CẤP CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở TRẺ EM Ở TRẺ EM

CẤP CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở TRẺ EM PGS.TS.PHAN HÙNG VIỆT Chủ nhiệm Bộ môn Nhi –Đại Học Y Dược Huế Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Nhi Tim bẩm sinh tp.HCM BMN-ECG PGS.TS.VIỆT Pretest Mô tả sơ đặc điểm giải phẫu tính chất chung đường dẫn 10 truyền thần kinh tim? Kể loại rối loạn nhịp nguy hiểm trẻ em ? Phân biệt rối loạn nhịp nhanh kịch phát thất thất? Phân biệt loại rối loạn nhịp nhanh thất dựa vào ECG ? Phân loại rối loạn nhịp nhanh thất dựa vào ECG ? Nguyên tắc điều trị rối loạn nhịp nguy hiểm trẻ em? Xử trí nhịp nhanh thất vịng vào lại? Xử trí nhịp nhanh thất ổ kích thích nhĩ ? Xử trí nhịp nhanh với QRS giãn rộng ? Xử trí Block nhĩ thất cấp BMN-ECG PGS.VIỆT GIẢI PHẪU ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN THẦN KINH TIM - Nút Keith-Flack: phát tần số: 60-80 l/ph có tác động chủ nhịp - Liên nút: 50l/ph - Nút nhĩ-thất: 40-60l/ph - Thân bó His đến mạng Purkinje: 30-20l/ph BMN-ECG PGS.TS.VIỆT TẦN SỐ TIM BÌNH THƯỜNG THEO TUỔI Tuổi 0-1 tháng 1-3 tháng 3-6 tháng 6-12 tháng 1-3 tuổi 3-5 tuổi 5-8 tuổi 8-12 tuổi 12-16 tuổi Tần số tim trung bình 160 150 140 130 120 100 90 80 70 Giới hạn 130 125 110 105 100 80 70 60 55 Giới hạn 200 190 190 190 155 120 110 100 100 BMN-ECG PGS.TS.VIỆT RỐI LOẠN NHỊP NGUY HIỂM Ở TRẺ EM Nhịp nhanh với phức QRS hẹp (Nhịp nhanh kịch phát thất) Nhịp nhanh kịch phát với phức QRS giãn rộng Nhịp tim cực chậm (Bloc nhĩ thất hoàn toàn) BMN-ECG PGS.TS.VIỆT NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT Nhịp có nguồn gốc từ thất (từ chỗ phân nhánh bó His) Có thể nhĩ nối Nhĩ nguồn gốc sinh nhịp nhanh - Thường gặp trẻ < tuổi - Thường xảy đột ngột vài phút đến vài tự hết - Nguyên nhân: Trẻ < tháng: chủ yếu năng(vô căn) Trẻ > tháng: thường thực thể - Cơ năng: Trẻ nhỏ bỏ bú, da xanh tái kích thích, thở nhanh, tốt mồ chân tay lạnh Trẻ lớn cảm giác tức ngực, đánh trống ngực choáng váng - Thực thể: tim nhanh đều, tần số 200-400 lần/ph mạch quay thường nhỏ, tần số tim nhanh khó bắt được, Nếu kéo dài > 24  suy tim - ECG: Tần số đều: 200-400 lần/phút CƠ CHẾ RLN a Nhịp nhanh xoang b.Nhịp nhanh nhĩ lạc chỗ c.Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ d.Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (30% 90% chiều chậm-nhanh, 10% theo chiều ngược lại N-C) e.Nhịp nhanh vòng vào lại qua đường phụ W-P-W (60% 90% chiều nút-phụ, 10% theo chiều ngược lại PN) f.Nhịp nhanh vòng vào lại qua đường phụ thường xuyên(ít gặp) BMN-ECG PGS.TS.VIỆT CƠCHẾ NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT ATRIOVENTRICULAR NODAL REENTRANT TACHYCARDIA (AVNRT) Điều kiện bình thường ADP: khử cực sớm nhĩ (Ngoại tâm thu nhĩ) VDP: khử cực sớm thất (Ngoại tâm thu thất) BMN-ECG PGS.TS.VIỆT NHỊP NHANH TRÊN THẤT VỚI QRS HẸP - Gặp 90% nhịp nhanh TE.Tần số 200-400 lần/phút QRS hẹp P - Có thể thấy P xoang phân ly với QRS nút tần số QRS thường nhanh so với tần số P xoang - Có thể thấy sóng P’ (âm) dẫn ngược xuất trước sau QRS QRS tần số 150 l/ph, P xoang tần số 75l/ph BMN-ECG PGS.TS.VIỆT NHỊP NHANH THẤT ĐƠN DẠNG (Tần số 150l/ph) BMN-ECG PGS.TS.VIỆT NHỊP NHANH THẤT ĐƠN DẠNG (Tần số 150l/ph) BMN-ECG PGS.TS.VIỆT NHỊP NHANH THẤT ĐƠN DẠNG (Cuồng thất tần số 300l/ph) BMN-ECG PGS.TS.VIỆT Xử trí nhịp nhanh thất đơn dạng Có rối loạn huyết động - Điều trị cấp cứu nhịp nhanh thất với trụy mạch ưu tiên hàng đầu sốc điện Phải dùng sốc điện đồng sốc điện xảy sóng T biến nhịp nhanh thất thành rung thất Năng lượng sốc từ 2-3J/kg Nếu khơng có sốc điện truyền TM nhanh Amiodarone 1mg/kg 1-2 phút sau tiếp tục truyền nhỏ giọt TM 4mg/kg vòng 30 phút Lưu ý: Dùng thuốc chống loạn nhịp đường TM nguy hiểm địa Khơng có rối loạn huyết động - Cần phải chuyển BN tới đơn vị hồi sức, chưa cần sốc điện Truyền TM nhanh Amiodarone 1mg/kg 1-2 phút sau tiếp tục truyền nhỏ giọt TM 4mg/kg vòng 30 phút Dự phòng tái phát propranolol atenolol BMN-ECG PGS.TS.VIỆT NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG RUNG THẤT Nhịp nhanh thất đa dạng thường có liên quan đến hội chứng QT kéo dài BMN-ECG PGS.TS.VIỆT NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG TRONG HỘI CHỨNG WPW Rung thất khởi phát từ rung nhĩ WPW BMN-ECG PGS.TS.VIỆT Nhịp nhanh thất đa dạng Rung thất: Phối hợp hồi sức tích cực, sốc điện kỹ thuật có hiệu điều trị rung thất nguyên nhân Rung thất đa dạng hội chứng WPW: - Thể có rối loạn huyết động: cần phải dùng sốc điện - Thể chưa có rối loạn huyết đơng: trẻ lớn dùng amiodarone theo đường tĩnh mạch chậm  Chống định: thuốc ức chế dẫn truyền (ATP, chẹn bêta, digoxin) làm tăng dẫn truyền xung động nhĩ qua đường phụ làm gia tăng tần số thất BMN-ECG PGS.TS.VIỆT Nhịp nhanh thất đa dạng Hội chứng QT dài Nhịp nhanh thất đa dạng hội chứng QT dài - Đây nhịp xoắn đỉnh dẫn đến rung thất kéo dài QTc=0,49’ BMN-ECG PGS.TS.VIỆT Nhịp nhanh thất đa dạng Hội chứng QT dài - Xứ trí ban đầu sulfat magnesium đường TM liều 3-10 mg/kg (rất thận trọng thuốc gây hạ huyết áp) sau 0,5-1 mg/kg/giờ - Điều trị trì sau hội chứng QT kéo dài bẩm sinh dựa chẹn bêta đường uống BMN-ECG PGS.TS.VIỆT GHI NHỚ Bất kỳ loại nhịp nhanh (phức QRS hẹp hay giãn) tình trạng trẻ cịn xấu cho dù xử trí tích cực hết mức cần phải nghĩ tới việc sử dụng kỹ thuật ECMO (trao đổi oxy qua màng thể) chờ đợi tác dụng thuốc làm chậm nhịp tim rối loạn nhịp Điều đặc biệt có giá trị trường hợp rối loạn nhịp ngộ độc thuốc BMN-ECG PGS.TS.VIỆT NHỊP TIM CỰC CHẬM Bloc nhĩ thất hoàn toàn BMN-ECG PGS.TS.VIỆT ĐIỀU TRỊ Bloc nhĩ thất hoàn toàn - Nếu bệnh nhân mệt, nhịp tim chậm vừa, dùng Atropine tiêm da TM 0,02 mg/kg lần lặp lại sau phút nhịp tim nhanh - Nếu bệnh nhân ngừng tim, đập mạnh đột ngột vào 1/3 xương ức để kích thích tim đập trở lại, sau ép tim ngồi lồng ngực, hô hấp nhân tạo - Nếu ngừng kéo dài: Adrenaline 0,01mg/kg/lần tiêm TM để tim đập trở lại, sau trì chủ yếu Adrenaline truyền TM 2-10 microgam/kg/phút Hoặc Dopamin truyền TM 210microgam/kg/phút Theo dõi nhịp tim trở bình thường ngừng BMN-ECG PGS.TS.VIỆT ĐIỀU TRỊ Bloc nhĩ thất hoàn toàn Nếu không đáp ứng với điều trị thuốc - Xử trí cấp cứu can thiệp kích thích thất tạm thời qua da vĩnh viễn cấy máy tạo nhịp - Trong trường hợp khơng có ngất suy tim: - Ở trẻ nhỏ