BRAIN TUMOR - SYSTEMATIC APPROACH U NÃO - CÁCH TIẾP CẬN CÓ HỆ THỐNG

BRAIN TUMOR - SYSTEMATIC APPROACH U NÃO - CÁCH TIẾP CẬN CÓ HỆ THỐNG Robin Smithuis and Walter Montanera Radiology Department of the Rijnland hospital, Leiderdorp, the Netherlands and the Division of Neuroradiology of the St Michael's Hospital, University of Toronto, Canada Robin Smithuis Walter Montanera Khoa CĐHA bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Hà Lan Phòng CĐHA thần kinh Bệnh viện St Michael, Đại học Toronto, Canada Bs Hoàng Văn Trung dịch từ http://www.radiologyassistant.nl/en/p47f86aa182b3a/braintumor-systematic-approach.html Publicationdate July 2, 2008 Công bố ngày Ngày tháng năm 2008 This review is based on a presentation given by Walter Montanera and was adapted for the Radiology Assistant by Robin Smithuis In this review a systematic approach for the analysis of a possible brain tumor is described Đánh giá dựa trình bày Walter Montanera chỉnh sửa Robin Smithuis Radiology Assistant Trong tổng quan mô tả cách tiếp cận có hệ thống để phân tích khối u não xảy 1 Giới thiệu Introduction Incidence of CNS tumors Age distribution Tumor spread Intra- versus Extraaxial Midline crossing Multifocal disease Cortical based tumors CT and MR Characteristics Fat - Calcification - Cyst - High density High on T1 Low on T2 Diffusion weighted imaging Perfusion Imaging Enhancement Differential diagnosis for specific anatomic area Skull base Sella/suprasellar Cerebello-pontine angle Pineal region Intraventricular 4th ventricle Tumor Mimics Tần suất khối u thần kinh trung ương Phân bố độ tuổi Sự lan rộng khối u Trong trục so với trục Vượt qua đường Bệnh đa ổ U vỏ não Đặc điểm CT MR Mỡ - vôi - nang – đậm độ cao Cao T1 Thấp T2 Hình ảnh khuếch tán Hình ảnh tưới máu Ngấm thuốc Chẩn đoán phân biệt cho vùng giải phẫu đặc hiệu Nền sọ Hố yên / yên Góc cầu tiểu não Vùng tuyến tùng Trong não thất Não thất Giả u Introduction Giới thiệu When we analyze a potential brain tumor, there are many questions that need to be answered Since different tumors occur in different age groups we first of all need to know the age of the patient Next we need to know where the lesion is located - is it intra- or extra-axial and in what anatomical compartment does it lie? Is it located in the sellar or pontocerebellar region for example? Is it a solitary mass or is there multi-focal disease? Khi phân tích khối u não tiềm ẩn, có nhiều câu hỏi cần trả lời Vì khối u khác xảy nhóm tuổi khác nhau, trước tiên cần biết tuổi bệnh nhân Tiếp theo, cần phải biết vị trí thương tổn - nằm trục khoang giải phẫu nào? Có phải nằm hố yên hay vùng cầu tiểu não hay khơng? Có phải khối đơn độc có nhiều ổ khơng? On CT and MR we look for tissue characteristics like calcifications, fat, cystic components, contrast enhancement and signal intensity on T1WI, T2WI and DWI Most brain tumors are of low signal intensity on T1WI and high on T2WI Therefore high signal intensity on T1WI or low signal on T2WI can be an important clue to the diagnosis Finally we have to consider the possibility that we are dealing with a lesion that simulates a tumor - like an abscess, MS-plaque, vascular malformation, aneurysm or an infarct with luxury perfusion Trên CT MR, tìm đặc tính mơ vơi hóa, chất béo, thành phần nang, tăng cường độ tương phản cường độ tín hiệu T1WI, T2WI DWI Hầu hết khối u não có cường độ tín hiệu thấp T1WI cao T2WI Do tín hiệu cường độ cao T1WI tín hiệu thấp T2WI đầu mối quan trọng để chẩn đoán Cuối phải xem xét khả phải đối phó với tổn thương giả khối u - giống áp xe, mảng xơ cứng củ, dị dạng mạch, phình mạch nhồi máu với tưới máu đa dạng Incidence of CNS tumors Tần suất khối u thần kinh trung ương Roughly one-third of CNS tumors are metastatic lesions, one third are gliomas and one-third is of non-glial origin Khoảng 1/3 khối u hệ thần kinh trung ương tổn thương di căn, phần ba gliomas (u thần kinh đệm) phần ba khơng có nguồn gốc thần kinh Glioma is a non-specific term indicating that the tumor originates from glial cells like astrocytes, oligodendrocytes, ependymal and choroid plexus cells Glioma thuật ngữ không chuyên biệt khối u bắt nguồn từ tế bào thần kinh đệm tế bào hình sao, tế bào đệm nhánh, tế bào màng nội tủy tế bào đám rối màng mạch Astrocytoma is the most common glioma and can be subdivided into the low-grade pilocytic type, the intermediate anaplastic type and the high grade malignant glioblastoma multiforme (GBM) U bào u thần kinh đệm (glioma) phổ biến chia thành loại độ thấp type tóc (u bào lơng), độ trung bình type thối sản độ cao ác tính u nguyên bào thần kinh đệm đa dạng (GBM) GBM is the most common type (50% of all astrocytomas) GBM loại phổ biến (50% tất tế bào hình sao) The non-glial cell tumors are a large heterogenous group of tumors of which meningioma is the most common Khối u glial khối u lớn khơng đồng nhất, u màng não phổ biến Age distribution Phân bố độ tuổi The age of the patient is an important factor for the differential diagnosis Specific tumors occur under the age of 2, like choroid plexus papillomas, anaplastic astrocytomas and teratomas Tuổi bệnh nhân yếu tố quan trọng để chẩn đoán phân biệt Các khối u đặc biệt xảy tuổi, u đám rối màng mạch, u bào thoái triển u quái In the first decade medulloblastomas, astrocytomas, ependymomas, craniopharyngeomas and gliomas are most common, while metastases are very rare When they occur at this age, metastases of a neuroblastoma are the most frequent In adults about 50% of all CNS lesions are metastases Trong thập kỷ u nguyên bào tủy, u bào, u màng nội tủy, u sọ hầu gliomas phổ biến nhất, di Khi chúng xảy tuổi này, di u nguyên bào thần kinh phổ biến Ở người lớn, khoảng 50% tổn thương hệ thần kinh trung ương di Other common tumors in adults are astrocytomas, glioblastoma multiforme, meningiomas, oligodendrogliomas, pituitary adenomas and schwannomas Astrocytomas occur at any age, but glioblastoma multiforme is mostly seen in older people Các khối u phổ biến khác người lớn u bào, u nguyên bào thần kinh đa dạng, u màng não, u tế bào nhánh, u tuyến yên u tế bào schwann (còn gọi u bao dây thần kinh u thần kinh đệm ngoại biên) U bào xảy lứa tuổi, u nguyên bào thần kinh đệm đa dạng thường thấy người cao tuổi Although cancer is rare in children, brain tumors are the most common type of childhood cancer after leukemia and lymphoma Most of the tumors in children are located infratentorially The most common supra- and infratentorial tumors are listed in the table below Mặc dù ung thư gặp trẻ em, khối u não loại phổ biến ung thư trẻ em sau bị bệnh ung thư bạch cầu ung thư hạch bạch huyết Hầu hết khối u trẻ em nằm lều Các khối u phổ biến lều liệt kê bảng bên The most common tumors in adults are listed in the table below Note that metastases are by far the most common It is important to realize that 50% of metastases are solitary Các khối u phổ biến người lớn liệt kê bảng bên Lưu ý di phổ biến Điều quan trọng phải nhận 50% di đơn độc Particularly in the posterior fossa, metastases should be in the top of the differential diagnostic list Đặc biệt hố sau, di nên nằm top danh sách chẩn đoán phân biệt Hemangioblastoma is an uncommon tumor, but it is the most common primary intra-axial tumor in the adult Supratentorially, metastases are also the most common tumors, followed by gliomas U nguyên bào máu khối u không phổ biến, khối u nguyên phát trục phổ biến người trưởng thành Ở lều, di khối u phổ biến nhất, gliomas Tumor spread Sự lan rộng khối u Intra versus Extra-axial Trong trục so với trục When we study an intracranial mass, the first thing we want to know is whether the mass lies in- or outside of the brain Khi nghiên cứu khối sọ, điều muốn biết liệu khối nằm hay não If it is outside the brain or extra-axial, then the lesion is not actually a brain tumor, but derived from the lining of the brain or surrounding structures Nếu bên ngồi não hay ngồi trục, thương tổn không thực khối u não, xuất phát từ lớp lót não cấu trúc xung quanh Eighty percent of these extra-axial lesions will be either a meningioma or a schwannoma On the other hand, in an adult an intra-axial tumor will be a metastasis or astrocytoma in 75% of cases Tám mươi phần trăm tổn thương trục u màng não u bao dây thần kinh Mặt khác, người lớn, khối u trục khối u di u bào 75% trường hợp The T2W-images show a schwannoma located in the cerebellopontine angle (CPA) This case nicely demonstrates the typical signs of an extra-axial tumor Các hình ảnh T2W cho thấy u bao dây thần kinh nằm góc cầu tiểu não (CPA) Trường hợp biểu độc đáo dấu hiệu điển hình khối u trục There is a CSF cleft (yellow arrow) The subarachnoid vessels that run on the surface of the brain are displaced by the lesion (blue arrow) Có khe dịch não tủy (mũi tên màu vàng) Các mạch máu khoang nhện chạy bề mặt não bị di chuyển tổn thương (mũi tên xanh) There is gray matter between the lesion and the white matter (curved red arrow) The subarachnoid space is widened because growth of an extra-axial lesion tends to push away the brain Có chất xám tổn thương chất trắng (mũi tên đỏ cong) Khoang nhện mở rộng phát triển tổn thương ngồi trục có khuynh hướng đẩy não All these signs indicate that this is a typical extra-axial tumor In the region of the CPA 90% of the extra-axial tumors are schwannomas Tất dấu hiệu khối u ngồi trục điển hình Trong vùng góc cầu tiểu não, 90% khối u trục u bao dây thần kinh Schwannoma in CPA-region with typical features of an extraaxial tumor (T2WI) Schwannoma vùng CPA với đặc trưng điển hình khối u ngồi (T2WI) Another sign of an extra-axial origin is a broad dural base or a dural tail of enhancement as is typically seen in meningiomas This may also occur in other extra-axial tumors, but it is less common Một dấu hiệu khác nguồn gốc trục màng cứng rộng đuôi màng cứng tăng ngấm thuốc thường thấy u màng não Điều xảy khối u ngồi trục khác, gặp Another sign of an extra-axial origin are bony changes Bony changes are seen in bone tumors like chondroma, chondrosarcomas and metastases They can also be secondary, as is seen in meningiomas and other tumors Một dấu hiệu khác nguồn gốc trục thay đổi xương Thay đổi xương thể khối u xương u sụn, sarcom sụn di Chúng thứ phát, thấy u màng não khối u khác Below an example of a meningioma with a broad dural base and a dural tail of enhancement There is hyperostosis in the adjacent bone and the lesion enhances homogeneously Bên ví dụ u màng não với màng cứng rộng đuôi màng cứng tăng ngấm thuốc Có phì đại xương liền kề tổn thương ngấm thuốc đồng Extra-axial tumors are not derived from brain tissue and not have a blood-brain-barrier, so most of them enhance homogeneously Các khối u trục khơng bắt nguồn từ mơ não khơng có rào cản máu-não, hầu hết chúng tăng ngấm thuốc đồng Coronal enhanced T1WI Meningioma with dural tail, hyperostosis of adjacent bone and homogeneous enhancement T1W coronal tiêm thuốc tương phản U màng não với đuôi màng cứng, phì đại xương liền kề ngấm thuốc đồng The differentiation between intra-axial versus extra-axial is usually straight forward, but sometimes it can be very difficult and imaging in multiple planes may be necessary Sự phân biệt trục trục thường đơn giản, đơi khó khăn hình ảnh nhiều mặt phẳng cần thiết The tumor in the case below was thought to be a falcine meningioma, i.e extra-axial and was presented for surgery Khối u trường hợp bên cho khối u màng não liềm não, tức trục trình bày để phẫu thuật This lesion surely has the appearance of a meningioma: these tumors can be hypointense on T2 due to a fibrocollageneous matrix or calcifications and frequently produce reactive edema in the adjacent white matter of the brain Tổn thương chắn có xuất u biểu mô màng não: khối u giảm tín hiệu T2 chứa chất sợi xơ vơi hóa thường gây phản ứng phù chất trắng kế cận não However, there is gray matter on the anteromedial and posteromedial side of the lesion (red arrow) This indicates that the lesion is intra-axial Tuy nhiên, có chất xám phía trước sau tổn thương (mũi tên đỏ) Điều tổn thương nằm trục If the lesion was extra-axial the gray matter should have been pushed away This proved to be a melanoma metastasis Nếu tổn thương trục, chất xám cần đẩy Điều chứng tỏ di u hắc tố Melanoma metastasis: T2WI and T1WI U ác tính di căn: T2WI T1WI 10 Sella/suprasellar Hố yên / yên Below is a list of common sellar and suprasellar tumors In this region it is important to keep the possibility of an aneurysm in the differential diagnosis Phía bên danh sách phổ biến khối u tuyến yên yên Ở khu vực này, điều quan trọng phải có khả phình mạch chẩn đoán phân biệt 47 Below are images of a mass in the suprasellar cistern On the NECT we can see that it contains calcium On the T1WI there is a hyperintense area that shows no enhancement (i.e cystic) Bên hình ảnh khối bể yên Trên CT khơng thuốc thấy có chứa canxi Trên T1W có vùng tăng tín hiệu khơng thấy ngấm thuốc (tức nang) There are other components that show enhancement The tumor is complicated by a hydrocephalus These findings are very specific for a craniopharyngeoma Có thành phần khác cho thấy ngấm thuốc Khối u phức tạp não úng thủy Những phát cụ thể cho u sọ hầu 48 Below are NECT and enhanced CT-images of a 33-year-old female with severe headache (worse in the a.m.), reduction in visual acuity and visual fields and papilledema Ở bên hình ảnh CT khơng có tiêm thuốc phụ nữ 33 tuổi bị đau đầu nghiêm trọng (tồi tệ vào sáng), giảm thị lực trường nhìn phù gai thị Continue with the MR images Tiếp tục với hình ảnh MR 49 Notice the normal inferiorly displaced pituitary gland This means it is not a macroadenoma The diagnosis is again a craniopharyngioma The differential diagnosis would include an astrocytoma and a meningioma Chú ý đến tuyến n bình thường phía bị di dời Điều có nghĩa khơng phải u lớn tuyến yên Việc chẩn đoán lần u sọ hầu Chẩn đoán phân biệt bao gồm u bào u màng não 50 Cerebello pontine angle Góc cầu tiểu não Common CP Angle Tumors are listed in the table below Các khối u góc cầu tiểu liệt kê bảng bên 51 Below is a 52-year-old male with hearing loss on the right The images show an unusual cystic mass with enhancing septations Bên nam giới 52 tuổi bị nghe bên phải Các hình ảnh cho thấy khối u nang bất thường với ngấm thuốc ngăn There is also some enhancement within the internal acoustic canal Based on the images the most likely diagnosis would be a cystic schwannoma, but this happened to be an uncommon, cystic presentation of a meningioma Ở có ngấm thuốc ống tai Dựa vào hình ảnh, chẩn đốn có khả u nang schwann, điều xảy không phổ biển, u nang u màng não 52 Pineal region Vùng tuyến tùng Common pineal region tumors are listed in the table below Các khối u vùng tuyến tùng phổ biến liệt kê bảng 53 Below is a tumor located in the pineal region Phía bên khối u nằm vùng tuyến tùng Based on these images the differential diagnosis would include:  Meningioma  Pineocytoma  Germ Cell Tumor Dựa hình ảnh chẩn đốn phân biệt bao gồm:  U màng não  U nang tuyến tùng  U tế bào mầm This happened to be a meningioma Điều xảy u màng não 54 Below are typical images of a ruptured pineal region dermoid Phía hình ảnh điển hình vỡ u bì tuyến tùng 55 Below are images of a 12 y/o male with upward gaze paralysis There is a tumor located in the pineal region The tumor contains calcifications There is homogeneous enhancement, which is common for a tumor in the pineal region (discussed above) Based on the age of the patient, the location and the tumor characteristics, this is most likely a germinoma Bên hình ảnh trẻ nam 12 tuổi với chức nhìn lên Có khối u nằm vùng tuyến tùng Khối u có chứa vơi hóa Có ngấm thuốc đồng nhất, phổ biến khối u vùng tuyến tùng (thảo luận trên) Dựa vào tuổi bệnh nhân, vị trí đặc điểm khối u, u tế bào mầm 56 Intraventricular Trong não thất Common intraventricular Tumors are listed in the table below Các khối u não thất thường liệt kê bảng bên 57 Below is a tumor located in the 3rd ventricle The tumor contains calcifications The diagnosis is a giant cell astrocytoma Ở bên khối u nằm não thất III Khối u có chứa vơi hóa Chẩn đốn u tế bào hình khổng lồ 58 4th ventricle Não thất IV In children tumors in the 4th ventricle are very common Astrocytomas are the most common followed by medulloblastomas (or PNET-MB), ependymomas and brainstem gliomas with a dorsal exophytic component Ở trẻ em khối u não thất IV phổ biến U bào phổ biến sau u nguyên bào tủy (hoặc PNET-MB), u màng nội tủy u thần kinh đệm cuống não với thành phần lồi mặt lưng In adults tumors in the 4th ventricle are uncommon Metastases are most frequently seen, followed by hemangioblastomas, choroid plexus papillomas and dermoid and epidermoid cysts Ở người lớn khối u não thất IV không phổ biến Di thường gặp nhất, u nguyên bào máu, u đám rối màng mạch, u bì u biểu mơ bì 59 Tumor Mimics Giả u Many non-tumorous lesions can mimic a brain tumor Abscesses can mimic metastases Multiple sclerosis can present with a mass-like lesion with enhancement, also known as tumefactive multiple sclerosis In the parasellar region one should always consider the possibility of a aneurysm Nhiều tổn thương không u bắt chước khối u não Áp xe bắt chước di Đa xơ cứng biểu lộ giống khối u với ngấm thuốc, gọi u đa xơ cứng Ở vùng cạnh yên nên luôn xem xét với khả phình mạch 60 Infections and vascular lesions can also mimic a CNS tumor Nhiễm trùng tổn thương mạch máu giả khối u thần kinh trung ương 61