DE TAI 2020 -nộp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tay-chân-miệng (TCM) bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch vi rút đường ruột gây Bệnh thường gặp trẻ 15 tuổi, đặc biệt trẻ em tuổi, với biểu sốt, biếng ăn, đau họng, loét miệng, bọng nước lòng bàn tay, lòng bàn chân, vùng mơng, đầu gối Bệnh gây nhiều biến chứng nguy hiểm viêm não, màng não, viêm tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong không phát sớm xử lý kịp thời Bệnh TCM lây theo đường tiêu hóa, nguồn lây trực tiếp từ nước bọt, nước phân trẻ nhiễm bệnh, gián tiếp qua nước, thực phẩm, tay bẩn bị nhiễm phân người bệnh Các yếu tố sinh hoạt tập thể trẻ học nhà trẻ, mẫu giáo, đến nơi vui chơi tập trung yếu tố nguy lây truyền bệnh, đặc biệt đợt dịch bùng phát [1] Theo cục y tế dự phòng 2019, bệnh TCM bệnh truyền nhiễm lưu hành 63 tỉnh, thành phố, xảy quanh năm thường ghi nhận số mắc tăng cao vào tháng 9, 10, 11 Theo báo cáo hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm từ đầu năm 2019 đến nay, số mắc bệnh tay chân miệng tăng 0,7% so với kỳ năm 2018, ghi nhận chủ yếu tỉnh khu vực miền Nam số tỉnh khu vực miền Trung như: Đồng Nai, Đồng Tháp, Cà Mau, Bình Dương, Bạc Liêu, Thành phố Hồ Chí Minh, Khánh Hòa, Đà Nẵng, Quảng Ngãi [2] Qua báo cáo cục thống kê Trà Vinh nhìn chung năm 2019 tình hình bệnh TCM cộng đồng từ đầu năm phát 1.772 ca, khơng có tử vong; so với kỳ năm trước số ca mắc bệnh tăng 932 ca, tử vong không tăng giảm Riêng huyện Cầu Kè theo báo cáo thống kê mơ hình bệnh tật Trung Tâm Y tế huyện năm 2019 có 188 ca mắc bênh TCM tăng 51 ca so với năm 2018 số mắc 137 ca [4] Bệnh TCM không còn xa lạ tất người dân bệnh còn xảy nhiều tần suất còn tăng qua năm việc chuẩn đốn điều trị bệnh tốt thơng qua báo cáo thống kê mơ hình bệnh tật những năm gần khơng có ca tử vong Hiện điều người lo lắng diễn biến bất thường bệnh tay chân miệng khó dự đốn trước, nữa chưa có loại thuốc chứng minh phòng ngừa điều trị bệnh tay chân miệng toàn giới Các biện pháp phòng ngừa điều trị ngành Y tế sử dụng chủ yếu biện pháp khơng dùng thuốc với mục đích làm gián đoạn chuỗi lây truyền virus, ngăn ngừa bệnh nặng tử vong Do vậy, kiến thức, thực hành bà mẹ thân nhân chăm sóc trẻ có vai trò đặc biệt quan trọng việc phòng bệnh chăm sóc trẻ bị bệnh TCM [3] Từ vấn đề nhóm chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài " Khảo sát kiến thức thực hành bệnh tay chân miệng thân nhân bệnh nhi có điều trị nội trú khoa Nhi trung tâm Y tế Cầu kè năm 2020" với mục tiêu: Đánh giá kiến thức thực hành bệnh tay-chân-miệng thân nhân bệnh Nhi có điều trị nội trú khoa Nhi trung tâm Y tế Cầu kè năm 2020 Tìm mối liên quan đến kiến thức thực hành bệnh tay-chân-miệng thân nhân bệnh Nhi có điều trị nội trú khoa Nhi trung tâm Y tế Cầu kè năm 2020 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH TAY - CHÂN - MIỆNG : 1.1.1 Đại cương: Bệnh tay chân miệng bệnh truyền nhiễm siêu vi trùng đường ruột Enterovirus gồm : Coxsackieviruses Và Enterovirus 71 (EV71) gây Enterovirus có tính kháng với cồn 700 ether Có thể hoạt động nhiều ngày nhiệt độ phòng Bệnh lây theo đường tiêu hóa nhiên siêu vi trùng có chất tiết từ đường hơ hấp lây trực tiếp qua dịch Biểu sang thương da niêm dạng bóng nước vị trí đặc biệt miệng , lòng bàn tay, lòng bàn chân , mơng , gối Bệnh gây nhiều biến chứng nguy hiểm viêm não, viêm tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong khơng phát sớm xử trí kịp thời [1] 1.1.2 Dịch tễ học: Bệnh thường xãy trẻ tuổi, trẻ tuổi Trẻ tháng bị kháng thể từ mẹ truyền sang Bệnh xảy quanh năm , Việt Nam tăng cao từ tháng đến tháng tháng đến tháng 12 Có thể thành dịch (Coxsackieviruse A16 EV71) lẽ tẻ (các types khác) Lứa tuổi nhà trẻ thường dễ lây cho lớp[6] 1.1.3 Tác nhân gây bệnh: - Tên tác nhân: Coxsackievirus A (thường gặp A16), Coxsackievirus B, Echovirus, Enterovirus (thường gặp E71, E68) Các vi rút thuộc họ Picornaviridae - Hình thái vi rút: Hình cầu, đường kính 27-30 nm Lớp capsid gồm 60 tiểu đơn vị, khơng có lớp bao ngồi Bên chứa RNA, thành phần di truyền, nhân lên gây nhiễm vi rút Vi rút nhân lên bào tương tế bào bị nhiễm Khả tồn môi trường bên Vi rút bị đào thải ngoại cảnh từ phân, dịch hắt hơi, sổ mũi Vi rút bị bất hoạt nhiệt 56 0C vòng 30 phút, tia cực tím, tia gamma Vi rút chịu pH với phổ rộng từ 3-9 Bị bất hoạt bởi: 2% Sodium hyproclorite (nước Javel), Chlorine tự Không bị bất hoạt chất hòa tan lipid như: Cồn, Chloroform, Phenol, Ether Ở nhiệt độ lạnh 0C, vi rút sống vài ba tuần [3] 1.1.4 Bệnh sinh: - Nguồn truyền nhiễm + Ổ chứa: Nguồn bệnh người bệnh, người lành mang vi rút dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nước bọt, dịch tiết từ nốt phân bệnh nhân + Thời gian ủ bệnh: từ - ngày + Thời kỳ lây truyền: Thời gian lây nhiễm từ vài ngày trước khởi phát bệnh hết loét miệng nước, thường dễ lây tuần đầu bệnh [3] - Phương thức lây truyền: Bằng đường “phân-miệng” tiếp xúc trực tiếp, chủ yếu lây lan qua tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nước bọt, dịch tiết từ nốt tiếp xúc với chất tiết tiết bệnh nhân dụng cụ sinh hoạt, đồ chơi, bàn ghế, nhà Đặc biệt bệnh nhân mắc bệnh đường hô hấp, việc hắt hơi, ho, nói chuyện tạo điều kiện cho vi rút lây lan trực tiếp từ người sang người[3] - Tính cảm nhiễm miễn dịch: Mọi người có cảm nhiễm với vi rút gây bệnh tay - chân - miệng, tất người nhiễm vi rút có biểu bệnh; bệnh thường gặp trẻ em 15 tuổi, đặc biệt trẻ em tuổi có tỷ lệ mắc cao [3] 1.1.5 Triêu chứng lâm sàng: Nhiễm Enterovirus gây nhiều triệu chứng lâm sàng, hai biểu thường gặp da niêm nhiễm trùng thần kinh trung ương [6] 1.1.5.1 Triệu chứng da niêm: Dấu hiệu điển hình bệnh tay chân miệng sốt nhẹ phát ban dạng sẩn-mụn nước lòng bàn tay, bàn chân nhiều sang thương loét miệng Ở trẻ lớn, biểu bệnh thường điển hình Ở trẻ tuổi, hình ảnh 13 phát ban thường lan rộng khơng điển hình Trong vụ dịch số trẻ có viêm họng mụn nước với dấu hiệu đặc trưng sốt diện sang thương loét chủ yếu thành sau khoang miệng, lưỡi gà, amidan, vòm miệng 1.1.5.2 Triệu chứng thần kinh trung ương toàn thân - Triệu chứng thần kinh trung ương : khoảng 10-30% trường hợp bệnh TCM EV71 nhập viện châu Á xuất biến chứng thần kinh trung ương - Triệu chứng toàn thân: trẻ có dấu hiệu rối loạn thần kinh thực vật vã mồ hôi lạnh, đốm da, nhịp tim nhanh, thở nhanh, tăng huyết áp tăng đường huyết, có nguy tiến triển nhanh chóng đến suy tim Bất thường biến thiên nhịp tim (là phương pháp không xâm lấn đánh giá nguy suy tim) Troponin I cao những xét nghiệm hữu ích, giúp bác sĩ xác định liệu bệnh nhân có nguy biến chứng tồn thân nghiêm trọng trước vài 1.1.6 Chẩn đoán: Theo hướng dẫn Bộ Y tế , chẩn đoán bệnh TCM dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm tác nhân (nếu có điều kiện) yếu tố dịch tễ [1] - Chẩn đoán lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng dịch tễ học + Yếu tố dịch tễ: Căn vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh thời gian + Lâm sàng: Phỏng nước điển hình miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt khơng - Chẩn đốn xác định: Xét nghiệm RT-PCR phân lập có virus gây bệnh 1.1.6.1 Lâm sàng: - Giai đoạn ủ bệnh: - ngày - Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày với triệu chứng sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần ngày - Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày với triệu chứng điển hình bệnh: + Loét miệng: vết loét đỏ hay nước đường kính 2-3 mm niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt + Phát ban dạng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn thời gian ngắn (dưới ngày) sau để lại vết thâm, loét hay bội nhiễm + Sốt nhẹ + Nôn + Nếu trẻ sốt cao nơn nhiều dễ có nguy biến chứng + Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất sớm từ ngày đến ngày bệnh - Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn khơng có biến chứng • Phân độ lâm sàng: Ngồi việc chẩn đốn ca bệnh TCM, việc xác định ca bệnh mức độ nào, có trầm trọng hay không vô quan trọng Từ những mô tả ca bệnh TCM phần trên, biết hầu hết ca TCM lành tính (tỷ lệ biến chứng 1%), xác định mức độ nặng bệnh giúp cán y tế có thái độ xử trí thích hợp phân tuyến theo dõi điều trị, giảm tải cho bệnh viện giảm tỷ lệ tử vong Bộ Y tế đưa tiêu chí để phân độ lâm sàng bệnh TCM sau: - Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da - Độ 2: chia thành 2a 2b + Độ 2a: có dấu hiệu sau: • Bệnh sử có giật lần/30 phút không ghi nhận lúc khám • Sốt ngày, hay sốt 39oC, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vơ cớ + Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm nhóm 2: • Nhóm 1: Có biểu sau: - Giật ghi nhận lúc khám - Bệnh sử có giật ≥ lần / 30 phút - Bệnh sử có giật kèm theo dấu hiệu sau: + Ngủ gà + Mạch nhanh > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) + Sốt cao ≥ 39oC không đáp ứng với thuốc hạ sốt 20 • Nhóm 2: Có biểu sau: + Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, loạng choạng + Rung giật nhãn cầu, lác mắt + Yếu chi liệt chi + Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói… - Độ 3: có dấu hiệu sau: + Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) + Một số trường hợp mạch chậm (dấu hiệu nặng) + Vã mồ hơi, lạnh tồn thân khu trú + Huyết áp tăng + Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít quản + Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm) + Tăng trương lực - Độ 4: có dấu hiệu sau: + Sốc + Phù phổi cấp + Tím tái, SpO2< 92% + Ngưng thở, thở nấc Dựa theo hướng dẫn chẩn đoán, phân độ lâm sàng bệnh TCM Bộ Y tế, cán y tế cấp đưa những định phù hợp 1.1.6.2 Cận lâm sàng: - Các xét nghiệm + Cơng thức máu: Bạch cầu thường giới hạn bình thường Bạch cầu tăng 16.000/mm3 thường liên quan đến biến chứng + Protein C phản ứng (CRP) giới hạn bình thường (< 10 mg/L) + Glucose máu, điện giải đồ, X quang phổi trường hợp có biến chứng từ độ 2b - Các xét nghiệm theo dõi phát biến chứng + Khí máu có suy hơ hấp - Troponin I, siêu âm tim nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm tim sốc + Dịch não tủy: định chọc dò tủy sống có biến chứng thần kinh nghi ngờ viêm màng não; xét nghiệm protein bình thường tăng, số lượng tế bào giới hạn bình thường tăng, bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu - Xét nghiệm phát virus (nếu có điều kiện) Tại Việt Nam làm xét nghiệm phát virus những bệnh nhân từ độ 2b trở lên cần chẩn đoán phân biệt Lấy bệnh phẩm chất ngoáy hầu họng, dịch mụn nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực xét nghiệm kỹ thuật RT-PCR phân lập virus - Chụp cộng hưởng từ não Chỉ thực có điều kiện cần chẩn đốn phân biệt với bệnh lý ngoại thần kinh 1.1.7 Biến chứng: - Biến chứng thần kinh:Viêm màng não vô trùng: sốt, ói, nhức đầu, quấy khóc, cổ gượng, thóp phồng, thường phục hồi sau – ngày Viêm não : giật mình, chới với, hốt hoảng Run giật ngủ, ngủ gà, run, loạng choạng, liệt thần kinh sọ - co giật, mê: mắt nhìn lên, rung giật nhãn cầu, phản xạ mắt búp bê, yếu liệt chi: yếu, liệt mềm nhiều chi - Biến chứng hơ hấp, tuần hồn: thường xảy bệnh cảnh có tổn thương não, sốt cao, triệu chứng thần kinh, thở nhanh nông, không đều, co kéo, mạch nhanh, huyết áp tăng, sau huyết áp tụt tổn thương vùng thân não[10] 1.1.8 Xử trí: Nguyên tắc điều trị [10] - Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, điều trị hỗ trợ - Theo dõi sát, phát sớm điều trị biến chứng - Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng Độ 1: Điều trị ngoại trú theo dõi y tế sở + Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ + Hạ sốt sốt cao Paracetamol + Dặn dò dấu hiệu nặng cần tái khám ngay: ( Sốt cao, thở nhanh, khó thở, rung giật cơ, bứt rứt, co giật, hôn mê., yếu liệt chi) + Chỉ định nhập viện (Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp, sốt cao, nôn nhiều, nhà xa) Độ 2: Điều trị nội trú bệnh viện huyện tỉnh + Điều trị độ + Thở oxy có thở nhanh + Chống co giật: + Immunoglobulin (nếu có) + Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, mạch - Độ 3: Điều trị nội trú bệnh viện tỉnh bệnh viện huyện đủ điều kiện + Xử trí tương tự độ + Chống phù não + Chống hạ đường huyết, điều chỉnh rối loạn nước, điện giải + Dobutamin định suy tim mạch Độ 4: Điều trị nội trú bệnh viện Trung ương, bệnh viện tỉnh, huyện đủ điều kiện + Xử trí tương tự độ + Điều trị biến chứng (Phù não, sốc.suy hô hấp, phù phổi cấp) 10 + Kháng sinh: dùng có bội nhiễm 1.1.9 Phòng bệnh: Hiện chưa có vaccin phòng bệnh đặc hiệu nên việc phòng bệnh chủ yếu tránh tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, có [2]: + Phòng bệnh sở y tế: Cách ly theo nhóm bệnh, nhân viên y tế phải mang trang, rửa, sát khuẩn tay trước sau chăm sóc bệnh nhân, khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh Cloramin B 2%, xử lý chất thải theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hóa + Phòng bệnh cộng đồng: Vệ sinh cá nhân: Chú ý rửa tay (6 bước), vệ sinh ăn uống, làm đồ chơi, nơi sinh hoạt trẻ, quản lý, xử lý phân trẻ, theo dõi phát sớm trẻ bệnh đưa trẻ đến sở y tế 1.2 MỘT VÀI NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH TCM Ở VIỆT NAM - Nghiên cứu tác giả Lê Thị Ánh, Đỗ Thị Thùy Chi, Lưu Thị Hồng “ Kiến thức, thái độ, thực hành yếu tố liên quan đến phòng bệnh tay chân miệng giáo viên trường mầm non huyện Lương Sơn, Hòa Bình”, năm 2013 Nghiên cứu tiến hành thông qua vấn 220 giáo viên theo câu hỏi cấu trúc Chọn ngẫu nhiên 15 tổng số 24 trường mầm non huyện toàn giáo viên thỏa mãn yêu cầu trực tiếp giảng dạy trẻ tham gia giảng dạy trường từ năm trở lên đưa vào nghiên cứu Bộ câu hỏi xây dựng dựa tài liệu phòng chống TCM Bộ Y tế thử nghiệm 10 giáo viên không thuộc 15 trường mẫu nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy giáo viên có kiến thức bệnh TCM thấp tỷ lệ có kiến thức tốt dịch tễ học, triệu trứng, dấu hiệu nặng, đường lây truyền, biện pháp tránh lây lan biện pháp phòng ngừa bệnh TCM 14,1%; 10%; 0,5%; 31,4%; 5%; 2,3% Hầu hết giáo viên (85,9% 100%) quan tâm đến bệnh ủng hộ việc phòng ngừa bệnh trường học Thực hành phòng bệnh TCM thực tốt trừ thực hành rửa tay cho thân giáo viên lau rửa đồ chơi cho trẻ Nghiên cứu tìm thấy mối liên quan giữa tuổi, trình độ học vấn số lượng trẻ giáo viên phụ trách với thực hành phòng bệnh TCM Như cần xây ... trung tâm Y tế Cầu kè năm 2020" với mục tiêu: Đánh giá kiến thức thực hành bệnh tay-chân-miệng thân nhân bệnh Nhi có điều trị nội trú khoa Nhi trung tâm Y tế Cầu kè năm 2020 Tìm mối liên quan... chọn lựa : + Tất bệnh nhi điều trị nội trú Khoa Nhi TTYT Cầu Kè nhập viện từ tháng 04 /2020 đến tháng 10 /2020 chọn người nuôi bệnh + Người chọn phải > 18 tuổi + Người tham gia phải bình thường,... Các phòng bệnh nội trú Khoa Nhi TTYT huyện Cầu Kè - Trà Vinh - Thời gian nghiên cứu :Từ tháng 04 /2020 đến đủ cỡ mẫu 2.3 Cỡ mẫu kỹ thuật lấy mẫu: 2.3.1 Cỡ mẫu: Công thức xác định cỡ mẫu nghiên cứu