hạ sườn trái bệnh nhân có cảm giác nặng tức chèn ép Chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt (đề cập khám bệnh máu) Chẩn đoán nguyên nhân 3.1 Hỏi bệnh Tuổi, tiền sử, vùng dịch tể 3.2 Khám lâm sàng Các nhóm hạch, gan, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa 3.3 Các xét nghiệm bổ sung -Tốc độ lắng máu -Huyết tủy đồ -Kéo máu tìm KSTSR -Cấy máu -Điện di protein -Huyết học (Widal) 3.4 Định hướng chẩn đoán Tùy theo kiện lâm sàng xét nghiệm chia hai nhóm: 3.4.1 Lách to kết hợp với triệu chứng khác Chẩn đoán hạch to- lách to - Lách to sốt: +Do nhiễm trùng: -Ký sinh trùng: KSTSR, Kala-azar -Vi khuẩn: ổ apxe sâu, bệnh osler, thương hàn (bạch cầu giảm), nhiễm trùng huyết khác (bạch cầu tăng) -Virut (CMV, MNI) +Bệnh máu ác tính bạch cầu cấp, U Lympho ác tính lách, bệnh bạch cầu kinh +Bệnh hệ thống: bệnh Luput ban đỏ rải rác, bệnh viêm quanh nút động mạch - Lách to hạch to: Hodgkin, U Lympho không Hodgkin - Lách to tăng bạch cầu: +Bệnh bạch cầu kinh (lách to bạch cầu tăng cao.) +MNI (bạch cầu tăng vừa) +Bệnh Waldenstrom (tăng Ig đơn giòng) -Lách to thiếu máu: +Nếu thiếu máu ngoại biên (hồng cầu lưới tăng) : -Thiếu máu huyết tán: * Bẩm sinh (Thalassemie,bệnh hồng cầu hình cầu,hyết tán thiếu men) thường có lách to,tiền sử vàng da,siêu âm thường có sỏi túi mật * Mắc phải (thường bệnh tự miễn) +Nếu thiếu máu trung ương: -Bệnh bạch cầu cấp, ngồi thiếu máu cịn có sốt xuất huyết -Thiếu máu bệnh viêm nhiễm mãn tính -Lách to hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: -Nghẽn gan: xơ gan -Trước gan: chèn ép K tụy, K hạch -Trên gan: hội chứng Budd-chiari -Lách to kèm tăng tế bào máu ngoại vi: Hội chứng tăng sinh tủy ác tính (bệnh bạch cầu kinh dòng hạt, bệnh Vaquez,xơ tuỷ,tăng tiểu cầu nguyên phát) 3.4.2 Lách to đơn độc (khơng có triệu chứng khác kèm theo) +Hemochromatose +Bệnh Gaucher +U Lympho lách Tài liệu tham khảo 1.Triệu chứng học nội khoa: Bộ môn Nội - ĐHY NXB Y HỌC 2000 Chẩn đoán hạch to- lách to 2.Lâm sàng huyết học Trần văn Bé NXB Y HỌC 1998 3.Hématologie J Bernard MASSON 1990 4.Conferences (Hématologie) Lefrère 1995 5.Clinical Haematology Wintrobe LEA & FEBIGER 1991 6.Hématologie clinique et biologique Gérard Sébahoun ARNETTE 1998 7.Principles of Internal Medecine 14 th edition (Oncology and Hematology) H.Franklin Bunn, Richard Champlin McGraw-Hill,comp 1997 ... tế bào lạ di hạch. ) Trong trường hợp khó chẩn đốn cần phải sinh thiết hạch nghiên cứu tổ chức hạch để chẩn đốn xác định u Lympho ác tính 2. 4. 3Hạch sâu Chẩn đoán hạch to- lách to -Hạch trung thất:... hướng chẩn đoán Tùy theo kiện lâm sàng xét nghiệm chia hai nhóm: 3.4.1 Lách to kết hợp với triệu chứng khác Chẩn đoán hạch to- lách to - Lách to sốt: +Do nhiễm trùng: -Ký sinh trùng: KSTSR, Kala-azar... khác kèm theo) +Hemochromatose +Bệnh Gaucher +U Lympho lách Tài liệu tham khảo 1.Triệu chứng học nội khoa: Bộ môn Nội - ĐHY NXB Y HỌC 20 00 Chẩn đoán hạch to- lách to 2. Lâm sàng huyết học Trần